CAPTULO DE LIBRO

Los cuidados postoperatorios Robert W Shaw, David Luesleyy Ceniza Monga

Ginecologa , CAPTULO, 116-127
Introduccin
El postoperatorio es el lapso de tiempo desde el final de un procedimiento quirrgico
hasta la reanudacin de la actividad de la vida normal. La duracin de este perodo vara
de acuerdo a la naturaleza del procedimiento y el estado fsico de la paciente. Se
caracteriza por la restauracin de las funciones fisiolgicas normales, la cicatrizacin de
los tejidos del trauma quirrgico y un retorno gradual de la fuerza fsica. En las primeras
horas, mientras que el paciente se est recuperando de la anestesia, se recupera poco a
poco su respiracin, las funciones cardiovasculares y neurolgicas, y establece la
homeostasis. Recuperacin del tracto gastrointestinal y la movilizacin se producen en
los primeros 1-3 das despus de la ciruga sin complicaciones. La curacin de los tejidos
y el retorno de la fuerza fsica completa continuar durante un perodo de tiempo variable
(1-6 semanas) despus del alta hospitalaria. Aunque la mayora de las complicaciones de
la ciruga se producen en la fase postoperatoria temprana, an pueden surgir despus
del alta hospitalaria. Por lo tanto, las medidas deben ponerse en marcha en colaboracin
con la enfermera mdico general / mdico de atencin primaria y comunitaria para
apoyar al paciente, mientras que en el pas y para garantizar el reconocimiento de
cualquier evento adverso tarde.
La ltima dcada ha sido testigo de un cambio dramtico en el cuidado postoperatorio
de la paciente ginecolgica. Si bien antes era de rutina para las mujeres que permanecen
en el hospital con el reposo en cama para un mximo de 2 semanas despus de una
histerectoma, la mayora de las unidades actualmente descargan estos pacientes
despus de 3 das. Ms recientemente, un nmero creciente de unidades ginecolgicas
rutinario realizar histerectomas laparoscpicas como los casos del da. Estos cambios
han sido impulsados por un nmero de factores, incluyendo la realizacin de los riesgos
asociados con la inmovilizacin prolongada y la estancia hospitalaria, tales como
complicaciones infecciosas y tromboemblicos. Adems de estas razones clnicas, las
presiones sobre las camas de hospital y la financiacin han hecho disminuir la longitud
de la estancia.
El buen cuidado postoperatorio conducir a una recuperacin sin problemas y rpido de
la ciruga con la reduccin de complicaciones y una estancia hospitalaria ms corta. Hay
tres objetivos principales de los cuidados postoperatorios:
el apoyo a la paciente durante la restauracin de las funciones fisiolgicas;
promocin de la cicatrizacin de los tejidos; y
reconocer y manejar las complicaciones.

El cuidado postoperatorio debe adaptarse a las circunstancias de cada individuo con la

atencin a las necesidades particulares de cada paciente. Normalizacin de la atencin
puede ser desarrollado, pero se debe aplicar con un grado de flexibilidad para permitir la
individualizacin de la atencin.
El cuidado postoperatorio debe ser proporcionada por el personal de enfermera
capacitado y calificado con el aporte del equipo quirrgico, as como miembros de un
equipo multidisciplinario que incluye fisioterapeutas, dietistas, farmacuticos y

microbilogos. Otro especialista en el manejo postoperatorio debe proporcionarse

cuando sea necesario, como por ejemplo el cuidado de heridas y rehabilitacin.

Cuidado postoperatorio de rutina

El equilibrio de lquidos y electrolitos
Los pacientes sometidos a ciruga ginecolgica, con exclusin de procedimientos
menores y el da de los casos, requieren intravenosa (IV) administracin de lquidos hasta
que la ingesta de lquidos por va oral se reanud plenamente. El requerimiento diario de
lquido se debe calcular con precisin y el paciente debe ser monitoreado
cuidadosamente para asegurar una hidratacin adecuada. Esto es importante para evitar
la sobrecarga de lquidos (que podra conducir a edema pulmonar) o deshidratacin (que
podra dar lugar a necrosis tubular renal). Al calcular el consumo de lquidos, se debe
considerar el requisito normal de lquido (aproximadamente 2,5 l / 24 h), la prdida de
sangre intraoperatoria y prdidas insensibles (por ejemplo, debido a la temperatura
elevada). Otros factores a tener en cuenta en el clculo de la ingesta de lquidos incluyen
el agotamiento preoperatorio de lquidos, procedimientos quirrgicos largos, fiebre,
prdida de lquidos a travs de los desages, vmitos, distensin intestinal, ingesta de
lquidos por va oral, la acumulacin de lquido extravascular (tercer espacio) y la
reposicin de lquidos anterior.
Monitoreo de la produccin de orina se debe utilizar para determinar el estado del
volumen intravascular y el agua corporal total. La salida normal de la orina es de 30 ml /
h. Los pacientes de vaciado inferior a 17 ml / h son oligrica. Otros signos clnicos de
deshidratacin incluyen sequedad de las membranas mucosas, la turgencia de la piel
lento, taquicardia y temperatura elevada. Los pacientes tambin deben ser
monitorizados para detectar caractersticas de sobrecarga de lquidos, tales como la
distensin venosa yugular, la turgencia de la membrana mucosa, estertores pulmonares,
tercer ruido y edema picaduras. Monitorizacin de la presin venosa central se debe
considerar cuando hay dificultades para evaluar los volmenes intravasculares. Medidas
directas invasoras de gasto cardiaco que permiten la medicin precisa del llenado
intravascular (por ejemplo, mediciones de presiones de enclavamiento pulmonar y
transesofgica ECHO) rara vez son necesarios despus de la ciruga ginecolgica.

Oliguria puede ser prerrenal, renal o posrenal. Oliguria postoperatoria es ms

comnmente prerrenal y es causada por la reposicin de lquidos insuficiente. Esto se
puede confirmar por un desafo de fluido con la infusin de 250 ml de un coloide como
gelofusin ms de 15 min. Mejora de la produccin de orina despus de este desafo fluido
confirma oliguria prerrenal, que pueden ser corregidos por el aumento de la velocidad de
administracin de fluido IV. Si no hay mejora en la produccin de orina con el desafo de
lquidos, el paciente debe ser evaluado por la evidencia de edema pulmonar e
insuficiencia renal (debido a la necrosis tubular). En los ancianos o aquellos con
enfermedad cardiaca conocida, retos de fluidos deben administrarse con precaucin, ya
que esto puede agravar el edema pulmonar.
Si se han excluido las causas pre-renales y renales de la oliguria, una etiologa posrenal
tales como obstruccin ureteral debe ser considerado. El diagnstico puede hacerse con
ecografa renal. Si este no es concluyente, los catteres ureterales se pueden utilizar
para el diagnstico y tratamiento.
La mayora de los pacientes sometidos a ciruga ginecolgica son saludables y por lo

general reanudar su dieta dentro de 24 a 48 h. Monitoreo postoperatorio de los

electrolitos por lo tanto no se requiere rutinariamente en estos pacientes. Sin embargo,
el desequilibrio electroltico puede ocurrir bajo ciertas circunstancias, tales como vmitos
persistentes, prolongada administracin de lquidos IV, y despus de la ciruga que
involucra el dao tisular extensa o drenaje excesivo de la zona quirrgica. Adems, los
pacientes con insuficiencia renal, la diabetes o aquellos que reciben ciertos
medicamentos (por ejemplo, diurticos ahorradores de potasio) tienen un mayor riesgo
de trastornos electrolticos. Estos pacientes deben ser monitorizados para detectar el
desequilibrio electroltico y tratados con prontitud para cualquier anormalidad. Ambos
hipo e hiperpotasemia pueden dar lugar a arritmias cardacas y por lo tanto requieren la
evaluacin por el electrocardiograma (ECG). La hipopotasemia suele ser resultado de la
ingesta oral retardada o vmito excesivo. Se puede corregir aumentando el contenido de
potasio del fluido IV (20 mEq KCl / l). La hiperpotasemia puede ocurrir en pacientes
sometidos a ciruga extensa debido al cambio de potasio de las clulas traumatizadas en
el espacio extracelular. Hiperpotasemia moderada o grave (nivel de potasio> 6 mEq / l)
es una emergencia mdica; si no se corrige rpidamente, puede conducir a arritmias
cardacas graves y la muerte. Por tanto, una entrada desde el equipo mdico debe ser
buscado. Se puede corregirse mediante la administracin IV de la glucosa y la insulina
para promover desplazamiento de potasio en las clulas. Gluconato de calcio tambin se
da para proteger el corazn de arritmias. La hiponatremia es generalmente secundaria a
la administracin excesiva de lquidos o la absorcin de cantidades excesivas de lquido
de irrigacin durante la ciruga histeroscpica, y hipernatremia es secundaria a la
deshidratacin.
Cuidado de la vejiga
En mujeres sometidas a ciruga ginecolgica mayor, un catter urinario generalmente se
inserta justo antes de la operacin para mantener la vejiga vaca durante todo el
procedimiento. Esto ayuda a minimizar el riesgo de lesin de la vejiga y permite un buen
acceso al campo quirrgico.Publicar operativamente, el catter se mantiene en su lugar
durante la fase aguda de la recuperacin para la comodidad del paciente, para permitir
el seguimiento de la produccin de orina y evitar la retencin urinaria debido a la
anestesia general o dolor. El catter debe ser removido tan pronto como el paciente es
capaz de movilizar y anular cmodamente. La remocin temprana del catter es
importante como la cateterizacin prolongada puede estar asociada con un mayor riesgo
de infeccin del tracto urinario ( Schitz y Tanbo 2006 ). En los pacientes que hayan
sufrido una lesin en la vejiga durante la ciruga, el catter debe mantenerse durante 710 das para permitir la curacin completa de la pared de la vejiga, y muchos
gineclogos realizara un systogram antes de retirar el catter.
Dificultad miccional postoperatoria es un problema comn en la ciruga ginecolgica,
especialmente a raz de las operaciones del cuello de la vejiga, y puede ser debido a un
espasmo, edema o sensibilidad de los tejidos parauretheral. Tambin es comn despus
de la histerectoma radical debido a la extensa diseccin perivesical que interfiere con el
nervio y la sangre de suministro a la vejiga. Otros factores que contribuyen incluyen
cistitis y factores psicgenos. La falta de orinar tambin puede ocurrir como resultado de
la anestesia regional (que puede causar la sobredistensin de la vejiga y la atona) y
dolor abdominal, que puede inhibir la fase inicial de la miccin voluntaria. Despus de la
ciruga del cuello de la vejiga, ms dificultad miccional se resuelve dentro de 1 o 2
semanas de la ciruga, pero hasta el 20% de las mujeres puede continuar con este
problema durante un perodo prolongado (hasta 6 meses) antes de poder anular
normalmente ( Smith y Cardozo 1997 ).
Si el paciente no pasa la orina durante 4-6 horas despus de la retirada del catter,
volumen de orina residual debe medirse despus de la miccin usando una ecografa de
la vejiga. Esto tambin se debe realizar en mujeres sometidas a ciruga de cuello de la
vejiga o la histerectoma radical. Dificultad miccional se diagnostica si el volumen
residual es consistentemente mayor que 100 ml. Si este problema persiste despus de
varios intentos de vaciado, un catter debe insertarse durante 24 h. Despus se retira el

catter y otras mediciones del volumen residual se llevan a cabo. Si sigue siendo alta, el
paciente se debe permitir a casa con un catter permanente durante 7-10 das. En su
defecto, el catter se podra dejar en la vejiga durante un perodo ms largo. Con el
tiempo, si persiste la dificultad miccional, el paciente debe estar capacitado para llevar a
cabo la auto-cateterizacin intermitente.
Un catter suprapbico se debe considerar durante la ciruga en pacientes que se espera
tener dificultad miccional postoperatoria. Esto permite una medicin ms fcil y ms
exacta de volmenes residuales. El catter se sujeta y se le pide al paciente a anular la
orina. Esto es seguido por la medicin de la orina residual pasa a travs del catter
suprapbico. Otra ventaja de este catter es la reduccin del riesgo de infecciones del
tracto urinario en comparacin con el catter uretral.
Drenajes
Aunque no es necesario en la mayora de los procedimientos ginecolgicos de rutina,
drenajes pueden ser tiles en ciertos casos. La principal indicacin para la colocacin de
un drenaje durante la ciruga ginecolgica es supuracin superficie tras una amplia
ciruga plvica, tales como adherencias, el tratamiento de la endometriosis extensa o
complicada histerectoma.Drenaje en estos casos es necesario para prevenir la formacin
de hematomas y permitir el reconocimiento temprano de la hemorragia interna
postoperatoria significativa. Sin embargo, el drenaje no debe ser utilizado como un
sustituto de haemostatesis intraoperatoria meticulosa.Otras indicaciones para el drenaje
de la pelvis incluyen infeccin plvica (por ejemplo, absceso tubo-ovrico) y trastornos
de la coagulacin, lo que podra dar lugar a exudacin postoperatoria persistente.
Intraperitoneales desages (pelvis) se han asociado con una mayor incidencia de la
infeccin, y solo deben utilizarse cuando los beneficios superan los riesgos. Las pruebas
de ensayos aleatorios recientes y las revisiones sistemticas es en contra del uso
rutinario de drenajes. Un reciente ensayo aleatorio amplio de desages en comparacin
con ningn drenaje despus de una histerectoma radical y diseccin de los ganglios
linfticos plvicos concluy que los desages se pueden omitir con seguridad en
ausencia de sangrado excesivo durante la ciruga o supuracin en el final de la ciruga (
Franchi et al 2007 ). Una revisin sistemtica de evaluar el valor de los drenajes de
succin de rutina despus de la linfadenectoma retroperitoneal en los tumores
ginecolgicos concluy que el uso profilctico de drenajes de succin continua se asocia
con un aumento significativo de la morbilidad y debe ser evitado ( Bacha et al 2009 ). Por
otro lado, el drenaje de heridas quirrgicas (especialmente heridas limpiascontaminadas) utilizando un sistema de succin cerrada se ha utilizado profilcticamente
para reducir la infeccin de la herida ( Panici et al 2003 ).

Hay dos tipos principales de desages: pasiva (no de succin) y activo (de succin).
Drenajes pasivos, que drenan por desbordamiento asistida por la gravedad, son los
preferidos para la cavidad peritoneal, donde el tejido blando puede bloquear las
fenestraciones de drenajes de succin. Drenajes pasivos no deben ser llevados a cabo a
travs de la incisin, para evitar el riesgo de infeccin de la herida. Drenajes de succin
son sistemas sellados con un vaco para drenar un espacio potencial creado por la
ciruga, tales como el espacio subcutneo o subfascial. Tambin se utilizan para drenar el
lquido linftico de la ingle despus de linfadenectoma.
Se recomienda la eliminacin temprana de drenajes para evitar la infeccin y la
movilizacin de la ayuda. El momento preciso para el retiro de un drenaje debe
determinarse sobre una base individual y depende de las razones de su insercin. Los
drenajes que se colocaron de forma profilctica para evitar la acumulacin de sangre,
pus o linfticos generalmente se pueden quitar cuando el drenaje es <100 ml en 24 h,
generalmente por 2 o 3 das despus de la ciruga. Los drenajes colocados para el
drenaje de un absceso deben gestionarse de acuerdo con la resolucin de la condicin

El manejo del dolor postoperatorio

Alivio eficaz del dolor postoperatorio es de suma importancia, ya que ofrece beneficios
psicolgicos y fisiolgicos importantes para el paciente que se recupera. No slo significa
un curso postoperatorio suave con alta hospitalaria ms temprana, sino que tambin
ayuda a reducir la incidencia de complicaciones ( Nagaratnam et al 2007 ). Adems, hay
evidencia de que un buen alivio del dolor puede reducir la aparicin de sndromes de
dolor crnico. Manejo del dolor inadecuada podra conducir a una reduccin de la
respiracin profunda, causando deterioro de la oxigenacin. Tambin puede causar
incapacidad para toser y secreciones pulmonares claros que puede conducir a atelectasia
pulmonar. Dolor reduce la movilidad de un paciente, que conduce a una recuperacin
ms lenta y mayor riesgo de morbilidad tales como trombosis venosa profunda (TVP). Los
beneficios de un buen manejo del dolor postoperatorio se resumen en la Tabla 9.1 .
Tabla 9.1
Beneficios de alivio del dolor postoperatorio eficaz
La satisfaccin del paciente
Mejora de la recuperacin

La cicatrizacin de heridas
La movilizacin precoz
El alta hospitalaria precoz
Las complicaciones respiratorias
Taquicardia y arritmias

Morbilidades reducidos

Eventos tromboemblicos
Los sndromes coronarios agudos
Sndrome de dolor crnico

El primer paso en el logro de un buen control del dolor es la prediccin preoperatoria y

postoperatoria evaluacin precisa del grado de dolor. Este dolor es subjetiva y puede
variar mucho en severidad entre los pacientes de casi ningn dolor a dolor muy intenso.
Hay dos factores principales que determinan el grado de dolor postoperatorio: en primer
lugar, la naturaleza, el alcance y el sitio de la ciruga; y en segundo lugar, los factores
relacionados con el paciente, incluyendo el miedo, la ansiedad y el umbral del dolor. Una
experiencia anterior de dolor postoperatorio tambin puede infuencia expectativa y la
percepcin del dolor del paciente.Por tanto, es importante planificar el manejo del dolor
postoperatorio a travs de consultas entre el cirujano y el anestesista basado en la
intensidad del dolor predicha. Tambin es importante explicar al paciente el grado
esperado de dolor y las medidas que se tomarn para garantizar el alivio eficaz del dolor
despus. Por lo general es til para establecer las expectativas de dolor del paciente
antes de la ciruga. Este enfoque se ha demostrado para reducir al mnimo el miedo y la
ansiedad del paciente del dolor y para reducir la necesidad de analgesia postoperatoria
(Karanikolas y Swarm 2000 ).
Mtodos de evaluacin
Despus de la ciruga, el dolor se puede evaluar usando uno de varios mtodos tales
como la escala visual analgica (VAS) o la puntuacin de respuesta verbal (VRS). Con la
VAS, el paciente elige un nmero entre 0 y 10 para representar a su dolor. Cero indica

que no hay dolor y 10 significa dolor tan severo como se puede imaginar. El VRS utiliza
una escala de cinco puntos simple que sea correlaciona la intensidad del dolor a las
palabras (sin dolor, leve, moderada, severa, insoportable) oa un nmero (0-4). El dolor
debe evaluarse a intervalos regulares, traz preferentemente en forma grfica y debera
formar parte de la observacin postoperatoria de rutina.
La escalera analgsica
La Federacin Mundial de Sociedades de Anestesilogos escalera analgsica ", que ha
sido desarrollado para el tratamiento del dolor agudo, se puede utilizar para el dolor
postoperatorio (Charlton 1997 ; Figura 9.1 ). En mujeres sometidas a ciruga ginecolgica
mayor, el dolor inicial se puede esperar a ser graves y pueden necesitar inyecciones de
opioides fuertes [por ejemplo, morfina, preferiblemente por una analgesia controlada por
el paciente del sistema (PCA)], que se pueden combinar con anestesia local. Como el
dolor disminuye con el tiempo, la analgesia puede renunci y opioides parenterales
puede ser reemplazado poco a poco por la va oral. Opioides orales slidas (por ejemplo
oromorph) se puede dar, para ser reemplazados gradualmente con una combinacin de
agentes de accin perifrica (por ejemplo, paracetamol y antiinflamatorios no
esteroideos) y los opioides dbiles (por ejemplo, fosfato de codena). El paso final es
cuando el dolor puede ser controlado por agentes de accin perifrica solo.
Figura 9.1
La Federacin Mundial de Sociedades de Anestesilogos escalera analgsica. La
anestesia local indica epidural, espinal o los nervios perifricos o bloque de heridas.
AINE, medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos.
Fuente: Charlton JE (1997) El tratamiento del dolor postoperatorio. Actualizacin en
Anestesia 7: 2-17 ( no definido ).

La analgesia opioide
PCA es una manera eficaz de proporcionar analgesia opioide donde el paciente titula la
dosis a su necesidad pulsando un botn que proporciona un pequeo bolo (por ejemplo,
1 mg de morfina).El sistema ACC est prefijado por el anestesista a un intervalo mnimo
entre bolos para evitar la sobredosificacin. Por tanto, es seguro y ofrece una alta
satisfaccin del paciente. Analgesia epidural continua proporciona gran alivio del dolor
por hasta 72 horas y es ms eficaz que la ACP.Adems, se asocia con una funcin
pulmonar mejorada, corta convalecencia y una menor incidencia de morbilidades, tales
como complicaciones pulmonares, tromboembolismo venoso, efectos secundarios
gastrointestinales y depresin central sistema venoso. Por lo general se localiza por el
anestesista en el teatro y dej en por algunos das despus de la ciruga. Su uso habitual
puede estar limitado por insuficiente personal de enfermera capacitado para gestionar y
tratar los posibles efectos secundarios.
Cuidado de la herida
El buen cuidado de la herida ser promover la curacin y reducir al mnimo las
complicaciones como la infeccin, la formacin de hematomas o dehiscencia. Cuidado de
la herida durante la ciruga comienza con un manejo cuidadoso de los tejidos, la
evitacin de cauterio para la incisin de la piel, la hemostasia meticulosa, buenas
tcnicas de cierre y evitar la traccin excesiva en los bordes de la piel ( Boesch y Umek
2009 ). Al final de la ciruga, se aplica un apsito de heridas, principalmente para cubrir
la herida fresca para prevenir la filtracin de suero o sangre, pero esto no tiene ningn
efecto protector contra la infeccin. Debe ser eliminado en el primer da postoperatorio
cuando la herida se ha convertido en seco. Cualquier secrecin serosa o
serosanguinolento puede ser exprimida por la presin suave en los bordes de la herida.
Los pacientes se les puede permitir una ducha, pero deben mantener la herida limpia y

seca. Las suturas y grapas se pueden quitar de heridas transversales despus de 4-5
das, pero las heridas verticales requieren generalmente 7-10 das para sanar.
Infeccin de la herida
Infeccin de la herida se produce en el 3-5% de las heridas limpias y el 10-20% de las
heridas limpias-contaminadas en ausencia de profilaxis antibitica. Habitualmente se
presenta por el quinto da postoperatorio como eritema, induracin y dolor en el rea que
rodea la incisin, y puede estar asociada con la pirexia. Un hisopo herida debe ser
tomado por la cultura, y antibiticos de amplio espectro se debe dar. Si la infeccin
progresa a la formacin de pus debajo de la lnea de sutura, esta debe ser drenada. Por
lo general, en esta etapa, la herida se separa parcial o completamente, permitiendo el
drenaje. Sin embargo, si la herida se mantiene intacto o si la separacin es pequeo, la
herida debera ser abierta (en el teatro si es necesario) para permitir el drenaje. Si hay
un retraso significativo en la curacin con el desarrollo de tejido desvitalizado, la herida
debe ser abierto en el teatro, explor, desbridamiento y lleno de gasas, seguido por los
cambios de apsito dos veces al da. En esta etapa, el equipo de la viabilidad del tejido y
microbilogos deben participar en el cuidado de la herida infectada crnicamente para
asegurarse de que se dan los apsitos y los tratamientos ms adecuados. La terapia de
presin negativa de la herida puede ser considerada en estas heridas para promover la
produccin de tejido de granulacin y fomentar la neovascularizacin ( Walsh et al
2009 ).
La fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infeccin poco frecuente pero potencialmente mortal y
rpidamente progresiva de la fascia superficial y los tejidos subcutneos ( Addison et al
1984 ). A menudo se produce en los pacientes diabticos y inmunodeprimidos, aunque
tambin puede afectar a las mujeres con otras enfermedades crnicas. Se caracteriza
por el tejido subcutneo oscuro y friable con drenaje seroso de una pequea herida que
puede estar separada de la herida incisin original. Tambin puede ocurrir en la vulva o
el perineo, a menudo no estn relacionadas con la ciruga. Existe una extensa necrosis
de los tejidos y una reaccin txica sistmica moderada o grave. Muy escisin radical es
esencial con antibiticos y terapia de apoyo.
Alimentacin postoperatoria
Tradicionalmente y durante muchos aos, la ingesta oral posoperatoria de lquidos y
alimentos se ha retrasado hasta que la recuperacin de la funcin intestinal (retorno de
los ruidos intestinales y pasaje de flatos) desde el leo postoperatorio temporal. Esto se
cree que es necesario para evitar vmitos e leo paraltico grave. Sin embargo, esta
prctica no ha sido apoyada por evidencia cientfica. Una reciente revisin sistemtica de
precoz (<24 h) en comparacin con la ingesta oral retardada despus de la ciruga mayor
ginecolgica abdominal ha presentado pruebas a favor de la ingesta oral temprana. El
estudio ha demostrado la alimentacin postoperatorio temprano para estar seguro y
asociado con una menor duracin de la estancia en el hospital, pero con un aumento en
la incidencia de nuseas ( Charoenkwan et al 2007 ). La alimentacin temprana no se
asoci con un aumento de las complicaciones tales como leo, vmitos o distensin
abdominal.Sin embargo, los autores llegaron a la conclusin de que el momento de la
alimentacin postoperatoria debe ser individualizado de acuerdo a las circunstancias de
cada paciente. En los pacientes sometidos a procedimientos ginecolgicos benignos sin
insulto significativa en el tracto gastrointestinal, la ingesta oral posoperatoria temprana
debe ser alentada. Por otro lado, la alimentacin se debe retrasar en mujeres con alto
riesgo de leo paraltico (por ejemplo, siguiendo los procedimientos extensos y
prolongados con manipulacin excesiva del intestino).

La movilizacin y fisioterapia
Los beneficios de la movilizacin postoperatoria temprana se han establecido desde la
dcada de 1940 ( Brieger 1983 ). Reduce la prdida muscular asociada con la inactividad,
acelera la recuperacin y reduce la incidencia de complicaciones pulmonares. Otros
beneficios incluyen una reduccin en el riesgo de enfermedad tromboemblica y la
infeccin respiratoria. La movilizacin que implica una posicin vertical parece ser de
mayor beneficio en el perodo postoperatorio temprano, con la evidencia de mejoras en
la funcin pulmonar ( Nielsen et al 2003 ), la prevencin de la disminucin funcional y
posiblemente un efecto positivo sobre la depresin y la ansiedad (Brooks-Brunn 1995 ) .
La participacin temprana de fisioterapeutas cualificados es fundamental para facilitar la
movilizacin temprana y para hacer frente a los problemas derivados de la recuperacin
postoperatoria prolongada. En particular, los fisioterapeutas juegan un papel importante
en la prevencin y tratamiento de la infeccin respiratoria.

Reconocimiento y Manejo de las complicaciones postoperatorias

Hemorragia
Hemorragia primaria ocurre en el postoperatorio inmediato y es generalmente el
resultado de inadecuada hemostasia intraoperatoria o ligaduras resbal debido a una
mala tcnica quirrgica.Los pacientes sometidos a procedimientos ginecolgicos
complejos tales como el tratamiento de la endometriosis, la divisin de extensas
adherencias o miomectoma tienen un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria
primaria. Hemorragia secundaria se retrasa y por lo general tiene una etiologa
infecciosa. Se asocia ms comnmente con los procedimientos vaginales.
Todos los pacientes sometidos a ciruga ginecolgica mayor deben ser estrechamente
monitorizados para detectar signos de hemorragia interna en el postoperatorio
inmediato. Esto se puede lograr con observaciones regulares del pulso, la presin
arterial, la produccin de orina y la distensin abdominal. Es importante tener en cuenta
que la mayora de pacientes ginecolgicas que son jvenes y se ajustan muy bien para
compensar la hipovolemia, el mantenimiento de una presin arterial normal hasta las
ltimas etapas cuando los mecanismos de compensacin fallan con colapso repentino.
Por ello es importante, especialmente en pacientes de alto riesgo, para observar los
primeros signos de hipovolemia que incluyen taquicardia, vasoconstriccin perifrica
(manifestada por las manos y pies fros) y signos de anemia (palidez y hemoglobina
baja). Si bien la oliguria es otro signo de hipovolemia, a menudo se produce debido a la
deshidratacin en lugar de la hemorragia. En casos de hemorragia importante y rpida,
lo que est ms all de los mecanismos de compensacin, el paciente experimentar
una rpida cada de la presin arterial.En las mujeres con drenajes intra-abdominal, el
volumen de drenaje de la sangre podra ser utilizado como una indicacin de la gravedad
de la prdida de sangre. Sin embargo, la falta de drenaje significativo no excluye
sangrado intra-abdominal masiva, especialmente cuando se utiliza un pequeo drenaje
que podra quedar bloqueado. Cuando hay incertidumbre con el diagnstico, una
ecografa abdominal escanear, si uno est fcilmente disponible, puede ayudar al
diagnstico mediante la confirmacin de la recogida de sangre intra-abdominal. La
exploracin tambin puede ayudar en el establecimiento de la severidad de la condicin
mediante la estimacin de la cantidad de sangre intra-abdominal. Sin embargo, el
diagnstico debe basarse principalmente en la evaluacin clnica del paciente.
Cuando se sospecha de una hemorragia interna, la sangre entera debe ser
inmediatamente emparejado cruzada y transfundida en cuanto est disponible. Por el
momento, la hipovolemia debe ser corregida por un coloide o cristaloide lquidos por va
intravenosa hasta que la sangre est disponible. El debate sobre el valor de coloide
versus cristaloides preparados para la reposicin de volumen sigue sin resolverse. Una
reciente revisin sistemtica Cochrane por Perel y Roberts 2007 concluy que el uso

continuado de los coloides en favor de cristaloides no es apoyado por la evidencia de los

ensayos controlados aleatorios y no mejora el resultado del tratamiento.Una pantalla
urgente hemograma y coagulacin completo debe ser arreglado. El estado de
coagulacin debe controlarse repetidamente durante la reanimacin del paciente debido
al riesgo de coagulopata de consumo. Un hematlogo se debe consultar si hay alguna
anormalidad en el sistema de coagulacin. El siguiente paso es que el cirujano para
decidir si procede o no el paciente debe ser llevado de vuelta al teatro para la
exploracin y el logro de la hemostasia. El tiempo en estos casos es fundamental que
cualquier retraso en la decisin podra tener consecuencias fatales si el paciente entra en
un estado de shock irreversible o coagulopata intravascular diseminada. Por otro lado,
corriendo el paciente de nuevo al teatro cuando el tratamiento conservador puede haber
sido lo suficientemente innecesariamente se someta al paciente a los riesgos de la
anestesia y la ciruga repetida. Ms a menudo, el sangrado se debe a supurar
generalizada, y una hemostasia adecuada ser difcil de lograr quirrgicamente. En
algunos casos, por lo tanto, puede ser mejor continuar la transfusin y corregir cualquier
defecto de coagulacin en lugar de volver a explorar.
Si se toma una decisin para la exploracin quirrgica, el paciente debe ser llevado al
teatro despus de la reanimacin inicial. Los pacientes de sangrado vaginal despus de
una histerectoma podran ser examinados por va vaginal bajo anestesia. La bveda
puede ser reabierto y, si un purgador se identifica (generalmente rama vaginal de la
arteria uterina en uno de los ngulos), que se puede asegurar con una sutura. Una vez
que se ha logrado la hemostasia, la cpula vaginal se puede volver a cerrar y un paquete
insertado si es necesario. En todos los dems casos, un relaparotoma se debe realizar y
todos los pedculos debe ser examinado cuidadosamente. Ms recientemente, la
laparoscopia ha sido utilizado con xito para la exploracin y el establecimiento de la
hemostasia en pacientes con hemorragia postoperatoria (Sobolev et al 2005 ). Sangrado
intra-abdominal se origina con frecuencia de vasos ovricos. Estos deben ser claramente
identificados y separados de la urter antes de la aplicacin de diatermia o una ligadura.
A veces, puede ser difcil de localizar el punto de sangrado y puede ser venosa ms que
arterial. En estas situaciones, la compresin con grandes paquetes de unos minutos
puede ser eficaz, o ser, al menos, reducir el exudado en general, permitiendo a los
principales sitios de sangrado para visualizar de forma clara y tratados. Siempre es
importante para garantizar la seguridad del urter por palpacin o diseccin antes de
suturar. Si la hemostasia eficaz no se puede lograr, ligadura de la arteria ilaca interna
bilateral o embolizacin angiogrfica de vasos sangrantes se deben considerar siempre
que la experiencia est disponible. El fracaso de la hemostasia puede ser debido a la
coagulopata, que debe ser corregido de inmediato con el aporte del hematlogo. El
plasma fresco congelado, que contiene todos los componentes de la protena de plasma
que incluye los factores de coagulacin, se utiliza para sustituir estos factores en la
coagulopata de consumo. El crioprecipitado contiene una alta concentracin de
fibringeno que pueda ser necesaria en una transfusin masiva de sangre. Si la
hemostasia es imposible, el sitio de sangrado podra ser comprimido con varios paquetes
grandes, seguido por el cierre del abdomen.Los envases deben ser eliminados bajo
anestesia general despus de 24 a 48 h.
Formacin Hematoma
Bveda
Bveda hematoma despus de la histerectoma es relativamente comn, que afecta a
aproximadamente el 20-30% de los pacientes. En la mayora de los casos, el hematoma
es asintomtica y slo se detecta en la ecografa plvica. Presentaciones frecuentes
incluyen dolor abdominal inferior, la temperatura de bajo grado o flujo vaginal.
Hematomas suelen ser autolimitados y sern bien resolver o descargar a travs de la
cpula vaginal en la segunda semana despus de la ciruga. Hematomas bveda
infectados no suelen contaminar la cavidad peritoneal y una peritonitis generalizada es

poco frecuente en estos casos. La mayora de los hematomas se puede manejar de

forma conservadora hasta que desaparezcan. Los antibiticos profilcticos se pueden
administrar para reducir al mnimo el riesgo de formacin de abscesos.Un gran
hematoma bveda puede requerir drenaje, especialmente si hay evidencia de sepsis o si
el tratamiento conservador fracasa. El drenaje se realiza generalmente en el teatro bajo
anestesia general a travs de un abordaje vaginal. Si se han utilizado suturas
interrumpidas, la eliminacin de uno o dos puede ser suficiente para introducir un dedo
en el hueco. Tendr que ser reemplazado por completo las suturas continuas bveda
cuando se divide para entrar en la bveda. Con la compresin bimanual, el cogulo
organizada puede ser expulsado pero el uso ciego de instrumentos debe ser evitado. Un
gran agujero de drenaje puede ser requerida al final del procedimiento para asegurar el
drenaje completo.
Herida
Hematomas de la herida abdominal tambin son comunes despus de la ciruga
abdominal abierta. Por lo general, causan hinchazn y moretones alrededor de la herida,
asociada con dolor significativo. Al igual que los hematomas de la bveda, son
autolimitados y se resuelven con el tiempo. Gestin suele ser conservador con
tranquilidad del paciente. Las grandes hematomas pueden requerir drenaje,
especialmente si hay evidencia de infeccin o si se asocian con dolor severo. Esto se
lleva a cabo usualmente en el teatro con la apertura de todo o parte de la incisin.Si se
sospecha de un hematoma subfascial, la vaina del recto tambin se debe abrir.
La infeccin y la fiebre
En los ltimos aos, la infeccin adquirida en el hospital ha recibido una gran cantidad de
atencin por parte de las autoridades sanitarias. El Departamento de Salud ha adoptado
varias medidas para reducir la transmisin de la infeccin hospitalaria, especialmente en
contra de los llamados 'hospitales superbacterias' (por ejemplo, la meticilina-resistente
Staphylococcus aureusy Clostridium difficile ). La mayora de los hospitales en el Reino
Unido ahora tienen un equipo de control de infecciones dedicado dirigido por un
microbilogo que monitorea las tasas de infecciones hospitalarias y se desarrolla
protocolos locales sobre el uso de antibiticos para reducir al mnimo la resistencia
bacteriana. Todo el personal del hospital que trabajan en reas clnicas reciben
entrenamiento regular de control de la infeccin. El nfasis principal de las polticas de
control de la infeccin est en la higiene de manos adecuada y el mantenimiento de un
medio ambiente limpio paciente.
La mayora de los procedimientos ginecolgicos importantes (por ejemplo, abdominales y
de histerectoma vaginal) entran en la categora limpia-contaminada (ver Captulo 7 ) y
se asocian con una tasa de infeccin del 10-20% en ausencia de profilaxis antibitica. En
un meta-anlisis de 25 ensayos controlados aleatorios, con un total de 3.604 mujeres, la
profilaxis antibitica fue encontrado para reducir la incidencia de infeccin despus de la
histerectoma abdominal total del 21% al 9% ( Mittendorf et al 1993 ). Por otra parte, las
heridas limpias que se realizan en condiciones aspticas completas estn asociados con
tasas de infeccin de 1-5% sin profilaxis.Procedimientos de limpieza incluyen cirugas
ms anexiales, procedimientos laparoscpicos y la histerectoma subtotal. La profilaxis
antibitica no disminuye las tasas de infeccin despus de estos procedimientos y no se
deben dar.
stoperatoria que ocurre dentro de las primeras 48 horas no es causado generalmente por
un proceso infeccioso, pero puede estar asociada con la formacin de hematomas o
atelectasia pulmonar. El desarrollo posterior de la pirexia (despus de 72 h) es ms
probable que sea infeccioso en origen. El sitio ms comn de infeccin postoperatoria es
el tracto urinario (da 3), seguida de infecciones de la herida (da 5) y colecciones. Las
causas no infecciosas de fiebre, como la trombosis venosa profunda tambin debe ser
considerado en el diagnstico diferencial.Infecciones del tracto urinario no se asocian

generalmente con sntomas urinarios; cuando se sospecha, esto debe ser confirmado con
microscopa y cultivo de orina. La incidencia de infeccin del tracto urinario no se cambia
por el uso de antibiticos profilcticos ( Brown et al 1988 ), y se incrementa
principalmente con el uso de cateterismo perioperatorio. Infeccin de la herida
generalmente se manifiesta en el quinto da del postoperatorio (ver arriba). Swinging
pirexia, que persiste a pesar del tratamiento antibitico intensivo, puede indicar una
coleccin infectada (por ejemplo, un absceso plvico). Un ultrasonido o tomografa
computarizada (TC) de la pelvis y el abdomen se deben realizar en estos casos para
detectar cualquier coleccin. Si identificado, colecciones infectadas que no responden a
los antibiticos pueden necesitar evacuacin quirrgica. Esto podra llevarse a cabo ya
sea a travs de una ruta vaginal (especialmente despus de la histerectoma vaginal) o a
travs de una laparotoma.
La sepsis es una respuesta sistmica a la infeccin que, en casos severos, puede llevar a
un shock sptico que se manifiesta por hipotensin e insuficiencia orgnica mltiple (
Wheeler y Bernard 1999). Esto requiere reanimacin inmediata (en una unidad de
cuidados intensivos) y la erradicacin agresiva de la fuente de la infeccin con
antibiticos de amplio espectro y la ciruga en su caso (Tamussino 2002 ).

El tromboembolismo venoso
En ausencia de tromboprofilaxis, los pacientes sometidos mayor (> 30 min), la ciruga
general y ginecolgica tiene un riesgo significativo de ambos asintomtica
(aproximadamente 30%) y sintomtica (aproximadamente 8%) tromboembolismo venoso
( Tabla 9.2 ). El riesgo aumenta con el nmero de factores de riesgo ( Scottish
Intercollegiate Guidelines Network 2002 ). Las mujeres en la categora de alto riesgo
deben ser aconsejados con cuidado antes de la ciruga, y se refiri a una clnica de
hematologa para la evaluacin de riesgos y el asesoramiento sobre el manejo
perioperatorio. Los factores de riesgo y profilaxis de la trombosis se han discutido en el
Captulo 7 .
Tabla 9.2
Los riesgos de tromboembolismo venoso despus de la ciruga general y ginecolgica en
ausencia de tromboprofilaxis
Tipo de tromboembolismo venoso

Riesgo (%)

TVP asintomtica

25

TVP proximal asintomtica

TVP sintomtica

Sintomtico EP no fatal

1-2

PE Fatal

0,5

El diagnstico de la trombosis venosa profunda

Siempre es una buena prctica tener un alto ndice de sospecha de trombosis venosa
profunda despus de la ciruga ginecolgica mayor, especialmente en pacientes de alto
riesgo. La mayora de los pacientes con TVP son asintomticos y podra pasar
desapercibida hasta que se complic con una embolia pulmonar potencialmente mortal
(PE). El ternero es el sitio ms comn para la TVP y por lo general se manifiesta con
hinchazn, eritema y dolor. El examen por lo general revela pirexia de bajo grado con
una hinchada, tierno y clido pantorrilla. Los pacientes con estas manifestaciones deben
ser tratados como tener TVP mientras no se pruebe lo contrario. El diagnstico puede

confirmarse con una ecografa Doppler en las venas de las piernas. Venografa por va
intravenosa puede ser necesaria en algunos casos, pero se asocia con el riesgo de
embolia.La ecografa tiene una sensibilidad media y la especificidad de 97% para la TVP
proximal. Si hay una alta probabilidad de una TVP, pero una ecografa Doppler pierna
negativo, el tratamiento anticoagulante debe continuar y los estudios Doppler se debe
repetir en 1 semana.

El diagnstico de la embolia pulmonar

Clnicamente, la presentacin "clsico" de la EP es una aparicin repentina de dolor
torcico pleurtico, disnea e hipoxia. Otros sntomas menos frecuentes incluyen la
hemoptisis y disnea. Sin embargo, muchos pacientes con EP son o bien completamente
asintomticos o tienen sntomas vagos y no especficos como dolor de espalda, dolor de
hombro, dolor abdominal superior, sncope, respiracin dolorosa, fiebre alta, tos
productiva, hipo y sibilancias. Por lo tanto, un alto nivel de sospecha debe ser practicado
en cualquier paciente que presente cualquier sntoma postoperatorio con el pecho,
especialmente si se ha encontrado ninguna otra causa de estos sntomas. Los principales
signos fsicos en pacientes con EP incluyen taquipnea, taquicardia, fiebre de bajo grado,
estertores y sonido acentuado segundo corazn. Cada hospital debe desarrollar su
protocolo para el diagnstico de EP.
La deteccin de embolia pulmonar
El pressue parcial de oxgeno (PO 2 ) en la sangre arterial debe ser probado, aunque esta
prueba tiene poco valor predictivo en pacientes con sospecha clnica de tener PE. Otra
prueba de deteccin es la medicin de la D-dmero, aunque es probable que se cri en el
postoperatorio. Un dmero D negativo en pacientes con sospecha clnica de leve a
moderada descarta tromboembolia venosa. Si el resultado es positivo y / o si existe una
alta probabilidad de PE, de diagnstico por imagen debe llevarse a cabo. Otras pruebas
de deteccin incluyen ECG y una radiografa de trax.Los hallazgos electrocardiogrficos
ms frecuentes en PE son taquicardia y alteraciones inespecficas de la onda ST-T. Otros
hallazgos incluyen S1Q3T3, alcanz su punto mximo ondas P (p pulmonal), desviacin
del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha o la fibrilacin auricular.Anomalas en el
ECG slo estn presentes en aproximadamente el 20% de los casos de PE. Por lo tanto, el
ECG es una buena prueba positiva en PE (es decir, un ECG positivo puede ser sugerente
de PE, pero un resultado negativo no excluye). La radiografa de trax se debe realizar
para descartar otras causas de los sntomas en el pecho (por ejemplo, neumotrax,
neumona). Los resultados se suele ser normal en la presentacin, aunque rara vez
pueden mostrar el signo Westermark (es decir, la dilatacin de los vasos pulmonares
proximal a lo largo de una embolia con el colapso de los vasos distales). Con el tiempo, la
radiografa de trax puede mostrar atelectasias o infiltrados focales, con una imagen
muy similar a la neumona infecciosa.
El diagnstico definitivo de la embolia pulmonar
El diagnstico definitivo es mediante angiografa pulmonar contraste. Sin embargo,
debido a la naturaleza invasiva de esta tcnica, se utilizan ms comnmente otras
modalidades de imagen.Exploracin TC helicoidal se ha demostrado recientemente ser
comparable en precisin a la angiografa pulmonar, y ahora est aceptado como la
herramienta de diagnstico primario preferido. Si esto no est disponible, gammagrafa
de ventilacin / perfusin (V exploracin / Q) se puede utilizar en su lugar. Si exploracin
V / Q muestra baja probabilidad, se deben realizar estudios de ultrasonido Doppler pierna
bilaterales. Si ambos son negativos con baja sospecha clnica, el PE se puede descartar.
Sin embargo, si hay sospecha clnica de continuar a pesar de los estudios V negativo / Q
de exploracin Doppler y la pierna, adems de imgenes debe ser considerado como
tomografa computarizada espiral, la resonancia magntica o la angiografa.

El tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa

Confirmado o sospecha clnica de tromboembolismo venoso en espera de la confirmacin
del diagnstico requiere tratamiento inmediato, ya sea con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF). Si el diagnstico se confirma
mediante la TC helicoidal, el tratamiento debe continuar. Si una exploracin de V / Q
sugiere una alta o media probabilidad de PE, la anticoagulacin teraputica se debe
continuar. Si la exploracin V / Q sugiere una baja probabilidad de PE y los estudios de
ultrasonido de las piernas son positivos, la anticoagulacin teraputica se debe
continuar. Cuando la exploracin V / Q sugiere una baja probabilidad de PE y los estudios
de ultrasonido de las piernas son negativos, la anticoagulacin puede interrumpirse si la
sospecha clnica es baja.
HBPM son el tratamiento inicial preferido de eleccin. Ellos son ms eficaces que la
heparina no fraccionada con una menor mortalidad y menor nmero de complicaciones
hemorrgicas en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, y son tan
eficaces como la heparina no fraccionada en el tratamiento inicial de la PE. Las revisiones
sistemticas han confirmado HBPM como una alternativa segura a la HNF con la ventaja
de un rgimen de dosis fija la reduccin de la necesidad de un seguimiento. El uso a
largo plazo de las HBPM se asocia con un menor riesgo de trombocitopenia, osteoporosis
y fracturas seas inducidas por la heparina que HNF. Sin embargo, la heparina no
fraccionada intravenosa sigue siendo el tratamiento de eleccin en la EP masiva debido a
su rpido efecto y una amplia experiencia de su uso.
HBPM se debe comenzar y convertido a los anticoagulantes orales una vez que el
paciente est en el perodo postoperatorio estable y el riesgo de sangrado ha reducido.
La HBPM se debe continuar hasta que se logre una relacin normalizada internacional de
2,0-3,0. La clnica de hematologa y anticoagulacin debe ser informado para continuar el
tratamiento al alta y al realizar otras investigaciones segn sea necesario.
Potencialmente mortales EP masiva requiere de un enfoque multidisciplinario que
involucra un alto inmediato anestesista, hematlogo, mdico, gineclogo y intensivista.
La resucitacin cardiopulmonar, terapia tromboltica, percutnea fragmentacin del
trombo o catter de embolectoma quirrgica pueden ser necesarias en algunos casos.
Lesiones del tracto urinario
Vejiga
Lesin de vejiga es la lesin visceral ms comn en la ciruga ginecolgica. El riesgo
aumenta en mujeres con ciruga previa, en particular la seccin cesrea y miomectoma
pared anterior, cuando la vejiga se vuelve firmemente adherido al cuello uterino y la
vagina superior. El dao generalmente ocurre durante la diseccin de la vejiga del cuello
del tero, aun cuando la aplicacin de mtodos suaves y contundentes. La cpula de la
vejiga es el sitio habitual de lesin.Reconocimiento intraoperatoria de la lesin es
fundamental para evitar consecuencias a largo plazo, tales como la formacin de fstulas,
que puede ser difcil de tratar. Lesiones primarias son generalmente reconocidos en el
momento de la ciruga, a pesar de que fcilmente se puede perder. En las mujeres con
alto riesgo de dao de la vejiga, por lo general es una buena prctica para ejercer un alto
nivel de sospecha. La inspeccin cuidadosa de la vejiga suele revelar la lesin.Si todava
tiene dudas, una prueba de azul de metileno se podra utilizar para comprobar que no
existen lgrimas de la vejiga. Un catter Foley se inserta en la vejiga (transuretral) y el
tinte azul de metileno en solucin salina se inyecta a travs del catter para llenar la
vejiga. Se observa entonces la vejiga a medida que se distiende para cualquier fuga del
colorante. Si se detecta un defecto, debe ser reparado en dos capas con material de
sutura absorbible. Normalmente, esto puede ser realizado por el gineclogo. En los casos
de dao vesical extensa o laceraciones, un urlogo debe implicarse con esta reparacin.
Despus de la ciruga, la vejiga se debe drenar de forma continua durante 10-14 das.

Tambin ser aconsejable disponer una cistografa antes de la retirada del catter para
asegurar la curacin completa. Una lesin de la vejiga sin reparar dar lugar a una fstula
vesicovaginal, que por lo general se presenta en la primera semana postoperatoria.
Fstulas presentar ms tarde puede ser el resultado final de un hematoma plvico o
necrosis vascular de la pared de la vejiga.
Urter
Dao ureteral es menos comn que la lesin de la vejiga durante la ciruga ginecolgica,
con una incidencia que vara entre el 0,5% y el 2,5%, dependiendo de la patologa
subyacente. El riesgo se incrementa especialmente en pacientes con endometriosis
extensa y / o adherencias, lo que podra distorsionar el curso del urter. La incidencia de
dao ureteral tambin se incrementa en las mujeres que recibieron radioterapia plvica
antes de su ciruga. El tejido irradiado es ms difcil de diseccionar y tarda ms tiempo en
sanar. El dao ureteral puede ocurrir ya sea como resultado de un traumatismo directo
en el urter con instrumentos afilados en el momento de la ciruga, o dao indirecto
debido a la necrosis avascular diferido resultado de la diseccin excesiva del urter con
el dao de su suministro de sangre. Retraso necrosis ureteral y el dao tambin podran
ser el resultado de la lesin trmica durante el uso de la electrociruga. Otra forma de
dao resulta ureterales de obstruccin de la uretra debido a la participacin del urter en
una sutura. Reconocimiento intraoperatoria de la lesin ureteral directa puede ser difcil
y requiere una cantidad significativa de experiencia. Siempre es una buena prctica para
sospechar una lesin ureteral en pacientes de alto riesgo. La inspeccin cuidadosa del
urter desde el borde de la pelvis hacia abajo le ayudar a detectar lesiones directas. Los
sitios comunes de daos son en el ngulo de la vagina y cerca del borde de la pelvis. En
caso de duda, un stent ureteral debe ser insertado por el urlogo. Reparacin del dao
ureteral slo debe ser realizado por un urlogo.Lesiones cerca del borde de la pelvis es
administrado por anastomosis de extremo a lado o, ms comnmente, por anastomosis
de extremo a extremo con el urter opuesto. El dao cerca de la vejiga es mejor reparar
con reimplante ureteral en la vejiga usando un enganche del psoas o colgajo vesical.
Lesin ureteral no reconocido dar lugar a la extravasacin de orina, que se acumula en
la pelvis causando malestar plvico y pirexia. La orina tambin puede escaparse de una
incisin abdominal o vaginal. Obstruccin ureteral puede causar dolor lumbar y fiebre en
el postoperatorio. Tambin puede ir completamente desconocido, y ser descubierto
muchos aos despus como un hallazgo incidental. Nefrostoma percutnea puede ser
necesaria si la hidronefrosis se desarrolla. La cistoscopia y la insercin retrgrada de
stents ureterales es una alternativa, pero a menudo enfoque menos satisfactoria.
Si se sospecha de una fstula en el postoperatorio inmediato, un catter urinario debe
insertarse inmediatamente para evaluar la produccin de orina. Una prueba de tres
hisopo le ayudar a identificar la fstula vesicovaginal, pero el escape de orina alrededor
del catter puede ser engaosa. Otras pruebas que pueden ayudar a establecer el
diagnstico incluyen la ingestin de ndigo carmn con la inspeccin vaginal ms tarde
para determinar si una fstula est presente. La urografa intravenosa le ayudar a
localizar el sitio del dao, pero pequeas fstulas puede ser difcil de ver.
Curacin espontnea de una vejiga daada depende de la magnitud de la fuga urinaria.
Una pequea fuga por lo general se cura en aproximadamente 7-10 das y por lo tanto
puede ser gestionado de forma conservadora. Si esto no funciona o si la fuga es ms
importante, la reparacin quirrgica del defecto debe ser realizada por un urlogo.
Complicaciones intestinales
Obstruccin intestinal
Obstruccin intestinal mecnica causada por adherencias o retorcimiento de un asa de
intestino es poco frecuente en la ciruga ginecolgica. Por lo general ocurre
aproximadamente 1 semana despus de la ciruga y se presenta con vmitos

persistentes y dolor abdominal con ausencia de paso de flatos o heces. Los sntomas
incluyen distensin abdominal y la ternura con tintineantes sonidos intestinales. Una
radiografa abdominal mostraba dilatacin de asas de intestino. Por lo general, se instala
dentro de 48 a 72 h con aspiracin nasogstrica ms lquidos por va intravenosa. Si no
hay mejora, imgenes de contraste se debe realizar para identificar el sitio de la
obstruccin para la correccin quirrgica. La presencia de signos clnicos de peritonitis
requiere ciruga inmediata.
El leo paraltico
Ciruga ginecolgica abdominal generalmente es seguido por un leo fisiolgico debido a
la manipulacin del intestino. El intestino delgado normalmente recupera la funcin en
cuestin de horas. El estmago recupera la actividad en 1-2 das y el colon recupera la
actividad en 3-5 das (Cameron 2001 ). leo paraltico postoperatorio o leo paraltico se
define como leo intestinal persistente ms all de 3 das despus de la ciruga (
Livingston y Passaro 1990 ). El leo paraltico es raro que despus de procedimientos
ginecolgicos benignos, ya que no se asocian generalmente con insulto significativa al
intestino.
El leo paraltico se manifiesta con distensin abdominal, nuseas y vmitos con retraso
en el paso de flatos o heces. Una caracterstica distintiva es ausente o sonidos
intestinales hipoactivo, a diferencia del sonido agudo de obstruccin mecnica. El
abdomen de leo no revela el peristaltismo o sucesin chapoteo discernible. Una
radiografa abdominal revelar dilatacin de asas de intestino.
La mayora de los pacientes mejoran con el tratamiento conservador con reposo del
intestino, lquidos intravenosos y drenaje sonda nasogstrica. Desequilibrio de
electrolitos, especialmente hipocalcemia, debe corregirse. Casos sin resolver se deben
investigar los factores potenciadores como absceso intraperitoneal o hematoma
retroperitoneal, que deben ser drenados bajo control radiolgico ( Gerzof et al 1981 ).
Lesiones de intestino
Afortunadamente, la lesin intestinal inadvertida es infrecuente durante la ciruga
ginecolgica benigna con una incidencia de 0,3 a 0,8%, con la mayora (70%) siendo las
laceraciones menores (Dicker et al 1982 ). El intestino delgado es el sitio de la lesin en
aproximadamente el 75% de los casos. La ciruga abdominal en lugar de vaginal o
laparoscpica se asocia con una mayor tasa de daos. La incidencia de daos del
intestino durante la ciruga laparoscpica es 0,5% ( Garry y Phillips 1995 ). El sitio, el
alcance y el calendario de presentacin de lesin intestinal determinarn la presentacin,
gestin y resultados. Fugas de intestino grueso postoperatoria es una complicacin grave
y potencialmente mortal. Los factores de riesgo para la lesin del intestino incluyen
adherencias, endometriosis, la sepsis, la obesidad y la radioterapia plvica o abdominal
previa.
Deteccin intraoperatoria de la lesin intestinal
Hay tres tipos principales de lesin intestinal: traumatismo directo con instrumentos
afilados, lesin trmica con electrociruga y desvascularizacin con necrosis posterior
debido a la diseccin extensa. Los ex lesin resulta en la perforacin intraoperatoria o
laceracin. Esto no siempre es fcil de reconocer y requiere una cantidad significativa de
experiencia. El dao puede ser detectado si se produce en una superficie visible del
intestino o cuando hay una fuga obvia de contenidos intestinales (por ejemplo heces).
Sin embargo, en una proporcin significativa de los pacientes, ninguno de ellos es
evidente y el dao puede ser fcilmente perdidas. El contenido del intestino pequeos no
suelen ser fciles de notar, que lleva a 60% de las pequeas lesiones intestinales siendo
frustrada ( Colina 1994 ). Para minimizar la posibilidad de perder el dao del intestino, es
importante tener un alto nivel de sospecha, especialmente en los casos difciles o de alto

riesgo. Debera considerarse la posibilidad de pedir a un cirujano colorrectal para

explorar el intestino para la sospecha de dao. En los pacientes con sospecha de tener
lesin intestinal durante la extensa ciruga laparoscpica en el cul-de-sac, una sonda de
Foley 30 cc podra insertarse en el recto. Con el intestino de sujecin por encima del sitio
de la diseccin, la pelvis se llena con solucin fisiolgica y aire inyectado a travs del
catter Foley por una jeringa 100 cc. La aparicin de burbujas en la solucin indicar
perforacin. Como alternativa, una solucin de betadine 50% podra ser inyectada y el
intestino observ para los remolques de fugas betadine.
Retraso en la presentacin de la lesin intestinal
Lesiones intestinales indirectos no pueden ser apreciadas durante la ciruga y por lo
general presentan varios das despus. Por ello es importante que los pacientes con alto
riesgo deben ser observados cuidadosamente en los primeros das postoperatorios para
detectar signos de lesin intestinal. Los pacientes sometidos a ciruga ambulatoria de los
casos presentan una preocupacin importante, ya que pueden desarrollar lesiones del
intestino en el pas, lo que podra ser fatal si no se diagnostica a tiempo. Por tanto, es
importante advertir a todos los pacientes el da de caso sobre los primeros signos de
dao del intestino, y aconsejarles que regresar al hospital de inmediato en lugar de
buscar la ayuda de sus mdicos de familia.
En las mujeres que sufren un traumatismo directo en el intestino que se perdi durante
la ciruga, los sntomas de fuga intestinal presentarn 48-72 h ms tarde. Por otra parte,
el dao intestinal trmica o retardada necrosis debido a la desvascularizacin pueden no
manifestarse hasta 6-8 das despus de la ciruga.
Laceracin menor o puncin con aguja de Veress
La mayora de estas lesiones se curan sin ninguna consecuencia excepto si hay una
obstruccin distal a la lesin. Esto puede resultar en fuga del intestino unos das despus
de la ciruga.
Fugas del intestino grueso
Fugas del intestino grueso es una complicacin grave y potencialmente mortal, sobre
todo si hay retraso en el diagnstico. Los primeros sntomas de dolor y distensin
abdominal asociado con nuseas y vmitos podran confundirse con sntomas
postoperatorios. El diagnstico puede no ser evidente hasta que el shock sptico y
sobrevienen colapso. Fugas del intestino grueso por lo general se presenta con peritonitis
generalizada, dando peritonismo generalizado y que guarda con ruidos intestinales
ausentes y marcado deterioro del bienestar general del paciente. En algunos casos, la
fuga puede ser localizada con formacin de abscesos, dando lugar a la temperatura de
balanceo que no responde a los antibiticos, vmitos y distensin abdominal.Abdominal
de rayos X revela gas bajo el diafragma o bucles distendidas de intestino delgado,
aunque las radiografas simples no suelen ser tiles. Es importante preguntar a un
cirujano colorrectal en opinar sobre el paciente en una etapa temprana si se sospecha de
lesin intestinal.Un complejo temprano a laparotoma y exploracin puede ser crucial
para lograr un buen resultado.
Fugas de intestino delgado
Los primeros sntomas de fuga del intestino delgado son menos pronunciadas que las del
intestino grueso. El dolor abdominal y distensin asociada con vmitos son las
principales caractersticas de los primeros. Inicialmente, los ruidos intestinales pueden
todava estar presentes con el paso de flatos y heces por el recto. Con el tiempo, los
sntomas empeoran con signos localizados de la ternura y el desarrollo de una masa
plvica.

Fstula fecal
En raras ocasiones, una fstula rectovaginal fecal puede desarrollarse despus de una
histerectoma difcil en pacientes con endometriosis severa con obliteracin del fondo de
saco de Douglas. Si la fuga de intestino grueso se encuentra cerca de la bveda, se
puede descargar a travs de la bveda que resulta en una fstula. Esto generalmente se
diagnostica fcilmente con un espculo en la exploracin vaginal, aunque una pequea
fstula puede ser difcil de ver.
Gestin de lesin intestinal
Si se reconoce el dao durante la ciruga, un cirujano de colon debe ser convocado al
teatro para manejar el dao. Dependiendo del sitio y la magnitud de los daos, el
tratamiento, ya sea se sobrehilar la lesin, la reseccin local y reanastomosis, o
reseccin con una colostoma desfuncionalizante temporal.
En pacientes con retraso en la presentacin de la lesin intestinal, laparotoma a travs
de una incisin en la lnea media debe llevarse a cabo. Si la fuga es del intestino grueso,
puede ser necesaria la derivacin proximal a la fuga. Una fuga del intestino delgado
puede ser tratado con reseccin y reanastomosis. La mayora de estos pacientes son por
lo general un malestar general y deben recibir atencin postoperatoria en una unidad de
cuidados intensivos.
Una fstula rectovaginal puede ser tratado con reseccin del segmento intestinal
afectada con cierre del mun rectal y colostoma (procedimiento de Hartmann). Una
pequea fstula rectovaginal puede ser gestionado de forma conservadora con una
colostoma desfuncionalizante.
Las complicaciones pulmonares
Complicaciones pulmonares postoperatorias despus de la ciruga abdominal incluyen
infeccin en el pecho, atelectasia, edema pulmonar y embolismo pulmonar. La
atelectasia es la complicacin pulmonar ms comn, y se ha estimado que se producen
en el 20% de los pacientes sometidos a ciruga abdominal superior y el 10% de los
pacientes sometidos a ciruga abdominal bajo ( Bartlett 1980 ).
Los factores de riesgo para las complicaciones pulmonares postoperatorias son el
tabaquismo, la edad avanzada, obesidad, infeccin del tracto respiratorio superior, tos
prueba positiva (tos recurrente despus de una profunda inspiracin y la tos inicial),
sonda nasogstrica perioperatoria y la larga duracin de la anestesia ( McAlister et al
2005 , Pappachen et al 2006 ).Anlisis de gases en sangre arterial determinar la
gravedad del problema. El tratamiento inicial es una mayor concentracin de oxgeno
suministrado a travs de una mscara de oxgeno. La consideracin de la ventilacin
asistida debe hacerse en pacientes que no pueden mantener la saturacin> 90% o con
PO 2 <8,0 kPa con derivacin a un especialista en cuidados intensivos.
Las complicaciones cardiovasculares
Cualquier paciente que recibe un anestsico general se encuentra en mayor riesgo de
desarrollar isquemia miocrdica, especialmente si existe enfermedad cardaca
subyacente. La obtencin de una buena historia clnica de la enfermedad cardiaca es
muy importante en la prediccin de complicaciones cardacas. La ciruga electiva se debe
retrasar en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio en los 6 meses
anteriores ( Doshani y Shafi 2003 ).
Las complicaciones cardacas incluyen arritmias o infarto de miocardio, que se pueden
presentar en el postoperatorio inmediato. Arritmias prolongadas pueden provocar

hipotensin y agravar los efectos de la hipovolemia secundaria a la ciruga, lo que resulta

en un mayor deterioro de la perfusin tisular. La funcin cardaca puede ser an ms
comprometida por la acidosis, la hipoxemia y la sobrecarga de lquidos, como
consecuencia de la reposicin de lquidos excesiva para corregir la hipovolemia.
Los pacientes que experimentan dolor en el pecho despus de la ciruga deben ser
investigados por una causa cardaca. Es importante recordar que el dolor en el pecho
puede ser enmascarada por una fuerte analgesia postoperatoria. Otros signos
importantes que plantean la posibilidad de complicaciones cardacas incluyen taquicardia
e hipotensin inexplicada, la presencia de un nuevo soplo o evidencia de edema
pulmonar. Estos hallazgos pueden indicar un infarto de miocardio y deben ser
investigados con enzimas cardacas seriadas y ECG. Los pacientes que presentan
arritmias deben ser investigados por una causa subyacente como sepsis, hipovolemia,
pirexia, desequilibrio electroltico o toxicidad de los medicamentos. La remisin a un
cardilogo debe ser arreglado cuando se sospecha de un problema cardaco. El
tratamiento tromboltico est contraindicado en los 5 das de la ciruga.
PUNTOS CLAVE
1 evaluacin preoperatoria cuidadosa y optimizacin mdico antes de la ciruga mejora
los cuidados postoperatorios.
2 La eleccin apropiada de operacin realizada por aquellos debidamente capacitado es
el factor ms importante para minimizar las complicaciones postoperatorias.
3 Si bien la mayora de los procedimientos ginecolgicos no inducen mayores problemas
de lquidos y electrolitos, gineclogos necesitan ser conscientes de que ciertas
circunstancias podran llevar a un desequilibrio electroltico, como leo y vmitos
persistentes.
4 Est alerta al potencial de hiponatremia si existen dficits significativos de fluido
siguientes procedimientos histeroscpicos.
5 analgesia postoperatoria efectiva utilizando mtodos basados en el paciente permite la
movilizacin temprana y reduce respiratoria complicaciones.
6 la atelectasia y la infeccin del tracto urinario son las causas ms comunes de la fiebre
postoperatoria.
7 hematomas plvicos son comunes despus de la histerectoma y pueden ser la causa
de la fiebre postoperatoria o anemia inesperado.
8 Existe un riesgo significativo de trombosis venosa profunda despus de grandes
procedimientos ginecolgicos, y cada paciente debe dar profilaxis apropiados pertinentes
a la situacin de riesgo.
9 La mayora de TVP que preceden PE no son reconocidos clnicamente, por lo que estar
atentos para detectar posibles casos de TVP.
10 Si se presentan complicaciones en el postoperatorio, es la responsabilidad del
gineclogo operativo para actuar de enlace con la especialidad y apropiado asegurar que
el paciente se investiga y trata oportunamente.
11 pacientes Ginecologa son ms a menudo joven y en forma previa a la ciruga, y por lo
tanto no puede revelar signos de hemorragia interna hasta las ltimas etapas y luego
descompensar rpidamente.
12 A principios de reconocimiento de intestino y dao del tracto urinario reduce el riesgo
de morbilidad grave.
13 El dao a los intestinos y el tracto urinario slo debe ser reparado por profesionales
experimentados.
14 de auditora local identificar reas de inters en la tcnica quirrgica y el control de
infecciones.

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