Alondra Seneyda De La Paz Beroíza

Yo,_________________________________________________, en pleno
uso de mis facultades mentales y con capacidad legal para tomar decisiones
informadas, otorgo mi consentimiento voluntario para participar en sesiones
de atención psicológica en línea con Javiera Belén Vidal Cáceres, con
número de registro en la super intendenciade salud (S.I.S): 774108.

Objetivo y Alcance del Tratamiento:

Entiendo que el propósito de la atención psicológica en línea es brindarme
apoyo emocional, explorar mis pensamientos y sentimientos, y trabajar en el
logro de mis metas personales. Reconozco que la terapia en línea tiene
como objetivo principal mejorar mi bienestar emocional y psicológico,
promover cambios positivos y desarrollar estrategias de afrontamiento
efectivas.

Naturaleza de la Atención Psicológica Online:

A. Comprendo que la atención psicológica en línea se llevará a cabo a
través de medios electrónicos, como videoconferencias, mensajes de
texto o correo electrónico. Reconozco que existe un riesgo mínimo de
intercepción o divulgación de información durante la transmisión en
línea y entiendo que se tomarán medidas razonables para proteger
mi confidencialidad y privacidad.
B. La realización de la atención psicológica en modalidad online,
puede ser realizada por medio de Meet, Whatsapp o llamada
telefónica (según el caso particular y lo acordado previamente);
Durante la primera sesión se presentará el encuadre y la metodología
de trabajo. Las sesiones presenciales se coordinan al momento de
agendar la sesión.
C. Las sesiones tendrán una duración de 60 minutos.

Confidencialidad:
Acepto que el/la psicólogo(a) está obligado(a) a mantener la
confidencialidad de toda la información que comparta durante las
sesiones en línea, de acuerdo con los estándares éticos y legales de la
profesión. Sin embargo, comprendo que existen algunas excepciones
legales a la confidencialidad, como la obligación de informar sobre
situaciones de peligro inminente para mí o para otros, así como los casos de
abuso infantil o vulnerabilidad adulta.

Toda información brindada durante la sesión responde a las normas

establecidas en el código de ética profesional del colegio de psicólogos
de Chile (Código de ética profesional, 1999, Art. 11, Sec. 5: Secreto
profesional).
Responsabilidades del Consultante:
Reconozco que es mi responsabilidad proporcionar información precisa y
completa durante las sesiones en línea. Acepto participar activamente en el
proceso terapéutico, seguir las recomendaciones y tareas sugeridas por el/la
psicólogo(a), y comunicar cualquier cambio significativo en mi estado o
situación.
Es imprescindible el cumplimiento de las tareas y actividades que él/la
profesional estime oportunas para el buen funcionamiento de la
intervención.

Limitaciones de la Atención Psicológica Online:

Entiendo que la atención psicológica en línea puede tener limitaciones en
comparación con las sesiones presenciales, como la falta de contacto físico
o la posibilidad de interrupciones técnicas. Estoy de acuerdo en informar
al/la psicólogo(a) si estoy experimentando dificultades técnicas o
cualquier otro problema relacionado con el formato en línea.

Tarifas y Pagos:
A. Acepto que se me informe previamente sobre las tarifas de la
atención psicológica en línea y que el pago se realice según las
opciones acordadas entre el/la psicólogo(a) y yo.
B. El pago de las atenciones se debe realizar 30 minutos antes de la
sesión, con el fin de asegurar su asistencia.
C. El envío de las boletas electrónicas de las atenciones realizadas se
enviarán de 1 a 6 días después de la última atención y contendrán de
1 a 4 atenciones realizadas como máximo (según lo acordado con el
paciente).

Cancelaciones y Política de Citas:

A. Reconozco que se espera que notifique con al menos 24 horas de
antelación si necesito cancelar o reprogramar una cita. Acepto que,
en caso de no proporcionar la notificación adecuada o de no
presentarme a una cita programada, puedo estar sujeto(a) a una
cancelación de la sesión.
B. Se solicita puntualidad en las citas, ya que después de un retraso de
más de 30 minutos se dará la sesión por realizada.
C. Las inasistencias continuas de más de 3 sesiones (sin entregar
ningún tipo de información o contexto) harán que se de cierre al
proceso terapéutico, el que se encuentra sujeto a una tarifa de
cancelación, en donde se contempla contempla el valor de total de
los días de inasistencia.
Consentimiento para el Tratamiento:
Comprendo que tengo derecho a hacer preguntas, recibir información y
participar activamente en el proceso terapéutico. Entiendo que puedo
solicitar la terminación del tratamiento en cualquier momento y que
puedo discutir alternativas o derivaciones con el/la psicólogo(a).

Al firmar a continuación, indico que he leído y comprendido la

información anterior, y otorgo mi consentimiento para participar en la
atención psicológica en línea con Javiera Belén Vidal Cáceres.
Atestiguo que estoy proporcionando mi consentimiento de manera
voluntaria, sin coacción ni presiones externas.

Nombre del Consultante: ________________________

Alondra De La Paz
Fecha: ________________________
6/11/2023
21243664-k
Firma del Consultante/ RUT: ________________________