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Líquidos y transfusiones durante

la cirugía maxilofacial
7
Issa Rezek y Antoine M. Ferneini

Abstracto
La reanimación adecuada con líquidos es una piedra angular para optimizar los
resultados de nuestros pacientes de cirugía maxilofacial. Tanto el suministro de
líquidos insuficiente como el excesivo pueden conducir a un aumento de las
complicaciones posoperatorias. En la práctica actual, la idea es comenzar siempre
con cristaloides como la elección de fluidos de primera línea. Los coloides no tienen
lugar en los procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales menores en el
consultorio y pueden tener utilidad solo en el contexto de procedimientos
quirúrgicos maxilofaciales largos y/o invasivos donde se anticipa una pérdida de
sangre significativa y se dispone de un control avanzado de la presión arterial y/o la
producción de orina. . La pérdida de sangre quirúrgica se reemplaza en una
proporción de 3:1 de cristaloides a pérdida de sangre y una proporción de 1:1 si se
administran coloides. Este capítulo revisará el balance de líquidos y electrolitos de
nuestros pacientes quirúrgicos.

7.1 Introducción compromiso significativo de múltiples sistemas de órganos

El período perioperatorio se caracteriza por una amplia
gama de alteraciones de la fisiología normal del cuerpo
humano, que van desde un efecto mínimo o nulo en
procedimientos electivos ambulatorios hasta
Dr. I. Rezek
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la
Universidad de Yale, New Haven, CT, EE. UU.
AM Ferneini, MD, FACS (*) División de Cirugía
Vascular, Hospital Yale-New Haven/St. Campus
Raphael, New Haven, CT, EE. UU.
en los más complicados y emergentes. Aparte de los
múltiples factores que afectan los desequilibrios
hemodinámicos que son específicos del proceso de la
enfermedad, el procedimiento quirúrgico o las
características basales del paciente, existen efectos
hemodinámicos absolutos que ocurren con cada
procedimiento siempre que se induce la sedación o la
anestesia general. Estos efectos generalmente se
manifiestan como cambios en el tono vascular y la
permeabilidad con cambios de fluidos posteriores y
posibles desequilibrios electrolíticos, que ocasionalmente
pueden convertirse en una amenaza para la vida.1,2]. Por

Connecticut Vascular Center PC, North, CT, EE. UU. Correo

ejemplo, tanto el propofol como los agentes anestésicos
electrónico:aferneini@ctvascularcenter.com inhalatorios, que en conjunto se consideran los

© Springer International Publishing AG 2018 93

EM Ferneini, JD Bennett (eds.),Evaluación perioperatoria del paciente de cirugía maxilofacial, https://
doi.org/10.1007/978-3-319-58868-1_7
94
elección principal para la inducción y el mantenimiento de
la anestesia en la mayoría de nuestros pacientes
quirúrgicos, provocan una reducción de la resistencia
vascular sistémica [3,4]. La respuesta fisiológica a la caída
de la resistencia vascular es un aumento posterior del
trabajo cardíaco para mantener una presión arterial y una
perfusión adecuadas, lo que crea una carga de trabajo
adicional en el corazón que puede deteriorar a un paciente
con enfermedad de las arterias coronarias. Por lo general,
se administran líquidos para expandir el volumen
circulatorio tras la inducción de la anestesia, pero la
administración abundante de líquidos es problemática en
un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva o con
insuficiencia renal. Se debe tener cuidado para lograr un
equilibrio de líquidos apropiado para mantener una
perfusión adecuada, evitar la sobrecarga de volumen y
prevenir desequilibrios electrolíticos significativos.
Comprender los cambios de fluidos perioperatorios y los
pasos apropiados de manejo es un factor clave para
mejorar los resultados quirúrgicos de nuestros pacientes.
Los fluidos intravenosos hoy en día se administran
en casi todas las sedaciones parenterales y anestésicos
generales.5]. Los fluidos se utilizan no solo para el
apoyo hemodinámico como se mencionó
anteriormente, sino también como vehículo para la
administración de medicamentos, como antibióticos y
anestésicos intravenosos. Tradicionalmente, la mayoría
de los pacientes de cirugía oral y maxilofacial (OMFS)
son jóvenes y saludables. Sin embargo, con el alcance
cada vez mayor de la especialidad, cada vez se realizan
más procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes
médicamente más complejos. Por lo tanto, es esencial
tener una comprensión básica del manejo de fluidos en
la práctica de OMFS, que comienza con la comprensión
de la fisiología de la distribución de fluidos y los
productos de fluidos disponibles para guiar la elección
clínica.
7.2 Compartimentos de líquido y agua
corporal total
El fluido corporal total comprende alrededor del 60% del
peso del macho adulto y alrededor del 50% del peso de la
hembra adulta. Pensar en los fluidos corporales en
compartimentos ayuda a explicar los desequilibrios de
líquidos y electrolitos y las manifestaciones clínicas
posteriores que siguen a la inducción de la anestesia. Él
I. Rezek y AM Ferneini
también guía la selección del líquido de reanimación
apropiado cuando esté indicado.
Los compartimentos de líquidos corporales se
pueden dividir en intracelulares y extracelulares. El
compartimento intracelular constituye 2/3 del líquido
corporal total. El compartimento extracelular se divide a
su vez en compartimentos intersticiales e
intravasculares. El compartimento intravascular
constituye 1/4 del líquido extracelular, lo que se traduce
en 1/12 del líquido corporal total. Dado que los fluidos
se administran por vía intravascular, es fundamental
comprender los factores determinantes que guían la
distribución de fluidos a través de las barreras del
compartimiento en diferentes condiciones fisiológicas.
Esto explica por qué 500 mL de líquido coloidal darán
como resultado una mayor expansión del volumen
intravascular que con 1 L de cristaloide.
La regla general es que las moléculas de agua se
mueven a través de las membranas para lograr un
equilibrio osmótico. Si bien las membranas celulares y
capilares son libremente permeables al agua, esto no
se aplica a otras moléculas (electrolitos), ya sea debido
a su tamaño o carga eléctrica. Estas moléculas se
denominan entonces osmoles efectivos. Los solutos
más importantes en el suero que impulsan su
osmolalidad son el sodio, la urea y la glucosa. La
osmolalidad sérica se calcula mediante la siguiente
fórmula:
Osmolalidad sérica (mOsm/kg) = 2*(Na + K) +
(BUN/2,8) + (glucosa/18).
La osmolalidad sérica normal oscila entre 275 y 290
mOsm/kg. Los aumentos de osmolalidad estimulan la
sensación de sed a través del hipotálamo, que también
produce hormona antidiurética (ADH) que aumenta la
reabsorción renal de agua libre. Las disminuciones en
la osmolalidad estimulan la pérdida de agua libre por
otro lado.
La permeabilidad membranosa limitada a
moléculas particulares crea fuerzas impulsoras a
través de las membranas, a saber, fuerzas de
Starling.6]. La permeabilidad de los capilares se ve
afectada por lo siguiente: la presión hidrostática
capilar y la presión oncótica intersticial en un
extremo, que facilitan la filtración al espacio
intersticial, y la presión oncótica capilar y la presión
hidrostática intersticial en el otro extremo, ambas
de que facilitan la filtración de regreso al espacio
intravascular. Mientras que el antiguo conjunto de
7 Líquidos y transfusiones durante la cirugía maxilofacial 95

Tabla 7.1Distribución proporcional teórica de 1 L de cada o incluso coma, así como efectos cardiovasculares por
solución de reanimación comúnmente utilizada en los
afectar el volumen de líquido corporal.
compartimentos de fluidos corporales
Tanto la hipernatremia como la hiponatremia
extracelular
pueden presentarse concomitantemente con
compartimiento intracelular
hipovolemia, euvolemia o hipervolemia.
intravascular intersticial compartimiento
1000ml (ml) (ml) (ml) La hipernatremia hipovolémica suele observarse en
Coloide 1000 0 0 la deshidratación por ingesta limitada de agua libre o
(sangre, pérdida del tracto gastrointestinal (GI). La
albúmina)
hipernatremia euvolémica ocurre en la diabetes
lactato 250 750 0
insípida, ya sea central o periférica, dada la pérdida de
del timbre
agua libre en la orina. La hipernatremia hipervolémica
Normal 250 750 0
salina suele ser iatrogénica.
½ normales 166 500 333 La hiponatremia hipervolémica ocurre en la
salina insuficiencia cardíaca congestiva, la insuficiencia renal
¼ normales 125 375 500 crónica, el síndrome nefrótico y la cirrosis. La caída en
salina
la concentración de proteínas plasmáticas, ya sea por la
5% de dextrosa 83 250 666
síntesis deficiente o por pérdida renal, da como
en agua
resultado la expansión del líquido intersticial y,
posteriormente, aumenta la secreción de ADH. La
fuerzas domina en el extremo arterial del lecho hiponatremia euvolémica ocurre en el síndrome de
capilar, este último domina en el extremo venoso. secreción inadecuada de ADH (SIADH) o aumento de la
Como se mencionó, las membranas celulares ingesta de agua. La hiponatremia hipovolémica es la
generalmente son permeables al agua y a las moléculas forma más común de hiponatremia posoperatoria. Es
pequeñas no polares. El transporte de tales moléculas secundario a la pérdida de líquido y a una mayor
suele ser pasivo, libre de energía y dependiente del redistribución del líquido extracelular en el sitio
gradiente de concentración. Sin embargo, el transporte quirúrgico, lo que se denomina “tercer espacio”.
de moléculas de proteínas más grandes o partículas La hipernatremia se trata calculando el
cargadas, en particular los iones de sodio y potasio, déficit de agua libre utilizando la siguiente
está controlado por canales especializados que pueden fórmula:
funcionar contra el gradiente de concentración. La Déficit de agua libre = [(Na sérico – 140)/140] ×
activación de tales canales requiere energía en un 0,6 × peso (Kg).
mecanismo denominado transporte activo.7]. Con base A continuación, se repone la mitad del déficit hídrico
en los principios antes mencionados, la Tabla7.1resume calculado durante las primeras 24 hy el resto
la distribución proporcional teórica de las soluciones de posteriormente. El agua se puede reemplazar por ingesta
reanimación comúnmente utilizadas en los enteral por vía oral o mediante enjuagues de agua sin
compartimentos de fluidos corporales. sonda de alimentación o por vía intravenosa. Las soluciones
comúnmente utilizadas son ½ solución salina normal para
casos leves a moderados y agua D5 para hipernatremia
7.3 Electrolitos sintomática.
La hiponatremia euvolémica o hipervolémica
7.3.1 Sodio generalmente se trata con restricción de líquidos. La
hiponatremia hipovolémica requiere corrección
El contenido corporal de sodio es un determinante lenta con solución salina isotónica para casos leves
importante de la osmolalidad y el volumen de fluidos a moderados. La solución salina hipertónica (3% de
corporales. La concentración normal oscila entre 135 y 145 NaCl) se reserva para la hiponatremia grave que se
mEq/L. Los trastornos de la concentración de sodio se manifiesta con déficits neurológicos.
manifiestan clínicamente con síntomas neurológicos que Es importante tener en cuenta que la corrección de las anomalías

incluyen dolor de cabeza, letargo, confusión, convulsiones, en la concentración de sodio debe ocurrir gradualmente.
96
aliado a menos que el paciente fuera sintomático. El
sodio sérico no debe corregirse más rápidamente
que 0,25 mEq/L/h en casos de hiponatremia para
evitar la mielinolisis pontina central. Del mismo
modo, la concentración no debe reducirse más de
0,5 mEq/L/h en la hipernatremia para evitar el
edema cerebral.8–10].
Los síntomas del desequilibrio de sodio son
neurológicos y dependen no solo de la concentración
de sodio sino también de la rapidez del cambio.
Los síntomas asociados con la hiponatremia reflejan que los más significativos son las arritmias cardíacas. un edema
cerebral subyacente y van desde hiperpotasemia, particularmente cuando es aguda como náuseas y malestar general,
hasta letargo, dolor de cabeza, obnubilación.
dación, o incluso embargo. Se informó coma en
algunos casos de hiponatremia abrupta severa. Debido
a la adaptación cerebral, la hiponatremia crónica
generalmente se presenta con síntomas menos graves
e incluso puede ser asintomática y descubrirse en el
trabajo de laboratorio de rutina.
La hipernatremia abrupta da como resultado una disminución
del volumen cerebral que se manifiesta con subaracnoides
hemorragia o déficits neurológicos focales. potasio usando cloruro de potasio, ya sea por vía oral Los
síntomas resultantes incluyen letargo, irritabilidad,
convulsiones o coma. Asimismo, la hipernatremia crónica da
como resultado una adaptación cerebral que hace que los
síntomas sean leves o inexistentes.
7.3.2 Potasio
La concentración normal de potasio en plasma oscila
entre 3,5 y 5 mmol/L. El noventa y ocho por ciento del
potasio del cuerpo humano reside intracelularmente, lo
que explica la hiperpotasemia clínicamente significativa
que surge de la rabdomiólisis y la lisis de células
tumorales y también explica la pseudohiperpotasemia,
que es un error de laboratorio que resulta de la lisis de
glóbulos rojos en el tubo de recolección de una
muestra de sangre.
La hipopotasemia es común en el período
postoperatorio. Puede resultar de la dilución con
reanimación con líquidos que no contienen potasio, como
solución salina normal. También puede resultar de la
pérdida del tracto gastrointestinal o del riñón, así como de
alcalosis y niveles altos de insulina. La hiperpotasemia
ocurre en insuficiencia renal aguda, acidosis, deficiencia de
insulina y lisis celular. Este último es notable en lesiones por
isquemia-reperfusión como la post-revascularización de un
I. Rezek y AM Ferneini
miembro con isquemia aguda o en pacientes traumatizados
después de lesiones musculares extensas. Es importante
señalar también que la hiperpotasemia posoperatoria
puede resultar del uso de succinilcolina durante la
inducción de la anestesia. La succinilcolina es un agente
despolarizante que se utiliza para la relajación/parálisis
muscular en el período perioperatorio.
Entre los síntomas que pueden resultar de las
alteraciones de la concentración de potasio, que
incluyen fatiga, debilidad, confusión e íleo, el
a diferencia de la hiperpotasemia crónica tolerada en la
insuficiencia renal crónica, puede provocar arritmias
ventriculares. Los cambios electrocardiográficos (ECG)
pueden incluir ondas T en pico, ensanchamiento del
QRS, intervalos QT acortados y ectopia ventricular. La
hipopotasemia, por otro lado, puede provocar arritmias
auriculares. Los posibles cambios en el ECG incluyen
ondas T o U planas.
La hipopotasemia se controla mediante la reposición de
o por vía intravenosa dependiendo de la gravedad del
déficit. Es importante señalar que la hipopotasemia se
asocia frecuentemente con acidemia e
hipomagnesemia. Cuando está presente, la
hipomagnesemia debe corregirse antes que la
hipopotasemia. La corrección de la acidemia debe
realizarse después de la corrección de potasio para
evitar el rápido cambio intracelular de potasio que
puede empeorar una hipopotasemia preexistente.
La hiperpotasemia leve (<5.5 mEq/L) se puede controlar
con modificaciones en la dieta o suspendiendo el
medicamento causante (como los AINE o los inhibidores de
la ECA). Si la elevación es crónica, los pacientes pueden
beneficiarse de los intercambiadores de cationes
gastrointestinales como el kayexalato. El tratamiento debe
hacerse más agresivo en pacientes con enfermedad renal
crónica o pacientes con oliguria.
La hiperpotasemia moderada (5.5 a 6.5 mEq/L)
generalmente se aborda con base en el cuadro clínico. Por
lo general, se necesitan intervenciones agresivas para
pacientes con trastornos del ritmo cardíaco subyacentes en
casos de aumento abrupto en los niveles de potasio o
mecanismo en curso que predispone a la hiperpotasemia,
como lesión por aplastamiento y síndrome de lisis tumoral,
donde la descomposición del tejido resulta en una
liberación significativa de potasio intracelular o
7 Líquidos y transfusiones durante la cirugía maxilofacial
El sangrado gastrointestinal continuo que produce hipercalcemia es un efecto secundario conocido
del aumento de la reabsorción de potasio. Diálisis zide y litio.
debe considerarse para la hiperpotasemia leve o moderada,
particularmente con valores de tendencia al alza.
El tratamiento de la hiperpotasemia grave (>6,5
mEq/L) incluye la estabilización de la membrana celular
cardíaca mediante la administración de calcio
intravenoso, como gluconato o citrato de calcio, e
insulina y dextrosa por vía intravenosa para impulsar el
potasio al compartimento intracelular.
7.3.3 Calcio
El calcio es el electrolito que tiene la mayor cantidad
en el cuerpo humano. El noventa y nueve por ciento
del calcio humano se encuentra en los huesos. La
concentración normal de calcio sérico oscila entre
8,5 y 10,5 mg/dl. La concentración sérica de calcio
está regulada por la hormona paratiroidea (PTH), la
vitamina D y, en menor medida, la calcitonina
secretada por las células medulares tiroideas
(células C). Aproximadamente la mitad del calcio
circulante se une a las proteínas plasmáticas,
principalmente a la albúmina. El calcio unido es
biológicamente inactivo a diferencia del calcio
ionizado activo. Los pacientes con desnutrición o
hipoalbuminemia deben controlar su calcio ionizado
o su calcio total corregido por la albúmina calcemia, o crisis hipercalcémica, generalmente déficit
para una interpretación clínica significativa, requiere reposición de líquidos con solución salina
que se puede calcular mediante la siguiente
fórmula:
Calcio corregido (mg/dL) = calcio sérico
(mg/dL) + 0,8 (4-albúmina sérica (g/dL)).
La hipocalcemia ocurre en el hipoparatiroidismo, la
deficiencia de vitamina D, la desnutrición y la dilución
por la administración de grandes cantidades de líquidos
por vía intravenosa. Otras causas incluyen pancreatitis y
rabdomiolisis. La hipomagnesemia y la hiperfosfatemia
también pueden provocar hipocalcemia. La
hipocalcemia aguda solía ocurrir como resultado de
una transfusión de sangre rápida, que generalmente es
amortiguada por el agente quelante del calcio: el
citrato. Con las nuevas técnicas de conservación, este
evento se está volviendo menos común. La
hipercalcemia, por otro lado, ocurre en el
hiperparatiroidismo, la inmovilidad secundaria a la
hospitalización crónica y algunas neoplasias malignas.
97
La hipocalcemia se presenta con entumecimiento y
hormigueo perioral y de las yemas de los dedos, así como
espasmos musculares e hiperreflexia (que se detectan
clínicamente por los signos de Trousseau y Chvostek,
respectivamente). La hipocalcemia puede manifestarse
como intervalos QT prolongados y también arritmias
ventriculares.
Los síntomas de la hipercalcemia incluyen náuseas,
vómitos, estreñimiento, letargo y cambios en el estado
mental. Rara vez resulta en coma. La hipercalcemia
crónica también puede provocar cálculos renales o
diabetes insípida nefrogénica. La hipercalcemia puede
causar intervalos QT cortos en el EKG.
La hipocalcemia se trata mediante reposición oral o
intravenosa. Las formas orales incluyen carbonato de
calcio y gluconato de calcio. Las formas intravenosas
incluyen gluconato de calcio y cloruro de calcio, el
último de los cuales tiene una mayor concentración de
calcio elemental si está indicada una corrección rápida,
pero requiere administración a través de un acceso
venoso central. La hipomagnesemia y la hipofosfatemia
concomitantes deben corregirse primero. La
hipercalcemia se controla mediante la restricción de la
ingesta de calcio en los casos leves y abordando la
causa subyacente, como movilizar al paciente cuando
sea apropiado. Hiper-
normal y diuréticos. La hipercalcemia crónica se
trata con bisfosfonatos y calcitonina.
7.3.4 Magnesio
La concentración sérica normal de magnesio oscila
entre 1,4 y 2 mEq/L. La hipomagnesemia puede
deberse a la dilución posoperatoria o a una ingesta
deficiente y una pérdida GI elevada. La
hipermagnesemia puede deberse a traumatismos o
quemaduras, así como a diálisis prolongada, pero se
trata de un trastorno raro.
La hipomagnesemia puede provocar algunos
síntomas neurológicos, como hiperreflexia y
debilidad, pero la presentación más temida son las
arritmias ventriculares (torsades de pointes). La
hipomagnesemia puede complicar la hipopotasemia
98
e hipocalcemia. Esta es la razón por la que es
necesario reponer el magnesio cuando se abordan
estas anomalías electrolíticas. La hipermagnesemia
puede provocar sedación y pérdida de reflejos, así
como arritmias cardíacas.
La reposición de la hipomagnesemia
generalmente se realiza con sulfato de magnesio
oral o intravenoso. La hipermagnesemia se controla
administrando solución salina normal y diuréticos
de asa. En casos de arritmias en el marco de
hipermagnesemia, se suele administrar gluconato
de calcio intravenoso.
7.3.5 Fósforo
La concentración sérica normal de fosfato oscila entre 2,2 y
4,7 mg/dl. La hipofosfatemia puede provocar insuficiencia
cardíaca y respiratoria y algunos síntomas neurológicos,
como debilidad, convulsiones y confusión. Es el resultado
de una mala ingesta. También puede deberse a un
aumento de la excreción renal, como ocurre con el
hiperparatiroidismo. Un escenario postoperatorio común
para la hipofosfatemia es el síndrome de realimentación,
particularmente en pacientes desnutridos. La
realimentación impulsa el fosfato hacia las células para
componer moléculas de trifosfato de adenosina, el principal
portador de energía en las células humanas.
Por el contrario, la hiperfosfatemia resulta del aumento
de la ingesta o de la disminución de la excreción renal,
como en pacientes con hipoparatiroidismo o insuficiencia
renal. El exceso de fosfato quela el calcio y produce
síntomas de hipocalcemia.
La hipofosfatemia se trata mediante la
reposición, ya sea por vía intravenosa u oral, según
la gravedad del déficit. La hiperfosfatemia se trata
administrando solución salina normal y
acetazolamida. Los casos agudos o graves pueden
requerir diálisis.
7.4 Equilibrio ácido-base
El equilibrio ácido-base es importante para asegurar la
ambiente fisiológico apropiado necesitaba ciones principalmente mediante la regulación intracelular para que las
células vivas funcionen adecuadamente. pH. Los eritrocitos contienen la importante hemoglobina. La
consideración de este aspecto es esencial en la dirección
ing la reanimación perioperatoria. El ácido-base
I. Rezek y AM Ferneini
el equilibrio se mantiene a través de varios mecanismos de
amortiguación para lograr una concentración adecuada de
iones de hidrógeno (H+). El rango normal para la H+
La concentración en los compartimentos extracelulares es
de 28 a 42 mmol/L, pero no se informa directamente ni está
implicada en la práctica clínica.8]. En cambio, el pH, que es
el algoritmo negativo de la [H+], se utiliza en entornos
clínicos. El pH arterial fisiológico es de 7,38 a 7,42 [8].
Aumento de H+da como resultado una disminución del pH y
la acidemia, mientras que la disminución de H+da como
resultado un aumento del pH y la alcalemia. Cuando una
perturbación ácido-base resulta de un cambio en
plasma [HCO−3], se denomina ácido metabólico–
trastorno de base. Mientras que cuando resulta de un
cambio en [pCO2], entonces se llama un trastorno
respiratorio ácido-base [11].
Los ácidos en el cuerpo humano se formulan a
partir de la oxidación de carbohidratos, grasas y
aminoácidos de la dieta en forma de CO2u otros ácidos
endógenos no volátiles tales como ácidos sulfúrico y
fosfórico. Los ácidos también se forman en condiciones
no fisiológicas como la inanición que resulta en la
producción de cetoácidos y la hipoperfusión que resulta
en la producción de ácido láctico. Las bases en el otro
extremo se producen a partir de aminoácidos aniónicos
(aspartato y glutamato).
El mecanismo fisiológico principal para mantener
el equilibrio ácido-base es la secreción renal de
ácidos excesivos, así como la reabsorción.
ción y generación de HCO−3. Sin embargo, este pro-
El proceso tarda de horas a días en completarse. Los
cambios agudos en el pH son compensados inicialmente
por sistemas amortiguadores tanto en el plasma como
intracelularmente y en los pulmones hasta que los riñones
manejan el desequilibrio si el paciente tiene una función
renal adecuada. Esto explica por qué algunos trastornos
renales provocan acidosis metabólica.
El sistema amortiguador más importante en el
plasma es el bicarbonato/dióxido de carbono.
(HCO−3/CO2). Funciona ya sea donando o
la obtención de un protón, lo que explica por qué HCO−3es
consumido en la acidosis metabólica. Otro sistema
tampón es el fosfato disódico/monosódico
fosfato (Na2HPO2− 4/NaH2correos4−) que fun-
sistema bin (Hb), Hb reducida (HHb−), y oxihe-
moglobina (HbO22−).
7 Líquidos y transfusiones durante la cirugía maxilofacial
La ventilación es otra línea de defensa frente a la
alteración ácido-base. Funciona modulando el CO2
expulsando en respuesta a los cambios en el pH arterial. La
ventilación está controlada por quimiorreceptores ubicados
centralmente en el bulbo raquídeo, así como en el cuerpo
carotídeo y el arco aórtico. Disminución del pH (es decir,
aumento de [H+]) estimula la ventilación (particularmente la
frecuencia respiratoria) lo que disminuye la pCO2. La
respuesta respiratoria a los cambios acidobásicos suele
tardar unas pocas horas en completarse. La corrección
respiratoria de un trastorno acidobásico suele ser parcial y
no necesariamente logra que el pH regrese al rango
normal.
7.5 Volumen circulante efectivo
El objetivo del soporte circulatorio es lograr una perfusión
adecuada, que es una función del volumen circulatorio y la
presión combinados. Mientras que la intervención directa
sobre la contractilidad cardíaca y el tono vascular está
indicada en algunos escenarios mediante la introducción de
inotrópicos y/o vasopresores, la mayoría de los casos
obtienen un soporte circulatorio eficaz mediante el control
del volumen circulante. El objetivo de la reanimación
perioperatoria es alcanzar y mantener un volumen
circulante efectivo. El volumen circulante efectivo se define
como el volumen de líquido intraarterial que se requiere
para lograr una perfusión tisular adecuada cuando existe
un grado aceptable de tono vascular. Esta medida depende
de múltiples factores específicos del paciente, como la
función cardíaca, el hábito corporal y la presencia de
enfermedad arterial periférica, lo que hace que identificar
una fórmula unificada para la adecuación de la reanimación
sea más desafiante. En cambio, la reanimación adecuada se
juzga por la apariencia clínica, los signos vitales y la
producción de orina, así como por medidas de laboratorio
como la normalización de la creatinina y el ácido láctico.
7.6 Control de volumen
Un determinante importante del volumen de líquido es el
contenido corporal de sodio, que afecta directamente el
volumen del compartimiento extracelular por medio de
cambios en el líquido renal y la depuración de sodio. La
excreción renal de sodio está regulada a través de múltiples
99
circuitos fisiológicos que son iniciados por receptores
de presión en la periferia, que detectan cambios
significativos en el volumen intravascular. Uno de los
principales circuitos reguladores es el sistema renina-
angiotensina-aldosterona. La angiotensina II, la forma
activa de la angiotensina, y la aldosterona promueven
la reabsorción renal de sodio. Las células
yuxtaglomerulares en la pared de la arteriola
glomerular aferente son receptores de presión que se
activan por hipoperfusión renal y secretan renina.
Además, las células de la mácula densa, que se
encuentran en el túbulo contorneado distal y pueden
detectar la concentración de sodio en el líquido tubular,
estimulan a las células yuxtaglomerulares para que
liberen renina con una concentración baja de sodio. La
aorta y el seno carotídeo también tienen receptores de
presión que son activados por la presión arterial baja y,
en respuesta,
Por otro lado, el aumento del volumen intravascular
es detectado por las aurículas cardíacas que secretan el
péptido natriurético auricular y el revestimiento
ventricular cerebral que secreta el péptido natriurético
cerebral. Los péptidos natriuréticos son vasodilatadores
y favorecen la excreción urinaria de sodio.
7.7 Terapia de fluidos y
electrolitos
El objetivo del manejo de fluidos es restaurar y
mantener el volumen circulante efectivo y corregir
cualquier anomalía electrolítica subyacente que
resulte de la alteración de fluidos o del proceso de
corrección en sí. La regla general de la reposición de
líquidos es devolver el volumen perdido según lo
estimado por las mediciones clínicas y de
laboratorio o los dispositivos de monitoreo invasivos
cuando corresponda, como los catéteres venosos
centrales y de arteria pulmonar. Cuando se cree que
se ha logrado la euvolemia, los pacientes
generalmente pueden mantener un volumen
adecuado solo con la ingesta oral (por vía oral (PO)).
Si los pacientes necesitan permanecer NPO,
generalmente se administran líquidos intravenosos
de mantenimiento para reemplazar la pérdida
fisiológica sensible e insensible además del tercer
espacio esperado que acompaña a la cirugía.
100
para los primeros 10 kg de peso corporal, 2 ml/kg/h
para los segundos 10 kg de peso corporal y 1 ml/kg/h
por cada kilogramo por encima de los 20 kg. El "peso
corporal" en la fórmula anterior se estudió en pacientes
cuyo peso estaba cerca de su peso corporal ideal. Se
sabe que, en pacientes con sobrepeso, la relación tejido
adiposo/tejido muscular aumenta. El contenido de agua
del tejido adiposo es menor que el del tejido muscular,
lo que hace que sea menos preciso aplicar la regla 4:2:1
sobre el peso corporal real para pacientes obesos. En
cambio, muchos médicos adoptan el "peso corporal
ajustado" como una medida más práctica para estimar
la necesidad de líquidos intravenosos de
mantenimiento. El peso corporal ajustado se calcula
mediante la siguiente fórmula:
Peso corporal ajustado = cuerpo ideal 2,7 mEq/L y bicarbonato a 28 mEq/L. Dicho peso
+ 0,4 * (peso corporal real – cuerpo ideal La composición hace que la solución de Ringer lactato sea
peso). menos ácida en comparación con la solución salina normal (pH
El peso corporal ideal se estima mediante una de
estas fórmulas:
Hombre: peso corporal ideal = 50 kg + 2,3 *
(altura real: 60 pulgadas).
Mujer: Peso corporal ideal = 45,5 kg + 2,3 kg
* (altura real – 60 pulgadas).
La cantidad de líquido obtenida de la fórmula es
arbitraria y debe adaptarse a las condiciones médicas
específicas del paciente, como en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva o diálisis.
Una revisión reciente en el NEJM [12] definió el “líquido
de reanimación ideal” como aquel que “produce un
aumento predecible y sostenido del volumen intravascular,
tiene una composición química lo más parecida posible a la
del líquido extracelular, se metaboliza y se excreta
completamente sin acumulación en los tejidos, no produce
efectos adversos efectos metabólicos o sistémicos, y es
rentable en términos de mejorar los resultados de los
pacientes”. Dado que dicho fluido ideal no está disponible
para uso clínico, es importante comprender el efecto
fisiológico de cada una de las opciones disponibles para
orientar la toma de decisiones frente a diferentes
escenarios clínicos.
7.7.1 Cristaloides
Los cristaloides son soluciones acuosas que contienen
partículas de pequeño peso molecular. Estas partículas
pueden ser orgánicas (lactato, acetato, dextrosa) o
I. Rezek y AM Ferneini
inorgánicos (sodio, cloruro, potasio, magnesio) [2]. La
solución cristaloide se puede preparar para que sea
isotónica, hipotónica o hipertónica. Los cristaloides, en
teoría, tienden a distribuirse en los compartimentos
intravascular e intersticial, pero respetan el
compartimento intracelular si la solución es isotónica.
Las soluciones cristaloides isotónicas más comunes son
la solución salina normal y la solución de Ringer lactato.
La solución salina normal (0,9% NaCl) contiene
154 mEq/L de NaCl y tiene un pH de 4,5. Lactato
de Ringer tiene una menor concentración de Na+
y Cl−(130 mEq/L y 109 mEq/L, respectivamente).
Ringer lactato contiene solutos adicionales, que
son potasio a 4 mEq/L, calcio a
de 6,5), lo que la convierte en una opción ligeramente preferible
en pacientes con acidosis severa. La solución salina normal
puede ser más adecuada para pacientes con alcalosis
metabólica o con hiperpotasemia o hipercalcemia. Una cantidad
excesiva de solución salina normal puede provocar acidosis
metabólica hiperclorémica.
Los líquidos de mantenimiento generalmente se
administran en forma de ½ solución salina normal (0,45
% de NaCl) con o sin dextrosa adicional (generalmente
al 5 %). Hay algunos productos disponibles que
combinan una cantidad adicional de cloruro de potasio
(20 o 40 mEq/L) para reponer la pérdida diaria
obligatoria de potasio. Mesa7.2resume la composición
de las soluciones cristaloides más comunes utilizadas
en la práctica clínica.
7.7.2 Coloides
Los coloides son soluciones cristaloides que contienen
partículas de gran peso molecular. Estas partículas no se
difunden libremente a través de la barrera vascular,
creando así una presión oncótica y haciendo que el líquido
coloide permanezca completamente en el compartimento
intravascular, al menos en teoría. Ahora se sabe que otros
factores, como la integridad del endotelio vascular en una
respuesta inflamatoria generalizada, pueden afectar la
distribución de coloides. Los coloides administrados con
mayor frecuencia en la práctica clínica son la albúmina y los
hemoderivados.
7 Líquidos y transfusiones durante la cirugía maxilofacial
Tabla 7.2La composición de las soluciones cristaloides más comunes utilizadas en la práctica clínica.
PH Na+
Solución salina normal 4.5 154
½ solución salina normal 4.5 77
¼ de solución salina normal 4.5 34
Solución salina hipertónica al 3% 4.5 513
Ringer lactato 6.5 130
Dextrosa al 5% en agua 5.0 0 0
En menor medida, se han utilizado dextrano e
hidroxietilalmidón. Discutiremos la administración
de hemoderivados con más detalle.
7.8 Transfusión de productos sanguíneos
Si bien aún prevalece en la práctica de la cirugía
traumatológica militar, la transfusión de sangre
completa tiene un papel muy limitado en el manejo de
la población civil. En su lugar, los componentes
sanguíneos separados que se extrajeron mediante
centrifugado suave/duro se utilizan para abordar el
trastorno hematológico específico del paciente, ya sea
relacionado con el nivel de hemoglobina, las plaquetas
o los factores de coagulación. Debe enfatizarse que la
terapia de transfusión debe estar dirigida por los
síntomas y el cuadro clínico (p. ej., sangrado activo,
anemia sintomática) en lugar de estar dictada
únicamente por números de corte, ya que la
transfusión liberal no está exenta de complicaciones.
El volumen de una unidad de sangre total es de 500
mL. Usando un giro suave, los componentes de la
sangre se separan en 250 ml de glóbulos rojos (lo que
define la unidad de glóbulos rojos empaquetados:
PRBC). Los 250 ml restantes se pueden separar aún
más en centrifugado duro a 50 ml de plaquetas y 200
ml de plasma. El plasma se puede congelar en
− 18° C, el llamado plasma fresco congelado (PFC), o
puede descongelarse a 1°–6° C para aislar 15 ml de
precipitados insolubles en frío, denominado
crioprecipitado, que es rico en factores de
coagulación como factor de von Willebrand, factor
XIII, fibronectina y, lo más importante, fibrinógeno.
Los PRBC se almacenan a 4 °C con tampones a
base de citrato y tienen una vida útil de 35 a 42 días,
según el tampón utilizado. El citrato quela el calcio
para prevenir la coagulación extracorpórea del
101
K+ cl− Ca2+ HCO3− Dextrosa (g)
0 154 0 0 0
0 77 0 0 0
0 34 0 0 0
0 513 0 0 0
4 109 2.7 28 0
0 0 0 50
sangre almacenada. La transfusión de múltiples unidades,
como en el protocolo de transfusión masiva, corre el riesgo
de hipocalcemia clínicamente significativa por la carga
introducida de citrato. Se espera que la transfusión de una
unidad de PRBC aumente la hemoglobina en 1 g/dl y el
hematocrito en un 3 %.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente en
agitadores suaves y tienen una vida útil de 5 días. El FFP, como
se mencionó anteriormente, se congela a -18 °C y tiene una vida
útil de alrededor de 1 año. Luego, el crioprecipitado se
descongela cuando es necesario y luego se almacena a
temperatura ambiente, para usarse dentro de las 6 h.
7.8.1 Indicaciones para transfusión
La estrategia de transfusión restrictiva ha sido
recomendada por guías recientes [13–15] basado en los
hallazgos de ensayos clínicos establecidos que sugirieron
que la transfusión restrictiva es al menos tan efectiva como
la transfusión liberal para pacientes críticamente enfermos.
Además, el Colegio Estadounidense de Médicos recomendó
en 2013 utilizar una estrategia de transfusión de glóbulos
rojos restrictiva (umbral de hemoglobina desencadenante
de 7–8 g/dL en comparación con niveles de hemoglobina
más altos) en pacientes hospitalizados con enfermedad
coronaria (grado: recomendación débil, bajo -evidencia de
calidad), contrariamente a la tendencia anterior hacia el
tratamiento liberal de la anemia en esta población de
pacientes [dieciséis].
La transfusión de plaquetas está indicada para
sangrado activo con inestabilidad hemodinámica
significativa o sangrado activo potencialmente mortal,
como hemorragia intracraneal, en casos de
trombocitopenia o disfunción plaquetaria, como pacientes
con aspirina o clopidogrel. En ausencia de sangrado activo,
la transfusión de plaquetas está indicada en varios
umbrales, que oscilan entre 10 K y 100 K
102 I. Rezek y AM Ferneini

contaminación bacteriana que se encuentra con mayor

cuenta por microlitro, dependiendo del procedimiento quirúrgico
frecuencia con la transfusión de plaquetas dada la
planificado y la presencia de un trastorno hematológico subyacente.
necesidad de almacenar a temperatura ambiente. Se
Para la gran mayoría de los casos menores de OMFS, la transfusión
de plaquetas rara vez está indicada si el recuento de plaquetas calcula
fue que la incidencia de contaminación bacteriana
por transfusión de plaquetas es de 1:1 000 a 1:100 000.
superior a 50 K. Para los procedimientos quirúrgicos maxilofaciales
mayores o los casos ambulatorios más complicados, generalmente
se recomienda un recuento de plaquetas superior a 100 K.7.9
Resumen y conclusión
recomendado.
FFP está indicado para corregir los déficits del factor de La reanimación adecuada con líquidos es una piedra angular
coagulación o revertir los medicamentos anticoagulantes para optimizar los resultados de nuestros pacientes quirúrgicos.
como la warfarina. El INR (índice internacional normalizado) Tanto el suministro de líquidos insuficiente como el excesivo
es una medida importante para seguir la respuesta a la pueden conducir a un aumento de las complicaciones
transfusión de FFP, pero no debe dictar la necesidad de posoperatorias.5,17, 18]. En la práctica actual, la idea es
transfundir en ausencia de sangrado activo. El comenzar siempre con cristaloides como la elección de fluidos
crioprecipitado generalmente está indicado para niveles de de primera línea [19]. Los coloides no tienen cabida en los
fibrinógeno por debajo de 100 mg/dL o algunos casos de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales menores en
enfermedad de von Willebrand. Un escenario clínico común el consultorio y pueden tener utilidad solo en el contexto de
para la transfusión de crioprecipitados procedimientos quirúrgicos maxilofaciales largos y/o invasivos.
El estado en pacientes con sangrado no activo es donde se anticipa una pérdida de sangre significativa y el
tratamiento de trombólisis que puede resultar en está disponible la monitorización avanzada de los signos vitales
hipofibrinogenemia presunta. y/o la producción de orina [19]. La pérdida de sangre quirúrgica
se reemplaza en una proporción de 3: 1 de cristaloides a pérdida
de sangre y una proporción de 1: 1 si se administran coloides.1].
7.8.2 Complicaciones de la transfusión Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos orales y
maxilofaciales en el consultorio, las pérdidas insensibles y
Los riesgos asociados a las transfusiones han disminuido urinarias son insignificantes. La reanimación adecuada
drásticamente después de los avances inmunológicos que generalmente se evalúa normalizando la taquicardia y la
identificaron complejos de compatibilidad, así como hipotensión y midiendo la producción de orina y el nivel de
posibles desencadenantes de una respuesta inmunitaria ácido láctico. Como siempre, la valoración individualizada de
grave. A pesar de su controversia, la leucorreducción, que cada paciente y de cada procedimiento prima sobre las normas
consiste en eliminar los glóbulos rojos de los glóbulos generales mencionadas anteriormente.
blancos del donante, se practica en la mayoría de los
bancos de sangre de EE. UU. Se cree que la reducción de la
exposición del receptor al complejo de histocompatibilidad Referencias
del donante que se encuentra en las membranas de los
glóbulos blancos minimiza las complicaciones posteriores. 1. Stoelting RK, Miller RD. Fundamentos de la anestesia. 5ª ed.
Filadelfia, Pensilvania: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.
Además, los productos sanguíneos suelen ser compatibles
para minimizar los riesgos de reacciones hemolíticas. Sin 2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesiología
embargo, sigue habiendo casos de alosensibilización y clínica. 4ª ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill
anticuerpos menos comunes que pueden provocar lesión Companies; 2006.
3. Onder M, Babacan A, Bozkirli F, Somunkiran B,
pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI),
Gunaydin S, Karadenizli Y. El efecto del propofol en la
fiebre, reacciones alérgicas o incluso reacciones hemolíticas resistencia vascular sistémica durante el bypass
significativas. Otros riesgos potenciales de la transfusión cardiopulmonar: un estudio comparativo con
incluyen la sobrecarga de volumen y la hipotermia. El tiopentona. Rinsho Kyobu Geka. 1994;14(4):317–20.
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