Código: SST-PG-01

PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN DE
Versión: 01
ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES
LABORALES Fecha: 27/07/2022

PROGRAMA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y

ENFERMEDADES LABORALES

INGEPROYECTOS ING. ELECTRICA S.A.S

JULIO 2022
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ACCIDENTES, INCIDENTES Y ENFERMEDADES
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INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta, que en toda empresa existe el riesgo de sufrir un accidente o

incidente de trabajo, debido a las labores que se desempeñan y que no solo afectan
la integridad de la persona accidentada si no también la organización y la
tranquilidad y bienestar de sus familiares, quienes en últimas son los que más sufren
con dichas eventualidades, que en ocasiones pueden llegar a ser graves e
irreversibles. Por ello se hace indispensable realizar una investigación detallada y
responsable de los accidentes e incidentes de trabajo, según sea el caso,
fundamentados en la Resolución 1401 de 2007, la cual lo reglamenta, con el fin de
determinar las causas reales que ocasionaron el hecho y de tal manera implementar
las debidas medidas de control, ya sean en el medio, la fuente o el trabajador, de
modo que dichos sucesos no se vuelvan a presentar y garantizar así de una u otra
manera el bienestar y protección de quien labora.
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1. OBJETIVO
Investigar todos los accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades Labores,
que ocurran en INGEPROYECTOS ING.ELECTRICA S.A.S., de modo que se
determine las causas reales que originaron el hecho e implementar así las
respectivas medidas correctivas y de control.

1.1. Objetivos específicos

Ø Elaborar una metodología estandarizada para la investigación de incidentes,

accidentes de trabajo y enfermedades laborales, que sea desarrollada e
implementada por INGEPROYECTOS ING.ELECTRICA S.A.S., estableciendo
criterios que permitan conocer cuales, como y cuando deben ser investigados los
eventos, las medidas a implementar, el seguimiento y los responsables de ejecutar
dichas acciones.

Ø Asegurar que los incidentes, accidentes y enfermedades laborales sean

investigados oportunamente y de manera apropiada, que se comuniquen
adecuadamente las recomendaciones y así permitir un plan de corrección y mejoras
direccionado correctamente.

Ø Establecer una metodología que permita, por medio de la investigación, detectar

las causas básicas e inmediatas que generaron el evento y con base en estas
determinar las acciones a seguir para la promoción de la salud y la prevención de
riesgos.

Ø Establecer un plan de seguimiento de las recomendaciones generadas en la

investigación.
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2. ALCANCE

El programa para la investigación de accidentes e incidentes de trabajo aplica para

todas las personas que laboran en la empresa INGEPROYECTOS
ING.ELECTRICA S.A.S., e incluye partes interesadas

3. DEFINICIONES

Ø Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la
muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente
de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas
desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio
de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre
que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución
de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de
trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Ley 1562 de 2012.
Ø Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
Segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la
capacidad auditiva.
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Ø Acción Correctiva: Es el conjunto de actividades que se desarrollan para seguir

la pista de un problema hasta descubrir su causa; generar soluciones para evitar su
repetición, implementar los cambios que sean necesarios y asegurar que esos
cambios sean permanentes y produzcan el resultado deseado Acción correctiva es
una oportunidad para mejorar los procesos.

Ø Acción Preventiva: es el proceso de analizar múltiples fuentes de información

con el propósito de detectar cualquier debilidad en el sistema y para localizar
problemas potenciales.

Ø Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;

razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo.
Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Ø Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente).
Ø Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con
este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas
involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o
Pérdida en los procesos.

Ø Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación

y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su
repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
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4. RESPONSABLES

4.1 Gerencia
Ø Revisar y aprobar la investigación de los accidentes leves, graves, severos y
mortales

4.2 Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Ø Investigar el accidente/incidente de trabajo dentro de los 15 días calendario
después de ocurrido el evento
Ø Gestionar, implementar y hacer seguimiento a los planes de acción
recomendados por parte del equipo investigador de los accidentes/incidentes de
trabajo
Ø Documentar el desarrollo de la investigación del accidente de trabajo
Ø Enviar la documentación de las investigaciones graves o mortales a la ARL
Ø Verificar la convocatoria oportuna para la investigación de los accidentes de
trabajo por parte del jefe inmediato
Ø Hacer seguimiento a los planes de acción

4.4 Integrante del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo

Ø Participar en la investigación tendiente a identificar las causas y controles de los
accidentes
Ø Realizar seguimiento a las medidas de control sugeridas en las investigaciones
de accidentes

4.5 Trabajadores

Ø Es responsabilidad de todo el personal perteneciente a la organización reportar

al jefe inmediato todos los accidentes / incidentes con y sin lesión ocurridos dentro
y fuera de la organización que tengan relación directa o indirecta con la labor para
la que fue contratado. Además debe participar en el proceso de identificación de las
causas.
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5. DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y

ENFERMEDADES LABORALES

5.1 Criterios para la investigación de incidentes, accidentes y enfermedades

laborales
De acuerdo con lo establecido por la resolución 1401 de 2007, emanada por el
ministerio de protección social, sobre investigación de incidentes y accidentes la
empresa debe investigar todos los incidentes y accidentes, que ocurran en la
empresa, incluyendo accidentes graves y mortales. Y de acuerdo con el Decreto
1072 de 2015, la empresa también debe investigar las enfermedades laborales que
se presenten al personal de la empresa.

5.2 Responsables de la investigación

Los responsables de la investigación de accidentes, incidentes y enfermedades
laborales son quienes tienen bajo su cargo el trabajador que sufre el evento y que
lo contratan.
La investigación de los accidentes de trabajo, incidentes y enfermedades laborales
ocurridos a trabajadores no vinculados mediante contrato de trabajo (trabajador en
misión, asociado a un organismo de trabajo asociado o cooperativo o trabajador
independiente) son responsabilidad tanto de la empresa de servicios temporales,
como de la empresa usuaria o beneficiaria del servicio del trabajador.

5.3 Equipo investigador

Una vez realizadas la motivación y sensibilización a los participantes, el gerente de
la empresa, junto con los trabajadores deben conformar el equipo investigador de
la empresa; de conformidad con la resolución 1401 de 2007 INGEPROYECTOS
ING.ELECTRICA S.A.S., debe conformar el equipo de investigador de incidentes y
accidentes de trabajo, integrado por:
Ø Representante Comité Paritario de Seguridad Y Salud en el Trabajo
Ø Encargado de la implementación del sistema de gestión de seguridad y salud en
el trabajo.
Ø Jefe inmediato
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OBSERVACIONES:
El jefe inmediato de la persona accidentada deberá participar de la
investigación, este no es elegido ya que depende del evento presentado.
Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte del trabajador, en la
investigación participará un profesional con licencia en salud ocupacional, directa o
contratada, así como el personal de la empresa encargado del diseño de normas,
procesos y/o mantenimiento.

El responsable del SG-SST con licencia en seguridad y salud en el trabajo, deberá

ser parte del equipo investigador base, a fin de dar cumplimiento a la norma.

6. INFORME DE LA INVESTIGACION

En el informe se deben detallar las causas, hechos, características específicas

sobre el tipo de lesión, parte detallada del cuerpo que fue lesionada, lesión precisa
que sufrió el trabajador; agente y mecanismo de accidente, sitio exacto donde
ocurrió el evento. Respecto al agente de la lesión se debe incluir información como:
tipo, marca, modelo, velocidades, tamaños, formas, dimensiones y las demás que
se consideren necesarias (Art. 9, párrafo 2, resolución 1401 de 2007).
Es importante resaltar que la descripción del evento deberá contener un relato
completo y detallado de los hechos relacionados con el accidente o incidente, o
enfermedad laboral, de acuerdo con la inspección realizada al sitio de trabajo y las
versiones de los testigos; involucrando todo aquello que se considere importante o
que aporte información para determinar las causas específicas del accidente o
incidente, tales como, cuándo ocurrió, dónde se encontraba el trabajador, qué
actividad estaba realizando y qué pasó, porqué realizaba la actividad, para qué, con
quién se encontraba, como sucedió.

Para obtener la información, el equipo investigador puede acudir al reconocimiento

del área involucrada, entrevista a testigos, fotografías, videos, diagramas, revisión
de documentos, fichas de mantenimiento y demás información que se consideren
necesaria, las cuales se anexarán al informe final.

En el informe final, debe incluirse una descripción clara y completa del accidente, el
análisis causal detallado, las conclusiones, las medidas de control y demás datos
propios de la investigación. Las medidas de control deben tener el nombre del
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responsable de implementar la medida, de su ejecución y las fechas de ejecución y

seguimiento.

7. TÉCNICAS A TENER EN CUENTA PARA LA INVESTIGACIÓN DE LOS

INCIDENTES, ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES LABORALES
7.1 Generalidades
Los incidentes o también llamados casi-accidentes, que son eventos
potencialmente lesivos pero que no producen ningún tipo de lesión personal o daño
en los equipos, deberán reportarse al interior de INGEPROYECTOS
ING.ELECTRICA S.A.S., y registrarse para su investigación y seguimiento a fin de
tomar las medidas preventivas pertinentes para evitar que vuelvan a ocurrir, este
procedimiento hace parte del programa de prevención de accidentes y se
recomienda llevar registro de dicha actividad, para dar cumplimiento a lo dispuesto
en la resolución 1401 de 2007.
La importancia de estos eventos radica en que bajo circunstancias ligeramente
diferentes podría haber resultados en lesiones severas a las personas o daños
graves en la propiedad o a los procesos, dentro de las cuales están:
7.2. Lesiones menores no incapacitantes
Definida como la incapacidad laboral menor a 8 horas y generada por el tiempo de
consulta a la institución prestadora de servicio de salud (IPS) luego de una lesión,
así sea que el empleado no regrese a su trabajo durante el resto de la jornada
laboral del día en que ocurrieron los hechos.
7.3. Lesiones incapacitantes
Son las que generan incapacidades más de 8 horas, que pueden ser a su vez:
Ø Incapacidad laboral: Es aquella que según el cuadro agudo de la enfermedad o
lesión que presente el trabajador, le impida desempeñar su capacidad laboral por
un tiempo específico, determinado esto por el médico tratante adscrito a la EPS o
la ARL. (Decreto 1295/94 y Ley 776 de 2002).

Ø Incapacidad permanente parcial: Cuando el trabajador que como

consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad laboral, presenta
una disminución definitiva, igual o superior al 5% pero inferior al 50% de su
capacidad laboral, para lo cual ha sido contratado o capacitado (decreto 1295/94 y
ley 776 de 2002).
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Ø Invalidez: Se considera inválida la persona que por causa de origen laboral, no

provocada intencionalmente hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral
de acuerdo con el manual único de calificación de invalidez vigente a la fecha de
calificación (Decreto 1295/94 y Ley 776 de 2002).
7.4. Lesiones fatales o graves
Las lesiones fatales, como su nombre lo indica causan la muerte del trabajador en
el curso de su evolución. De acuerdo con las normas ANSI Z-16,1 y Z-16,2 y la NTC
3701, sobre análisis y estadísticas de accidentes, estos eventos implican que se
carguen 6.000 días al cálculo de los índices de severidad.
7.5. Daños materiales
Son aquellos daños causados a instalaciones, equipos, maquinas, materiales,
procesos entre otros, los daños materiales pueden ser menores o severos.
En los incidentes de trabajo, no se presentan pérdidas, sin embargo se deberá
evaluar, las que hubiera podido generar el evento si hubiera ocurrido, estas deben
ser registradas y cuantificadas para así aportar a la gestión del programa y lograr
resaltar su impacto.
7.6. Factores causales de los incidentes, accidentes y enfermedades laborales
Una vez se ha iniciado la investigación del incidente, accidente o enfermedad laboral
por parte del equipo investigador, se deberá establecer una secuencia sistemática
del evento, buscando el grado y el tipo de la perdida, potencial o real, dependiendo
de las circunstancias que rodeen el hecho.
Para lo anterior se deben tener en cuenta los siguientes elementos:
- Falta de control, programas inadecuados, normas o estándares insuficientes o falta
de cumplimiento de los programas establecidos.
Entre los criterios para calificar e identificar los factores causales de accidentalidad
laboral se encuentran:
7.6.1. Causas inmediatas
Como se describió en las definiciones son las circunstancias que se presentan justo
antes del evento. Usualmente son de fácil detección durante la investigación y
suelen corresponder a condiciones o actos inseguros o subestándar, es decir
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desviaciones de normas (circunstancias o conductas) o procedimientos aceptados,

que permiten la ocurrencia del evento.
El acto subestándar es todo acto que realiza el trabajador de manera insegura o
inapropiada y que facilita la ocurrencia del evento, dentro de los actos subestándar
se encuentran: operar equipos sin autorización, violar normas de seguridad
establecidas, fallas en aseguramiento, retirar los dispositivos de seguridad, operar
a velocidad inadecuada, usar equipo defectuoso, no usar elementos de protección
personal, usar equipos de manera incorrecta, instalar carga de manera incorrecta,
asumir posiciones inadecuadas del cuerpo, realizar movimientos inadecuados,
correr por las instalaciones, escaleras, realizar mantenimiento con la máquina en
movimiento entre otros.
La condición subestándar es una situación que se presenta en el lugar de trabajo
y que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que pueda generar
la ocurrencia de accidentes o enfermedades laborales, algunas son: equipos de
protección inadecuados o insuficientes, protecciones y resguardos inadecuados,
equipos o materias primas defectuosos, señalización insuficiente, espacio limitado
para el movimiento de personas y objetos, orden y limpieza deficientes y exposición
a condiciones ambientales no adecuadas respecto a ruido, radiación, temperatura,
iluminación y ventilación entre otras.
7.6.2. Causas básicas o reales
Son las situaciones que desencadenan los actos o condiciones sub estándar por lo
que una vez identificada permite un control administrativo significativo o relevantes
para el control de los riesgos. Se clasifican básicamente en factores personales o
del trabajo.
Factores personales: Son aquellas acciones u omisiones humanas que explican
situaciones de riesgo o de peligro y que dan lugar a la aparición de accidentes o
enfermedades laborales. Derivan de las personas que están utilizando los equipos
y materiales que pueden provocar alteraciones en su normal funcionamiento, o de
la utilización de diversos elementos para operaciones y procesos distintos de
aquellos para los que específicamente han sido diseñados. Usualmente se derivan
del incumplimiento de las normas de seguridad y proceden de la actuación del
hombre, tanto en lo referente a su actitud como su aptitud, incluyen falta de
habilidad, falta de capacidad física o mental; tensión física, psicología o motivación
inadecuada.
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Factores de trabajo: Son el conjunto de elementos que originan y explican las

condiciones subestándar y situaciones potenciales de riesgo, dando lugar a la
aparición de accidentes y enfermedades laborales. Incluyen aquellas condiciones
que presentan las instalaciones, máquinas y elementos materiales por diseño o
ingeniería inadecuadas; adquisiciones incorrectas; mal funcionamiento por fallas en
el mantenimiento o instalación o situaciones dentro del contexto de la empresa
como liderazgo y supervisión deficientes, herramientas, equipos y materiales
inadecuados; estándares de trabajo deficientes; uso y desgaste de los equipos; o
abuso o mal uso.
Además de las anteriores el modelo de causalidad también está basado en causas
como:
Falta de control debido a programas de prevención y control inadecuados,
estándares de trabajo deficientes y falta de cumplimiento de dichos estándares.
Así mismo se conocen otros modelos de causalidad como le propuesto por el
CCOHS (Centro Canadiense para Seguridad y Salud Ocupacional) el cual indica
que cualquier accidente pueden agruparse en cinco categorías que interactúan y
que deben ser revisadas durante toda la investigación.
Este modelo pretende ilustrar que las causas del accidente o enfermedad laboral
pueden agruparse en cinco categorías; tarea, material, ambiente, personal y
factores administrativos (gerencia). Cuando se utiliza este modelo, se deben
investigar las posibles causas en cada categoría. Cada categoría es examinada
posteriormente más de cerca.
Este modelo sugiere una serie de preguntas para cada categoría, que no son de
obligatoria utilización y cuyo objetivo es llegar a las causas según se muestra a
continuación. Para cada pregunta, se requiere una importante pregunta de
seguimiento. Si no, por qué no?:
1. TAREAS: se explora el procedimiento de trabajo utilizado al momento de ocurrir
el accidente.
Ø Se estaba utilizando el procedimiento de trabajo seguro?
Ø Cambiaron las condiciones para que el procedimiento normal se tomara
inseguro?
Ø Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
Ø Fueron utilizados?
Ø Los dispositivos de seguridad estaban funcionan adecuadamente?
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Ø Se utilizaba el bloqueo de equipos cuando era necesario?

2. MATERIALES: Para definir posibilidades causas derivadas de los equipos y
materiales utilizados.
Ø Hubo una falla en el equipo utilizado?
Ø Que causo la falla?
Ø Estaba la maquinaria diseñada de manera deficiente?
Ø Hubo sustancias nocivas involucradas?
Ø Fueron claramente identificadas?
Ø Fue posible que una sustancia alterna menos nociva estuviera presente y
disponible?
Ø Interfirió de alguna manera la materia prima?
Ø Debió ser utilizado el equipo de protección personal (EPP)?
Ø Se utilizó el EPP?

3. AMBIENTE: El ambiente físico, en especial sus cambios súbitos, debe ser

explorado. Se debe identificar la situación al momento del accidente y enfermedad
laboral.
Ø ¿Cuáles eran las condiciones del tiempo?
Ø ¿Fue problema de un mantenimiento de limpieza deficiente?
Ø ¿Hacia demasiado calor o demasiado frio?
Ø ¿Fue el ruido un problema?
Ø ¿Había luz apropiada?
Ø ¿Estuvieron presentes gases o humos nocivos o tóxicos?

4. FACTORES ADMINISTRATIVOS: La administración tiene la responsabilidad

legal por la seguridad de los lugares de trabajo y por lo tanto el papel de los
supervisores y de la alta dirección debe ser considerada durante toda la
investigación. Las respuestas a las anteriores preguntas generan otras inquietudes,
tales como:
Ø ¿Se comunicaron las reglas de seguridad a los empleados y fueron entendidas
por ellos?
Ø ¿Existían procedimientos escritos disponibles?
Ø ¿Estaban siendo aplicados?
Ø ¿Había supervisión adecuada?
Ø ¿Había trabajadores capacitados haciendo el trabajo?
Ø ¿Se habían identificado previamente los riesgos?
Ø ¿Se habían desarrollado procedimientos para superarlos?
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Ø ¿Fueron corregidas las acciones inseguras?

Ø ¿Se daba mantenimiento regular al equipo?
Ø ¿Se realizaban inspecciones de manera regular?
5. FACTORES PERSONALES: Se deben explorar las condiciones físicas y
mentales de los individuos directamente involucrados en el evento. Nunca se busca
establecer culpas contra nadie, pero una investigación no estará nunca completa
hasta que se consideren las características personales.
Ø ¿Había trabajadores con experiencia en el trabajo que se estaba realizando?
Ø ¿Estaban ellos adecuadamente capacitados?
Ø ¿Pueden ellos físicamente realizar el trabajo?
Ø ¿Cuál era el estado de su salud?
Ø ¿Estaban cansados?
Ø ¿Estaban bajo estrés? (de trabajo o personal)
Este modelo de investigación es una guía para cubrir las posibles causas y reducir
la posibilidad de considerar los factores de forma independiente. Aunque este
modelo presenta más categorías, en realidad es similar al antes mencionado.
METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO
La metodología de Ishikawa o espina de pescado, concebido por el químico
japonés Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que representa gráficamente
las relaciones múltiples de causa- efecto, es aplicada en la identificación de causas
para control de calidad y también se utiliza en el análisis causal de incidentes o
accidentes. En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los cuatro
aspectos que intervienen en el trabajo, como son: materiales, maquinaria, mano de
obra, métodos y medio ambiente.
Una vez finalizada la recolección de la información se procede a realizar el análisis
de causalidad, tomando como herramienta de trabajo el diagrama causa – efecto
El diagrama causa-efecto es una forma de organizar y representar las diferentes
teorías propuestas sobre las causas de un problema y las relaciones entre ellas.
Sirve para conocer con detalle el proceso, visualizando con claridad las relaciones
entre los efectos y sus causas.
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8. PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN

En la investigación se busca en esencia la identificación de forma secuencial de los
eventos que generaron como consecuencia la ocurrencia del suceso, determinando
las causas y factores que contribuyeron a su ocurrencia; identificando así acciones
necesarias para prevenir su recurrencia. Teniendo en cuenta el análisis de las
causas, la gravedad potencial y de la probabilidad de recurrencia de un evento, el
equipo investigador seleccionado debe controlar su atención en los puntos críticos
y determinar la profundidad que requiere la situación.
Es importante tener en cuenta que la investigación debe ser iniciada tan pronto
como sea posible luego de ocurrido el evento, idealmente en forma inmediata o a
más tardar dentro de las 24 horas siguientes, a fin de que no se pierdan evidencias,
que pueden ser importantes en el momento del análisis, para determinar las causas
y evitar variaciones en las condiciones y cambios de opinión de los testigos, que en
algunos casos tienden a unificar sus versiones. Los involucrados deben entender
claramente que el objetivo es establecer los hechos y no buscar culpables.
1. Planeación: En esta etapa se define el alcance de la investigación, se lleva a
cabo la descripción inicial del evento. Procedimientos normales de la operación,
mapas o diagramas con la localización del lugar del accidente y la lista de testigos,
de igual manera los contactos que nos van a guiar dentro de las instalaciones de la
empresa o área.
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2. Revisión de aspectos importantes: Antes de realizar la visita de campo se

deben evaluar los procedimientos normales de operación, diagramas de flujo,
manuales y normas de seguridad y permisos de trabajo, programación de
mantenimiento o reportes sobre dificultades o anomalías, en algunos casos pueden
ser relevantes leyes, reglamentos, principios o propiedades físicas o químicas de
los insumos o sustancias, que en algunos casos pueden explicar el comportamiento
en la secuencia de los eventos. Estos datos se pueden encontrar en fichas de
seguridad, en caso de ser necesario se puede adelantar un análisis de
documentación como actas y hojas de registro relevantes por ejemplo como entrega
de EPP, capacitación, mantenimiento, reportes de accidentes previos, entre otros.

3. Visita al sitio de ocurrencia: En esta etapa el equipo investigador debe tener

en cuenta las precauciones del caso a fin de evitar lesiones, para esto es necesario
analizar la seguridad del entorno antes de ingresar al área, luego se debe observar
la escena donde ocurrieron los hechos para documentar aspectos como:
localización de las víctimas, testigos, maquinaria y equipos, fuentes de energía,
materiales peligrosos, prácticas de trabajo, mecanismos de seguridad y el uso que
se les daba al momento del accidente, posición de las guardas y controles,
manteamiento del área y condiciones físicas. En ese momento se verificara los
equipos, maquinas, herramientas y sus posibles fallas, así como los registros de
manteamiento.
El equipo y las personas que llegan inicialmente a la escena deben buscar preservar
la evidencia, teniendo en cuenta las consideraciones del riesgo, nombradas
anteriormente, teniendo en cuenta que en ocasiones la modificación del lugar del
accidente requiere permiso de las autoridades, en especial si el accidente fue
mortal.
De igual manera el equipo investigador puede valerse de diagramas, fotos o videos
para visualizar lo ocurrido debido a que estas ayudas son útiles para aclarar y
simplificar los reportes escritos. En caso de necesidad se tomaran muestras de
materiales, desechos o equipos rotos sin que estas evidencias remplacen lo escrito.
4. Entrevista a testigos y/o empleados involucrados: Este aspecto es de gran
importancia dentro de la investigación, considerando que con frecuencia, las
entrevistas se convierten en una fuente primera de información, debido a que no
siempre el investigador puede observar la escena inalterada del accidente, se
recomienda que las entrevistas se realicen en forma individual al trabajador o
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trabajadores lesionados, a los posibles testigos (incluyendo a quienes estuvieron

presentes antes del accidente y los que llegaron poco después) y si es necesario a
otras personas como jefes de área, encargados de procedimientos entre otras.
Las entrevistas deben realizarse tan rápido como sea posible, antes de que las
personas se reúnan, teniendo en cuenta que hay tendencias a unificar conceptos
sobre lo que originó el evento.
Los testigos deben describir los eventos en sus propias palabras, con las mínimas
interrupciones, sin intimidarlo, apresurarlo ni sugerir respuestas. Cuando existan
opiniones contrarias, estas deben ser aclaradas en forma cordial y sin discutir,
pueden ser útil realizar una reunión entre el grupo, hay que tener en cuenta algunos
factores psicosociales que pueden influir en las intenciones tales como estado de
shock, confusión o estrés, sensación de ser atacado por el entrevistador.
Recuerde que el objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento con el
testigo y obtener una descripción del evento en sus propias palabras.
Para tener éxito en una entrevista se debe hacer las preguntas adecuadas, estas
deben ser abiertas evitando contestaciones como "si” o “no”. Las preguntas variaran
de acuerdo al hecho presentado, se debe seguir una secuencia para las preguntas
teniendo en cuenta las siguientes:

Ø Explicar el motivo de la investigación (prevenir accidentes)

Ø Identificar cada testigo (nombre, ocupación, años de experiencia, etc.);
Ø Donde se encontraba en el momento del accidente (localizar su posición en el
esquema)
Ø Que estaba haciendo en este momento
Ø Que vio o que escuchó
Ø Como eran las condiciones ambientales
Ø Que estaba haciendo el trabajador lesionado
Ø Hecho o elementos anormales previos al accidente
Ø En su opinión cual fue la causa del accidente
Ø Como se pueden prevenir accidentes similares en el futuro.
Otra técnica, que debe aplicarse con precaución para no generar un nuevo
accidente, es recrear los hechos.
Es importante tener en cuenta que en la mayoría de los casos se debe buscar que
los testigos den su versión por escrito, la cual debe ser firmada, a fin de evitar
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controversias en el momento de poner esas versiones como evidencia, esta versión

escrita debe ser anexada al informe de la investigación.
De no ser así, estas entrevistas deben ser grabadas, obviamente con la autorización
de las personas entrevistadas.
5. Análisis de la información: finalmente reunida toda la información se realiza el
análisis de los datos recolectados, para esto se debe de tener en cuenta que los
datos de la investigación deben distinguirse entre los hechos observados, los que
se obtuvieron por declaraciones y los que se basaron en deducciones. Los
elementos recogidos serán evaluados para poder llegar a conclusiones y si es
necesario a la reconstrucción de los hechos, una vez se haya analizado la
información se llegara a las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
Es recomendable, para efectos del análisis, anotar los factores causales que se van
entrelazando y su secuencia. Se describe cada perdida (lesiones, enfermedades o
daños ocurridos) y bajo cada una de las posibles causas inmediatas, el listado de
actos o condiciones subestándares relacionados y cualquier tipo de control que no
haya resultado apropiado.
Es importante tener en cuenta que un análisis de accidente o enfermedad laboral
detallado normalmente revelará los tres niveles de causas: Básicas, directas e
inmediatas.
Informe de la investigación: la extensión y el detalle del informe depende de cada
caso, pero de acuerdo a la resolución 1401 de 2007, siempre debería incluir:
Datos sobre identificación del evento, como lo son de las variables y códigos del
informe del accidente de trabajo, establecidos de la Resolución 156 de 2005 o la
norma que la sustituya, modifique o adicione, en cuanto a la información del
aportante, del trabajador accidentado y datos sobre el accidente o enfermedad
laboral.
Detalles sobre las características específicas sobre tipo de lesión, parte detallada
del cuerpo que fue lesionada, lesión precisa que sufrió el trabajador, agente y
mecanismo del accidente, sitio exacto donde ocurrió el evento. Respecto del agente
de la lesión, se debe incluir información como: tipo, marca, modelo, velocidad,
tamaño, formas dimensiones, y las demás que se consideren necesarias.
Descripción clara y completa del accidente (que ocurrió, secuencia de eventos,
extensiones de los daños, evaluación de perdidas, tipo de accidente, agente o
fuente de energía o materiales peligrosos).
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El análisis causal detallado, (causas básicas o inmediatas) y sus conclusiones.

Las medidas de control (inmediatas y a largo plazo) para prevenir recurrencias que
consideren todas las causas previamente planteadas y desemboquen en un plan de
acción para tomar las medidas correctivas, (con asignación de responsables, fechas
de implementación y verificación de eficacia)
Demás datos propios de la investigación como lugar de la investigación, firmas,
cargos del equipo investigador, así como el N° de licencia en Salud Ocupacional del
personal propio o contratado para el apoyo en la investigación de eventos graves y
mortales.
A las investigación realizadas por la ARL, se le debe anexar el diagrama de la
investigación realizada y el concepto técnico, del accidente o enfermedad laboral.

9. PROCEDIMIENTO Y METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN DEL

INCIDENTE, ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD LABORAL
El responsable de Seguridad y Salud en el Trabajo o quien haga sus veces,
convocará el comité investigador, inmediatamente sea informado de la ocurrencia
del accidente, incidente de trabajo o enfermedad laboral.
Ø El comité iniciará de inmediato la investigación, para lo cual procederá de acuerdo
al procedimiento descrito previamente en este numeral.

Ø Planeación, definir los alcances de la investigación. Se describe el evento, se

investigan los procedimientos normales de operación, mapas o diagramas con la
localización del lugar del accidente y la lista de testigos, de igual manera los
contactos que nos van a guiar dentro de la empresa o área.

Ø Revisión del cumplimiento de procedimientos de trabajo seguro, materiales

utilizados, y sus características específicas. Dotación, calidad y uso de EPP,
capacitaciones realizadas. Controles, mantenimiento del área y condiciones físicas.
En este momento se verifican los equipos, maquinas, herramientas y sus posibles
fallas, así como los registros de mantenimiento.

Ø Entrevistar a testigos y/o empleados involucrados. Las entrevistas se deben

realizar en forma individual al trabajador o trabajadores lesionados, a los posibles
testigos (incluyendo a los que estuvieron presentes antes del accidente y los que
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llegaron poco después) y los jefes de área, encargados de normas y

procedimientos, entre otras.

Ø Condiciones de salud y personales del accidentado. Exámenes médicos y

clínicos realizados en cumplimiento del Sistema de gestión de la Seguridad y Salud
en el Trabajo.

Ø Reunida la información se realiza el análisis de los datos recolectados, tener en

cuenta que los datos de la investigación deben distinguirse entre los hechos
observados, los que se obtuvieron por declaraciones y los que se basaron por
deducciones. Los elementos recogidos serán evaluados para poder plantear
hipótesis y si es necesario, la reconstrucción de los hechos. Una vez se haya
analizado la información se llegara a las conclusiones y recomendaciones
pertinentes.

Ø Finalmente se procede a la investigación, para lo cual se desarrollará la

metodología que la empresa estime conveniente (árbol de causalidad, espina de
pescado entre otros).

9.1 METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES E

INCIDENTES DE TRABAJO

Para la investigación de incidentes y accidentes de trabajo y enfermedades

laborales, existen distintas metodologías, que INGEPROYECTOS
ING.ELECTRICA S.A.S., implementara y aplicara en su momento de acuerdo al
evento presentado.

9.2 METODOLOGÍA DE LOS CINCO POR QUÉ?

Es una técnica sistemática de preguntas (mínimo cinco), usadas en el análisis de

un problema, para buscar las posible causas principales del mismo.

Ejemplo:

ACCIDENTE OCURRIDO
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Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía a entregar

una culata de motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por
un camión que venía en sentido contrario muriendo instantáneamente:

METODOLOGIA DE LOS 5 ¿Por qué?

Por qué pierde el trabajador pierde el

control de la motocicleta y cae al paso
1. ¿Por qué sucede el accidente?
del camión.

Por qué el piso estaba resbaloso por

arenilla, traía peso en la moto y
2. ¿por qué se pierde el control
además coge la curva a exceso de
velocidad.

Porque tenía afán, y no tuvo

precaución en conducir bajo una
3. ¿Por qué cogió rápido la curva?
velocidad adecuada para curvas.

No estaba capacitado en Seguridad

Vial y Manejo Defensivo, tomo una
4.Por qué no tomo la curva a la
decisión imprudente al exceder la
velocidad indicada
velocidad en curva.

Porque no se había contemplado este

riesgo como prioritario, no se tenían
5. ¿Por qué no tenía capacitación?
establecidos Programas de Seguridad
Industrial y de Prevención de Riesgos.

9.3 METODOLOGÍA DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

La metodología de Ishikawa o espina de pescado, concebido por el químico
japonés Dr. Kaoru Ishikawa, es un diagrama causal que representa gráficamente
las relaciones múltiples de causa- efecto, es aplicada en la identificación de causas
para control de calidad y también se utiliza en el análisis causal de incidentes o
accidentes. En el desarrollo del Diagrama se identifican las causas de los cuatro
aspectos que intervienen en el trabajo, como son: materiales, maquinaria, mano de
obra, métodos y medio ambiente.
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Una vez finalizada la recolección de la información se procede a realizar el análisis

de causalidad, tomando como herramienta de trabajo el diagrama causa – efecto
El diagrama causa-efecto es una forma de organizar y representar las diferentes
teorías propuestas sobre las causas de un problema y las relaciones entre ellas.
Sirve para conocer con detalle el proceso, visualizando con claridad las relaciones
entre los efectos y sus causas.
Se traza una flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha se escribe el
accidente o incidente. Enseguida, se dibujan 8 flechas oblicuas (flechas primarias)
dirigidas hacia la flecha central.
Cada una de ellas representa uno de los factores causales que se consideran
dentro del modelo (personas, métodos, maquinaria y equipo, materiales,
herramientas, elementos de protección personal, gerencia y entorno).
Para cada factor causal, se pueden llegar a determinar causas de mayor
especificidad, en un segundo y tercer nivel, las cuales se escriben sobre flechas
(secundarias) que van dirigidas hacia las flechas primarias.
En el MODELO, las flechas primarias corresponden a los 8 factores que deben
analizarse en la causalidad (letras mayúsculas) y las flechas secundarias a los
factores más detallados (ver gráfica).

Grafica. Diagrama de causa efecto del accidente de trabajo aplicando el

modelo de causalidad
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Factor Causal 1° Factor Causal 2° Factor Causal 3°

Fecha Primaria Flecha secundaria Flecha terciaria
Personas Actitud Motivación
(Comportamiento) Autoestima
Auto cuidado
Negligencia
Otras
Aptitud Física
Psicológica
Formación
Capacitación –
Entrenamiento
Normas o No existen
Procedimientos
Desconocidos
Inadecuados
Mal aplicados
Maquinaria Tecnología Obsoleta
Inapropiada
Diseño
Sistemas Dispositivos
Seguridad Seguridad
Guardas
Otros
Herramientas Inexistentes
Mal estado
Inapropiadas
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Factor Causal 1° Factor Causal 2° Factor Causal 3°

Fecha Primaria Flecha secundaria Flecha terciaria
Mal empleadas
EPP Inexistentes
Mal estado
Inapropiados
Mal utilizados
Gerencia Políticas
Recursos
Supervisión
Otros
Entorno Interno Pisos
Paredes
Techos
Escaleras
Mobiliario
Otros
Externo Vías
Violencia social

Fenómenos
Naturales
Otros
Materiales M. Prima
Producto terminado
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Factor Causal 1° Factor Causal 2° Factor Causal 3°

Fecha Primaria Flecha secundaria Flecha terciaria

Producto desecho

Estos factores causales se pueden clasificar en 2 tipos, de acuerdo con el impacto

que cada uno de ellos genere en el desencadenamiento del accidente investigado,
así:

TIPO DE FACTOR CARACTERÍSTICA

CAUSAL
INMEDIATAS Aquel que por si solo explica la ocurrencia del accidente, y
que si es intervenido, se puede garantizar que el accidente
no ocurrirá
BASICAS O Aquel que por sí solo no explica la ocurrencia del accidente,
MEDIATAS no garantizando que el accidente no ocurrirá si es
intervenido

Para cada factor causal hagan la pregunta ¿Si elimino este factor causal se
eliminará la ocurrencia del evento? Si la respuesta es sí, marque con una “S” en la
columna del frente el factor causal correspondiente. De ser No, marque el factor
causal con una “C”.
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9.3 METODOLOGÍA DE ÁRBOL DE CAUSAS

Es un diagrama que refleja la reconstrucción de la secuencia de antecedentes de

un incidente o accidente, indicando las causas que lo ocasionaron de forma lógica
y la relación existente entre estos. El árbol causal, refleja de manera gráfica los
hechos y causas relacionadas con el accidente que se está investigando, facilita la
detección de causas ocultas, el análisis debe desarrollarse en torno al siguiente
interrogante ¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera? La
construcción del árbol tiene dos fases, primero se obtiene información de lo
sucedido, con testimonios de primera fuente, con las palabras de los principales
testigos y su posterior reconstrucción del siniestro; segundo la verdadera
investigación que relaciona los datos obtenidos en la primera fase; así es como este
árbol se va desarrollando. Desde el último hecho ocurrido, o sea, desde la
materialización del problema que puede ser, por ejemplo, un golpe o daño físico
hasta ir analizando situación por situación para establecer la causa primera del
hecho, así se ven las causas de fondo y no lo que a primera vista se puede
diagnosticar. Luego de estos pasos, la empresa debe tomar en cuenta los
resultados, es decir, tomar medidas para que los errores que se presentaron, no se
vuelvan a repetir (lecciones aprendidas).
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Para desarrollar la metodología se deberán seguir los pasos que se presentan a

continuación:

a. IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES CORRECTIVAS PARA

CADA CAUSA IDENTIFICADA

Tomando la matriz de causalidad se identificarán posibles mecanismos de

intervención a cada factor causal identificado en sus diferentes niveles. Para ello se
sugiere emplear la siguiente tabla, que complementa la ya establecida para causas:

INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN TERCER

PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL NIVEL
FACTOR CONTROL FACTOR CONTROL FACTOR CONTROLES
CAUSAL ES CAUSAL ES
CAUSAL

PLANES DE ACCIÓN

Una vez definidas todas las posibles medidas y acciones correctivas que la empresa
se debe comprometer a adoptar para prevenir o evitar la ocurrencia de eventos
similares.
Para cada medida de intervención se deberá estructurar un plan de acción

PASOS O RESPONSABLE PRESUPUESTO CRONOGRAMA

ACTIVIDADES
1 2 3 4 5 6 7 8
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10. CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EVENTOS MORTALES Y

GRAVES

El artículo 2.2.4.1.7 del Decreto 1072 de 2015 señala que existe la obligación para
el empleador de reportar los accidentes graves y mortales que ocurran al interior de
las organizaciones, dentro de un plazo de (2) dos días hábiles siguientes a la
ocurrencia de los mismos a la Dirección Territorial del Ministerio de Trabajo u oficina
más cercana al lugar donde sucedieron los hechos. Cabe destacar que las
empresas deberán hacer el correspondiente trámite ante la ARL y EPS.
Cuando el accidente genera consecuencias graves requieren especial atención, la
investigación debe ser exhaustiva y detallada, el Gerente se hará cargo de la escena
tan pronto como sea posible teniendo en cuenta que las autoridades pueden
requerir que no se hagan cambios hasta que hayan revisado el lugar, para casos
mortales en el sitio de trabajo. Se tomaran las precauciones necesarias para
preservar las posibles evidencias útiles, en estos casos las fotografías son
especialmente útiles. El acceso a terceros (sin incluir las autoridades) estará
restringido.
Durante la etapa de reporte no se debe entrar en discusiones ni llegar a
conclusiones. Se notificará rápidamente al encargado de Seguridad y Salud en el
Trabajo, quien será el encardado de inicialmente buscar la atención oportuna del
trabajador lesionado, luego debe reunir al equipo investigador a informar a las
directivas sin demora de este tipo de eventos.
De igual manera como dijimos anteriormente para dar cumplimiento a la Resolución
1401 de 2007, la investigación de accidentes graves y mortales debe hacerse llegar
a la administradora de Riesgos Laborales, en un plazo de 15 días luego de ocurrido
el evento, para su revisión y complementación (si es necesario) y en estas debe
participar un profesional con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Este tipo de accidentes deben ser reportados por la administradora de riesgos
laborales al Ministerio de Trabajo.
En el caso de accidentes mortales dentro de los Diez (10) días hábiles siguientes a
la emisión del concepto, junto con la investigación y copia del informe del accidente
de trabajo, según sea el caso, para efecto de que se adelante la correspondiente
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investigación administrativa laboral y se impongan las sanciones a que hubiere lugar

si fuera el caso.
Para accidentes la administradora de riesgos laborales deberá enviar un informe
semestral, con respectivos soportes, a la Dirección del Ministerio de Trabajo para
efecto del ejercicio de la vigilancia y control que le corresponde, sobre los aportantes
que han incumplido las medidas de control recomendadas o que habiéndolas
adoptado fueron insuficientes para el control del riesgo causante del accidente.
El informe deberá obtener datos como. Nombre o razón social, documento o
identidad, dirección departamento y municipio del aportante, nombre y documento
de identidad del trabajador accidentado; fechas del accidente de trabajo, del envió
de la investigación a la ARL, de las recomendaciones de la ARL del aportante, de
la verificación de la ARL; recomendaciones incumplidas y razón del incumplimiento.
Teniendo en cuenta lo anterior la empresa, guardará todas la evidencias de las
actividades de promoción de la salud y prevención de accidentes realizada dentro
de su SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, si es
el caso, así como las evidencias de la implantación de las recomendaciones
enviadas por la administradora de Riesgos y las acciones correctivas, derivadas de
las investigaciones de accidentes Graves y Mortales, las cuales servirán de prueba
para el Ministerio de Trabajo ante una investigación administrativa y laboral,
actividades que estarán a cargo del Responsable de Seguridad y Salud en el
trabajo.