Análisis de caso

Paciente de la 5ª década de la vida que cuenta con el diagnóstico de puerperio mediato postparto
pretérmino extremo (24.5SDG x USG 2º trimestre) + IVU + Cervicovaginitis + EMR + Obesidad
Grado II + PO Revisión de cavidad + Drenaje de Glándula de Bartholini + Anemia Grado I OMS. Con
base al Lineamiento Técnico de Cesárea Segura, se justifica la realización de la interrupción del
embarazo a través de la intervención quirúrgica en casos de embarazos pretérmino en los
siguientes puntos:

De acuerdo con el grado de urgencia: Categoría 2. Taquicardia fetal persistente, compromiso de

histerorrafia, iterativa en trabajo de parto, presentación pélvica en trabajo de parto con más
cuatro cm, situación anómala con trabajo de parto, cirugías uterinas previas con trabajo de parto,
parto pretérmino refractario a tratamiento de 27 a 34 semanas.

La conducta obstétrica en los casos de ruptura prematura de membranas es la siguiente la que se

describe a continuación:

 Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el
consentimiento firmado de la mujer.
 El manejo conservador se llevará a cabo entre la semana 27 a 34 de gestación y en caso de
presentarse algún criterio de interrupción, la vía de resolución será mediante operación
cesárea.
 Después de la semana 34 se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el
embarazo por la vía más favorable.

Estrategias para la reducción de la frecuencia de cesárea: En nuestro país, en los últimos años, el
número de operaciones cesáreas ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del
sector público y particularmente del sector privado, por lo que se ha considerado necesario
establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la operación
cuando no está debidamente indicada e implementar un sistema de vigilancia y seguimiento de
la cesárea con cobertura nacional.

 Capacitación permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la operación

cesárea.
 Integrar el Lineamiento Técnico para una Cesárea Segura en el programa de capacitación
de cada unidad hospitalaria.

Acciones de información, educación y comunicación (IEC) en salud perinatal:

Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al público en general para desalentar
falsas expectativas ante la operación cesárea, basadas en ideas relacionadas con evitar el dolor del
trabajo de parto o para conservarla la estética corporal.

Las sesiones educativas deberán incluir información sobre los cambios que ocurren durante la
gestación, los signos y síntomas de alarma, etapas del trabajo de parto, incluyendo los pródromos
de este, sobre todo en mujeres primíparas. Un aspecto muy relevante es el de informar sobre los
beneficios del uso de la operación cesárea, cuando está correctamente indicada y sobre los
riesgos anestésicos y quirúrgicos cuando se practica innecesariamente.
Referencia: Secretaría de Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.
(2013). Cesárea Segura. Lineamiento Técnico.
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/11089/Cesarea_Segura_2014.pdf

Paciente cuyo diagnóstico de ingreso presenta Embarazo de 24.3SDG + APP, con base a las Normas
de GO del INPer sobre amenaza de parto pretérmino se describe lo siguiente:

Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración, acompañada

de modificaciones cervicales después de las 20 y antes de las 37 semanas de gestación. El
nacimiento pretérmino puede ser clasificado como espontáneo o clínicamente indicado.

Fracaso terapéutico: Si no se logra detener la actividad uterina, existe un avance en la dilatación

mayor o igual a cuatro centímetros, presencia de membranas en reloj de arena o ruptura
prematura de las mismas, debe darse por fallido el procedimiento y prepararse para la atención
del parto. Se considera aceptable valorar la respuesta a otro tocolítico (máximo 2 horas), después
de este periodo de espera, si las condiciones perinatales lo permiten. Se establecerá una
calificación con base en el índice tocolítico de Gruber Baumgarten que permita fijar un pronóstico
si se planea la utilización de betamiméticos. Así mismo se precisará el estado de las membranas
ovulares. Paciente que por índice de Gruber el día 09 de agosto a las 07:07am presenta presenta
más de 7 puntos por lo que su porcentaje de uteroinhibición es del 0%.

Atención del parto pretérmino: En caso de falla de la inhibición se procederá a la atención

obstétrica con el siguiente criterio:

• Menor de 26 semanas de gestación (inmadurez extrema).

• De 26 a 31 semanas de gestación: Nacimiento por cesárea corporal o segmento corporal de

elección.

• De 32 a 34 semanas de gestación, presentación de vértice: con membranas íntegras. Progresión

adecuada del parto y frecuencia cardiaca fetal normal, intentar parto vaginal, evitando el uso de
oxitócicos y el uso de fórceps.

En caso de no cumplirse estos requisitos se realizará operación cesárea.

• De 32 a 34 semanas de gestación, otras presentaciones: Operación cesárea, más 34 semanas de

gestación: presentación cefálica, variedad de vértice vía vaginal. Presentación pélvica, cesárea.

Referencia: Referencia: Instituto Nacional de Perinatología. (2021). Normas y procedimientos de

Obstetricia. Capítulo 2.
Inductores de madurez pulmonar: Es la inducción farmacológica de la madurez pulmonar,
mediante aplicación materna externa de corticoesteroides para prevenir morbimortalidad
neonatal.

Indicaciones:

 Amenaza de parto pretérmino

 Ruptura prematura de membranas en embarazos prematuros
 Enfermedades maternas o fetales que hagan sospechar la necesidad de nacimiento
pretérmino

Requisitos:

• Tener entre 26 y 34 semanas de gestación (Paciente no es candidata por edad gestacional

tanto por USG como por FUM).

• Embarazo único o múltiple con al menos un feto vivo y viable.

• Evidencia de parto prematuro, o bien patología materna y/o fetal que incrementen el riesgo de
necesidad de parto pretérmino, y que no estén en la lista de contraindicaciones.

Referencia: Instituto Nacional de Perinatología. (2021). Normas y procedimientos de Obstetricia.

Capítulo 2.

Neuroprotección fetal con sulfato de magnesio:

No hay consenso universal de las semanas de gestación en las que se debe administrar el sulfato
de magnesio como neuroprotector, sin embargo, para la edad gestacional mínima se debe tomar
en cuenta la viabilidad y recursos disponibles de acuerdo con el centro donde se brindará
asistencia del recién nacido. Respecto a la edad gestacional máxima, los estudios más grandes
respecto al uso del MgSO4 como neuroprotector se han realizado en pacientes con menos de 32
SDG por lo que la mayoría de las guías internacionales recomiendan utilizarlo hasta las 31.6 SDG,
sin embargo, han surgido otras recomendaciones de realizar esta terapia hasta las 33.6 SDG bajo
otras consideraciones, incluida la precisión de la edad gestacional y asignación de recursos.

Actualmente se está desarrollando el ensayo MAGENTA para determinar los beneficios del sulfato
de magnesio entre las 30-33 semanas de gestación.

Dicho lo anterior se recomienda la administración de sulfato de magnesio en el INPEr a

pacientes con embarazos entre las 26.0 y las 31.6 semanas de gestación, únicos o múltiples, a
quienes potencialmente se les resolverá el embarazo en las siguientes 24 hrs.

Referencia: Instituto Nacional de Perinatología. (2021). Normas y procedimientos de Obstetricia.

Capítulo 2.

Límite de viabilidad
El nacimiento prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad. A pesar de los
avances tecnológicos y los esfuerzos de los expertos, los recién nacidos extremadamente
prematuros (menos de 28 semanas de gestación) y de peso extremadamente bajo (<1000
gramos) siguen en alto riesgo de muerte (30-50%) y discapacidad.

Se denomina periviabilidad neonatal o zona gris al periodo comprendido entre las semanas 22 y
25 de la gestación de un feto. Para los nacidos en esta franja etaria la supervivencia y los outcomes
son extremadamente inciertos. Por debajo del límite inferior de la zona gris, el niño es demasiado
inmaduro para tener cualquier oportunidad razonable de supervivencia sin déficits severos. Por
encima del límite superior, sin embargo, el niño es suficientemente maduro para tener
oportunidades razonables de resultados buenos a medio y largo plazo. En la zona gris, el
tratamiento de los lactantes es opcional.

La toma de decisiones en torno a la atención en la sala de partos para los recién nacidos entre
las 22 y las 25 semanas de gestación es compleja. Aunque estos bebés son pocos en número, la
controversia sobre la reanimación de bebés periviables plantea muchas cuestiones éticas y sigue
siendo un desafío importante que ha impulsado el desarrollo de numerosas declaraciones y guías
clínicas, para brindar una atención equitativa y basada en la evidencia, al tiempo que se reconoce
la incertidumbre del pronóstico y se respetan los valores de los padres.

Las definiciones y prácticas con respecto a la viabilidad reflejan las intervenciones obstétricas y
neonatales disponibles, protocolos clínicos locales, probabilidad de supervivencia y normas y
creencias socioculturales, así como los recursos tecnológicos y terapéuticos esenciales para la
supervivencia de esos bebés, no disponibles igualmente en el mundo, haciendo que la
variabilidad entre países y entornos dependa de las condiciones sociales y médicas en las que
nacen.

Referencia: Pescador, M. (2021). Límite de viabilidad: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864021001036#:~:text=La%20OMS
%20establece%20un%20l%C3%ADmite,hasta%20las%2022%20semanas%20actuales

Hemorragia interventricular en prematurez extrema: Los factores asociados con la HIV temprana
fueron la gestación única (p=0.001), el trabajo de parto activo (p=0.041), la edad entre 24 y 25
semanas gestacionales (p=0,012), el peso menor de 750gr (p=0.009) y la hiperbilirrubinemia
(p=0,023). Para la HIV tardía, solo se asoció la edad de 26 a 27 semanas gestacionales (p=0,012).

La documentación, el análisis y el reporte de la HIV en neonatos pretérmino, es importante en

instituciones con terapias neonatales de países en vías de desarrollo. En este estudio únicamente
se encontró que los neonatos menores de 1,000 g tuvieron 5.75 veces más riesgo de presentar
hemorragia III y IV.

En los menores de 750 g, la vía vaginal se ha asociado a hemorragia grave con mal pronóstico y la
cesárea no se ha encontrado que disminuya la mortalidad ni las alteraciones en el neurodesarrollo
a los dos años en los menores de 1,250 g. Riskin y cols. reportan que en neonatos menores de
1,500 g y de 24 a 34 semanas de gestación, la tasa de hemorragia severa fue similar en los
obtenidos por vía cesárea o vaginal.

Referencia: Cervantes – Ruiz, M. (2012). Hemorragia intraventricular en recién nacidos

pretérmino en una Unidad de Tercer Nivel en la Ciudad de México.

https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0187-53372012000100003