Modelo de informe integrativo clínico (para entregar a la facultad)

Ficha del Paciente

DATOS IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: xxxxxxx

EDAD: xx años

FECHA DE NACIMIENTO: xx/xx/xxxx

ESTADO CIVIL: x

FECHA DE CONSULTA: xx/xx/xx

Lugar que ocupa en la familia: Hermana Mayor

Estudios: xx

Profesión: estudiante

Situación laboral actual: no trabaja

Lugar de trabajo o estudios: xx

Dirección: xx

Teléfonos: 098xxx – 097xxx – 061xx

MOTIVO DE CONSULTA

Tengo temor a reintentar el suicidio, me siento muy triste, no tengo ganas para
estudiar ni hacer otra actividad.

Detalles de los miembros de su familia (Genograma).

45 /
30 40
/

9 1 16
22 20

1
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

He tenido 4 intentos de suicidio. Me siento muy triste, sin ganas de comer, de

estudiar y de hacer nada. Me olvido fácilmente de las cosas. Me enamore de un
muchacho que no me hace caso.

EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA

El primer intento de suicidio lo tuve a los 15 años, luego tuve 3 intentos más y
ahora han aumentado las ganas de intentarlo. En el colegio fui una buena alumna
pero ahora tengo muchos aplazas, no consigo retener lo que estudio, nunca tuve
novio, siempre me enamoro de alguien que no me quiere.

TRATAMIENTOS ANTERIORES

Tratamiento neurológico con medicación: Talopram10 mg. (antidepresivo) 1 de

mañana por día por, por 8 meses. Clonazepam 0,5 mg. (clonazepam, ansiolítico) ½
de mañana y ½ de siesta, 1 de noche, por 3 meses. Protil 10 mg. (olamzapina,
antipsicótico), por 3 meses. Vasoactin 0,80 mg. 1 por día, por 6 meses.

Un mes de consulta psicológica sin adherencia.

FASES DE EVALUACIÓN Y DETECCIÓN

A- EXPLORACIÓN INICIAL

1. OBSERVACIÓN:

- Apariencia:
Sexo: Femenino
Edad: x años
Estado Nutricional: Delgadez. Anemia según estudios laboratoriales.
Higiene: descuidada, pelo sucio.
Vestido: Aspecto desaliñado -
Conciencia:
Letargia (estado de somnolencia, entre la vigilia y el sonambulismo)
- Actividad Psicomotora:
Postura: rígida

2
 Movimientos que expresen afecto:
a. Faciales: sin expresión, risa inapropiada sin adecuación al contexto del
tema que se habla.
b. Contacto ocular: escasa, mirada fija a un determinado objeto.

2. CONVERSACIÓN:
Exploración de los siguientes aspectos:

- Atención:
Atención Selectiva -
Lenguaje:
Tono lento y dubitativo.
- Pensamiento:
Bloqueos, olvido de algunos datos y cambios bruscos.
- Orientación:
Normal.
- Memoria:
Desordenada y olvido. Dificultad de la memoria a corto plazo. Según
informe neurológico la misma no presenta ninguna afección
neurológica con respecto a la memoria.
- Afecto:
Desvalorización, apatía, sentimientos de culpabilidad, tristeza, miedo.

3. EXPLORACIÓN:

X es una mujer con x años quien acude a la entrevista refiriendo que su

principal problema es sufrir una profunda tristeza, es la mayor de cinco
hermanos, reside actualmente en el domicilio paterno juntamente con la
madrastra y dos hermanos. Estudiante del segundo año de ……. en una
universidad privada, con bajos rendimientos académicos. Nunca ha
mantenido una relación sentimental. Luego de un tratamiento neurológico
y de un mes de consulta psicológica con otra profesional, acude a la

3
 consulta en busca de tratamiento. En las primeras consultas se presenta con
un aspecto descuidado, como la usuaria misma refiere “ropa anticuada”, se
evidencia falta de higiene (pelo sucio), el contacto ocular era escaso,
mirada baja, fija a un determinado objeto. El estado de conciencia era
letárgico, a cada pregunta tardaba para responder, aproximadamente unos
treinta segundos, risa inapropiada sin adecuación al contexto del tema
tratado. La respuesta a la primera pregunta acerca del motivo de consulta
era su estado de ánimo decaído, su preocupación por volver a intentar
suicidarse y sus bajas calificaciones. Se consigue identificar un bajo estado
de ánimo. Para la usuaria sus expectativas al tratamiento son: mejorar su
estado de ánimo y terminar su carrera profesional.

B- TÉCNICAS APLICADAS

1- Guía para la entrevista de detección. Depresión1

Preguntar

a) Empezando por su estado de ánimo: ¿Cómo se ha sentido en los últimos

15 días?
- En los últimos 15 días me he sentido muy triste, con ganas de
suicidarme, creo que la vida no tiene sentido, soy una fracasada, me
aplacé en todas las materias y no retengo nada de lo que estudio y
tampoco tengo ganas de estudiar.
b) ¿Se ha sentido usted decaída, o desesperanzada durante el último mes?
- Si, muy decaída, no tengo ganas de nada, no puedo esperar nada
bueno de la vida.
c) ¿Ha perdido interés por las cosas que normalmente le gustaban?

- No tengo ganas de estudiar, de ir a la misa, de salir, solo me gusta

estar acostada y ver la televisión.
d) ¿Tiene problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormida?

4
 - Durante las noches sufro de insomnio y de día solo quiero dormir.
e) ¿Hay alguna razón por la que usted se pueda sentir culpable?
- Si, por haber tenido relaciones sexuales desde muy niña.
f) ¿Y por qué eso le hace sentir culpable?
- Porque considero que eso es un pecado, algo sucio y eso me deja
muy triste.
g) Que haces cuando te sentís triste?
- Me acuesto a mirar la tele, me encierro en mi habitación, no hablo
con nadie, me cuesta higienizarme y lloro.
h) En qué momentos te invaden los pensamientos de quitarte la vida?
- Cuando estoy sola, cuando me aplazo en la facultad, cuando me
enamoro de alguien y esa persona no me quiere.

2- ENTREVISTA CON EL PADRE

a) ¿Cuál es el aspecto que más le preocupa de su hija?

- Lo que más me preocupa es su falta de ganas, está todo el día
acostada en el sofá mirando la tele, no sé qué tal le va en la
facultad, pero en la casa no quiere hacer nada.
b) ¿Recuerda como era su comportamiento antes de la separación de usted
y la madre de ella?
- Era una niña alegre, siempre sonriendo, muy sana
c) ¿Cuándo comenzaron los problemas con la salud de su hija?
- Cuando se quedó a vivir con su mamá en el campo, luego de unos
años la traje a vivir con su tía en la ciudad para que pueda ir al
doctor y recibir tratamiento.
d) ¿Cuál fue el motivo por el que no vivió con usted?
- Yo no tenía tiempo de cuidar de ella, tenía que trabajar, cuando me
casé se nuevo si la traje a vivir conmigo porque ya tenía casa y un
buen nivel económico.
e) ¿su hija tiene muchos amigos?
- Si tiene, pero solo en la iglesia, no le doy mucho permiso para salir,
es que es muy peligroso por aquí.

5
 f) ¿Cuál es la relación entre su actual esposa y su hija?
- Mi hija no la acepta tanto, no se llevan muy bien, mi esposa es muy
exigente y a mi hija no le gusta hacer las tareas de la casa, tampoco
quiere cuidar a su hermanito y allí comienza la pelea.

3- INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BAI)

RESULTADO DEL TEST: Depresión moderada

Los resultados del test de depresión de Beck son asociados con sintomatología de
depresión moderada, en donde los principales indicadores son: perdida de interés
en actividades, llanto fácil, tristeza, sensación de fracaso, sentimientos de culpa,
pensamiento suicida, desesperanza ante el futuro, dificultad para conciliar el
sueño, falta de apetito.

4-CUESTIONARIO PHQ-9 (cuestionario utilizado para establecer

un dx formal de depresión)

Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ- 9)

RESULTADO DEL TEST: Depresión moderada

Puntaje: 14

Los resultados del Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-9) se relacionan
con Depresión Moderada en donde los principales indicadores son: tener poco
interés por realizar actividades, desanimo, fatiga y poco energía, sentimientos de
culpa, perdida de la autoestima, sensación de fracaso, problemas en la
concentración, pensamientos suicidas.
5-AUTOREGISTRO
Situación
Hora desencadenantes del Intensidad

6
Fecha estado de tristeza del 0 al 10
Me levanto y estoy
1-06-19 9: 00 sola en casa, tengo que
limpiar la casa
Llega mi papá y me
1-06-19 19:00 reta porque no limpie
la casa,
Me dice que soy de lo
peor
Examen de química,
02-06-19 10:00 no estudie y no
entiendo nada
Me acuerdo de las
3-06-19 22:00 veces que tuve
relaciones sexuales con 10
mi primo
Llega mi abuela y me
04-06-19 13:00 reta porque estoy
tirada en el sofá
mirando la tele durante
toda la mañana.
05-06-19 18:30 Llega mi papá y mi
madrastra y me retan
porque todo está sucio
en la casa, no hice
nada hoy
06-06-19 23:00 Pienso en todo lo que
pase cuando era chica,
me paso la noche
llorando
Autoverbalizaciones
Yo no soy la
empleada de la casa,
7 si viviera con mi
mamá sería diferente
Soy una inútil, no
sirvo para nada,
10 quiero desaparecer
Soy una burra, no
9 sirvo para la facultad
Soy una cualquiera,
no puedo tener pareja
por si se entere de mi
pasado
Soy tan perezosa,
inútil, merezco que
7 alguien me trate así.
Soy un desastre
9
Nadie me quiere,
siempre me
10 abandonaron.

En el autorregistro se puede destacar las situaciones desencadenantes de su estado de

tristeza en donde la mayor intensidad se registra cuando la usuaria recuerda los
acontecimientos que vivió durante su infancia, que producen en ella sentimientos de

7
abandono, también da una intensidad de 10 al recuerdo de sus experiencias sexuales
tempranas, lo que produce en ella sentimientos de culpa, en una intensidad de 9 se refiere
al reproche de su padre por su apatía y los aplazos en la facultad, lo que le produce
autoverbalizaciones despectivas hacia su persona como: “soy inútil, soy un desastre, no
sirvo para nada”.

6-TEST DE HAMILTON – ESCALA 1 (para el dx de la depresión)

Puntaje: 24
En el test de Hamilton la puntuación ubica a los síntomas en la escala de Depresión
Moderada, cuyos principales indicadores son: sentimientos de tristeza, sentimientos de
culpa, pensamientos suicidas, falta de interés y apatía, dificultad para conciliar el sueño,
falta de apetito, falta de interés en las relaciones sexuales, por las mañanas y por las tarde
se siente pésima.

7-LÍNEA DE VIDA
Años 2-5 6-8 13

Separación de los
Juegos sexuales
Relaciones
padres, cambio con
de sexuales con
varios
residencia de laniños, desnutrición
el primo,
cuidad al campo, vive con la
bajo peso, estado
vive con la madre
de ydescuido, sarna,
tía.
los abuelos piojo, forúnculo
maternos

15 16 18 22

Vive con la Intento de suicidio,

Se enamora
abuela
paterna, toma alcohol con
de un marihuana.
primer intento
compañeroPensamientos
de suicidio
que no lasuicidas. Se
tomando
quiere enamora y no es
correspondida.

8
8-LISTA DE PROBLEMAS

- Intento de suicidio
- Tristeza
- Desesperanza
- Pensamientos de autodevaluación
- Sentimientos de soledad
- Apatía y fatiga
- Bajo rendimiento académico
- Sentimientos de culpa
- Dificultad para conseguir pareja
RESUMEN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
INSTRUMENTOS PUNTOS PUNTOS
CONVERGENTES DIVERGENTES

INVENTARIO DE
DEPRESIÓN DE • Perdida de interés
en actividades
BECK (BAI)
• Tristeza
• Problemas de
CUESTIONARIO • Sensación de concentración.
fracaso • Pérdida de
SOBRE LA SALUD
autoestima.
DEL PACIENTE
• Sentimientos de
(PHQ- 9) culpa

• Pensamiento
AUTOREGISTRO suicida

• Desesperanza ante • Falta de interés

el futuro en las relaciones
TEST DE
sexuales.
HAMILTON – • Dificultad para • Por las mañanas
ESCALA 1 conciliar el sueño y por las tarde se
siente peor.
• Falta de apetito.
GUÍA PARA LA
• Fatiga
ENTREVISTA DE
DETECCIÓN.

9
C -ANÁLISIS DE SECUENCIA Autodevaluaciones
(soy una fracasada,
una inútil, quiero
desaparecer)
pensamiento suicida
Verbal
Autónoma
cognitivo: Falta de
ANTECEDENTES RESPUESTA
fisiológica: apetito

Recuerdo de Motor:
vivencias infantiles
A patía,
aislamiento

CONSECUENCIAS
Tristeza Intentos de
suicidio

10
D- ANÁLISIS DEL DESARROLLO

Los sucesos vitales estresantes negativos que aparecen en la vida infantil

de la usuaria como ser: la separación de los padres a la edad de 5 años, el
cambio de residencia, la ruptura del esquema familiar, la vida promiscua
de la madre que fue presenciada por la misma, las experiencias sexuales
tempranas, distintas afecciones de salud que sufrió por falta de los
cuidados maternales que la predispone a una vulnerabilidad a
desencadenar la etiología de los problemas psicológicos.
Se produce una mejoría en la salud física al ser rescatada por el padre del
hogar materno a la edad de 12 años, trasladada a la casa de la tía paterna
en donde aparece un estresor negativo que son las experiencias sexuales
con el primo de la misma edad durante un año aproximadamente
culminándose con el descubrimiento de la tía, que la confronta con la
explicación que eso es un pecado. Esta situación origina en ella
sentimientos de culpa que coincide con su etapa de desarrollo vulnerable
que es la adolescencia, a partir de este evento pasa a vivir con la abuela
paterna a la edad de 15 años en un ambiente hostil, agresivo verbal y
físicamente, aquí se produce el primer intento de suicidio, porque ella
piensa que nadie la quiere y que todos le abandonan.
A los 16 años pasa a vivir en el hogar paterno conformado por la madrastra
y un hermano, en donde se acrecienta su tristeza y se produce el segundo
intento de suicidio. Los siguientes intentos de suicidios aparecen cuando
ella siente que está enamorada de una persona y no es correspondida,
dando lugar a las cogniciones como: nadie me quiere, me siento rechazada,
soy una fracasada, soy una inútil.

11
 Los sucesos vitales
estresantes infantiles
Psicológica
*Exper iencias sexua les *La separación de los
tempra nas.Física padres.
*Afecciones de salud: -El cambio de residencia.
-Desnutrición -La ruptura del esquema
- Bajo peso familiar.
-Sarna -La vida promiscua de la
-Piojo madre que fue presenciada
-Forúnculo por la misma.
-Sentimiento de fracaso.
-Pensamientos e intentos
suicidas
*Cambio de residencia
materna a la casa de la
tía paterna (12 años):
-Mejoras de la salud física
-Experiencias sexuales con
el primo
-Expulsión de la casa al ser
descubierta por la tía

12
 E- ANALISIS FUNCIONAL

PROBLEMA 1

Tristeza y
soledad
R ecuerdos A mbiente
de familiar hostil
vivencias PUEDEN PRODUCIR Exacerba-(aumenta)
y poco
infantiles afectivo.
Sentimientos
de culpa

PROBLEMA 2

Bajo Autodevaluaciones Críticas del

rendimiento y sentimientos de padre y la
académico fracaso abuela
PUEDEN PRODUCIR
REFUERZAN

PROBLEMA 3

Enamoramiento
Miedo a las
PUEDE Dificultad para de personas que
REFORZADOR
relacionesORIGINAR
conseguir no están
íntimas pareja interesadas en
ella.

13
PROBLEMA 4

Las ideaciones eSON Al ser rechazada y no

EXACERBADAS
intentos suicidas correspondida por personas de
quien ella se enamora

999999

F- FORMULACIÓN DEL CASO CLÍNICO - CONCLUSIONES

Según la fase descriptiva las principales conductas-problema de la usuaria

consisten en; tristeza, sentimientos de soledad, apatía, fatiga, miedo a las
relaciones sexuales, dificultad para conseguir pareja, falta de concentración,
pensamientos auto evaluativos, perdida de la autoestima, dificultad para conciliar
el sueño, dificultad en el relacionamiento familiar, pensamientos e intentos de
suicidio. Encontramos en la historia biográfica, acontecimientos que posiblemente
afectaron el desarrollo evolutivo, en etapas críticas como infancias y la
adolescencia. Dentro de las variables contextuales encontramos la disfunción
familiar, la separación de los padres y lo que actualmente se podría considerar
como un relacionamiento hostil con el padre y la madrastra. Estos estresores
internos y externos pueden tener gran influencia para la aparición y el
mantenimiento de la conducta-problema.

G- PLAN DE CONTRASTACIÓN: (VERIFICACIÓN)

X presenta síntomas relacionados a un cuadro depresivo mayor según DSM-V TR.

La Depresión (DSM 5) se caracteriza por:

14
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o

(2) pérdida de interés o de placer.

1.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los
días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se
siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de
otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y
adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi

todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días
(como se desprende de la información subjetiva o de la
observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p.

ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o
disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los
niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por

parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud
o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada

(que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el
autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para

tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información

15
 subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o
un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de

otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno

esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Especificar:

o Con características mixtas.

o Con características melancólicas. o Con características atípicas.

o Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.

o Con características psicóticas no congruentes con el estado de

ánimo.

o Con catatonía. o Con inicio en el periparto.

o Con patrón estacional (sólo episodio recurrente).

Estos son los criterios según DSM V para la Depresión.

H- HIPÓTESIS DX:

16
 X. cumple con los criterios diagnósticos relacionados con Trastorno
Depresivo (F33.2 )Trastorno Depresivo Mayor según el DSM-V-TR. (Manual
Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales).

I. RECOMENDACIONES PARA LA FAMILIA:

II. RECOMEDACIONES PARA LA INSTITUCION EDUCATIVA

ESQUEMA DE PLAN DE TRATAMIENTO – TERAPIA BREVE

N° de Objetivos por Intervenciones instrumentos Tarea

sesiones sesiones Técnicas Recomendaciones
1 a.
b.
2 a.
b.
3 a.
b.
4 a.
b.

17
NOMBRE Y APELLIDO DEL EVALUADOR:

VALIDADO POR:

18