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PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACION DE Código HSEQ-PR-04

ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Versión 01


NIT. 900.732.786-6 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Emisión 17/05/2021

1. OBJETIVO

Definir un mecanismo estandarizado para la investigación de todos los accidentes,


incidentes de trabajo y enfermedades laborales, así como también incidentes y
accidentes ambientales que se presenten por el desarrollo de la actividad económica
de la empresa MAS ENERGIA S.A.S.

2. ALCANCE

El procedimiento aplica para todos los incidentes, accidentes y enfermedades laborales,


así como también los incidentes y accidentes ambientales que se presentan en o por el
desarrollo de las actividades de la empresa MAS ENERGIA S.A.S.

3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

3.1. ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que


sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es
también accidente de trabajo, aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera
del lugar y horas de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es
también accidente de trabajo, aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera
del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los
lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.

También se considera como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la


función sindical, aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el
accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.

De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de


actividades recreativas, deportivas o culturales cuando se actúe por cuenta o en
representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores
de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión. (LEY 1562 DE 2012)

3.2. ENFERMEDAD LABORAL: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de


Ia exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que
el trabajador se ha vista obligado a trabajar. El Gobierno Nacional establece las
enfermedades que se consideran como laborales en una tabla y además se reconocen
los casos en que se demuestre la relación de causalidad con los factores de riesgo

Elaboró: Lider HSEQ Revisó: Líder HSEQ Aprobó: Gerente

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ocupacionales, conforme lo establecido en las normas legales vigentes. (LEY 1562 DE


2012)

3.3. ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.

3.4. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE: Proceso sistemático de


determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de
prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

3.5. CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas;
razones por las cuales ocurren los actos y condiciones sub-estándares o inseguros;
factores que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las
causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos sub-estándares o inseguros
y por qué existen condiciones sub-estándares o inseguras.

3.6. CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del


contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos sub-
estándares o actos inseguros y condiciones sub-estándares o condiciones

3.7. CONDICIÓN SUB-ESTÁNDAR O CONDICIÓN INSEGURA: Situación que se


presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no
controlados que pueden generar accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

3.8. ACTO SUB-ESTÁNDAR O ACTO INSEGURO: Es todo acto que realiza un


trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente
de trabajo.

3.9. FACTORES PERSONALES: Son aquellos que podemos identificar con las
características de la persona y su comportamiento.

3.10. FACTORES DE TRABAJO: Son aquellos que podemos identificar con las
condiciones y normas de trabajo.

3.11. DAÑO A LA PROPIEDAD: Daño que impide el funcionamiento o afecta la


condición de la propiedad de la empresa.

3.12. INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación


con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas
sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los
procesos.

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3.13. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE: Proceso sistemático de


determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o
favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de
prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.

4. DOCUMENTIOS DE REFERENCIA

ISO 45001 DE 2018


ISO 14001 DE 2015
GUÍA RUC
LEY 9 DE 1979: Determina obligatoriedad para los empleadores de reportar los
accidentes de trabajo.
DECRETO 614 DE 1984: Determina como responsabilidad de los patronos notificar los
accidentes de trabajo y permitir las visitas de inspección e investigación por parte de las
autoridades de Salud Ocupacional (Art. 24). La investigación de los accidentes de trabajo
es un componente del subprograma de Higiene y Seguridad Industrial (Art. 30).
RESOLUCIÓN 2013 DE 1986: Reglamenta la participación de los miembros del comité
en la investigación de accidente de trabajo.
RESOLUCIÓN 1016 DE 1989: Determina la obligatoriedad de analizar e investigar las
causas de los accidentes e incidentes de trabajo.
LEY 100 DE 1993. Crea el Sistema Integral de Seguridad Social conformado por el
Sistema Pensional, de Salud y Riesgos Profesionales.
DECRETO 1295 DE 1994 Y DECRETO REGLAMENTARIOS: Determina la organización
y administración del –sistema General de Riesgos Profesionales. Define Accidente de
trabajo. Determina el origen y la calificación del accidente (Art. 12).
RESOLUCIÓN 1401 DE 2007 por la cual se reglamenta la investigación de incidentes
y accidentes de trabajo.
DECRETO 1562 DE 2012 por la cual se modifica el sistema de riesgos laborales y se
dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional - Reporte de Accidente de
Trabajo y Enfermedad Laboral (art 30)
RESOLUCIÓN 2851 2015, por medio de la cual modifica el artículo 3 de la Resolución
156 de 2005, a fin de hacer la inclusión de la obligación de reportar la ocurrencia de los
accidentes de trabajo grave y mortales, así como las enfermedades diagnosticadas como
laborales a la Dirección Territorial u Oficina Especial del Ministerio del Trabajo, y además
realiza los ajustes correspondientes frente a la terminología y legislación actual aplicable
a los conceptos mencionados en dicha norma.

5. RESPONSABLES

5.1. GERENTE

• Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar el


presente procedimiento y las medidas correctivas que resulten de la investigación, a
fin de evitar la ocurrencia de eventos similares, las cuales deberán ser parte del
cronograma de actividades del Programa de Seguridad, Salud en el Trabajo y de la
empresa.

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5.2. DIRECTOR SSTA

• Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de


trabajo/Ambientales
• Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo/Ambientales dentro de los
quince (15) días siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador
• Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del
trabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la
Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo
establece el artículo 4° del Decreto 1530 de 1996, o la norma que lo modifique,
adicione o sustituya.
• Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la
información que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o
incidente de trabajo.
• Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la
investigación, recomienden el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo o
Vigía SST; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la
Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador,
la empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los
organismos de trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.
• Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a partir
de cada investigación de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la empresa o
fuera de ella, al personal vinculado directa o indirectamente.
• Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las acciones
tomadas.
• Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de
investigación de los accidentes de trabajo a que se refiere el inciso primero del
artículo 14 de la presente resolución, los cuales deberán ser firmados por el
representante legal del aportante o su delegado.
• Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos
implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección
Social cuando este los requiera.
• Cumplir y hacer cumplir el presente procedimiento
• Participar en la investigación de incidentes, accidentes laborales/ambiente y
enfermedades, junto con el equipo investigador cuando se requiera

5.3. TRABAJADORES EN GENERAL:

• Reportar verbalmente y/o por escrito al jefe inmediato, Coordinador HSEQ, sobre
los incidentes, accidentes, condiciones inseguras que se presenten.
• Participar en la investigación de incidentes, accidentes laborales/ambiente y
enfermedades, junto con el comité investigador cuando así se requiera.

5.4. SUPERVISORES

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• Informar al Profesional o coordinador HSEQ los accidentes e incidentes de


trabajo/ambientales
• Participar en la investigación de los accidentes, incidentes de trabajo/ambientales
y analizar las causas de los mismos para la toma de decisiones.
• Coordinar la implementación de los planes de acción

5.5 COMITÉ PARITARIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO / VIGIA SST

• Participar en el proceso de investigación del accidente, incidente y enfermedades


laborales

6. ACTIVIDADES

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DOCUMENTOS


No RESPONSABLE
O REGISTRO
0 Inicio INICIO DE PROCEDIMIENTO
Todo trabajador que
identifique un incidente y
accidente, ya sea laboral o
Comunicado de Trabajador que Autorreporte
ambiental, deberá informar al
incidente, identifica en
jefe inmediato a través del
1 accidente o incidente o Verbal o vía
autorreporte, verbal o
enfermedad accidente telefónica
telefónicamente y éste le
informara al Coordinador
HSEQ/ Director HSEQ

INVESTIGACIÓN

Investigación
Equipo de incidentes,
Trámite cuando Cuando se presente un investigador accidentes y
es un incidente incidente laboral o ambiental,
enfermedades
8 Laboral y estos deberán ser
laborales,
Ambiental investigados por parte del
Gerente accidentes
equipo investigador, el cual
ambientales
deberá ser integrado como
mínimo por el jefe inmediato o
supervisor del trabajador

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accidentado o del área donde


ocurrió el incidente, un
representante del Comité
Paritario de Seguridad y Salud
en el trabajo o el Vigía SST y
deberá ser firmado también
por el gerente y el encargado
del desarrollo del SIG

La investigación deberá
presentarse al Coordinador
HSEQ/ Director HSEQ máximo
a los 15 días siguientes a la
ocurrencia

Nota: La metodología para la


investigación de incidentes
laborales será la indicada en el
anexo 1 y la de incidentes
ambientales en el anexo 2

REPORTE

El trabajador involucrado
informa inmediatamente el Informe de
evento al jefe inmediato o de reporte con
Área. Si el cliente para el cual sello de
este laborando el trabajador recibido por
Trámite cuando involucrado requiere como Coordinador parte de la
es un accidente
procedimiento interno, que le HSEQ/ Director ARL, EPS y
9 o enfermedad sea reportado el evento en un HSEQ Dirección
laboral formato particular se debe Territorial u
generar dicho reporte en el Oficina Especial
plazo por ésta establecido y del Ministerio
notificar igualmente a MAS del Trabajo
ENERGIA S.AS por medio del
formato Investigación de
Incidentes, AT y EL.

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En caso de Accidente de
trabajo, adiciona a lo
anteriormente descrito, se
diligencia de manera clara y
certera el formato de reporte
de Accidente de Trabajo de la
ARL correspondiente con la
información recopilada,
reporte que debe ser remitido
por fax o radicado en la oficina
correspondiente a más tardar
24 horas después de ocurrido
el evento. En caso de que el
accidente de trabajo deje
como consecuencia

El empleador o contratante
deberá notificar a la entidad
promotora de salud a la que
se encuentre afiliado el
trabajador, a la
correspondiente
administradora de riesgos
laborales y a la respectiva
Dirección Territorial u Oficina
Especial del Ministerio del
Trabajo donde hayan sucedido
los hechos sobre la ocurrencia
del accidente de trabajo
graves y fatales o de la
enfermedad laboral. Copia del
informe deberá suministrarse
al trabajador y cuando sea el
caso, a la institución
prestadora de servicios de
salud que atienda dichos
eventos RESOLUCIÓN 2851
2015.

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La empresa debe reportar a la


ARL y EPS todos los
accidentes y enfermedades
laborales.

Para tal efecto, el empleador o


el contratante deberá
diligenciar completamente el
informe, dentro de los dos (2)
días hábiles siguientes a la
ocurrencia del accidente o al
diagnóstico de la enfermedad
laboral; cualquier
modificación en su contenido,
deberá darla a conocer a l
administradora de riesgos
laborales, a la entidad
promotora de salud, a la
institución prestadora de
servicios de salud y al
trabajador, anexando los
correspondientes soportes.
RESOLUCIÓN 2851 2015

Los accidentes ambientales


con afectación de algún
componente ambiental
deberán ser notificados a la
autoridad ambiental
competente según los
requisitos aplicables por
legislación nacional, regional o
específica del cliente.

Reporte con el cliente

En caso de accidente en
instalaciones del cliente y/o
prestando servicios a los
mismos se realizará reporte
con el formato designado por
el cliente de igual manera

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siguiendo su procedimiento se
realiza lección aprendida y
plan de acción

RECOPILAR DATOS Y
HECHOS:

En este punto es importante


tener en cuenta que hay
diferentes fuentes de
información que pueden
contribuir de manera
importante durante la
investigación: personas,
equipos, herramientas,
puesto de trabajo y en general
cualquier material
involucrado; la ubicación de
personas y materiales
mediante diagramas y dibujos
y finalmente la
documentación relacionada
con el evento.

• Personas

Si en el momento que sucede


el accidente de trabajo hay
presencia de testigos se debe
hacer entrevistas a estos, y
solicitar información a
funcionarios que puedan
aportar datos importantes en
la investigación. Una de las
operaciones base de la

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investigación es la
identificación de los testigos a
los cuales se les debe hacer
una entrevista en forma
individual y apropiada con
preguntas claras y una
retroalimentación que le
permita dar una información
verídica

Las entrevistas pueden tener


unos requerimientos mínimos
que permitan obtener
información confiable y
generosa:

✓ Generar confianza al
entrevistado.
✓ Explicar el real objetivo
de la investigación
✓ Entrevistar en lugares
cómodos y que
ofrezcan
confidencialidad
✓ Realizar preguntas
abiertas: qué pasó,
cómo, qué operación
se estaba realizando,
etc. Este tipo de
preguntas permiten
que el entrevistado de
libre versión de lo
sucedido.
✓ Tomar nota de
información clave
✓ Finalizar en forma
positiva y agradecer la
colaboración.

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Esta versión se debe tomar en


el formato Investigación de
Incidentes, AT y EL.

• Maquinaria,
Equipos,
Herramientas,
Condiciones:

Durante esta etapa es


importante revisar todo aquel
equipo, herramienta o
condición que estuvo
involucrada en el accidente.
Se debe identificar si pudo
haber alguna falla en el
funcionamiento, si alguna
pieza estaba descargada, etc.
A menudo, las acciones de las
personas son el resultado del
uso de equipos en mal estado
o inadecuado.

• Revisión de la
documentación:

Los registros de capacitación y


entrenamiento del personal,
investigaciones de accidentes
similares o de la misma área,
inspecciones de seguridad
realizadas en el área,
estándares de seguridad o
procedimientos de trabajo
seguro, son entre otros,
varios de los documentos que
pueden aportar información
muy valiosa y que están

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relacionados directa o
indirectamente con los
accidentes. Este tipo de
información, usualmente
permite identificar algunas de
las causas básicas del evento.

• Ubicación, Dibujos y
Diagramas:

Uno de los pasos que se


constituyen como fuente
informativa para la
investigación es la ejecución
de dibujos o diagramas, fotos
del accidente y análisis de las
fallas. Los diagramas ayudan
a algunas personas a
visualizar lo que sucedió.

La ubicación de la gente que


se vio envuelta en el suceso y
los equipos e instalaciones
claves se pueden visualizar
con ilustraciones o diagramas
sencillos del lugar.

Las fotos que se toman a las


escenas del accidente son
muy útiles, pueden revelar
muchas cosas que a simple
vista se pueden pasar por
alto. En este punto, datos tan
sencillos como que un
trabajador esté al lado, de
frente o detrás de un

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mecanismo, puede marcar


una gran diferencia en los
resultados de la investigación.

INVESTIGACIÓN

Todos los accidentes e


incidentes de trabajo son
investigados dentro de los 15
días siguientes a su
ocurrencia. Si alguna empresa
cliente requiere la generación
de la investigación en un
periodo de tiempo inferior, la
organización lo realizará de
esta manera.

La investigación, se realiza en
el formato Investigación de
Incidentes, AT y EL o en el
formato establecido por la
empresa cliente cuando se
requiera, siempre y cuando
este cumpla como mínimo con
los requisitos establecidos por
la Resolución 1401 de 2007.

En caso de accidentes
mortales y graves se debe
asumir el formato establecido
por la Administradora de
Riesgos laborales (ARL) de la
empresa.

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Establece cuando un
trabajador fallezca como
consecuencia de un accidente
de trabajo de una enfermedad
laboral, el empleador deberá
adelantar, junto con el comité
paritario de seguridad y salud
en el trabajo o el Vigía de
seguridad y salud en el
trabajo, según sea el caso,
dentro de los quince (15) días
calendario siguientes a la
ocurrencia de la muerte, una
investigación encaminada a
determinar las causas del
evento y remitirlo a la
Administradora
correspondiente, en los
formatos que para tal fin esta
determine, los cuales deberán
ser aprobados por la Dirección
Técnica de Riesgos Laborales
del Ministerio del Trabajo.
Recibida la investigación por
la Administradora, esta lo
evaluará y emitirá concepto
sobre el evento
correspondiente, y
determinará las acciones de
prevención a ser tomadas por
el empleador, en un plazo no
superior a quince (15) días
hábiles RESOLUCIÓN 2851:
2015

El equipo investigador para


accidentes graves o mortales

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estará conformado como


mínimo por:

✓ El supervisor del área


donde se presentó el
accidente
✓ Un integrante del
COPASST o Vigia SST

Coordinador HSEQ/ Director


HSEQ y/o un profesional con
licencia en salud ocupacional
propio o contratado, así como
el personal de la empresa
encargado del diseño de
normas, procesos y/o
mantenimiento

Nota: La metodología para la


investigación de accidentes y
enfermedades laborales será
la indicada en el anexo 1

REPORTE INICIAL

Cuando ocurra un accidente


Formato único
ambiental, el Coordinador Coordinador
para el Reporte
HSEQ/ Director HSEQ deberá HSEQ/ Director
Trámite cuando de
diligenciar y remitir a las HSEQ
es un accidente Contingencias
10 autoridades ambientales
ambiental Ambientales
competentes a través de la Equipo
ventanilla Integral de trámites Investigador
ambientales en Línea VITAL,
dentro de las veinticuatro
(24) horas siguientes a la
ocurrencia o conocimiento
de la contingencia

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ambietal un reporte inicial en


el Formato único para el
Reporte de Contingencias
Ambientales

REPORTE FINAL

El Coordinador HSEQ/ Director


HSEQ dentro de los 7 días
calendario siguiente al
reporte inicial, deberá
diligenciar a través del VITAL
el formato único en lo
concerniente a los avances
parciales en atención a la
contingencia.

REPORTE FINAL

El Coordinador HSEQ/ Director


HSEQ deberá diligenciar a
través del VITAL el formato
único en lo concerniente a la
finalización de la atención de
la contingencia, caso en el
cual deberá diligenciar el
reporte final. El reporte final
deberá entregarse a la
autoridad ambiental treinta
(30) días después de
culminar las labores de
atención de la contingencia

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La investigación de accidente
ambiental deberá adelantarse
por el equipo investigador el
cual deberá ser integrado
como mínimo por el
supervisor del área donde
ocurrió el incidente, la
persona implicada, el Vigía
SST y deberá ser firmado
también por el gerente y el
encargado del desarrollo del
SIG

La investigación deberá
llevarse a cabo según el
anexo 2 y deberá presentarse
ante el Coordinador HSEQ/
Director HSEQ máximo 15
días después a la ocurrencia
del evento.

El Coordinador HSEQ/ Director


HSEQ deberá dar seguimiento
a la implementación y eficacia
de los planes de acción
planteados en las Planes de
Seguimiento a investigaciones. Coordinador acción
los planes de HSEQ/ Director planteados en
11 Dado el caso que las acciones
acción no sean eficaces, deberán HSEQ las
Investigaciones
plantearse nuevas
actividades, que busquen el
control de los hallazgos
encontrados en las
investigaciones.

18 FIN FIN DEL PROCEDIMIENTO

7. CONSIDERACIONES GENERALES

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FRECUENCIA

La investigación interna de los accidentes, incidentes de trabajo y enfermedades


laborales se debe realizar dentro de los 8 días siguientes al suceso, preferiblemente
inmediatamente después del accidente para no perder evidencias.

Se debe registrar la información de los eventos en el Formato de investigación de


incidentes, accidentes de trabajo y enfermedad laboral. Cada vez que se investigue un
nuevo evento o se haga seguimiento a las acciones correctivas implementadas de los
anteriores eventos.

METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y


ENFERMEDADES LABORALES

1. RECOPILACIÓN DE DATOS

El equipo investigador a través de las diferentes fuentes de información, deberá recopilar


los datos y evidencia que soportan la investigación. Dichas fuentes de información
pueden ser personas, equipos, herramientas, puesto de trabajo y en general cualquier
material involucrado; la ubicación de personas y materiales mediante diagramas y
dibujos y finalmente la documentación relacionada con el evento.

• PERSONAS

Si en el momento que sucede el accidente o incidente de trabajo hay presencia de


testigos se debe hacer entrevistas a estos, y solicitar información a funcionarios que
puedan aportar datos importantes en la investigación. Una de las operaciones base de
la investigación es la identificación de los testigos a los cuales se les debe hacer una
entrevista en forma individual y apropiada con preguntas claras y una retroalimentación
que le permita dar una información verídica. Los testimonios deberán ser reportados en
el formato de investigación en el cual deberá quedar firmada por el entrevistado.

• MAQUINARIA, EQUIPOS, HERRAMIENTAS, CONDICIONES:

Durante esta etapa es importante revisar todo aquel equipo, herramienta o condición
que estuvo involucrada en el accidente, incidente o enfermedad laboral. Se debe
identificar si pudo haber alguna falla en el funcionamiento, si alguna pieza estaba
descargada, equipos en mal estado o inadecuado, etc.

• REVISIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN:

Los registros de capacitación y entrenamiento del personal, investigaciones de


accidentes similares o de la misma área, inspecciones de seguridad realizadas en el área,
estándares de seguridad o procedimientos de trabajo seguro, son entre otros, varios de

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los documentos que pueden aportar información muy valiosa y que están relacionados
directa o indirectamente con los accidentes. Este tipo de información, usualmente
permite identificar algunas de las causas básicas del evento.

• UBICACIÓN, DIBUJOS Y DIAGRAMAS:

Uno de los pasos que se constituyen como fuente informativa para la investigación es la
ejecución de dibujos o diagramas, fotos del accidente y análisis de las fallas. Los
diagramas ayudan a algunas personas a visualizar lo que sucedió.

Las fotos que se toman a las escenas del accidente son muy útiles, pueden revelar
muchas cosas que a simple vista se pueden pasar por alto. En este punto, datos tan
sencillos como que un trabajador esté al lado, de frente o detrás de un mecanismo,
puede marcar una gran diferencia en los resultados de la investigación.

2. ANÁLISIS DE CAUSAS

Son diversas las metodologías que se pueden utilizar para determinar las causas de un
accidente e incidente, lo importante es que estén basadas en datos y hechos reales y
objetivos y que al final se llegue a determinar la mayor cantidad de causas posibles,
tanto directas como indirectas y básicas, síntomas y enfermedad.

La siguiente metodología será la utilizada para la investigación:

DIAGRAMA CAUSA EFECTO O ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)

Es la representación de varios elementos (causas) que pueden contribuir a un problema


(efecto). Es una herramienta efectiva para estudiar procesos y situaciones

Para que se usa

• Cuándo se requiere detectar las posibles causas de un problema específico. El


uso del diagrama hace posible reunir todas las ideas para el diagnóstico de un
problema desde diferentes puntos de vista.

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• Un diagrama causa y efecto bien preparado es un vehículo para ayudar a los


equipos de mejora continua a tener una concepción común de un problema
complejo.
• A continuación se presenta la forma del diagrama causa efecto o espina de
pescado

PASOS METODOLÓGICOS:

PASO 1:

1. Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL (Recursos Humanos) que contribuyan


al problema.

2. Si existe, pregúntese ¿por qué?

3. Disgregue el problema con el fin de poder identificar las causas básicas.

4. Escriba sus respuestas en el diagrama.

PASO 2:

1. Haga lo mismo con los MATERIALES los EQUIPOS (máquinas, herramientas,


elementos de trabajo, etc.) y la METODOLOGÍA (los instructivos, procedimientos, forma
habitual de llevar adelante una tarea), MONITOREO, etc. Cada uno de estos temas
constituirán las “6 espinas principales" del diagrama.

PASO 3:

1. Una vez que ha completado el análisis de espina de pescado, marque con un


círculo aquellas causas básicas que el Equipo de mejora puede resolver y manejar.

2. Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál de ellas producirá


realmente una mejora diferencial.

PASO 4:

1. Una vez establecidas las prioridades, se establecen los responsables de cada


proyecto o actividad, registrando los formatos que corresponda.

PASO 5:

1. Proponga las soluciones.

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CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones
por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que
una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas
ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen
condiciones subestándar. Resolución 1401/2007.

CAUSAS INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del


contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia
de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras
(circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Resolución 1401/2007.

CAUSAS INMEDIATAS
Condiciones Ambientales Subestándares

Ubicación del personal inapropiada (sin tener


000 DEFECTO DE LOS AGENTES 350 en cuenta las limitaciones físicas, habilidades,
etc.)

RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO


001 Elaborado con materiales inadecuados 400 (MATERIALES, EQUIPOS, ETC. EXCEPTUANDO
LAS PERSONAS)

005 Romo, embotado, obtuso 405 Orden y limpieza deficientes

Elaborado, construido, ensamblado


010 410 Inapropiadamente apilado
inapropiadamente

015 Diseñado inapropiadamente 420 Colocados o emplazados inadecuadamente

Inadecuadamente asegurados contra


020 Áspero, tosco 430 movimientos inconvenientes (exceptuando
apilamiento inestable)

Herramientas, equipos o materiales


025 Agudo, cortante 440
defectuosos

030 Resbaloso 500 INADECUADAMENTE PROTEGIDO

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035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc. 505 Señalización (advertencia) deficientes

Otros defectos no especificados en otra Protecciones pasivas deficientes (equipos de


099 506
parte emergencia)

100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO 507 Peligros de incendio - explosión

Carencia del equipo de protección personal Sin protección (riesgos mecánicos o físicos,
110 510
necesario exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)

Inadecuadamente protegidos (riesgos


113 Ropa inadecuada, inapropiada 520 mecánicos o físicos, exceptuando riesgos
eléctricos y radiaciones)

Riesgos de la ropa o vestuario no


199 540 Sin conexión a tierra (eléctrico)
especificados en otra parte

200 RIESGOS AMBIENTALES 550 Sin aislamiento (eléctrico)

Conexiones, interruptores, etc. Descubiertos


205 Ruido excesivo 560
(eléctricos)

Exposición a temperaturas extremas (frio -


206 570 Sin protección (radiación)
calor)

207 Peligros por gases, polvos, humos 580 Inadecuadamente protegido (radiación)

Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, Materiales sin rótulo o inadecuadamente


210 590
etc. rotulados

Espacio libre inadecuado para movimiento Inadecuadamente protegido, no especificado


220 599
de personas u objetos en otra parte

RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS


230 Control inadecuado del tráfico 600 EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS
RIESGOS PÚBLICOS

Ventilación general inadecuada, no debida a


240 610 Predios o cosas defectuosas de extraños
equipo defectuoso

250 Insuficiente espacio de trabajo 620 Materiales o equipo defectuoso de extraños

Iluminación inadecuada (insuficiente luz Otros riesgos asociados con la propiedad u


260 630
para la operación, brillo, etc.) operaciones de extraños

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Riesgos naturales (riesgos de terrenos


Riesgos ambientales no especificados en irregulares e inestables, exposición a
299 640
otra parte elementos, animales salvajes, etc.,
encontradas en operaciones a campo abierto)

MÉTODOS O PROCEDIMIENTOS
300 700 RIESGOS PÚBLICOS
PELIGROSOS

Uso de material o equipo de por si peligroso


310 710 Riesgos del transporte público
(no defectuoso)

Uso de métodos o procedimientos de por si


320 720 Riesgo del tráfico
peligrosos

Métodos o procedimientos peligrosos, no CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS


339 980
especificados en otra parte NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

Ayuda inadecuada para levantar cosas


340 990 Indeterminada, información insuficiente
pesadas

999 No hay condición ambiental peligrosa.

Actos Subestándares

LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O


OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD
050 REPARACIÓN DE EQUIPO MÓVIL ELÉCTRICO 500
INSEGURA
O DE PRESIÓN

Apretar con martillo, empacar, etc. equipo


051 bajo presión (recipientes a presión, válvulas, 502 Alimentar o suministrar muy rápidamente
uniones, tubos, conexiones,

Limpiar, lubricar, ajustar, etc. equipo en Saltar desde partes elevadas (vehículos,
052 503
movimiento plataformas, etc.)

Soldar, reparar, etc. tanques, recipientes o


equipos sin permiso del supervisor con Operar los vehículos de la planta en forma
053 505
respecto a la presencia de vapores, insegura
sustancias químicas peligrosas, etc.

Trabajar en equipo cargado eléctricamente


054 506 Correr
(motores, generadores, línes, etc.)

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Lanzar material en lugar de cargarlo o


059 No especificados en otra parte 508
pasarlo

Omitir el uso del equipo de protección


100 509 No especificados en otra parte
personal

Omitir el uso de atuendo personal seguro


(uso de zapatos de tacón alto, pelo suelto,
150 550 ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA
mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes,
etc.)

Entrar en tanques, cajones u otros espacios


200 NO ASEGURAR O ADVERTIR 552 encerrados sin el debido permiso del
supervisor.

Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los


vehículos, interruptores, válvulas, prensas, Viajar en posición insegura (en plataformas,
201 otras herramientas, materiales y equipo, 555 horquillas o levantadores, elevadores, en el
contra movimientos inesperados, flujo de gancho de una grúa, etc.)
corriente eléctrica, vapor, etc.

Omitir el cierre del equipo que no está en Exponerse innecesariamente bajo cargas
202 556
uso suspendidas

Omitir la colocación de avisos, señales, Exponerse innecesariamente a cargas


203 557
tarjetas, etc. oscilantes

Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o Exponerse innecesariamente a materiales o
205 558
advertencia adecuada equipos que se mueven

Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el


207 559 No especificados en otra parte
aviso adecuado

LEVANTAR OBJETOS EN FORMA


209 No especificados en otra parte 570
INADECUADA

BROMAS O JUEGOS PESADOS. Distraer,


fastidiar, molestar, asustar, reñir,
250 600 ERRORES DE CONDUCCIÓN
chancearse pesadamente, lanzar materiales,
exhibirse burlonamente, etc.

Conducir demasiado rápido o demasiado


300 USO INADECUADO DEL EQUIPO 601
despacio

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Uso del material o equipo de una manera Entrar o salir del vehículo por el lado del
301 602
para la cual no está indicado tráfico

Recargar de peso (vehículos, andamios, No hacer la señal cuando se para, se voltea


305 603
etc.) o se retrocede

306 Operar equipos sin autorización 604 Omitir el otorgamiento de derecho de vía

No obedecer las señales o signos del control


309 No especificados en otra parte 605
del tráfico

USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O


350 606 No guardar la distancia
PARTES DEL CUERPO

353 Agarrar los objetos inseguramente 607 Pasar inapropiadamente

355 Agarrar los objetos en forma errada 608 Voltear inapropiadamente

Usar las manos en lugar de las herramientas


356 manuales (para alimentar, limpiar, reparar, 609 No especificados en otra parte
ajustar, etc.)

COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC.


359 No especificados en otra parte 650
INSEGURAMENTE

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia


Falta de atención a las condiciones del piso
400 653 con otra de manera que se cree un riesgo de
o las vecindades.
explosión, fuego u otro.

Colocación insegura de vehículos o equipos


de movimiento de materiales (estacionar,
HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS
450 655 situar, parar, o dejar vehículos elevadores o
DE SEGURIDAD
aparatos de transporte en posición insegura
para cargar o descargar)

Colocación insegura de materiales,


Bloquear, tapar, atar, etc. Los dispositivos herramientas, desechos, etc. (como para
452 657
de seguridad crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque
o resbalón, etc.)

Desconectar o quitar los dispositivos de


453 659 No especificados en otra parte
seguridad

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USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado


454 Colocar mal los dispositivos de seguridad 750 o conocido como defectuoso, equipo
inadecuado)

Reemplazar los dispositivos de seguridad


por otros de capacidad inapropiada (fusibles ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN
456 900
con mayor amperaje eléctrico, válvulas de OTRA PARTE
seguridad de baja capacidad, etc.)

457 No usar los dispositivos de seguridad 995 Trabajar bajo la influencia del alcohol

No seguir los procedimientos adecuados


459 No especificados en otra parte 997
para hacer la tarea

998 Ningún acto subestándar

999 Sin clasificación, datos insuficientes

CAUSAS BÁSICAS
Factores Del Trabajo

Aspectos preventivos inadecuados para


000 SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 304
limpieza o pulimento

Aspectos correctivos inadecuados para


001 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 305
comunicación de necesidades

Asignación de responsabilidades poco claras o Aspectos correctivos inapropiados para


002 306
conflictivas programación del trabajo

Aspectos correctivos inapropiados para revisión


003 Delegación insuficiente o inadecuada 307
de las piezas

Definir políticas, procedimientos, prácticas o Aspectos correctivos inapropiados para


004 308
líneas de acción inadecuadas reemplazo de partes defectuosas

Formulación de objetivos, metas o estándares


005 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
que ocasionan conflictos

Programación o planificación insuficiente del Evaluación deficiente de las necesidades y los


006 401
trabajo riesgos

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Instrucción, orientación, y / o entrenamiento Preocupación deficiente en cuanto a los


007 402
deficientes factores humanos/ergonómicos

Entrega insuficiente de documentos de consulta,


008 403 Estándares, especificaciones inadecuados
de instrucciones y de publicaciones guías

Identificación y evaluación deficiente de las


009 404 Disponibilidad inadecuada
exposiciones a pérdida

Falta de conocimiento en el trabajo de Ajustes- mantenimiento- reparación


010 405
supervisión / administración inadecuada

Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo


Sistema deficiente de reparación y
011 con sus cualidades y con las exigencias que 406
recuperación de materiales
demanda la tarea

Eliminación y reemplazo inapropiados de


012 Medición y evaluación deficiente del desempeño 407
piezas defectuosas

Retroalimentación deficiente en relación con el


013 500 ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
desempeño

Desarrollo inadecuado de normas para


100 INGENIERÍA INADECUADA 501 inventario y evaluación de las exposiciones y
necesidades

Evaluación insuficiente de las exposiciones a Desarrollo inadecuado de normas para


101 502
pérdida coordinación con quienes diseñan el proceso

Preocupación deficiente en cuanto a los factores Desarrollo inadecuado de normas para


102 503
humanos/ergonómicos compromiso con el trabajador

Desarrollo inadecuado de normas para


Estándares, especificaciones y/o criterios de
103 504 estándares / procedimientos / reglas
diseño inadecuados
inconsistentes

Control e inspecciones inadecuados de las Comunicación inadecuada de las normas de


104 505
construcciones publicación

Evaluación deficiente de la condición Comunicación inadecuada de las normas de


105 506
conveniente para operar distribución

Evaluación deficiente para el comienzo de una Comunicación inadecuada de las normas de


106 507
operación adaptación de las lenguas respectivas

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Evaluación insuficiente respecto a los cambios Comunicación inadecuada de las normas de


107 508
que se produzcan entrenamiento

Comunicación inadecuada de las normas de


200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 509 reforzamiento mediante afiche, código de
colores y ayudas para el trabajo

Especificaciones deficientes en cuanto a los Manutención inadecuada de las normas de


201 510
requerimientos seguimiento del flujo de trabajo

Investigación insuficiente respecto a las Manutención inadecuada de las normas de


202 511
materias y a los equipos actualización

Manutención inadecuada de las normas de


203 Especificaciones deficientes para los vendedores 512 control de uso de normas, procedimientos o
reglamentos

204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 600 USO Y DESGASTE

Inspecciones de recepción y aceptación


205 601 Planificación inadecuada del uso
deficientes

Comunicación inadecuada de las informaciones Prolongación excesiva de la vida útil del


206 602
sobre aspectos de seguridad y salud elemento

207 Manejo inadecuado de los materiales 603 Inspección o control deficientes

208 Almacenamiento inadecuado de los materiales 604 Sobrecarga o proporción de uso excesivo

209 Transporte inadecuado de los materiales 605 Manutención deficiente

Identificación deficiente de los ítems que Empleo del elemento por personas no
210 606
implican riesgos calificadas o sin preparación

Sistemas deficientes de recuperación o de


211 607 Empleo inadecuado para otros propósitos
eliminación de desechos

300 MANTENIMIENTO DEFICIENTE 700 ABUSO O MALTRATO

Aspectos preventivos inadecuados para


301 701 Permitidos por la supervisión intencionalmente
evaluación de necesidades

Aspectos preventivos inadecuados para Permitidos por la supervisión no


302 702
lubricación y servicio intencionalmente

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Aspectos preventivos inadecuados para ajuste- No Permitidos por la supervisión


303 703
ensamble intencionalmente

No Permitidos por la supervisión no


704
intencionalmente

Factores Personales

CAPACIDAD FÍSICA / FISIOLÓGICA


000 300 TENSIÓN MENTAL O SICOLÓGICA
INADECUADA

Altura. Peso, talla, fuerza, alcance, etc.


001 301 Sobrecarga emocional
Inadecuada

Fatiga debida a la carga o las limitaciones de


002 Capacidad, movimiento corporal limitada 302
tiempo de la tarea mental

Capacidad limitada para mantenerse en Obligaciones que exigen un juicio o toma de


003 303
determinadas posiciones corporales decisiones extremas

Rutina, monotonía, exigencias para un cargo


004 Sensibilidad para ciertas sustancias alérgicas 304
sin trascendencia

Sensibilidad a determinados extremos Exigencia de una concentración, percepción


005 305
sensoriales (temperatura, sonido, etc.) profunda

006 Visión defectuosa 306 Actividades insignificantes o degradantes

007 Audición defectuosa 307 Ordenes confusas

Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto,


008 308 Solicitudes conflictivas
olfato, equilibrio)

009 Incapacidad respiratoria 309 Preocupación debido a problemas

010 Otras incapacidades físicas permanentes 310 Frustraciones

011 Incapacidades temporales 311 Enfermedad mental

CAPACIDAD MENTAL / SICOLÓGICA


100 400 FALTA DE CONOCIMIENTO
INADECUADA

101 Temores y fobias 401 Falta de experiencia

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102 Problemas emocionales 402 Orientación deficiente

103 Enfermedad mental 403 Entrenamiento inicial inadecuado

104 Nivel de inteligencia 404 Reentrenamiento insuficiente

105 Incapacidad de comprensión 405 Ordenes mal interpretadas

106 Falta de juicio 500 FALTA DE HABILIDAD

107 Escasa coordinación 501 Instrucción inicial insuficiente

108 Bajo tiempo de reacción 502 Práctica insuficiente

109 Aptitud mecánica deficiente 503 Operación esporádica

110 Baja aptitud de aprendizaje 504 Falta de preparación

111 Problemas de memoria 600 MOTIVACIÓN DEFICIENTE

200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 601 El desempeño subestándar es más gratificante

201 Lesión o enfermedad 602 El desempeño estándar causa desagrado

Fatiga debido a la carga o duración de las


202 603 Falta de incentivos
tareas

203 Fatiga debido a la falta de descanso 604 Demasiadas frustraciones

204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 605 Falta de desafíos

No existe intención de ahorro de tiempo y


205 Exposición a riesgos contra la salud 606
esfuerzo

206 Exposición a temperaturas extremas 607 No existe interés para evitar la incomodidad

207 Insuficiencia de oxígeno 608 Sin interés por sobresalir

208 Variaciones en la presión atmosférica 609 Presión indebida de los compañeros

209 restricción de movimiento 610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión

Retroalimentación deficiente en relación con el


210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 611
desempeño

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Falta de esfuerzo positivo para el


211 Ingestión de drogas 612
comportamiento correcto

613 Falta de incentivos de producción

8. DOCUMENTOS O REGISTROS RELACIONADOS

CÓDIGO NOMBRE
Formato de investigación de incidentes, accidentes de trabajo y
HSEQ-FR-20
enfermedad laboral
Autoreporte
Documento externo Formato único para el Reporte de Contingencias Ambientales
Informe de reporte con sello de recibido por parte de la ARL, EPS
Documento externo y Dirección Territorial u Oficina Especial del Ministerio del Trabajo
(Documento externo)

9. CONTROL DE CAMBIOS

Proceso / Líder
Versión Revisó Aprobó Descripción Cambio
Responsable

17/05/2021 Creación
01 Lider HSEQ Líder HSEQ Gerente
documento

Elaboró: Lider HSEQ Revisó: Líder HSEQ Aprobó: Gerente

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