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Trabajo de parto y parto: manejo de la tercera etapa normal

después del parto vaginal
Autores: Edmund F. Funai, MD, Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA
Redactor de sección: Charles J. Lockwood, MD, MHCM
Redactor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  julio de 2022. | Última actualización de este tema:  26 de julio de 2022.

INTRODUCCIÓN

Este tema presentará un paradigma para el manejo intraparto de la tercera etapa del trabajo de parto (es
decir, el tiempo que transcurre desde la expulsión del feto hasta el alumbramiento de la placenta). Nuestro
enfoque se basa en los hallazgos de los ensayos aleatorios cuando están disponibles, así como en nuestra
experiencia clínica, datos de estudios observacionales y la opinión de expertos. Al igual que en la primera y
segunda etapa, crear una experiencia de parto positiva es uno de los objetivos de la atención en la tercera
etapa.

La atención intraparto en la primera y segunda etapa del trabajo de parto normal se analiza por separado:

● (Ver "Trabajo de parto y parto: Manejo de la primera etapa normal" .)

● (Ver "Trabajo de parto y parto: Manejo de la segunda etapa normal" .)

La discusión detallada de temas específicos relacionados con el trabajo de parto y el parto y la atención
intraparto del trabajo de parto y el parto complicados también se revisan por separado en revisiones de
temas individuales sobre cada tema (p. ej., progresión anormal, trabajo de parto prematuro, maduración e
inducción del cuello uterino, parto vaginal operatorio, parto por cesárea, mala presentación, analgesia y
anestesia, apoyo, trastornos médicos/obstétricos maternos, episiotomía, gestación múltiple, hemorragia
posparto).

El manejo del trabajo de parto y el parto durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) se revisa por separado. (Ver "COVID-19: Problemas intraparto y posparto", sección sobre 'Enfoque
para el control de infecciones durante la pandemia' ).

SEPARACIÓN DEL CORDÓN

Pinzamiento temprano versus tardío del cordón  :  el pinzamiento tardío del cordón tiene beneficios para
los recién nacidos, tanto en los nacidos a término como en los prematuros [ 1,2 ]. Cercano ya término, el
mayor beneficio está en los parámetros hematológicos del recién nacido; No se han establecido efectos
favorables significativos sobre las principales morbilidades de los recién nacidos [ 3 ]. En los recién nacidos
prematuros, se reducen los riesgos de mortalidad y morbilidad.
El pinzamiento tardío del cordón no parece tener efectos beneficiosos o perjudiciales para la madre. La
pérdida de sangre materna y la frecuencia de hemorragia posparto no aumentan en comparación con el
pinzamiento inmediato en pacientes sometidas a cesárea o parto vaginal [ 1,4-6 ].

Casi todos los ensayos se han restringido a recién nacidos que no requieren reanimación. Las gestaciones
múltiples, las anomalías congénitas, las anomalías placentarias, la aloinmunización, la anemia fetal, el
compromiso fetal y las enfermedades maternas fueron criterios de exclusión en muchos estudios, por lo que
los beneficios y los daños en estos entornos clínicos pueden ser diferentes de los de los recién nacidos
vigorosos de embarazos sin complicaciones [ 7 ]. ].

Recién nacidos a término  :  estamos de acuerdo con la opinión del comité del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) que recomienda retrasar el pinzamiento del cordón
umbilical después del nacimiento en recién nacidos a término vigorosos [ 8 ]. La Academia Estadounidense de
Pediatría (AAP) [ 9 ] y la mayoría de las demás guías de práctica clínica también respaldan este enfoque [
7,10,11 ].

● Duración : aunque no se ha establecido la cantidad óptima de tiempo antes de pinzar el cordón [ 5 ],

estamos de acuerdo con la recomendación del ACOG de un retraso de al menos 30 a 60 segundos [ 8 ].
El Consenso internacional sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia
de 2021 recomendó el pinzamiento diferido del cordón durante al menos 60 segundos para recién
nacidos ≥34 semanas que no requieren reanimación inmediata (recomendación débil, evidencia de
certeza muy baja) [ 7 ]. Una guía de 2022 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá y la
Sociedad Canadiense de Pediatría recomendó 60 segundos para recién nacidos a término [ 11]. Otros
han sugerido un retraso de dos a cinco minutos (o más si la madre lo solicita) [ 12 ]; sin embargo,
aproximadamente el 75 por ciento de la sangre disponible para la transfusión de placenta al feto se
transfunde en el primer minuto después del nacimiento [ 13 ].

● Contraindicaciones

• Retrasar el pinzamiento del cordón no debe interferir con el cuidado oportuno del recién nacido y
nunca debe comprometer la seguridad de la madre o del recién nacido. Por ejemplo, no es
apropiado cuando la madre o el recién nacido están inestables o cuando la circulación placentaria
del recién nacido no está intacta (p. ej., desprendimiento, avulsión del cordón).

• El embarazo gemelar monocoriónico es una contraindicación para el pinzamiento tardío del cordón
porque puede ocurrir una transfusión de sangre entre gemelos aguda y grande durante el trabajo de
parto y el nacimiento, y la dirección de la transfusión no es predecible. (Consulte "Embarazo gemelar:
trabajo de parto y alumbramiento", sección sobre "Pinzamiento del cordón" .) 

• Retrasar el pinzamiento del cordón puede no ser apropiado en casos de restricción del crecimiento
fetal con estudios Doppler de la arteria umbilical anormales, ya que estos recién nacidos ya pueden
tener policitemia e hiperviscosidad. Los datos limitados en esta población específica impiden una
conclusión clara [ 14 ].

● Beneficios y perjuicios

• La principal ventaja del pinzamiento tardío del cordón es una mayor reserva de hierro infantil a los
seis meses de edad, lo que puede ser particularmente ventajoso cuando la madre tiene un nivel bajo
de ferritina o planea amamantar sin suplementos de hierro o fórmula fortificada. La prevención o
reducción de la aparición de la deficiencia de hierro en los bebés puede tener efectos favorables en
 el desarrollo a largo plazo, ya que la deficiencia de hierro se ha asociado con un desarrollo
neurológico deficiente. (Ver "Anemia en el embarazo" .)

• Las principales desventajas del pinzamiento tardío del cordón incluyen:

- Mayor riesgo de hiperbilirrubinemia en el período neonatal inmediato, lo que resulta en más

fototerapia.

- Mayor riesgo de policitemia en recién nacidos pequeños para la edad gestacional.

- Volumen reducido de sangre de cordón umbilical disponible para la recolección de células

madre; por lo tanto, el tamaño y la dosis celular de las unidades de sangre del cordón umbilical
recolectadas pueden no ser adecuados para un futuro trasplante de células hematopoyéticas si
se retrasa el pinzamiento del cordón umbilical. Esto debe tenerse en cuenta cuando se planifique
la extracción de sangre del cordón umbilical para este propósito. (Consulte "Recolección y
almacenamiento de sangre de cordón umbilical para trasplante de células hematopoyéticas" .)

En un metanálisis de 15 ensayos aleatorizados que incluyeron a 3911 madres y sus bebés que evaluaron
el pinzamiento temprano versus tardío (dos o tres minutos después del nacimiento) del cordón
umbilical en bebés nacidos a término, en comparación con el pinzamiento temprano del cordón
umbilical [ 1 ]:

• El pinzamiento tardío del cordón resultó en:

- Niveles de hemoglobina neonatal más altos a las 24 a 48 horas después del nacimiento
(diferencia de medias 1,49 g/dL, IC del 95 % 1,21-1,78), pero no en evaluaciones posteriores

- Una menor proporción de lactantes con deficiencia de hierro entre los tres y los seis meses de
edad (8 frente a 14 por ciento; riesgo relativo [RR] de deficiencia de hierro con pinzamiento
temprano: 2,65; IC del 95 %: 1,04 a 6,73)

- Un aumento del 40 % en los recién nacidos que necesitan fototerapia para la ictericia (4,36 frente
a 2,74 %; RR de fototerapia con pinzamiento temprano: 0,62, IC del 95 %: 0,41-0,96)

El único ensayo clínico aleatorizado que evaluó los efectos sobre el desarrollo a largo plazo del
pinzamiento tardío versus temprano del cordón umbilical informó un posible beneficio en algunos
resultados del desarrollo neurológico a los cuatro años de edad, particularmente en los hombres, y
ningún efecto dañino [ 15 ].

Bebés prematuros  :  retrasamos el pinzamiento del cordón en bebés prematuros vigorosos, pero los datos
disponibles no respaldan firmemente un enfoque sobre otro; por lo tanto, los médicos deben usar su juicio
sobre si retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en bebés prematuros individuales y por cuánto tiempo
hasta que los datos definitivos estén disponibles.

● Duración : retrasamos el pinzamiento del cordón durante al menos 30 segundos. El ACOG recomienda
retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 30 a 60 segundos después del
nacimiento, tanto en los recién nacidos a término vigorosos como en los prematuros [ 8 ].
Aproximadamente el 75 por ciento de la sangre disponible para la transfusión de placenta al feto se
transfunde en el primer minuto después del nacimiento [ 13 ].

El Consenso internacional sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia

de 2021 recomendó el pinzamiento diferido del cordón umbilical durante al menos 30 segundos para
 los recién nacidos <34 semanas que no requieren reanimación inmediata (recomendación débil,
evidencia de certeza moderada) [ 7 ]. Una guía de 2022 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de
Canadá y la Sociedad Canadiense de Pediatría recomendó un mínimo de 30 segundos y preferiblemente
de 60 a 120 segundos para los recién nacidos prematuros [ 11 ].

● Beneficios y daños : en los bebés prematuros, una ventaja del pinzamiento tardío del cordón es que
proporciona más tiempo para la transición fisiológica de la vida fetal a la del recién nacido. Durante esta
transición, pinzar el cordón demasiado rápido, es decir, antes del inicio de las respiraciones espontáneas
(el inicio medio de la respiración es de 10 ± 15 segundos después de la expulsión [ 16 ]) parece afectar
negativamente la hemodinámica cardiovascular (disminución del gasto cardíaco), probablemente
debido a la eliminación de retorno venoso umbilical antes de la dilatación del lecho vascular pulmonar [
17-20]. La aireación pulmonar desencadena un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, que suministra
la mayor parte de la precarga al ventrículo izquierdo; si el pinzamiento del cordón precede al inicio de la
respiración, la precarga ventricular, el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica caen porque la
pérdida del retorno venoso umbilical no se equilibra con un aumento del retorno venoso pulmonar [
20,21 ]. Otra ventaja de retrasar el pinzamiento del cordón es que aumenta el volumen de sangre
placentaria transfundida al feto y, por lo tanto, aumenta el volumen de sangre neonatal, mejora las
reservas de hierro neonatales e infantiles y disminuye la anemia neonatal e infantil.

Los cambios fisiológicos derivados del pinzamiento tardío del cordón son particularmente importantes
para los recién nacidos que están apneicos e hipóxicos al nacer, en quienes el aumento del gasto
cardíaco contrarresta los efectos de la hipoxemia, evita grandes cambios en la presión arterial y el flujo
y, por lo tanto, ayuda a estabilizar al recién nacido.

Aunque no se ha demostrado consistentemente un beneficio, es poco probable que el pinzamiento

tardío del cordón sea dañino en los bebés prematuros, incluso en aquellos que son pequeños para la
edad gestacional [ 22 ]. Las diferencias entre las poblaciones y el juicio médico sobre si era seguro
retrasar el pinzamiento del cordón probablemente afectaron la precisión de los siguientes datos.

• <37 semanas: en un metanálisis de ensayos aleatorizados de pinzamiento tardío (típicamente ≥60

segundos) versus temprano (típicamente ≤10 segundos) en partos prematuros (18 ensayos, 2834
bebés), pinzamiento tardío, cuando sea seguro hacerlo [ 23 ]:

- Reducción de la mortalidad hospitalaria neonatal en aproximadamente un 30 % (RR 0,68, IC 95 %

0,52-0,90; número necesario para beneficiar a 33, IC 95 % 20-100).

- Aumentó el hematocrito máximo en 2,73 puntos porcentuales (IC del 95 %: 1,94 a 3,52) y redujo
la proporción de lactantes que recibieron transfusiones de sangre en un 10 % (IC del 95 %: 6 a 13
%).

- Aumento de la bilirrubina sérica máxima en 4 micromol/L sin aumento de la morbilidad (p. ej.,
exanguinotransfusiones parciales por policitemia, exanguinotransfusiones por
hiperbilirrubinemia).

- No redujo la incidencia de intubación para reanimación, temperatura de ingreso, ventilación

mecánica, hemorragia intraventricular (HIV) grave, lesión cerebral, enfermedad pulmonar
crónica, conducto arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, sepsis de aparición tardía o
retinopatía del prematuro grave, pero también no aumentó la morbilidad de estas entidades
(análisis de subgrupos).
 • <34 semanas: en un metanálisis de ensayos que compararon el pinzamiento temprano (<30
segundos) del cordón, el pinzamiento tardío (≥30 segundos o según parámetros fisiológicos) y el
ordeño del cordón umbilical de recién nacidos <34 semanas (42 ensayos, 5772 lactantes) , evitar el
pinzamiento temprano del cordón mejoró los resultados hematológicos [ 24 ]. Sin embargo, no hubo
diferencias estadísticamente significativas en las tasas de supervivencia al alta o morbilidad
importante entre los grupos.

• <28 semanas: cuando solo se consideran los bebés extremadamente prematuros (≤28 semanas), un
ensayo aleatorizado (3116 bebés) encontró que la transfusión placentaria (pinzamiento o ordeño del
cordón retrasado) no afectó significativamente el resultado compuesto de mortalidad o morbilidad
mayor por 36 semanas de edad posmenstrual (PMA, odds ratio ajustada [ORa] 1,26, IC del 95 % 0,95-
1,66 [ 25 ]. Sin embargo, hubo una reducción de la mortalidad (ORa 0,71, IC del 95 % 0,55-0,92) y el
tratamiento de la hipotensión en el primer 24 horas posnatales (aOR 0,66, IC del 95 % 0,53-0,82)
(Nota: PMA es el período de tiempo desde el primer día del último período menstrual de la madre
hasta el presente, por lo que incluye las semanas prenatal y posnatal).

Ordeño del cordón  —  No ordeñamos ni pelamos el cordón umbilical; sin embargo, algunos expertos
consideran que esta práctica es una alternativa al pinzamiento diferido para mejorar la transfusión de sangre,
especialmente cuando el pinzamiento tardío no es factible. Según la técnica, el ordeño del cordón umbilical
puede ser más eficaz que el pinzamiento tardío del cordón umbilical para mejorar el volumen sanguíneo
neonatal. Un ensayo aleatorizado en bebés prematuros encontró que ordeñar la longitud accesible del
cordón cuatro veces a una velocidad de 20 cm/2 segundos equivalía a retrasar el pinzamiento del cordón
durante 30 segundos [ 26 ].

● Contraindicaciones : el pinzamiento del cordón no debe retrasarse innecesariamente para ordeñar el

cordón en situaciones en las que se necesita asistencia pediátrica inmediata, como meconio espeso o
depresión neonatal. Además, no debe realizarse si se planea la extracción de sangre del cordón
umbilical. El Consenso internacional sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de
emergencia de 2021 recomendó no ordeñar el cordón umbilical intacto en recién nacidos <28 semanas,
dado un posible aumento de la Hiv grave (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja) [ 7 ].

● Beneficios y daños : el ordeño del cordón umbilical, como el pinzamiento tardío del cordón umbilical,
puede ayudar a estabilizar la presión arterial y aumentar la producción de orina en los bebés
prematuros [ 27-29 ]. Sin embargo, una preocupación importante es que, en contraste con el flujo
sanguíneo pasivo/fisiológico del pinzamiento tardío del cordón, ordeñar activamente el cordón puede
resultar en un flujo rápido de sangre a un bebé inmaduro, lo que podría ser dañino.

• En un metanálisis de la eficacia y seguridad del ordeño del cordón umbilical en bebés prematuros (19
ensayos, 2014 bebés prematuros), en comparación con el pinzamiento tardío del cordón, el ordeño
del cordón umbilical aumentó el riesgo de Hiv grave en recién nacidos <34 semanas (RR 1,95, 95 % IC
1.01-3.76) [ 30 ].

• Sin embargo, un metanálisis en red posterior no confirmó este hallazgo en recién nacidos <37
semanas (56 ensayos, 6852 bebés prematuros): El pinzamiento del cordón y el ordeño del cordón
retrasados ​dieron como resultado probabilidades similares de Hiv grave (hiv de grado 3 o 4: cociente
de posibilidades [odds ratio] [ OR] 0,98, IC del 95% 0,56-1,85) [ 31 ]. La tasa de mortalidad antes del
alta y otros resultados neonatales (transfusión, displasia broncopulmonar, sepsis de aparición tardía,
enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro que requiere tratamiento, deterioro del
 desarrollo neurológico) también fueron similares, aunque los datos para algunos de estos resultados
fueron escasos y ninguno de los los datos eran de alta calidad.

La interpretación de los datos disponibles está limitada por la heterogeneidad de las técnicas de ordeño
utilizadas en los ensayos, las diferencias en la edad gestacional y la falta de información sobre el ordeño
del cordón umbilical en recién nacidos extremadamente prematuros (<28 semanas). Sin embargo,
parece haber equilibrio entre el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el ordeño del cordón
umbilical en la población general de recién nacidos prematuros vigorosos. En los recién nacidos a
término, los datos sobre el ordeño del cordón umbilical frente al pinzamiento tardío del cordón
umbilical son limitados e insuficientes para llegar a una conclusión sobre el mejor enfoque [ 32 ].

 Pinzamiento fisiológico del cordón :  el pinzamiento fisiológico del cordón (PCC) es una forma de
pinzamiento retrasado del cordón en el que el momento en que se pinza el cordón se basa en parámetros
fisiológicos, como el inicio de la respiración y el cese de las pulsaciones del cordón, en lugar de en un punto
de tiempo fijo. Por lo general, el cordón permanece sin pinzar durante un período de tiempo más largo con
PCC en comparación con el pinzamiento tardío no fisiológico del cordón (de tres a cinco minutos frente a 30 a
60 segundos [ 33 ]). Debido a que algunos recién nacidos pueden necesitar una intervención antes de que se
hayan completado sus transiciones pulmonares y hemodinámicas a la vida extrauterina, se han desarrollado
tablas de reanimación que permiten un estándar completo de atención para la estabilización de los recién
nacidos con un cordón umbilical intacto [ 33 ].

En el primer ensayo aleatorizado de PCC versus pinzamiento tardío del cordón (a los 30 a 60 segundos
después del nacimiento) en bebés prematuros <32 semanas, el grupo de PCC necesitó menos tiempo para
alcanzar la estabilidad (tiempo medio 5:54 ± 2:27 versus 7:07 ±2:54 minutos, diferencia de medias -1:19
minutos, IC del 95 %: -3,04 a 0,27) [ 34 ]. La estabilidad se definió como respiración espontánea regular,
frecuencia cardíaca ≥ 100 lpm y saturación de oxígeno (SpO 2 ) > 90 % con una fracción de oxígeno inspirado
(FiO 2) <0,40, momento en el que se pinza el cordón. Aunque los investigadores utilizaron una mesa de
reanimación especializada diseñada para brindar atención estándar completa (p. ej., control respiratorio,
prevención de pérdida de calor) mientras el cordón permanecía intacto, 4 de 20 bebés en el grupo de PCC
tuvieron hipotermia moderada en comparación con 1 de 17 bebés en el grupo tardío. grupo de sujeción.

Un metanálisis realizado por el Consenso internacional sobre reanimación cardiopulmonar y atención

cardiovascular de emergencia de 2021 encontró un beneficio de supervivencia incierto con la CCP en
comparación con el pinzamiento tardío del cordón umbilical en recién nacidos prematuros tardíos y a término
[ 7 ]. El riesgo de mortalidad neonatal con el pinzamiento tardío del cordón fue RR 5,00 (IC del 95 %: 0,24-
103,4): fallecieron 12 por 1000 recién nacidos más (rango de 10 menos a 30 más por 1000 recién nacidos)
cuando se pretendía el pinzamiento tardío del cordón en comparación con cuando se pretendía PCC , pero los
datos se basaron en un único ensayo pequeño.

No ruptura umbilical  :  desaconsejamos enfáticamente esta práctica. En la no ruptura umbilical (también
llamada parto de loto), el cordón umbilical no se pinza ni se corta [ 35-38 ]. El cordón y la placenta
permanecen adheridos al recién nacido hasta que el cordón se desprende naturalmente del ombligo, lo que
generalmente toma de 3 a 10 días.

Los defensores de esta práctica, que es poco común y se realiza principalmente en partos en el hogar, creen
que es menos estresante para el recién nacido, conduce a un sistema inmunológico más fuerte y promueve el
vínculo materno-infantil. No existe ningún beneficio médico comprobado ni plausibilidad biológica que
sugiera un beneficio médico [ 39 ]. No es ni natural ni fisiológico ya que el flujo de sangre en el cordón se
detiene de 5 a 10 minutos después del nacimiento. Algunas desventajas incluyen el olor asociado con la
necrosis placentaria, problemas de higiene e infección, y la imposibilidad de realizar un examen histológico, si
está indicado.

Los datos se limitan a unos pocos informes de casos, con al menos dos que describen infecciones neonatales
graves que pueden haber estado relacionadas con la práctica [ 40,41 ].

SANGRE DE CORDÓN

La sangre del cordón umbilical se obtiene por una variedad de razones:

● ABO, RhD, estudios de diagnóstico : la sangre del cordón umbilical se puede analizar para detectar el
tipo ABO y RhD y/o para evaluar más a fondo un trastorno sospechado en el útero. La sangre del cordón
umbilical recolectada con fines de diagnóstico generalmente se obtiene permitiendo que la sangre
drene del extremo cortado a un tubo de vidrio antes de la expulsión de la placenta, si es posible.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que los programas de detección de recién nacidos generalmente
obtienen sangre de un pinchazo en el talón obtenido lo más cerca posible del alta hospitalaria para
permitir la máxima acumulación de compuestos anormales en la sangre del bebé y la mejor
oportunidad de obtener un resultado positivo si la enfermedad es diagnosticada. presente. (Consulte
"Evaluación de recién nacidos" .)

● Análisis ácido-base : cuando esté indicado, la sangre fetal para el análisis ácido-base se recolecta de
una arteria umbilical usando una aguja y una jeringa para minimizar la exposición al aire y evitar la
mezcla de sangre arterial y venosa. La prueba se realiza después de cualquier parto en el que se
sospeche una anomalía metabólica fetal. Algunos escenarios clínicos en los que se indica dicha prueba
incluyen, entre otros, cualquier parto con uno o más de los siguientes:

• Puntaje de Apgar bajo (0 a 3 a los ≥5 minutos)

• Patrón de frecuencia cardíaca fetal de categoría III
• Parto vaginal asistido (vacío, fórceps) realizado para el estado fetal no tranquilizador

El procedimiento de recopilación e interpretación de los resultados se describe por separado. (Consulte

"Análisis ácido-base de la sangre del cordón umbilical en el momento del parto", sección sobre 'Técnica'
y "Análisis ácido-base de la sangre del cordón umbilical en el momento del parto", sección sobre
'Resultados de las pruebas' ).

● Banco de sangre del cordón umbilical : la recolección de sangre del cordón umbilical para el banco se
puede realizar con una aguja y una jeringa antes o después de la expulsión de la placenta. El
pinzamiento tardío del cordón reduce significativamente el volumen de células disponibles para la
donación de sangre del cordón umbilical y puede impedir una recolección adecuada. El procedimiento
para la recolección de sangre de cordón umbilical para banco se revisa por separado. (Consulte
"Recolección y almacenamiento de sangre de cordón umbilical para trasplante de células
hematopoyéticas" .)

DRENAJE PLACENTARIO

Después de que se ha cortado el cordón, no hay beneficio clínico al permitir que la placenta drene la sangre
residual, aunque se describieron pequeñas diferencias en la duración de la tercera etapa y la pérdida de
sangre promedio en ensayos aleatorios antes de la era del pinzamiento tardío del cordón [ 42 ]. ]. El drenaje
placentario no reduce la incidencia de hemorragia posparto o retención de placenta.

Drenar la placenta de forma pasiva o activa antes de la extracción puede resultar en menos sangrado
fetomaterno. Sin embargo, los datos disponibles son escasos y discordantes y no se ha evaluado si se
produce una reducción de las secuelas clínicas (es decir, aloinmunización) [ 43,44 ].

SEPARACIÓN PLACENTARIA Y EXPULSIÓN

Descripción general  :  el engrosamiento del miometrio después del nacimiento del bebé conduce a una
reducción sustancial en el área de la superficie uterina, lo que resulta en fuerzas de corte en el sitio de
inserción de la placenta y la separación de la placenta. Este proceso generalmente comienza en el polo
inferior del margen placentario y progresa a lo largo de los sitios adyacentes de inserción placentaria. Una
"ola de separación" se propaga hacia arriba de modo que la parte superior de la placenta se desprende en
último lugar [ 45,46 ]. Los signos de separación de la placenta incluyen un chorro de sangre, alargamiento del
cordón umbilical y movimiento cefálico anterior del fondo uterino, que se vuelve más firme y globular
después de que se desprende la placenta.

La expulsión de la placenta sigue a la separación como resultado de una combinación de eventos que
incluyen contracciones uterinas espontáneas, presión hacia abajo del hematoma retroplacentario en
desarrollo y un aumento en la presión intraabdominal materna.

Duración de la tercera etapa  :  la tercera etapa normal generalmente se considera ≤30 minutos entre el
nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta, pero no existe un criterio universalmente aceptado. En dos
grandes series de partos consecutivos, la duración promedio fue de cinco a seis minutos, el 90 % de las
placentas se expulsaron dentro de los 15 minutos y el 97 % se expulsaron dentro de los 30 minutos
posteriores al nacimiento [ 47,48 ].

La edad gestacional es el principal factor que afecta la duración de la tercera etapa: los nacimientos
prematuros se asocian con una tercera etapa más prolongada que los nacimientos a término [ 47-50 ].

El manejo de una tercera etapa prolongada (es decir, ausencia de expulsión de la placenta [placenta retenida]
dentro de los 30 minutos) se revisa por separado. (Consulte "Retención de placenta después del parto
vaginal" .)

Manejo activo  :  manejamos activamente la tercera etapa porque el manejo activo redujo el riesgo de
pérdida de sangre posparto severa y transfusión de sangre en comparación con el manejo expectante
(fisiológico) en ensayos aleatorios. La evidencia que respalda este enfoque se proporciona por separado. (Ver
"Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: Tratamiento farmacológico profiláctico para minimizar la
hemorragia", sección sobre 'Manejo activo' ).

El tratamiento activo es un conjunto de intervenciones que incluyen la administración profiláctica de un

agente uterotónico en cualquier momento después del parto del hombro anterior y la tracción controlada del
cordón cortado pinzado hasta que la placenta se separe espontáneamente y sea expulsada. A veces se realiza
un masaje uterino profiláctico, pero no proporciona un beneficio adicional si se administra un uterotónico (p.
ej., no hay una reducción significativa del riesgo de hemorragia posparto, pérdida media de sangre o uso de
uterotónicos adicionales) [ 51 ]. En las gestaciones múltiples, las maniobras mencionadas se retrasan hasta
después del nacimiento del último feto.
 ● Agente uterotónico: el agente uterotónico es el componente más importante del paquete de
tratamiento activo y la oxitocina, administrada por vía intravenosa o intramuscular, es el agente más
utilizado. La dosificación y la evidencia de eficacia, así como otras opciones de medicamentos, se revisan
por separado. (Consulte "Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: terapia con medicamentos
profilácticos para minimizar la hemorragia", sección sobre 'Oxitocina' ).

● Tracción controlada del cordón : la tracción controlada del cordón facilita la separación y el parto de la
placenta. En un metanálisis de ensayos aleatorizados que compararon la tracción controlada del cordón
umbilical con un enfoque de no intervención, la tracción controlada del cordón resultó en una menor
necesidad de extracción manual de la placenta (riesgo relativo [RR] 0,70, IC del 95 % 0,58-0,84), como así
como pequeñas reducciones estadísticas en la duración de la tercera etapa (tres minutos), la pérdida de
sangre media (10 ml) y la incidencia de hemorragia posparto (11,8 frente a 12,7 por ciento, RR 0,93, IC
del 95 % 0,87-0,99); las tasas de hemorragia posparto grave, necesidad de uterotónicos adicionales y
transfusión de sangre no fueron estadísticamente diferentes [ 52 ]. Otros han informado hallazgos
similares [ 53]. Aunque los beneficios de la tracción controlada del cordón son pequeños, no hay daños
significativos por la maniobra si se realiza suavemente sin una tracción excesiva, lo que puede provocar
la avulsión del cordón o la inversión uterina.

Se han descrito dos maniobras para aplicar la tracción del cordón; preferimos la maniobra de Brandt-
Andrews.

• En la maniobra de Brandt-Andrews , una mano abdominal asegura el fondo uterino para

mantenerlo en una posición fija y evitar la inversión uterina mientras que la otra mano ejerce una
tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón umbilical pinzado [ 54 ].

• En la maniobra de Crede , el cordón umbilical pinzado se sujeta en una posición fija con una mano
mientras la mano abdominal agarra el fondo uterino y aplica tracción cefálica sostenida. Si el cordón
se avulsiona antes de la salida de la placenta, esperamos hasta 30 minutos para la separación
espontánea de la placenta y la expulsión con pujo materno. Mientras espera, se inician los
preparativos en caso de que sea necesario extraer manualmente la placenta. Intervenimos de
inmediato si el sangrado se vuelve pesado. (Consulte "Retención de placenta después del parto
vaginal", sección sobre 'Manejo' ).

● Expulsión placentaria : a medida que la placenta emerge de la vagina, las membranas fluyen detrás de
ella. Rotar lentamente la placenta en círculos a medida que sale o sujetar las membranas con una pinza
ayuda a evitar que se rompan y posiblemente queden retenidas en la cavidad uterina.

● Examen de la placenta : la placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales deben examinarse
sistemáticamente. Se evalúa el lado fetal en busca de evidencia de vasos que discurran hacia el borde de
la placenta y hacia las membranas, lo que sugiere un lóbulo placentario sucenturiado. Se registra el
número de vasos en el cordón. (Ver "Examen macroscópico de la placenta" .)

PÉRDIDA DE SANGRE

Más del 90 % de las parturientas que reciben profilaxis de rutina contra la hemorragia posparto tienen una
pérdida de sangre <500 ml en el parto vaginal [ 55 ]. El diagnóstico de sangrado excesivo se realiza
preferentemente mediante un método cuantitativo (p. ej., extracción de sangre en paños que se calibran o
pesan), pero se puede realizar de forma subjetiva ( Foto 1). Puede estar relacionado con atonía uterina,
traumatismo, coagulopatía, anomalías placentarias o inversión uterina. (Consulte "Resumen de la hemorragia
posparto", sección sobre 'Criterios para el diagnóstico' y "Resumen de la hemorragia posparto", sección sobre
'Cuantificación de la pérdida de sangre' y "Resumen de la hemorragia posparto", sección sobre 'Causas de la
hemorragia posparto' ).

La hemorragia posparto es una emergencia potencialmente mortal. La gestión se revisa en detalle por
separado.

● (Consulte "Resumen de la hemorragia posparto" .)

● (Consulte "Hemorragia posparto: manejo médico y mínimamente invasivo" .)
● (Consulte "Hemorragia posparto: enfoques de manejo que requieren laparotomía" .)

REPARACIÓN DE LACERACIONES

El cuello uterino, la vagina y el perineo deben examinarse en busca de evidencia de lesión de nacimiento.
También se debe considerar un examen rectal de rutina porque la falta de reconocimiento y reparación de
una lesión anorrectal (mucosa y/o esfínter) puede provocar una morbilidad grave a largo plazo, sobre todo
incontinencia fecal. Si el proveedor puede ver claramente la parte posterior de la vagina y parece intacta, es
posible que no sea necesario realizar un examen rectal; sin embargo, el proveedor debe ser consciente de la
posibilidad de un perineo intacto pero un desgarro de "ojal" de la mucosa rectal.

Una laceración puede ocurrir durante cualquier parto. Los principales factores de riesgo de las laceraciones
perineales de tercer y cuarto grado son la nuliparidad, el parto vaginal asistido con fórceps o ventosa, la
episiotomía de la línea media y el nacimiento de un recién nacido macrosómico [ 56,57 ]. Si se identifica una
laceración, se debe iniciar la reparación con analgesia adecuada y se debe anotar la longitud y la posición de
la laceración en la historia clínica. (Ver "Reparación de laceraciones perineales y otras asociadas con el parto".)
Realizamos un segundo examen rectal después de la reparación perineal de cualquier laceración que sea más
que superficial para palpar las suturas colocadas inadvertidamente a través de la mucosa rectal hacia la luz
rectal. Si se identifican suturas mucosas, retiramos la reparación y resuturamos, aunque probablemente sea
innecesario ya que no hay evidencia de que los puntos transmucosos aumenten el riesgo de formación de
fístulas. (Consulte "Incontinencia fecal y anal asociada con el embarazo y el parto: asesoramiento, evaluación
y manejo" .)

CONTEO DE INSTRUMENTOS Y ESPONJAS

Es importante realizar recuentos antes y después de cada parto para asegurarse de que no queden esponjas
ni instrumentos de medición en la vagina. Además del conteo de esponjas, algunas instituciones usan un
segundo método para confirmar que no quedan esponjas en el paciente (p. ej., incrustar un núcleo de ferrita
en todas las esponjas y usar un detector para escanear al paciente en busca de un núcleo de ferrita). Los
médicos también pueden examinar la vagina en busca de esponjas al finalizar el parto o optar por evitar el
uso de esponjas de calibre en la vagina. (Consulte "Esponja quirúrgica retenida (gossypiboma) y otros
artículos quirúrgicos retenidos: prevención y manejo" .)

INTERACCIÓN MATERNO-NEONATO

Contacto piel con piel  :  en ausencia de complicaciones maternas o neonatales, se debe secar a un bebé
nacido a término sano para minimizar la pérdida de calor y dárselo a la madre. El contacto piel con piel ayuda
a estabilizar los parámetros fisiológicos neonatales, promueve la lactancia materna exclusiva y apoya el
vínculo [ 58,59 ]. Después de la estabilización inicial del recién nacido, las madres y los bebés prematuros
también pueden obtener los beneficios del contacto piel con piel en la sala de partos [ 60 ].

La ubicación del recién nacido (por encima o por debajo del nivel de la placenta) antes del pinzamiento del
cordón umbilical no pareció afectar significativamente el volumen de la transfusión de placenta al recién
nacido en un ensayo aleatorizado [ 61 ]. Por lo tanto, las preocupaciones sobre el volumen de transfusión no
deben influir en la decisión de colocar al recién nacido sobre el abdomen de la madre.

En un metanálisis (38 ensayos, 3472 participantes), el contacto piel a piel temprano entre las madres y sus
recién nacidos sanos [ 58 ]:

● Aumento de las posibilidades de alimentación exclusiva con leche materna en el primer mes después
del nacimiento (83,5 frente a 64,2 por ciento; cociente de riesgos [RR] 1,30, IC del 95 % 1,12-1,49) y de
seguir amamantando a los cuatro meses (RR 1,24, IC del 95 % 1,07-1,43) )

● Aumento de la puntuación SCRIP (estabilidad del sistema cardiorrespiratorio en prematuros) durante las
primeras seis horas después del nacimiento, lo que sugiere una mejor transición a la vida extrauterina
(diferencia de medias estandarizada 1,24, IC del 95%: 0,76-1,72)

Lactancia materna  :  el inicio temprano de la lactancia materna (dentro de la hora posterior al nacimiento) y
la alimentación exclusiva con leche materna durante el primer mes de vida tiene beneficios sustanciales en la
reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal. También existen varios beneficios maternos.

● (Ver "Inicio de la lactancia materna" .)

● (Consulte "Beneficios infantiles de la lactancia materna" .)
● (Ver "Beneficios maternos y económicos de la lactancia materna" .)
● (Consulte "Lactancia materna: educación y apoyo de los padres" .)

CUESTIONES Y CUIDADOS DEL POSPARTO

Los problemas y la atención posparto se revisan por separado.

● Cambios posparto normales y atención de rutina, incluido el manejo del dolor y la planificación
del alta (consulte "Descripción general del período posparto: fisiología normal y atención materna de
rutina" ).

● Anticoncepción posparto, incluidos los procedimientos para la anticoncepción permanente

(consulte "Anticoncepción posparto: asesoramiento y métodos" y "Anticoncepción posparto
permanente: procedimientos" ).

● Problemas y complicaciones posparto (Ver "Resumen del período posparto: Trastornos y

complicaciones" .)

La administración rutinaria de antibióticos profilácticos es innecesaria después de un parto vaginal sin

complicaciones. Aunque un metanálisis (tres ensayos, 1779 participantes) de esta intervención para reducir la
morbilidad infecciosa materna encontró que puede reducir el riesgo de endometritis, no redujo la incidencia
de infecciones urinarias, infección de heridas ni la duración de la estancia materna en el hospital. quedarse [
62 ]. No se evaluaron la morbilidad infecciosa materna grave, la resistencia a los antimicrobianos y la
satisfacción del paciente con la atención, y la calidad general de la evidencia fue baja.
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO

El personal pediátrico de la sala de partos puede brindar atención de rutina al recién nacido. Si un proveedor
de pediatría no atiende el parto, el equipo de obstetricia puede administrar agentes antibióticos oftálmicos,
vitamina K y la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al bebé. La atención de rutina del recién
nacido se revisa por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de rutina del recién nacido
sano" .)

La reanimación neonatal también se revisa por separado. (Consulte "Reanimación neonatal en la sala de
partos" .)

PRÁCTICAS DE PARTO ALTERNATIVAS QUE DEBEN EVITARSE

La Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda evitar las siguientes prácticas alternativas de
parto porque se han asociado o pueden estar asociadas con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad
neonatal (incluida la infección) y no tienen beneficios médicos u obstétricos claros [ 63 ]. La evidencia de
respaldo que vincula cada una de estas prácticas con un mayor riesgo se revisa en la guía de la AAP y en otras
partes de este tema. Estamos de acuerdo con evitar estas prácticas.

● Parto en el agua (la inmersión en agua durante el trabajo de parto temprano para la comodidad de la
madre no es dañina) (Ver "Trabajo de parto y parto: Manejo de la segunda etapa normal", sección sobre
'Parto en el agua' ).

● Siembra vaginal (Consulte "Parto por cesárea: problemas posoperatorios", sección "Función de la
siembra vaginal" .)

● No ruptura del cordón umbilical (Ver 'No ruptura umbilical' arriba).

● Placentofagia : algunas pacientes solicitan sus placentas para el consumo posparto (placentofagia o
placentofagia) [ 64-66 ]. Varias empresas comerciales están disponibles para desecar y encapsular tejido
placentario, o se ha consumido crudo o cocido. En un estudio, la razón más común para la práctica fue
prevenir la depresión posparto [ 67 ]. Hay una falta de evidencia científica de cualquier beneficio para la
salud en humanos, pero se han documentado daños potenciales [ 68,69 ].

● Aplazamiento no médico de la vacunación contra la hepatitis B (consulte "Descripción general del

tratamiento de rutina del recién nacido sano", sección sobre 'Vacunación contra la hepatitis B' ).

● Aplazamiento de la profilaxis ocular. Sin embargo, la AAP también ha tomado la posición de que se
debe reexaminar la necesidad de mandatos legales para la profilaxis ocular. Abogan por la adopción de
estrategias para prevenir la oftalmía neonatal, como el cumplimiento de las recomendaciones para la
detección prenatal y el tratamiento de Neisseria gonorrheae y Chlamydia trachomatis. Aunque la
profilaxis ocular previene la oftalmia neonatal causada por Neisseria gonorrheae, no previene el
trastorno de otros patógenos comunes, como las especies de Chlamydia. Además, el aumento de la
resistencia a la eritromicinaentre los gonococos se ha observado a nivel mundial. Es importante
destacar que la oftalmía neonatal se puede tratar de manera efectiva después de que se desarrolla. En
los países que han eliminado la profilaxis ocular, no se han informado aumentos en los casos de
oftalmía neonatal o ceguera posterior. (Consulte "Resumen del manejo de rutina del recién nacido
sano", sección sobre 'Cuidado de los ojos' ).
 ● Retraso en el baño de recién nacidos expuestos a lesiones genitales activas del virus del herpes
simple (HSV) o cuando hay antecedentes conocidos de patógenos transmitidos por la sangre ( VIH,
virus de la hepatitis B o C )

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Trabajo" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición : la tercera etapa del trabajo de parto es el tiempo que transcurre desde la expulsión del feto
hasta el alumbramiento de la placenta. (Ver 'Introducción' arriba.)

● Pinzamiento del cordón : retrasar el pinzamiento del cordón durante al menos 30 a 60 segundos tiene
beneficios para los recién nacidos, tanto en nacimientos a término como prematuros. El mayor beneficio
está en los parámetros hematológicos del recién nacido; No se han establecido efectos favorables
significativos sobre las principales morbilidades de los recién nacidos.

• A término : para los recién nacidos a término que no requieren reanimación, sugerimos el
pinzamiento tardío del cordón umbilical en lugar del inmediato ( Grado 2C ). Sin embargo, no
retrasar rutinariamente el pinzamiento del cordón también es razonable, ya que la mejora en las
reservas de hierro debe equilibrarse con la desventaja de un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia y
una mayor necesidad de fototerapia. (Consulte 'Bebés a término' más arriba).

• Prematuro : para los nacimientos prematuros que no requieren reanimación, también sugerimos el
pinzamiento tardío del cordón en lugar del inmediato ( Grado 2C ). Aunque no se ha demostrado
consistentemente un beneficio, es poco probable que el pinzamiento tardío del cordón sea dañino
en los bebés prematuros y proporcionar más tiempo para la transición fisiológica de la vida fetal a la
del recién nacido es un beneficio del pinzamiento tardío del cordón a esta edad gestacional y puede
mejorar la supervivencia. Además, mejora el volumen sanguíneo neonatal y las reservas de hierro
neonatales e infantiles, y reduce la anemia neonatal e infantil. (Consulte 'Bebés prematuros' más
arriba).

En la madre estable, retrasar el pinzamiento del cordón no tiene efectos maternos adversos. (Consulte
'Pinzamiento del cordón temprano versus tardío' más arriba).

● Manejo activo de la separación y expulsión de la placenta : el manejo activo es un conjunto de

intervenciones que incluyen la administración profiláctica de un agente uterotónico (generalmente
oxitocina) en cualquier momento después del parto del hombro anterior y la tracción controlada del
cordón cortado pinzado hasta que la placenta se separe espontáneamente y sea expulsada . A veces se
realiza un masaje uterino profiláctico, pero no brinda un beneficio adicional si se administra un fármaco
uterotónico. El manejo activo reduce el riesgo de pérdida de sangre posparto severa y transfusión de
sangre en comparación con el manejo expectante (fisiológico) en ensayos aleatorizados. La evidencia
que respalda este enfoque se proporciona por separado. (Ver "Manejo de la tercera etapa del trabajo de
parto: Terapia farmacológica profiláctica para minimizar la hemorragia", sección sobre 'Manejo activo' .)
 ● Duración de la tercera etapa : el tiempo entre el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta es
generalmente ≤30 minutos. Los nacimientos prematuros se asocian con una tercera etapa más
prolongada que los nacimientos a término. (Consulte 'Duración de la tercera etapa' más arriba).

La placenta y las membranas fetales deben examinarse para asegurarse de que estén intactas.
(Consulte 'Administración activa' más arriba).

● Pérdida de sangre: se estima que la pérdida de sangre promedio en el parto vaginal es <500 ml.
Sangrado excesivo ( Foto 1) puede estar relacionado con atonía, traumatismo, coagulopatía,
anomalías placentarias o inversión uterina. (Consulte 'Pérdida de sangre' más arriba).

● Reparación de laceraciones : se debe examinar el cuello uterino, la vagina y el perineo en busca de

evidencia de lesión de nacimiento. También se debe considerar un examen rectal de rutina porque la
falta de reconocimiento y reparación de una lesión anorrectal (mucosa y/o esfínter) puede provocar una
morbilidad grave a largo plazo, sobre todo incontinencia fecal. Se realiza un examen rectal repetido
después de la reparación perineal de cualquier laceración que sea más que superficial para identificar
suturas transmucosas colocadas inadvertidamente, que retiraríamos. (Consulte 'Reparación de
laceraciones' más arriba).

● Contacto piel con piel y lactancia : en ausencia de complicaciones maternas o neonatales, el contacto
piel con piel ayuda a estabilizar los parámetros fisiológicos neonatales, promueve la alimentación
exclusiva con leche materna y apoya el vínculo. (Consulte 'Interacción madre-recién nacido' más arriba).

● Prácticas alternativas de parto: se deben evitar las siguientes prácticas alternativas de parto porque se
han asociado (o pueden estar) asociadas con mayores riesgos de morbilidad y mortalidad neonatal y no
tienen beneficios claros: parto en el agua, siembra vaginal, no ruptura del cordón umbilical,
placentofagia, aplazamiento no médico de la vacunación contra la hepatitis B y la profilaxis ocular, y el
retraso en el baño de los recién nacidos expuestos a lesiones genitales activas del virus del herpes
simple (VHS) o antecedentes maternos de patógenos transmitidos por la sangre (p. ej., VIH, virus de la
hepatitis B o C). (Consulte 'Prácticas alternativas de parto que deben evitarse' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 134954 Versión 8.0

GRÁFICOS

Ayuda visual para estimar la pérdida de sangre intraparto

Ayuda visual. Tarjeta de bolsillo con imágenes de volúmenes medidos de sangre artificial.

De: Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, et al. Uso de una nueva ayuda visual para mejorar la estimación de la pérdida de sangre obstétrica. Obstet
Gynecol 2014; 123:982. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000233 . Copyright © 2014 Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Reproducido con
autorización de Wolters Kluwer Health. Prohibida la reproducción no autorizada de este material.

Gráfico 103418 Versión 3.0

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