Semiología Cardiovascular I

HC ESTRUCTURA EMPEZAMOS CON INTERROGATORIO ANAMNESIS DESP EXAMEN

FÍSICO
LO PRIMERO QUE VAMOS A HACER EN TANTO A LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CON SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES ES REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA
datos como edad del paciente ya que las cardiopatías congénitas ya el 50% de la
cardiopatías complejas congénitas se hace dx en los primeros años de vida
La prevalencia oscila entre 6a 13 x 1000 nacidos vivos y un 25% de estas cardiopatías
congénitas son lo que se llaman cardiopatía congénita críticas que requieren intervención
dentro del primer año
De vida
La cardiopatía más común en los chicos es la
Aorta bicúspide que si bien en dx se hace en la
Vida adulta y le siguen comunicación Interventricular intraauriculares y la tetralogía de fallot
( con estenosis pulmonar. Tiene comunicación interventricular amplia con la aorta cabalgada
e hipertrofia del ventrículo derecho)
La primera cirugía a corazón abierto !! De acá salió la primera cirugía para cardiopatía
congénita !!
También tenemos en los niños algunas enfermedades que afectan el corazón ej enf
inflamatoria enf de kawasaki fiebre de 12 días que no responde bien a antipiréticos labios
color fresa rush lengua bien roja adenopatías cervicales esto tiene vasculitis de vasos
medianos que puede afectar a las coronarias la enfermedad de kawasaki puede hacer
infarto en los niños incluso con la aparición de aneurismas en las arterias coronarias en la
primera infancia pensar en cardiopatía congénitas y en la niñez ej la enfermedad de
kawasaki que afecta a los niños
La enfermedad reumática a desaparecido con los antibióticos que años atrás producía
endocarditis carditis miocarditis como pericarditis clásicamente produciendo lesiones
valvulares sobre todo a nivel mitral
A medida que nos vamos poniendo más grande y sobre todo Después de los 50 años la
edad
Comienza a actuar como factor de riesgo
Otro dato filiatorio importante el género los hombres tenemos más enfermedades coronarias
más enf vascular que las mujeres y esta tendencia se empieza a igualar cuando la mujer
pierde los estrógenos post menopausias
El estado civil han mostrado mediante estudios observacionales que gente casada menos
eventos que gente soltera divorciada pero es irrelevante no es factor de riesgo
Etnia siiii afroamericanos hipertensión más refractaria ! Estos pacientes necesitan mayor
número de medicamentos y uso de diuréticos para controlar su hipertensión arterial
Profesión los médicos profesión a relacionadas a tóxicos a sustancias
Lugar de origen también expone a ciertas patologías ambientales ej chagas toda la gente de
norte cordobés hay prevalencia elevada de enfermedad de chagas

Antecedentes cardiovasculares tabaquismo ejercicio dieta

Diez mensajes para darle al paciente para que se lleven a la casa. Estilo de vida saludable
para toda la vida 150 minutos de actividad de física moderada 75 minutos de alta intensidad

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Toda actividad física que se pueda hacer cantando es de baja intensidad si puede hablar
moderada intensidad si habla entrecortado alta intensidad
El principal determinante de la salud tiene que ver con las cosas que hacemos en la casa
Cese tabaquismo obviamente

Examen físico y examen físico cardiovascular empieza con los signos vitales muchas de las
patologías que afectan el corazón pueden alterar los signos vitales
Habitual del examen físico actitud decúbito y postura muchas veces los pacientes no
pueden adoptar el decúbito y tienen que estar sentados para poder respirar adecuadamente
La disnea que aparece cuando el paciente se acuesta se llama ortopnea !
Disnea paroxística nocturna se suele producir por reabsorción de edema lo que aumenta el
volumen circulatorio lo
Que produce edema de pulmón transitorio y que el paciente necesita sentarse para mejorar
su disnea
Pericarditis inflamación de las hojas del pericardio e paciente alivia su dolor en plegaria
mahometana
Paciente con perdí carditis suelen adoptar esta posición de plegaria mahometana

Inspección general ver hábito constitucional y peso es un signo de mal pronóstico la pérdida
de peso CAQUEXIA pasa con las enfermedades neurológicas los pacientes con demencia
pueden llegar a la caquexia.
Un paciente añoso con Ic cardíaca severa puede tener desnutrición edema intestinal con
malabsorción y hace que el paciente sea mal nutrido y pierda mucho peso
Factor de riesgo es la presencia de obesidad central aumento del perímetro abdominal por
encima de 102 en el hombre y 88 en la mujer se asocia con la resistencia a la insulina ese
famoso síndrome metabólico, en este caso el nexo es el aumento de la resistencia a la
insulina por eso el aumento de peso en pacientes con obesidad central habla de un riesgo
específico de enfermedad vascular pero también vemos el peso como una forma de hacer
seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca peso diario en el internado a los
pacientes con insuficiencia cardíaca ya que día a día variaciones de peso importante
pueden estar hablando de edemas sobrecarga líquida o cuando usamos diuréticos buena
reacción al diurético es más fácil monitorizar la respuesta del diurético con el peso que con
otras observaciones que puede ser la presencia de Godet etc
Dentro de la inspección general también podemos ver pacientes con predisposición a
enfermedades cardiovasculares ej síndrome de marfan pacientes longilíneos con
aracnodactilia tienen la brazada bien larga son bien delgados y pueden tener aneurismas
disecantes de la aorta pueden tener enfermedad vascular asociada a enfermedad aórtica y
los pacientes de síndrome de down son más buen cuello corto con tendencia a enfermedad
central es muy común que pueden tener cardiopatías congénitas asociadas

La palidez a men de la anemia puede ser un signo de shock entonces tomamos los
Signos vitales vemos el colorido de la piel la temperatura de las extremidades el color de las
extremidades muchas veces habla de la buena perfusión o mala perfusión de los tejidos
periféricos lo mismo que cianosis distal es un marcador de mal funcionamiento cardiaco en
los niños las cardiopatías congénitas se dividen en cianosantes y no cianosantes
La presencia de Livedo reticularis el cutis marmóreo como expresión de vasoconstrictor
asociado a shock, también se ve en vasculitis de vaso mediano
Fenómeno de raynaud la bandera francesa con azul blanco y rojo

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Presencia de ictericia . En forma tardía de IC se puede producir cirrosis cardíaca una
insuficiencia cardíaca de larga data puede terminar produciendo congestión hepática y
algún grado de fibrosis
Vamos a hablar del pulso luego
Pulso radial para estudiar las características del pulso pero en realidad todas las arterias
superficiales uno puede hablar del pulso cuando hablamos del tensiómetro decimos
esfingomanómetro porque se toma en función del pulso y cuando hablamos de un corazón
que se acelere no solamente decimos taquicardia sino también taquisfigmia
Una cosa que solemos hacer en el consultorio es el test de allen un test que se utiliza
mucho cuando buscamos la indemnidad de la circulación radial y la cubital y lo usan mucho
los anestesiólogos que lo que hacen es pedir al paciente que cierre fuerte la mano le
comprime la arteria radial y la cubital al mismo tiempo abren la mano y sueltan para ver
cómo está la circulación radial y la cubital si la circulación radial está bien cuando cierro la
mano se pone pálida y al soltar la arteria radial vuelve a tomar color dentro de los 2
primeros segundos si no está bien la palma de la mano tarda en volver a tomar color lo
mismo pasa con la cubital
El test de allen se hacen sobre todo de la cubital cuando vamos a hacer algún
procedimiento sobre la radial

Evaluamos en el pulso la anatomía la frecuencia la regularidad la amplitud la tensión la

igualdad la forma la simetría

La arteria uno en general palpa la onda de pulso pero no palpa la arteria la arteria es más
bien lisa redondeada cuando hay esclerosis o engrosamiento de la pared arterial se puede
hacer palpable la arteria esto es más frecuente en personas añosas con cierto grado de
esclerosis se ponen duras las arterias y uno las puede palpar. Normalmente se palpa la
onda de pulso pero no se palpa la arteria en sí mismo salvo que este esclerosada … pasa
esto con la humeral en paciente añoso delgado vemos la humeral que se hace tortuosa y
pasa lo mismo con las temporales esto es común en la esclerosis de arteria en
engrosamiento de gente grande
Frecuencia del corazón entre 60 y 100 taquisfigmia aumento del pulso cuando es más de
100 que es sinónimo de taquicardia si es por pulso taquisfigmia pero si es por auscultación
es taquicardia y por debajo de 60 bradisfigmia
Todo lo que produce estimulación vagal frena el corazón y todo lo que tenga efecto
adrenérgico lo acelera

Los deportistas suelen tener. Frecuencia cardíaca baja menores de sesenta

Otra cosa que vemos es la regularidad hablamos de que un pulso es regular cuando las
pausas diastólicas son iguales entre sí y pulso irregular cuando las pausas diastólicas son
diferentes entre sí
La causa tal vez más común es una arritmia donde se ve pulso irregular es la fibrilación
auricular
Una condición fisiológica visible en personas jóvenes cuando inspira la frecuencia cardíaca
se acelera y en la espiración la frecuencia cardíaca se hace más lenta bradicardias en
espiración y taquicardia en inspiración el aumento de la frecuencia cardíaca en la
inspiración cuando se ve en el electro se llama arritmia sinusal es común de ver en gente

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joven y se va perdiendo en los adultos esto se llama arritmia respiratoria arritmia sinusal.
Irregularidad fisiológica
Lo otro que vemos es la amplitud del pulso correlacionado con la presión arterial y el área
valvular aorta
Ej paciente con cifras altas de presión arterial probablemente sintamos pulso de importante
amplitud y algunas valvulopatías como insuficiencia aórtica se producen flujos muy saltones
o pulso magno y desp tenemos pulsos parvus o pequeños por eso hay varios nombres
Tardus porque es lento y chiquito
La tensión resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo y el el mecanismo
que usamos para tomar la tensión arterial t la tensión está correlacionada con la presión dos
fuerzas congluentes
Correlación entre la tensión y la presión estas cosas son muy difícil de percibir en general
uno en la práctica diaria se da cuenta si el pulso está muy bajito pero si uno no pasa mucho
tiempo al lado del paciente es difícil de hacer
La igualdad la onda de pulso tiene que tener la misma amplitud de la misma manera qué
hay un fenómeno fisiológico que la amplitud varía en el ciclo respiratorio en la inspiración
desciende y aumenta en espiración
La onda de pulso que se correlaciona con la presión arterial es mayor en espiración y en
inspiración desciende esto es muy difícil de percibir con el pulso lo fisiológico es que hasta
10 mmhg pueda variar entre inspiración y espiración la amplitud de la onda de pulso y la
tensión arterial pero existen casos patológicos en cual unos los puede buscar esto es el
pulso paradójico de kussmaul se da en el taponamiento cardiaco cuando el paciente tiene
un derrame pericardio masivo con compromiso muy importante de las cavidades derecha
del corazón en inspiración se exacerba por eso no es paradojico es una exacerbación de un
fenómeno fisiológico y la disminución de la amplitud del pulso es mayor a 10 mmhg
claramente en inspiración
Para buscar usamos el tensiómetro y sentimos la variación del sonido en inspiración y
espiración uno insufla el mango no siente nada cuando siente el primer sonido sistólico le
pide al paciente que respire ondo y uno debería dejar de sentir el ruido vamos
descendiendo hasta volver a sentir el sonido y esta diferencia si es mayor a 10 mmhg se
conoce como el pulso paradojal de kussmaul
Esta exacerbación mayor a 10 mmhg de este fenómeno fisiológico se llama pulso paradojal
Forma el pulso corresponde a la onda de presión las ondas de presión y las formas se van
alterando dependiendo algunos tipos de patología
Ejemplo forma alternante ej en taponamiento cardiaco
8 simetría hay que conocer que salvo la aorta el resto de las arterias son simétricas
entonces de las arterias palpables son todos simétricas podemos palpar las faciales la
temporarios las carótidas la subclavias las axilares la humeral la radial la cubital la femoral
la poplítea tibial y la pedia
… y la aorta
Es importante que se acuerde donde tenemos arteriales superficiales

Tenemos otro concepto importante: mirar el cuello de los pacientes!

Presión venosa y pulso venoso
Cuando vemos el cuello tenemos que conocer los reparos anatómicos el músculo principal
del cuello el esternocleidomastoideo por detrás tenemos el paquete vasculo nervioso del
cuello donde pasa la arteria carótida la vena yugular interna el paquete neumogástrico pero

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más superficial y visible está la yugular externa que corre en paralelo y por fuera de la
yugular interna y puede ser visible en condiciones
Cómo ya sabemos las venas traen el flujo de los órganos hacia el corazón hacia la aurícula
derecha y todas las venas de la economía terminan confluyendo a través de la vena cava
superior o inferior en la aurícula derecha
Todos los sistemas venosos es un sistema de baja presión y tiene relación lo que vamos a
observar en el cuello con el menisco que se forma en la vena yugular que sigue siendo
pretextos de la presión hidrostática
La presión ejercida por un líquido en cualquier punto de un recipiente no depende de la
forma de este ni de la cantidad de líquido contenido sino únicamente del peso específico o y
de la altura qué hay del punto considerado a la superficie del líquido esto lo vamos a utilizar
cuando observamos el cuello de los pacientes para determinar la presión venosa

Un reparo de los más importantes en la semiología del tórax y que nos sirve para
determinar la presión venosa es el ángulo de luis
La unión del manubrio Esternal con el cuerpo del esternón produce un ángulo es visible este
ángulo en la vista lateral del tórax
Este reparo sirve y uno lo puede palpar al ángulo de louis siguiendo el trayecto cae en el
segundo espacio Intercostal Justo por debajo deslizando el dedo por debajo del ángulo de
luis
Sirve para determinar una línea para poder medir el pulso venoso
Uno traza una línea imaginaria qué pasa por el ángulo del luis y mide 5 cm hacia abajo cae
a la altura de la aurícula derecha y lo usamos como parámetro
La presión venosa yugular se toma con el paciente en 45 grados y en esta posición
trazamos un plano sobre el plano de lewis sirve para tomar el punto exactamente 5 cm por
encima de la aurícula derecha
Para qué sirve todo esto nosotros sabemos qué hay una relación con la Columna y nosotros
veamos la sangre que se está llenando la sangre
La presión venosa a nivel de la áurica está entre 6 o 5 cm de agua es un sistema de baja
presión a medida que nos alejamos de la aurícula puede aumentar y oscila lo normal entre 8
y 10 y nosotros lo podemos observar a nivel del cuello viendo cómo está ingurgitado llena la
vena yugular externa entonces para medir la presión venosa yugular ponemos el paciente
en 30 / 40 grados le pedimos que gire el cuello mirando a la izquierda tratamos de tener una
luz tangencial para poder dibujar el borde una vez que vimos la yugular tratamos de
establecer cuántos cm hay por encima del plano de lewis medimos los cm con una reglita
sumamos los 5 cm y de esa forma podemos saber cuál es la presión venosa del paciente

Cuando una persona inspira se produce colapso venoso por aumento de la precarga y
vaciado de la vena entonces hay una variación respiratoria se hacen más chiquitos los cm
de agua entonces un paciente que vemos variación respiratoria es un paciente que no está
sobrecargado los pacientes con insuficiencia cardíaca no tienen casi variación respiratoria
porque tienen sobrecarga de volumen

Que cosas aumentan la presión venosa yugular todo lo que producen aumento de la presión
y o volumen de la ad
Aumento de la presión pericárdica Como ocurre en el taponamiento cardiaco
Aumento de la presión intratorácica ej neumotórax hipertensivo

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Toda sobrecarga ventricular derecha como produce en los pacientes con embolia de pulmón
también puede producir aumento de las yugulares y alguna maniobra como valsalva igual
Y la reducción de la PVY se da en contexto de deshidratación y shock paciente que está
muy deplecionado de volumen si miramos el cuello no vemos la yugular podemos usar
como técnica valsalva para ver si aumenta un poquito

Concepto muy importante pulso venoso

La mejor forma de medir la presión venosa que tenemos en el hospital es a través de un
catéter en el corazón se pone una vía central generalmente yugular interna derecha
rápidamente llega a través de vena cava superior a aurícula derecha y medimos
directamente presión auricular y presión venosa central
Pero usamos en el contexto clínico en consultorio se utiliza la observación del cuello

Pulso venoso es un concepto más teórico más visible en las ondas de pulso venoso a nivel
de un catéter pero es importante el concepto
El pulso venoso es un pulso negativo que va contramano del pulso arterial generalmente el
colapso es cuando se palpa el latido radial y la otra cosa que es importante es que está
relacionado con el ciclo cardiaco se caracteriza con la onda a que es la onda más
importante que podemos ver
Pulso que se ve más de lo que se palpa podemos llegar a ver la onda a y la depresión x
Cuando la aurícula se contraer el llenado venoso no puede ocurrir y esto lleva a que
aparezca la onda a es el momento de contracción auricular
La relajación de la Aurícula se produce la caída del descenso por el descenso más
importante del pulso venoso
Estas ondas son difíciles de ver en el cuello de un paciente por ahí en una fibrilación
auricular se puede ver una gran onda a
Entonces el concepto de pulso venoso es que el pulso yugular refleja los cambios de
presiones / volumen en la ad
No es palpable es visible
En general visualizamos la onda a y el colapso x que es la contracción auricular y la
relajación auricular
Si comprimimos la vena desaparecen
Este pulso cambia con las postura cambia el nivel de pulsaciones
Desciende con la inspiración

Una cosa es es pulso venoso y otra la presión venosa las dos miramos el cuello en uno
Medimos los cm de agua y en el otro miramos las oscilaciones del menisco del cuello para
poder notar el pulso venoso

Otra cosa que se puede hacer es ver las distintas morfologías torácicas donde hay que
reconocer los reparos anatómicos normales del tórax

Imagen 1

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Muy importantes líneas verticales del tórax línea medio Esternal líneas esternales o
paraesternales
Líneas medio claviculares y axilar anterior
Recordar la relación del corazón con las distintas estructuras del tórax acá tenemos una
imagen de una resonancia cardíaca y vemos que el ventrículo derecho es anterior y el
izquierdo es posterior y la punta del corazón contacta con la superficie del tórax
Si uno se imagina al corazón está invertido dirige su apex o punta hacia la pared torácica
base posterior y vértice anterior y esto toma relevancia para algunos signos clínicos qué hay
que aprender a buscar en pacientes

En la pared anterior del tórax el ventrículo izquierdo está claramente en el borde izquierdo
del corazón proyectado en una pequeña porción del ventrículo izq el ventrículo derecho
proyecta una gran parte de su pared sobre el centro del tórax

Forma del tórax

Importante porque hay enfermedades cardiovasculares influenciadas por la forma del tórax
Dentro del tórax tiene una confirmación en cual los diámetros anteroposteriores son
menores que el diámetro transversal y esto cobra importancia cuando hay alteración sobre
todo en pacientes con enfisema que se produce aumento del diámetro anteroposterior por
sobre el diámetro transversal y se produce un tórax casi redondeado tórax en tonel fijense el
tórax infantil es un tórax medio redondeado el normal es donde el diámetro transversal es
mayor al anteroposterior personas muy delgadas donde tienen un diámetro anteroposterior
muy reducido o inclusive hay patologías como pectum excavatum que comprime el corazón
y todo el corazón está del lado izquierdo o aplanamiento debido a fibrosis o tórax en quilla o
pectum carinatum asociado a raquitismo

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Imagen 2

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Pecho de paloma pectum carinatum o tórax en quilla asociado a raquitismo o tos Ferina o
tamb a obstáculo en las vías aéreas del niño
Y el pectum excavatum que produce una depresión de parte o todo el esternón causado por
deformidad congénita o raquitismo

Palpación por primero que evaluamos es el choque de la punta el choque de la punta a

venido abajo su uso con métodos complementarios pero es un método muy útil para
determinar agrandamiento de cavidades
Que es el choque de la punta es la expresión palpable más raramente visible del apex del
corazón en su impronta en la pared torácica y es el latido del corazón que puede ser
percibido con la mano
Se palpa entre el 25 - 40 por ciento de los adultos en decúbito dorsal y puede sensibilizar el
método si uno le pide al paciente que se coloque en decúbito lateral izquierdo y esto se
persigue entre el 50 y 75 por ciento de los pacientes
En el embarazo o en el ejercicio aumentan la percepción del latido o en patológicas como el
hipertrofia ventricular importante o hta severa

Latidos anormales

Normalmente a nivel del 4to o 5to espacio intercostal y a unos 10 cm de la línea media
Esternal o un par de cm por dentro de la línea medioclavicular uno puede palpar una zona
de dos cm de diámetro donde se siente el latido apexiano en la pared del tórax está es la
zona del máximo impulso
Con un dedo máximo con dos dedos porque es chiquito
Es más fácil en personas delgadas más difícil en personas obesas o mujeres con busto
grande demás
Aumenta la sensibilidad con el paciente en decúbito lateral apoyamos en el pecho del
paciente la mano
Generalmente lo que vamos a palpar es el primero y el segundo ruido que tiene que ver con
el cierre de las válvulas del corazón y mayoritariamente hay ruidos agregados y en algunos
casos se puede palpar frémitos que es la manifestación palpable de un soplo y en algunos
casos cuando hay alteración de tamaño y forma de los ventrículos puede alterar la forma de
percibir el latido apexiano
Cualquier patología que produzca aumento del vi puede hacer más notorio el latido
apexiano y lo va a correr hacia afuera entonces vamos a tener el latido apexiano con más
de 2 cm necesito 2 3 dedos para poder sentirlo y este agrandamiento muchas veces es
expresión del vi
O el vd que tiende a crecer más bien anteroposterior y tenemos más
Bien latidos anteroposterior
Hay muchos tipos de agrandamientos de latidos pero con que nos acordemos que muchas
veces necesito el talón de la mano para percibir un latido de un ventrículo derecho crecido y
que voy a tener un latido de un crecimiento ventricular izquierdo corrido hacia afuera y que
voy a necesitar a veces la palma de la mano y hacia afuera
Entonces zona de máximo impulso 4to 5to espacio intercostal línea medio clavicular
Un diámetro mayor a 3 cm aumenta 5 veces la probabilidad de sobrecarga ventricular
izquierda

La onda de pulso no es otra cosa que la onda de presión arterial

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La onda de pulso medida en mmhg nos va a dar la presión sistólica y la diastólica
La presión sistólica que es el primer sonido que escuchamos
La diastólica cuando desaparece el sonido
Conceptos como presión arterial media presión diastólica sumado el tercio de la diferencial
de la sistólica y la diastólica que cobra importante en los pacientes la presión arterial media
se correlaciona mejor con la perfusión por punto del riñón para asegurar una buena
perfusión renal y la presión diferencial o presión de pulso que es la resta entre la presión
sistólica y diastólica que este valor tiene mayor correlatos con daño vascular

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