INHIBillORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Autor: GonzálezSánchezJosé Manuel ( Farnlacéuticode
Atención Primaria)
Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) como su
nombreindica producenuna inhibición enzimáticairrever-
sible de la bomba de potasio/hidrogenionesque constituye
el principal elementodel mecanismosecretorde ácido en el
estómago.
Debido a estainhibición ÍlTcversible,el efecto dura más de
lo que cabríaesperarde la cortavida media de estosmedi-
camentos,permitiendouna única administraciónal día.(l)
Indicacionesterapéuticas
Los IBPs estánindicadospara el tratamientode las siguien-
tespatologías(2,3,4,5,6):
.Enfeffiledad por reflujo gastroesofágico
(ERGE): tratamientoy prevención.
.Úlcera duodenaly gástrica(incluyendolas aso-
ciadasal tratamientocon AlNEs): tratamientoy
profilaxis.
.Erradicación de Helicobacterpylori en combi-
nación con antibióticos.
.Síndrome de Zollinger-Ellison (omeprazoly
lansoprazol). .
F armacocinética
Todos los IBPs se metabolizan en el hígado mediante el
citocromo P450, por lo que pueden producirse interacciones
con otros medicamentos que se metabolicen por esa misma
vía. Pantoprazol posee además otro sistema de metaboliza-
ción (minoritario) que le hace susceptible de un menor
potencial de interacción que los demás ffiPs.
Efectossecundarios
-los ffiPs sonmedicamentosbien tolerados,con
escasosefectosadversosdescritos;entre los más
comunesse encuentran:dolor de cabeza,diarrea,
dolor abdominaly náuseas.
-En un ensayoclínico, se detectaronmásreaccio-
nesadversasespecíficascon pantoprazolque con
omeprazolcomo mialgia, dolor abdominal,dolor
de cabeza,depresión,diarrea,náuseasy vómitos.
Otrosestudiosrealizadosno handemostradodife-
rencias.
-Se presentaronescasasdiferenciasclínicas entre
ellos en la incidenciade otrasreaccionesadver-
sas.
¿Sonseguroslos tratamientosa largoplazo?
Los tratamientos de mantenimiento con IBPs plantean
dudassobreel posibleefectode estosmedicamentosa largo
plazo. No hay estudiosde más de 10 añosque evalúenlas
consecuenciasde la fuerte inhibición de la secreccióngás-
trica que producen. Esto origina, una proliferación de la
flora faríngeao intestinal,una elevaciónde la gastrinemiay
una proliferación de las células endocrinasde la mucosa
gástrica.Actualmenteno se ha demostradoni riesgo carci-
nogénico,ni el aumentode riesgode infecciones.
Normaspara la correcta administración
Los IBPs se administraránpreferiblementeenuna toma,por
las mañanas(normalmenteantesde ingerir alimentos),tra-
gandolas cápsulaso comprimidosenteroscon un poco de
aguao zumo. Las personascondificultad de deglutir, pue-
den abrir las cápsulase ingerir su contenidoo suspenderlo
en un líquido ligeramenteácido.Nuncase debe masticarel
contenidoni triturarlo.
Los comprimidosgastroresistentes se debentomar sin par-
tir, pulverizar ni masticar.Los comprimidosde esomeprazol
puedendispersarseen medio vasode agua sin gas. En caso
de dosis altasde IBPs o se requierandos tomas al día estas
puedenadministrarsepor la mañanay antesde la cena.
PAPEL DE LOS IBPs EN DIFERENTESSITUACIONES
CLINICAS
Tratamiento
de las úlcerasgástricasy duodenales
El tratamientode la úlcera gastrointestinalconsiste en el
empleo de un inhibidor de la secreciónácida o de un pro-
tectorde la muc"':;a.Este último tratamiento(normalmente
de 4-8 semanasde duración)consiguealtos porcentajesde
cicatrizaciónpero tras suspenderlo,las recaídas son fre-
cuentes.Muchas veces es necesariotratar las recidivas o
instaurar profilaxis, normalmentecon el mismo medica-
mento a mitad de dosis en toma única nocturna.SiendoH.
Pylori el principal agenteetiológico,su erradicacióncontri-buye
a disminuir el númerode recaídas.
Profilaxis de las úlcerasgástricasy duodenales
En ausenciade infecciónpor H. Pylori, la administraciónde
un antiinflamatoriono esteroideo(AINE) sueleserel origen
de la úlcera.
El espectrode manifestaciones que puedenapreciarseenlospaciente
tratadosconAlNEs incluye:
.Síntomas dispépticos
.Lesiones mucosas(petequias,erosiones,úlceras)

.Cqmplicaciones (hemorragia, perforación)
Peroes importanteseñalarqueexisteescasacorrelaciónclí-
nico-endoscópica,pues habitualmenteno existensíntomas,
aún enpresenciade lesionesendoscópicas.
La profilaxis sedebeindicar sólo enlos pacientesde riesgo:
.Historia ulcerosaprevia
.Complicación gastrointestinalprevia (hemorra-
gia digestiva)
.Edad > 60 años
.Utilización de dosiselevadasde AlNEs
.Asociación de dos o másAlNEs (incluida dosis
bajasde aspirina)
.Asociación de AINEs con anticoagulantes
.Asociación de AlNEs y corticoides
.Enfermedad concomitantegrave
El omeprazoles un medicamentode primera línea; el más
estudiadoentrelos ffiPs aunquelansoprazoly pantoprazol
presentansimilar eficacia a dosisequivalentes.Es eficaz en
la prevenciónde primaria, secundaria,y en las complica-
Clones.
Tratamientode mantenimiento
El tratamientode mantenimientoestájustificado encasode
recaídasfrecuentes,cuandono se consiguela erradicación
deR. Pylori o tras úlcerascomplicadas.En estaindicación
los estudioscon omeprazolsonlimitados (ensayosclínicos
de pequeñotamañoy de corta duración)habiendorecaídas
en aproximadamenteun 20% de los casos.No estádemos-
trádo que el omeprazolseapreferible a un antihistamínico
Il2.
Algunos autoresprefierentratarlos síntomasencasode rea-
parición de los mismos en lugar de instaurarmedidaspre-
ventivas.
Erradicación de Helicobacterpylori (7)
El 95-100% de las úlceras duodenalesy el 70-80%de las
gástricasestánasociadasa infeccionespor H. Pylori. En el
casode úlcera péptica con confirmaciónde H pylori serea-
lizará el tratamiento erradicadorcon el fm de disminuir el
númerode recurrenciasy de complicaciones.
No estaráindicadala erradicaciónen:
.Personas asintomáticasinfectadaspor la bacteria.
.Dispepsia funcionalno ulcerosa.
.Otras enfermedadesextradigestivasque han tra-
tado de relacionarsecon estainfección.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Tres revisionessistemáticasde ensayosclínicos encontra-
ron que los regímenesdualesde erradicacióncomparados
con los triples erradicaronel H. Pylori en un menornúmero
de pacientes.Tres revisionessistemáticasa partir de com-
paracionesindirectasde ensayosclínicos encontraronque
los tratamientoscon omeprazoly dosantibióticos consiguen
tasasde erradicaciónde forma más consistente.Entre los
esquemasterapéuticosrecomendadosse encuentran:
* 7 días:
Omeprazol20 mg/12 horas
"
Amoxicilina 1 g/12 horas ::'
Claritromicina 500 mg/12 horas
* 7 días:
Ranitidina-citratode bismuto 400 mg/12 horas
Amoxicilina 1 g/12horas
Claritromicina 500 mg/12 horas
En casode alergiaa penicilinasse sustituirála amoxicilina
por metronidazol500 mg/12 horas; tambiénse puedeutili-
zar la combinaciónranitidina-citratode bismuto con clari-
tromicina.
Si el tratamientoinicial falla seinstauraráún tratamientode
rescatedurante 7 díascon:
Omeprazol20 mg/12 horas
Subcitratode bismuto 120 mg/6 horas
Tetracicli11a500 mg/6 horas
Metronidazol 500mg/8 horas
La eficacia es similar cuandose utiliza otro de los ffiPs
autorizadosen estaindicaciónen lugar de omeprazol.
AINEs y H. Pylori ¿Sedebeerradicarel H. Pylori?
En función de los estudiosdisponiblesen la actualidad,No
estáindicadala erradicaciónde la infecciónpor H. Pylori en
los pacientesque van a ser tratadoscon AlNEs. La erradi-
cacióndel H. Pylori no ha demostradoserbeneficiosaen la
cicatrizaciónulcerosa,en la prevenciónde la recidiva ulce-
rosa,ni en el riesgo de hemorragiaalta en los pacientestra-
tadosconAINEs.
Puestoque seconsideraque sonfactoresde riesgoindepen-
dientes,si por algúnmotivo seefectuóla erradicación,ésta
no es suficiente para reducir los efectos secundariosy se
deberealizarprofilaxis en los pacientesde riesgo.
Tratamientode la esofagitispor reflujo(8)
La enfermedadpor reflujo gastroesofágico(ERGE)se defi-
ne como el paso del contenidogástricoal esófagocapazde
producir síntomasy/o alteracionesinflamatoriasdel esófa-
go. Se dividen en esofagitisno erosivay esofagitiserosiva
que se presentaen un 40-60% de los pacientes.
El objetivo del tratamientoconsisteen mejorar la sintoma-
tología, prevenir las complicacionesen esofagitis graves,
controlar las manifestacionesextraesofágicasy reducir los
efectosadversosde los tratamientos.
Todoslos ffiPs han demostradosueficaciaenla curaciónde
una esofagitis(tratamientosde 4 a 8 semanas)diagnosticada
medianteendoscopia,aunquela experienciacon rabeprazol
y esomeprazoles más limitada.
Tratamientode la esofagitisno erosiva
(predominala pirosis conuna endoscopianormal):
-Una revisión sistemáticade ensayosclínicos
encontróevidencialimitada de que los ffiPs fue-
senmás eficacesque los antagonistasH2 (raniti-
dina, famotidina...)enla mejoria de los síntomas.
-En un ensayoclínico conpacientesen fasede
remisión,que comparabaomeprazolfrentea rani-
tidina, el porcentajede pacientesquepermanecía
en remisióna los 12 mesesfue significativamen-
 te mayor en el grupo tratado con omeprazol.
Paralos síntomastípicos que se manifiestande forma epi-
sódicase recomiendanmedidashigiénico-dietéticas,eleva-
ción de la cabecerade la cama o tratamientosa demanda
con antiácidos,o antihistamínicosH2.
Tratamientode la esofagitiserosiva
(la endoscopiamuestrainflamación y erosiones):
Una revisiónsintomáticacon datosde comparacionesindi-
rectasencontróque los ffiPs presentabanmayorprobabili-
dad de curar la esofagitiserosiva y prevenir la recurrencia
que los antagonistasH2. No se hallarondiferenciassignifi-
cativas en la frecuenciade efectosadversosa corto plazo.
No hay estudiosde buenacalidad sobrelos riesgoso posi-
bles beneficiosdel tratamientoa largo plazo.
No seha encontradoningunadiferenciasignificativaentre
los diferentesIBPs en la tasa de curación en la esofagitis
erosiva.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
La duraciónde los ensaY°1; para evaluarlos tratamientosde
mantenimientosolamenteestáncomprendidosentre 6 y 12
meses.En algunosse ha evidenciadoun aumentode la aci-
dez gástricasuperiora la inicial al suprimir ellBP pudien-
do durar éstauna o dos semanas.
Un estlldio de la Agencia Británica de Evaluación del
Medicamentodescribequeesposible reducirla dosisde los
IBP sin reaparición de los síntomas en un 50% de los
pacientes.(9)
Pacientescon síntomasextraesofágicos
La relaciónentrelos síntomasextraesofágicos (dolorestorá-
cicos, tos nocturna,asma,ronquera,dolores faríngeos...)y
el reflujo gastroesofágicose hacepor asociacióny frecuen-
tementees dificil demostrarque el reflujo es la causapri-
maria. No hay estudiosde calidad que valoren los efectos
del tratamiento del reflujo sobre otras manifestaciones
extraesofágicas.
En una revisión sistemáticade 9 ensayosclínicos no se
constatóningunamejoría de la función pulmonar en asmá-
ticos tratadospor reflujo.
Presentaciones comerciales
IBP
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
20
Tratamientode la dispepsiafuncional
Se defme el síndromede dispepsiafuncional (DP) comola
presenciade episodiosrecurrentesde dolor abdominal,o de
molestiaspoco precisas,localizadaspreferentementeen el
epigastrio,de curso crónico con una duraciónvariable de
varios díasa variassemanas.
La eficacia de los inhibidores de la bomba de protones
(Omeprazol,Lansoprazol,Pantoprazol)no estátodavíabien
contrastadaenensayosclínicos comparadaconplacebo.Su
empleo se limita a casosindividualizados por un periodo
inferior a 4 semanas.
El tratamientoha de individualizarse-y admini~trarsepor
períodosde tiempono superioresa 4 semanascon el fin de
evitar la hipersecreciónde rebote y la colonizaciónbacte-
riana gastroduodenal.
UGAR EN TERAPÉUTICA DE LOS NUEVOS IBP
El esomeprazol,enantiómeroS del omeprazolracémico,se
ha mostradoeficaz en el tratamientode la enfermedadpor
reflujo gastroesofágicoy comoparte del tratamientoerradi-
cador del Helicobacterpylori y cicatrizaciónde la úlcera
duodenal. .
Su perfil de seguridadno difiere, con la informacióndispo-
nible hastael momento,del omeprazol.
En el tratamientode la esofagitis,la dosisde 40 mg diarios
de esomeprazolfue más eficazque la dosisde 20tIlg/día de
omeprazol,pero no seha comparadoeneficacia con 40 mg
diarios de omeprazol.
La eficacia erradicadorade Helicobacterpylori de esome-
prazol y omeprazoles similar.(ll)
El rabeprazoles un medicamentoeficaz y bien tolerado
aunqueno aportaventajasclínicamentesignificativassobre
omeprazolen ningunade sus indicacionesautorizadas.Se
han realizadoensayosa corto plazo, en el tratamientode la
úlcera duodenaly gástricay en el de la ERGE sin demostrar
mayorettcaciani superiorseguridadque-omeprazol.
PRESENTACIONESCOMERCIALES
Todoslos IBPs se encuentrancomercializadosen presenta-
cionesoralescomo comprimidoso cápsulas:ademásome-
prazol y pantoprazolestán disponibles en viales para su
administraciónpor vía parenteral.
PRESENTACIONES
20 mg 14 y 28 cápsulas
40 mg iv 1 vial 10 mi
15 mg 28 cápsulas
30 mg 14 y 28 cápsulas
Blister o frasco:
20 mg 28 comprimidos
40 mg 14 y 28 comprimidos
mg 14 y 28 comprimidos
20 mg 14 comprimidos
40 mg 14 comprimidos
 Coste/DDD
IBP 000 (mg)
20
30
40
20
20
Costemínimo-máximo segúnlas presentaciones
disponiblesen el mercado.
CONCLUSIONES
1.- Los ffiP presentanuna eficacia y perfil de seguridad
similar. Los índicesde curación son similaresa los antihis-
tamínicosH2 enúlceragástrica,algo mejoresenúlceraduo-
dena1y significativamentemejores enesofagitispor reflujo.
2.- Su mayorventajaes el acortar el tiempo en que se pro-
duce el alivio de la sintomatologíay el procesode cicatri-
zación.
3.- La incidencia de efectos secundariosimportantesno
superael 1%.
4.- De los 5ffiP actualmentedisponibles,Omeprazo1es el
que másIndicacionesterapéuticasautorizadasposee.
5.- La intéracciónde Omeprazo1con los anticoagulantes
orales (acenocumarol)solo se produce cuando se utilizan
dosisde Omeprazolsuperioresa 20 mg.
6.- Portodo ello y teniendoen cuentacriterios de eficiencia,
seconsideraque,con los datosdisponiblesen la actualidad,
Oméprazoles el principio activo de elección dentro del
grupo terapéuticode los ffiP.
BffiLIOGRAFÍA:
1.- Céitá1ogode EspecialidadesFarmacéuticas.Consejo
Generalde ColegiosOficiales de Farmacéuticos2002.
2.- Ficha técnica de Losec (Omeprazo1). Laboratorio
,I:::~~~razol
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Coste/DDD
Mínimo-Máximo
0,34-1,12
1,58-1,83
1,59-1,88
1,58-1,83
1,06-1,48
Fanna-Astra.
3.- Ficha técnica de Pro-Ulco (Lansoprazol).Laboratorio
Viñas.
4.- Ficha técnica de Anagastra(pantoprazol).Laboratorio
Madaus.
5.- Ficha técnica de Pariet (Rabeprazol).Lab. Janssen-
Cilag.
6.- Ficha técnica de Nexium Mups (Esomeprazol).Lab.
Astra Zeneca.
7.- LabenzJ et al. Efficacy and tolerability of a one week
triple therapyconsistingof pantoprazole,claritromicin and
amoxycillin for cure of Helicobacter infection in patients
with duodenalulcer. Aliment PhannacolTher 1997;11(1):95-110.
8.- PrescrireRedaction.Les inhibiteursde la pompea pro-
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antiulcerosos.Emergencias2002; 14:814-818.
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II.-J. Kahrilas PJ et al. Comparison of esomeprazole,a
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ve oesophagitis. Gatroenterology 2000;118 (8uppl 2):
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