CONSENTIMIENTO DE ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA

1. Declaro estar en consentimiento de que el/la menor que está bajo mi cuidado es
orientada/o/e por Sebastián André D. Chávez, Licenciado en Psicología.

2. Modalidad de orientación

Estoy en conocimiento que la atención es una atención psicológica, que se constituye

como psicoterapia.

Si durante las sesiones me siento mal, puedo detener el proceso si así lo deseo, si
antes de la sesión me siento mal o no puedo presentarme, avisaré vía llamada
telefónica, mensaje de texto o mensaje vía WhatsApp mi ausencia.

Durante las atenciones, tanto quien consulta como quien orienta deberán comunicarse
con respeto, sin prejuicios y en confidencialidad de la conversación. Por lo anterior se
utilizará un espacio físico que garantice la privacidad y tranquilidad de la atención.

En la primera atención acordaremos una hora y día de la semana para la siguiente

atención. Queda cualquier cambio sujeto a los tiempos tanto de quien brinda la
orientación como de quién la solicita.

3. Principio de confidencialidad

La información recogida en la orientación será registrada en una ficha clínica

confidencial de uso exclusivo del futuro profesional. Toda la información recogida en
las sesiones será confidencial, salvo que dicho contenido de cuenta de una situación
que ponga en riesgo la salud o integridad de sus participantes o la de otros, así también
por solicitud legal.

Autorizo a quien brinda la orientación a que pueda compartir información clínica de mi

caso con otro profesional clínico, cuidando la confidencialidad de mis datos con el
fin de favorecer una comprensión clínica más acabada de mi caso, beneficiando el
abordaje psicoterapéutico de mi orientación.

4. En caso de emergencia autorizo a que contacten a:

Nombre:
Teléfonos:
Mail:

5. Duración del proceso y agenda

La duración de cada orientación será de 60 minutos aproximadamente.

Estoy en conocimiento de que, para agendar una hora, debo comunicarme vía correo
electrónico o por medio de WhatsApp, al número proporcionado por quien realiza la
orientación. No se realizarán cambios de horario por cualquier otro medio.
6. Compromiso

Se tendrá en cuenta un máximo de 10 minutos de espera al momento de iniciar el

horario indicado para la orientación, en caso de algún atraso urgente, deberá informar
por correo electrónico o vía WhatsApp, para volver a agendar la orientación. Si quien
consulta no llega durante ese periodo de tiempo, quien brinda la orientación la dará por
concluida y contará como una inasistencia.
Se admitirán un máximo de 3 cambios de hora a lo largo de todo el proceso; al
cumplirse esta cifra, el orientador se reservará el derecho de ceder esta hora a otra
persona que desee consultar. También, estoy en conocimiento que, en caso de no
asistir a 3 atenciones (sin cambiar el horario) quién brinda la orientación también se
reservará el derecho a ceder esta hora a otrx consultante.

7. Costos

Estas orientaciones no tienen ningún tipo de cobro ni requiere de ficha de

protección social. Este servicio forma parte del programa de acompañamiento
psicológico que entrega la Ilustre Municipalidad de Caldera por medio de su Oficina
Municipal de la Juventud

8. Derechos y deberes

Puedo informarme acerca de los Derechos y Deberes de los pacientes, los cuales están
disponibles en:
https://www.bcn.cl/leyfacil/recurso/derechos-y-deberes-de-lospacientes-en-salud y en
http://www.minsal.cl/derechos-y-deberes-de-los-pacientes/

Nombre completo del cuidador/a:

Rut:

Número de teléfono:

Dirección:

Fecha: