HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS GENERALES:

I.1. Apellidos y Nombres: S.G.P

I.2. Edad:17
I.3. Fecha y lugar de nacimiento: 11/11/2005
I.4. Grado de Instrucción: Secundaria
I.5. Estado civil: soltera
I.6. Ocupación: Estudiante
I.7. Nº de hijos: 0
I.8. Procedencia: Trujillo
I.9. Documento de Identidad: 72932455
I.10. Fechas de Evaluación: 05-09-22

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy
harta de vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a
hacer todos los deberes de la casa, mi mamá a veces me entiende
cuando tengo tareas, me deja hacerlo, por otro lado, mi papá se molesta
si le digo, no puedo cocinar hoy, tengo tareas del colegio.  

III. PROBLEMA ACTUAL:

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy
harta de vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a
hacer todos los deberes de la casa, mi mamá a veces me entiende
cuando tengo tareas, me deja hacerlo, por otro lado, mi papá se molesta
si le digo, no puedo cocinar hoy, tengo tareas del colegio.  

Cuando hay esos tratos de por medio, de verdad a veces me siento muy
triste, me encierro en mi cuarto, no tengo con quien hablar de mis
problemas que me pasan, cuando le digo a mama o a papa que me
siento mal, me dicen eso es poque seguro estas solo a la pereza, no
haces nada sin embargo yo siempre ayudo en el hogar, y siempre se
están quejando de mí, un día Sali con mis amigas a un paseo y regrese a
las 5 de la tarde y mi papa me grito tan feo, que hasta ahora recuerdo lo
que me dijo, me trato y me comparo con esas mujeres vagas según el yo
me estoy convirtiendo en una mejer que no se valora, eso me da coraje,
 es por eso que me gustaría tener dinero comprarme una casa y irme lejos
y nunca más volver”. 

IV. OBSERVACIONES:

IV.1. Descripción física del medio ambiente:

Se logra observar que el ambiente donde se encuentra la

evaluada, es laminado, de color celeste , espacioso.

IV.2. Descripción física del examinado:

La evaluada de test trigueña tiene cabello largo de color negro,

ojos oscuros, labios gruesos, nariz delgada.

IV.3. Observación de conducta:

La paciente se muestra tranquila durante la entrevista, aunque en

ocasiones se distrae mirando hacia el costado, o ante algún ruido
que suceda, cuando quiere expresar algo no ve directamente
hacia la cámara, se intimida, ante una pregunta. Por otro lado,
mostro interés en la entrevista realizada.

V. TÉCNICAS O INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS:

- Cuadernillo Self Esteem Inventory (Adolescentes Y Adultos)

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES:

- Padres exigentes
- Se tiene que encargar de las actividades en el hogar.

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

A través de esta prueba se puede afirmar que Sofia de 17 años es una joven
introvertida para relacionarse con el ambiente en el cual se desenvuelve.
Además, tiende a valorarse a sí misma e imagina con optimismo sus metas a
futuro. También, es sumisa e influenciable porque permite que los demás
decidan sobre su persona, esto sucede por la falta de confianza en sí misma y
tiende a cambiar fácilmente de opinión. Asimismo, tiene la capacidad de
controlar situaciones de conflicto, aunque en circunstancias se muestra frágil y
pierde el control.
En cuanto al manejo de relaciones interpersonales, es una persona tímida, en
diferentes ocasiones ha preferido trabajar sola y aislada de su grupo
académico. Además, tiene una dependencia materna, dado que su madre ha
intervenido en su vida y no ha permitido que interactúe con su entorno de
manera autónoma. Esto ha producido inseguridad y falta de confianza con su
ambiente social. Por lo general resalta su lado afeminado y sensual, también
posee un carácter agresivo y tiene un control precario de sus emociones ante
situaciones de estrés lo cual le genera ansiedad.
Con respecto a las fuerzas del ego, tiende a variar al momento de estimarse a
sí misma, porque se siente inferior a los demás. También, reprime sus
pensamientos y muestra un comportamiento agresivo. A pesar de ello tiene la
capacidad y el ánimo para asumir responsabilidades.
En cuanto al área de la vida impulsiva, es insegura al tomar decisiones
importantes en el contexto porque duda de sus capacidades. Principalmente
tiene poca tolerancia y no controla sus impulsos ante situaciones de estrés, por
esta razón prefiere realizar sola sus actividades para tener todo bajo control.
Por otro lado, en el área sexual, se identifica con personas de su propio sexo y
le otorga mayor poder, esto podría deberse a que la figura dominante en el
hogar ha sido la madre ya que ha dirigido las situaciones más conflictivas,
mientras que por cuestiones laborales de la figura paterna no ha intervenido en
su educación. Cabe recalcar que se desenvuelve mejor con personas de sexo
femenino, pero esto no significa que no pueda establecer relaciones
interpersonales con el sexo masculino. Además, se observa que tiene impulsos
sexuales en vista de que hasta el momento no ha tenido una relación de
pareja.

VIII. DIAGNÓSTICO:
● Diagnóstico multiaxial:
Eje IV Problemas Psicosociales Y Ambientales
● Diagnóstico funcional:
Cuando hay esos tratos de por medio, de verdad a veces me siento
muy triste, me encierro en mi cuarto, no tengo con quien hablar de
 mis problemas que me pasan, cuando le digo a mama o a papa
que me siento mal, me dicen eso es poque seguro estas solo a la
pereza, no haces nada sin embargo yo siempre ayudo en el hogar,
y siempre se están quejando de mí

VII. PRONÓSTICO:
- Favorable dado que la evaluada es consciente de su realidad y sus
recursos, tiene voluntad para mejorar los aspectos que le generan
incomodidad.

VII. PLAN DE INTERVENCIÓN:

Orientación y consejería brindada y ejecutada

IX. RECOMENDACIONES:
- asistir a talleres de autoestima de la institución educativa para
conocer el porque es importante y como puede responder ante la
situación.
- Asistir a las charlas brindadas por parte de su tutora con el fin de que
se puede informar y saber cómo está actuando.
- Realizar la técnica de auto instrucción, diciendo las siguientes frases
(soy bonita, soy fuerte, yo puedo, soy capaz, tengo la valentía). todos
los días por las mañanas y antes de dormir.

XI. ANEXOS:

- Anamnesis
- Examen mental
- Informe psicológico
- Ficha de seguimiento
- Plan de consejería
- Evidencias
 NAMNESIS PSICOLÓGICA

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos: S.G.P

1.2.-Edad:17

1.3.-Sexo: Femenino

1.4.-Grado de instrucción: Estudiante

1.5.-Domicilio: San Martín P12

1.6.-Nombre de los padres y edad:

- Iván García Pérez (50)

-Fiorela Paredes Polo (45)

1.7.-Número de hermanos:1

1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 1

1.9.-Religión: católica

1.10.-Procedencia: Trujillo

II.-DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL:

2.1.- Descripción del ambiente

Se logra observar que el ambiente donde se encuentra la evaluada, es

laminado, de color verde, espacioso.

2.2.- Descripción física

La evaluada de test trigueña tiene cabello largo de color negro, ojos oscuros,
labios gruesos, nariz delgada. Estuvo vestida acorde a la estación.

2.2.- Descripción Comportamental

La paciente se muestra tranquila durante la entrevista, aunque en ocasiones se

distrae mirando hacia el costado, o ante algún ruido que suceda, cuando quiere
expresar algo no ve directamente hacia la cámara, se intimida, ante una
pregunta. Por otro lado, mostro interés en la entrevista realizada.

III.-MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo cocinar
hoy, tengo tareas del colegio.  

IV.-PROBLEMA ACTUAL:

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo cocinar
hoy, tengo tareas del colegio.  

Cuando hay esos tratos de por medio, de verdad a veces me siento muy triste,
me encierro en mi cuarto, no tengo con quien hablar de mis problemas que me
pasan, cuando le digo a mama o a papa que me siento mal, me dicen eso es
poque seguro estas solo a la pereza, no haces nada sin embargo yo siempre
ayudo en el hogar, y siempre se están quejando de mí, un día Sali con mis
amigas a un paseo y regrese a las 5 de la tarde y mi papa me grito tan feo, que
hasta ahora recuerdo lo que me dijo, me trato y me comparo con esas mujeres
vagas según el yo me estoy convirtiendo en una mejer que no se valora, eso
me da coraje, es por eso que me gustaría tener dinero comprarme una casa y
irme lejos y nunca más volver”. 

V.-HIPÓTESIS EXPLICATIVAS:

5.1.- Hipótesis 1: A mayores desacuerdos con sus padres, más conflictos.

5.2.- Hipótesis 2: Mientras haya más quejas, más desacuerdos en la familia.

5.3.- Hipótesis 3: A mayor inseguridad de su persona, más desconfianza de sui

misma.

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR:

Nacimiento:
Pre natal: fue el primer embarazo, durante la gestación la mamá no presentó
ninguna dificultad. El embarazo duró 9 meses, el embarazo no fue planificado,
los controles del embarazo fueron en un hospital regional de Trujillo, fue
atendida por un médico.
Peri natal: Nació a los 8 meses, el parto fue normal, la menor nació con un
peso 3,5 K.g. con una altura de 45 c.m, el bebé al momento de nacer pego un
grito.

Post natal: no hubo ninguna dificultad con respecto a su alimentación, recibió

leche materna hasta cumplir un año, después fue apartado la cual tomaba
formula. El menor levantó la cabeza a los 5 meses, se sentó solo a los seis
meses, a los diez meses aprendió a comer solo, al año y cinco meses empezó
a dar sus primeros pasos. caminó por sí solo, a los tres años y medio, A los 3
años fue al jardín.
Niñez

Durante su niñez vivió con su mama y su papa, su mama le trataba bien en ese
entonces, le comparaban sus juguetes, le hablaban de cómo le fue en la
escuela, le daban permiso para jugar, su padre era más expresivo le cargaba,
salían cada fin de semana a la playa o al parque a jugar, tenía buenas notas en
mi colegio, todo me iba bien, a veces si me regañaban porque era muy traviesa
rompía las tasas y platos, pero no me pegaban.

Educación

Estudió en jardín a los 3 años, luego paso a primaria en el colegio a los 6 años,
en primer grado de primaria, refiere que en algunas ocasiones sus compañeros
le molestaban ya que era muy flaquita. La evaluada nos comenta anteriormente
le agradaba asistir al colegio, ya que ve a sus amigas y aparte se distrae
jugando a la hora de recreo en cambio ahora tiene que estar en su casa y
como que siente que no le gusta tanto.

Hábitos e intereses

La evaluada suele acostarse a dormir a las 10:00 pm., a veces cuando se

distrae con su celular duerme a las 11:00 a.m. y se levanta a las 8:00 o 9:00,
suele dormir de 7 a 8 horas.
En ocasiones refiere que no puede dormir, porque tiene miedo a que le dé
pesadillas, en sus tiempos libres lo que haces es cantar, refiriendo que le
gustaría ser cantante reconocida.

Vida psicosexual

Menciona que no tiene enamorado, ni relaciones sexuales. Ya que no suele

interactuar mucho con el sexo opuesto, conoce las partes de su cuerpo,
diferencia el género de femenino y masculino.

6.2.-Historia Familiar:

Los integrantes que conforman la familia son 3, conformada por la evaluada, su

madre, papa. El tipo de vivienda es una casa de tres pisos, construida de
ladrillo el espacio no es tan amplio, tienen una cocina y tres cuartos, habitados
por su familia cada integrante de la familia tiene su habitación, dos baños, y
una ducha, el solvento de los gastos, lo hace la madre y su padre de la
evaluada, existe un clima familiar, poco comprensible según refiere la
evaluada.

Ya qué la evaluada no sabe cocinar la cual su padre le menciona, no sabes

nada, sal de acá, el rol que cumple la familia es que la madre y el padre
trabajan, la evaluada estudia, la dejan sola en casa que haga sus las labores
del hogar.

VII.-CONCLUSIONES:

Se concluye que la evaluada de 17 años de edad presenta baja autoestima,

inseguridad, debido a que manifiesta sentimientos de enojo, capricho, baja
confianza en sí misma, Montándose insegura en las decisiones que toma.

-VIII.- RECOMENDACIONES

- Realizar la técnica de auto instrucción, diciendo las siguientes frases

(soy bonita, soy fuerte, yo puedo, soy capaz, tengo la valentía). todos
los días por las mañanas y antes de dormir.
- Asistir a charlas y talleres de autoayuda.
 EXAMEN MENTAL
(Según Kaplan)

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

1.1.-Nombres y Apellidos: S.G.P

1.2.-Edad:17

1.3.-Sexo: Femenino

1.4.-Grado de instrucción: Estudiante

1.5.-Domicilio: San Martín P12

1.6.-Nombre de los padres y edad:

- Iván García Pérez (50)

-Fiorela Paredes Polo (45)

1.7.-Número de hermanos:1

1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 1

1.9.-Religión: católica

1.10.-Procedencia: Trujillo

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo cocinar
hoy, tengo tareas del colegio.  

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL:

3.1.- ASPECTO: La evaluada es de test trigueña, sus ojos son de color marrón,
su cabello es corto de color negro, sus labios son delgados, su nariz es
respingada, la vestimenta va a acorde con la estación, evidencia cuidado e
higiene, el tono de su vos es claro.

3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA: La evaluada en

algunos momentos miraba al costado, se distraía, se suele expresar bien,
estuvo sentada durante la entrevista, se mostró tranquila.

3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO: Amable al momento de dirigirse,

Puntual en cada sesión realizada, Respetuosa al momento de hablar, Es
reservada con la información, Muestra empatía.
4.- HUMOR Y AFECTO:
4.1.- HUMOR: Se muestra un poco atemorizada, cuando se le pregunta de su
papá y la manera como la trata.

4.2.- AFECTO: Trata de responder de una manera clara y concisa, en

ocasiones su voz es un poco temblorosa, pero responde adecuadamente.

4.3.- ADECUACIÓN: Al momento de hablar de la relación con sus padres y la

manera en la que le tratan, baja la voz, manifestándose un poco tímida,
lagrimeando.

5.- LENGUAJE: Es claro y coherente, tiene buena entonación, sus respuestas

en algunas ocasiones suelen ser cortas.

6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN: no presenta

7.- PENSAMIENTO: forma ideas y representaciones de la realidad en su
mente.
7.1.- PROCESO O CURSO: Las preguntas que se le plantea, la responden con
claridad, sus pensamientos, van directo a las respuestas ya que contesta de
una manera coherente, existiendo relación con la causa-efecto.

7.2.- CONTENIDO: La evaluada al momento de expresarse, dice lo que está

pensando, aunque en algunas veces se llega a equivocar.

8.- SENSORIO Y COGNICIÒN: En la memoria de fijación la evaluada logra

retener las palabras así mismo en la memoria de evolución suele recordar lo
que manifiesta. Así mismo en atención y cálculo suele retener cifras numéricas
y realizar operaciones matemáticas correctamente.

8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA: La evaluada se encuentra en alerta

ya que al escuchar un sonido responde con estímulos.

8.2.- ORIENTACIÓN: La evaluada durante la realización de la entrevista,

mostró que se ubica en tiempo, espacio y persona, ya que se le hizo las
siguientes preguntas y respondió, ¿correctamente que día estamos hoy?, en
donde estamos ubicados?, ¿en qué país estamos?

8.3.- MEMORIA:
● Memoria remota
Un evento significativo para ella es cuando recuerda que se fue de viaje a
España y conoció a su mejor amiga, la cual se llevan muy bien.

▪ Memoria del pasado reciente

Un evento que la menor menciona es que en el colegio la molestaban que
no tenía padres, ya que ellos no asisten a las reuniones, desde que
iniciaron sus estudios secundarios.

● Memoria reciente
La evaluada menciona que el almuerzo del día de ayer, pollo con arroz y
ensalada.

● Retención y recuerdo inmediatos

La evaluada tiene la capacidad de repetir correctamente la ficha de siete
dígitos que se le pateo. “2494581”
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: Se le pidió “Ir restando de 100 de 9 en
9”, la evaluada le realizó, correctamente, aunque tuvo dificultades al iniciar. En
cuanto a la concentración la evaluada deletreo al revés correctamente la
palabra galleta.

8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR: Se le indicó a la evaluada que

lea la siguiente frase “mi mama cocina tallarín todas las tardes”, logró hacerlo
correctamente.

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL: Se pide a la evaluada que copie una

figura en una hoja con un lápiz, y logró realizarlo correctamente.

8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO: Se le planteó la siguiente frase:

¿Comprende el significado del refrán como “ojo por ojo diente por diente”? la
cual la evaluada respondió, se refiere a que si hacemos daño a una persona
también nos lo devuelven.

8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA: Se le planteó lo

siguiente ¿Cuáles son las regiones geográficas del Perú?, la cual respondió:
Costa, sierra, selva correctamente.

9.- CONTROL DE IMPULSOS: La evaluada nos dice que, al momento de tener

cólera, suele ir a su cuarto a encerrarse y hasta que se le pase, no habla con
su padre.

10.- JUICIO: Juicio: se le mencionó lo siguiente: ¿Qué haría el paciente si

oliera a humo en un cine repleto de gente? La cual respondió, me saldría y me
iría a mi casa.
11.- INSIGHT: La evaluada acepta que tiene sentimientos de tristeza por el
trato que le dan sus padres la cual comenta quiero irme de la casa.

12.- FIABILIDAD: La evaluada manifiesta que a veces no hace sus actividades

del colegió y su hogar tan motivado como ella quisiera, la cual se frustra
fácilmente.
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES
● Apellidos y nombres : S.G.P
● Edad : 17 años                                                             
● Sexo : femenino
● Fecha de Nac. : 11/11/2005
● Lugar de Nac : Trujillo
● Grado y Sección :  5.A                        
● Nivel : Secundaria
● Evaluador (A) : Casas Peña Leidi Paucini

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo
cocinar hoy, tengo tareas del colegio.  

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo
cocinar hoy, tengo tareas del colegio.  

Cuando hay esos tratos de por medio, de verdad a veces me siento muy
triste, me encierro en mi cuarto, no tengo con quien hablar de mis problemas
que me pasan, cuando le digo a mama o a papa que me siento mal, me
dicen eso es poque seguro estas solo a la pereza, no haces nada sin
embargo yo siempre ayudo en el hogar, y siempre se están quejando de mí,
 un día Sali con mis amigas a un paseo y regrese a las 5 de la tarde y mi papa
me grito tan feo, que hasta ahora recuerdo lo que me dijo, me trato y me
comparo con esas mujeres vagas según el yo me estoy convirtiendo en una
mejer que no se valora, eso me da coraje, es por eso que me gustaría tener
dinero comprarme una casa y irme lejos y nunca más volver”. 

IV. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

3.1 DESCRIPCIÓN
A.- Física:
La evaluada de test trigueña tiene cabello largo de color negro, ojos
oscuros, labios gruesos, nariz delgada. Estuvo vestida acorde a la
estación.

B.- Conductual:
La paciente se muestra tranquila durante la entrevista, aunque en
ocasiones se distrae mirando hacia el costado, o ante algún ruido que
suceda, cuando quiere expresar algo no ve directamente hacia la
cámara, se intimida, ante una pregunta. Por otro lado, mostro interés
en la entrevista realizada.

C.- Ambiente:
Se refleja una buena iluminación, la pared es de color rosa, tiene un
cuadro y una mesa. Así mismo se evidencia un ambiente tranquilo, no
hay distractores.
3.2 INSTRUMENTO
-Inventario de autoestima de coopersmith
V. ANTECEDENTES RELEVANTES

- Sus padres la sobrecargan con las actividades del hogar.

- Escasa comunicación con los padres.
VI. RESULTADOS

La paciente manifiesta que: “Me siento, triste sola, melancólica estoy harta de
vivir con mis padres, porque ellos creen que me pueden enviar a hacer todos
los deberes de la casa, mi mama a veces me entiende cuando tengo tareas,
me deja hacerlo, por otro lado, mi papa se molesta si le digo, no puedo
cocinar hoy, tengo tareas del colegio.  
 Cuando hay esos tratos de por medio, de verdad a veces me siento muy
triste, me encierro en mi cuarto, no tengo con quien hablar de mis problemas
que me pasan, cuando le digo a mama o a papa que me siento mal, me
dicen eso es poque seguro estas solo a la pereza, no haces nada sin
embargo yo siempre ayudo en el hogar, y siempre se están quejando de mí,
un día Sali con mis amigas a un paseo y regrese a las 5 de la tarde y mi papa
me grito tan feo, que hasta ahora recuerdo lo que me dijo, me trato y me
comparo con esas mujeres vagas según el yo me estoy convirtiendo en una
mejer que no se valora, eso me da coraje, es por eso que me gustaría tener
dinero comprarme una casa y irme lejos y nunca más volver”. 

VII. CONCLUSIONES

Se concluye que la evaluada de 17 años de edad presenta baja autoestima,

inseguridad, debido a que manifiesta sentimientos de enojo, capricho, baja
confianza en sí misma, Montándose insegura en las decisiones que toma.

VIII. RECOMENDACIONES

- Realizar la técnica de auto instrucción, diciendo las siguientes frases (soy

bonita, soy fuerte, yo puedo, soy capaz, tengo la valentía). todos los días
por las mañanas y antes de dormir.
- Asistir a charlas y talleres de autoayuda.