DIPLOMADO VIRTUAL EN

ACREDITACIÓN EN SALUD
Guía didáctica 3: Planeación y preparación para la evaluación
de acreditación

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DIPLOMADO VIRTUAL EN ACREDITACIÓN EN SALUD
 Se espera que, con los temas abordados en la guía didáctica del módulo 3:
Planeación y preparación para la evaluación de acreditación, el estudiante logre la
siguiente competencia específica:
 Conocer la metodología y los planes para la implementación del Sistema
Único de Acreditación en Salud.

Los contenidos temáticos, para desarrollar en la guía didáctica del módulo 3:

Planeación y preparación para la evaluación de acreditación, son:

Grupo de planeación y
liderazgo de la acreditación

Caracterización de los
equipos de autoevaluación

Plan de acción, plan de

comunicación y plan de
educación

Ilustración 1: caracterización de contenido.

Fuente: autora.

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Tema 1: Grupo de Planeación y Liderazgo de la Acreditación

El papel de la gerencia
La acreditación no es solo ponerse en contacto con una organización externa
para obtener un título con el fin de mejorar la imagen exterior o generar credibilidad,
la acreditación es una estrategia y una metodología que permiten a la organización
alinear sus operaciones y dirigir el uso de sus recursos en lo que se ha aprendido
de los mejores y más exitosos modelos de desempeño en salud.
La acreditación es una metodología rentable para las organizaciones que
participan en ella, pero antes de llegar a la acreditación, una organización,
independientemente de su tamaño y del servicio de salud que brinde, debe decidir
cómo la acreditación es parte de sus objetivos, su misión general y su plan
estratégico.
Para lograr esto, los líderes empresariales deben responder preguntas
como:

¿Es el proceso de acreditación solamente una herramienta

para evaluar su organización en este preciso momento? 1

¿Es la evaluación un hecho puntual cada tres años o es

parte permanente del proceso de mejoramiento de la calidad 2
de su organización?

¿En una organización recientemente reestructurada, será

utilizada la acreditación para reunir al personal alrededor de 3
un propósito común?

Ilustración 2: preguntas claves antes de iniciar proceso de acreditación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

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 Después de estudiar cada pregunta y dar respuesta a ellas, la institución
puede implementar metas y objetivos para la evaluación. Surgirá, además, un
entendimiento de por qué la organización se empeña en ingresar en este ejercicio.
Una vez hecho esto, puede estipular el tiempo y los recursos que le dedicarán al
proceso de acreditación antes y después de la evaluación, para así remitir un
mensaje claro a todo el personal, a fin de solicitar su compromiso y colaboración en
el proceso. (Ministerio de la Protección Social, 2005, p. 21)

Grupo de planeación y liderazgo de la acreditación

Después de las discusiones por parte de los líderes, deben tomarse
decisiones sobre la planeación para la acreditación. La organización debe definir un
líder (si es una organización pequeña) o un equipo (si la organización o institución
es grande), que debe tener muy claramente definido el rol que representará y el
respaldo de la dirección. Si se va a establecer un equipo o grupo de planeación, las
siguientes preguntas deben ser contestadas:

¿Cuántos y quiénes conformarán el grupo de planeación

(directivos de área, gerentes, representantes de servicios)?

¿Cuáles serán los roles y las responsabilidades del grupo de

planeación-coordinación de la logística del proceso de
evaluación, actividades diarias, establecimiento de
direcciones globales, negociación con el equipo de
evaluación?

¿Cuáles serán las metas y objetivos del grupo de

planeación?

¿A quién reportará el grupo de planeación?

Ilustración 3: preguntas claves del líder o comité de acreditación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

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 Refiriéndonos a la cuarta pregunta de la tabla anterior, la organización debe
discutir el papel del grupo de planeación versus el de los diferentes equipos de
trabajo decidiendo cuál será el responsable de:

Plantear las metas y los objetivos de los equipos.

Programar las reuniones.

Establecer los eventos importantes para los equipos.

Determinar la conformación de los equipos: ¿se utilizarán

equipos existentes o se necesita establecer nuevos equipos?

Observar el funcionamiento de los equipos.

Definir la forma de aproximación y la estrategia para realizar

la autoevaluación.

Completar la guía de perfil y planeación.

Responder a las recomendaciones de evaluaciones pasadas.

Escoger y preparar clientes para entrevistas.

Seleccionar los equipos para la evaluación.

Asegurarse de que existe comunicación entre el grupo de

planeación y los diferentes equipos.

Ilustración 4: actividades y responsabilidades por definir para la acreditación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

Se necesita un claro entendimiento de dónde recaen estos compromisos. En

algunas organizaciones el grupo de planeación tiene control sobre todos estos

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compromisos, mientras que, en otras, algunas o todas son delegadas a los equipos.
Las actividades que resultan de las responsabilidades son repartidas en el proceso
de preparación. (Ministerio de la Protección Social, 2005, pp. 21-22).

Imagen: Pexels.

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Tema 2: Caracterización de los Equipos de Autoevaluación

El equipo de autoevaluación se conforma para responder por la ejecución de

un grupo específico de estándares de acreditación. Se caracteriza por su
interdisciplinariedad y complementariedad, por promover el trabajo en equipo y
establecer mecanismos de comunicación efectiva. Cada grupo cuenta con un líder,
realiza reuniones periódicas e interactúa con otros grupos de autoevaluación. Sus
funciones principales son:

Promover el liderazgo

Planear

Gestionar

Monitorizar

Mantener y desplegar los avances del plan de mejoramiento del grupo de

estándares correspondiente

Reportar los resultados de la gestión al equipo de mejoramiento sistémico

Ilustración 5: funciones de los equipos de autoevaluación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

Este equipo es responsable de las calificaciones cualitativa y cuantitativa de

los estándares de acreditación. Apoya el desarrollo de la gestión del grupo de

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mejoramiento sistémico y facilita la gestión del equipo primario de mejoramiento
(Resolución 5095 de 2018).
Mejorar continuamente la calidad de la prestación de servicios de salud no
es solo un desafío, sino también un compromiso para las generaciones actuales y
futuras. En este sentido, la autoevaluación es trascendental. Para ello, es
fundamental contar con un equipo que lidere eficazmente el proceso.
Las evaluaciones realizadas ayudan a determinar los factores relacionados
con la composición de la organización y las cualidades que deben caracterizar a sus
miembros y al coordinador. Se muestran y aclaran las funciones que se deben
desarrollar en el orden de planificar, organizar, ejecutar y controlar el proceso.
Por otra parte, deberán cumplirse las condiciones o requisitos señalados para
el adecuado desempeño de dichas funciones. Se enfatiza en la necesidad de
respetar los aspectos antes mencionados, con el fin de contribuir a la mejora
continua de la calidad en la medicina.

Clases de equipos de autoevaluación

Aunque pueden existir diferentes equipos de autoevaluación en una
organización, para los planes de acreditación es aconsejable que los siguientes
grupos preparen una autoevaluación:

Equipos de servicio
Equipos de
/ atención al Equipos de apoyo
liderazgo
paciente

Ilustración 6: equipos para la acreditación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

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 A continuación, se describe cada uno de los equipos de autoevaluación.

Equipos de Equipos de apoyo Equipos de

servicio/atención al liderazgo
cliente Estos se enfocan
en la Estos equipos son
Estos equipos administracion de los encargados de
pueden estar
actualmente en la los recursos establecer e
institución o pueden humanos, de implementar las
ser conformados solo información y de acciones
para dicha ambiente físico. estrátegicas.
evaluación. Cada uno Pueden reunirse Usualmente
sirve a un grupo en por primera vez incorporan
específico de
usuarios y completa
para analizar los miembros de la
la autoevaluación con estándares junta y personal de
los estándares de pertinentes. alta y media
atención o servicio gerencia.
elaborados para esta
clase de equipos.

Ilustración 7: equipos de autoevaluación.

Fuente: Ministerio de la Protección Social (2005).

Selección de los integrantes de los equipos de autoevaluación

Los grupos anteriores deberán completar una autoevaluación, a fin de
seleccionar a quienes intervendrán en los grupos. También se deberán tener en
cuenta las tareas de alto volumen, alto riesgo y la gama de servicios que se brindan,
como el nivel del individuo, de la obligación, y en el caso de grupos existentes, su
relación con la de los grupos de nueva formación.

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Tema 3: Plan de Acción, Plan de Comunicación y Plan de Educación

Plan de acción
Una vez que estén claras las responsabilidades, metas y estrategias de los
miembros para el equipo de planificación y liderazgo, se puede desarrollar un plan
de acción. Estos son los posibles pasos para un plan de negocios. Se recuerda que,
según la naturaleza y las características, algunas organizaciones solo necesitarán
seguir algunos pasos, mientras que otras deberán seguirlos todos e incluso
desarrollar otros nuevos.

 Establecimiento de los equipos de trabajo.

 Planeación de los objetivos y actividades de los equipos.
 Decisión del tiempo de duración del periodo de autoevaluación.
 Desarrollo de un plan de comunicación.
 Elaboración de un plan educativo.
 Establecimiento de la fecha en la cual debe enviarse el material a la
entidad de acreditación.
 Propuesta de un horario de evaluación.
 Negociación con el equipo de evaluación.
 Celebración después de la evaluación.
 Diseño de planes posteriores a la evaluación para los equipos de
trabajo.

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Plan de comunicación
La organización debe contar con un plan de comunicación. Es esencial para
el éxito de una evaluación centrada en el cliente que todos los involucrados e
interesados en el proceso estén informados. Este plan debe crear una estrategia de
comunicación entre tres grandes grupos y toda la organización:

Personal y médicos,
tanto aquellos que
están participando
directamente en la
Paciente y familias.
evaluación como los
que se encuentren
indirectamente
involucrados.

La entidad de
acreditación y los
evaluadores.

Ilustración 8: plan de comunicación.

Fuente: autora.

El plan de comunicación debe utilizar las herramientas existentes para

comunicarse con los empleados, como tableros de anuncios internos, volantes y
correo electrónico, y debe permitir la creación de nuevas herramientas. En
organizaciones grandes, se puede producir un video con aportes del equipo de
planificación y varios de otros equipos. En organizaciones más pequeñas, se
pueden organizar reuniones de almuerzo, para que una gran parte de los empleados
discuta el desempeño del equipo y las estrategias de autoevaluación.
Es posible montar un tablón de anuncios gigante con la función de cuenta
regresiva hasta el día de la autoevaluación. Cuando esté disponible la información
de los revisores, también puede ser publicada. Se puede pedir a los equipos que
hayan completado su autoevaluación que lo indiquen en el tablón. Esto motivará y

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animará a otros equipos a hacer lo mismo. Para informar a los miembros del equipo
sobre la evaluación, se pueden incluir en su agenda reuniones para actualizar el
progreso de preparación de la prueba. En organizaciones más pequeñas, y
especialmente si se cuenta con un apoyo comunitario específico, se puede publicar
una sección sobre evaluación y su importancia en la calidad del servicio brindado a
la comunidad.
El plan de comunicación debe garantizar que todos estén al tanto de la
auditoría, así como de su rol esperado en la evaluación y la importancia de la
acreditación para la organización.

Plan de educación
También es necesario desarrollar un plan educativo. Las instituciones
tendrán muchos interrogantes sobre el proceso de acreditación focalizado en el
cliente. Muchos empleados no se sentirán cómodos trabajando en equipo, y mejorar
la calidad puede ser algo nuevo para la organización. Para responder a estas
preguntas, sería útil proporcionar capacitación para algunos o todos los siguientes:

Personal

Médicos

Equipos de trabajo

Junta directiva

Individuos

Gerencias

Clientes

Dependiendo del tipo de educación que necesite la empresa, es posible

educar a todos estos grupos simultáneamente, o puede enfocarse en sesiones de

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aprendizaje específicas para cada uno. Si los miembros del equipo de atención no
se han reunido antes como grupo, es posible que necesiten capacitación sobre
cómo trabajar en equipo y en los roles de coordinadores, registradores de tiempo,
registradores, etc.
El plan puede ser desarrollado por el coordinador de educación de la
institución, si existe un puesto, o puede ser administrado por el equipo de
planificación de la acreditación. Se puede elegir a una persona de cada grupo que
se capacite en el trabajo en equipo, con el fin de convertirse en solucionadora de
problemas internos en este proceso colaborativo. La idea es asegurarse de que
todos estén dispuestos a participar en la vivencia de la acreditación.
La formación básica debe cubrir los conceptos claros del sistema obligatorio
de garantía de calidad, los estándares y requisitos básicos que deben cumplirse
desde el inicio, así como todos los aspectos de la acreditación que la convierten en
una herramienta específica para la salud.
Si las organizaciones han avanzado en otros procesos de mejora de la
calidad o están desarrollando procesos de certificación conforme a ISO, se deben
establecer estándares de comparación, diferenciación y, sobre todo, convergencia
de este tipo, para que las organizaciones dejen claros sus objetivos en cada
sistema.

Imagen: Freepik.

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 Ahora que has revisado el contenido temático de la guía didáctica 3, te
invitamos a que describas de manera corta y precisa cómo es la metodología y
qué planes son necesarios para la ejecución del Sistema Único de
Acreditación.
Este ejercicio es opcional y te permite retomar los conceptos trabajados antes
de presentar la evaluación del módulo 3.

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Ministerio de la Protección Social. (2005, 19 de julio). Guía práctica de preparación
para la acreditación en salud.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Gu
ia-de-preparacion-para-acreditacion.pdf
Resolución 5095 de 2018. (2018, 19 de noviembre). Por la cual se adopta el
“Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario de Colombia
versión 3.1”. Diario Oficial N.º 50.784 de 21 de noviembre de 2018.
https://jurinfo.jep.gov.co/normograma/compilacion/docs/resolucion_minsalud
ps_5095_2018.htm
Riachi, M. (2018). Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de
Colombia versión 3.1. Ministerio de Salud [MinSalud].
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/m
anual-acreditacion-salud-ambulatorio.pdf
Rocha, M., Mur, N., y Alpízar, R. (2020, 2 de diciembre). El funcionamiento del
equipo de autoevaluación como garantía de la calidad en la carrera de
Medicina. MediSur, 18(6), 1241-1245.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-
897X2020000601241

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Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos como
material de consulta de los participantes en el diplomado virtual en
ACREDITACIÓN EN SALUD del Politécnico de Colombia, y solo podrá ser
reproducida con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla
en los escritos donde se utilice la información que aquí se presenta.

GUÍA DIDÁCTICA 3
M2-DV100-GU03
MÓDULO 3: PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE
ACREDITACIÓN

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2022

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica Virtual

Realización del texto: Oriana García, docente
Revisión del texto: Comité de Revisión
Diseño: Comunicaciones

Editado por el Politécnico de Colombia

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