Buen día, vamos a dar paso al módulo número 5 llamado protección vascular,

evidencia de la protección vascular en la enfermedad arterial periférica, soy el

Dr. Carlos Eduardo González Muñoz.

La enfermedad arterial periférica se refiere a la oclusión parcial o completa de

una o más arterias, excluyendo las arterias coronarias y cerebrales, esta puede
ser consecuencia de aterosclerosis, procesos inflamatorios que terminan en
estenosis, un embolismo o formación de trombos. La enfermedad arterial
periférica genera isquemia, ya sea en forma aguda o en forma crónica.
¿Cuáles son los pacientes de alto riesgo de enfermedad arterial periférica?
Aquellos mayores de 65 años sin ningún factor de riesgo o por ejemplo, aquellos
menores de 50 años con diabetes y un factor de riesgo adicional o aquellos que
tienen entre 50 y 64 años con factores de riesgo para aterosclerosis como pueden
ser los que ustedes ya conocen, diabetes, hipertensión, historia de tabaquismo o
dislipidemia.
También hay que pensar en la enfermedad arterial periférica en aquellos
pacientes que tienen enfermedad coronaria, enfermedad carotídea, enfermedad
subclavia, enfermedades de la arteria renal, de arteria mesentérica o aquellos
que tienen aneurisma de la aorta abdominal.

En la historia y el examen físico de un paciente con enfermedad periférica, ¿qué

vamos a encontrar? Bueno el paciente viene refiriendo claudicación, es decir,
dolor en la zona gemelar cuando camina y esto suele ser un dolor que se repite
a determinado número de metros, no digamos el paciente va decir a mí me duele
la pantorrilla en la zona gemelar, cada vez que camino, pero generalmente
cuando llego a 100 metros o cuando llego a 150 metros descanso y puedo volver
a caminar 100 metros, eso es lo que llamamos nosotros claudicación intermitente.
¿Qué otros hallazgos clínicos podemos encontrar en un paciente con enfermedad
arterial periférica? Pueden referir síntomas de ser inferior al esfuerzo que no
estén relacionados con las articulaciones y es lo que nosotros llamamos no típicos
de la claudicación, estos síntomas que no están relacionados con las
articulaciones, tal vez sean un poco más difíciles de discernir, de ponerle nombre
de enfermedad arterial periférica, puesto que la mayoría de ellos van a ser
pacientes que tienen por ejemplo, diabetes mellitus, tiene neuropatía diabética y
sus síntomas no se describen muy bien, pero que cuando lo complementamos
con el hallazgo al examen físico, nos logramos dar cuenta que efectivamente el
paciente lo que está teniendo además de su neuropatía diabética, por así decirlo,
es una enfermedad arterial periférica asociada.

También vamos a tener pacientes que tienen deterioro funcional al caminar,

principalmente va a ser pacientes muy añosos, llegamos arriba de 80 años o
pacientes que refieren un dolor que no se quita en reposo, pacientes que no
pueden dormir toda la noche porque tienen un dolor permanente en el pie y este
generalmente es un paciente que cuando uno le pregunta a este paciente o a su
familia si en las noches logra dormir y responde que no logra dormir
generalmente o típicamente el paciente va a bajar el miembro inferior de la cama
con el objetivo de ponerlo a favor de la gravedad por así decirlo, a favor de la
gravedad de la circulación arterial o van a dormir sentados porque en esa
posición del paciente alivia parcialmente esos síntomas de dolor, y es lo que
nosotros llamamos dolor isquémico en reposo. Al examen físico pues lo más típico
es la ausencia del pulso en la extremidad inferior, generalmente el pulso pedio
que es el más fácil de palpar, pero también hay que pensar que está el pulso
tibial posterior, el cual también puede estar perdido.

También podemos encontrar soplos vasculares a nivel de la región abdominal o

a nivel de la región inguinal, pacientes que también presentan heridas que no
cicatrizan o que no resuelven o que tardan mucho en cicatrizar y por último, los
estadios ya más graves digamos, de la enfermedad periférica que son la
gangrena franca de un dedo o de la parte distal del pie o la palidez a la elevación
de esa extremidad o lo que se llama rubor o eritrosis en declive es decir, ustedes
tiene un paciente que está acostado en su camilla, tiene pie frío, pálido, no tiene
pulsos y cuando el paciente baja la pierna de la camilla exploración, ese color
que adopta el pie es un color rojizo, color camarón.
Sí en referencia a la enfermedad arterial periférica, vemos que la epidemiología
nos dice que afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y es
altamente prevalente en sociedades industrializadas, aunque eso está cambiando
y lo vamos a ver a continuación en las siguientes gráficas. El 17% de la población
entre 55 y 70 años padece enfermedad arterial periférica, es decir, 1 de cada 6
personas arriba de 55 años, la relación hombre mujer es más predominante en
hombres de 5 a 1 y representa una carga económica significativa para muchos
países, por ejemplo en Estados Unidos esta enfermedad aumentó el número de
ingresos hospitalarios con un costo aproximado de 6000 dólares por paciente por
año.

El 50% de los pacientes con la enfermedad arterial periférica o EAP son

asintomáticos y ahí es donde es muy importante el ojo clínico del médico de
primer contacto que usualmente no somos los cirujanos vasculares,
generalmente va a ser su médico de cabecera, un médico general o médico
internista o médico endocrinólogo o cardiólogo y son ellos los que realmente
deben de tener esa agudeza de detectar esta enfermedad, puesto que nosotros
generalmente los vemos ya como consultantes. El 30% de estos pacientes van a
presentar claudicación intermitente es decir, dolor gemelar con el ejercicio; el
20% van a presentar diabetes, solo el 20% están en la isquemia crítica. Isquemia
crítica significa un paciente que está con dolor en el reposo o con úlcera o ambas,
con necrosis y gangrena, aparece en 20% de los diabéticos de más de 40 años
y en el 29% de diabéticos de más de 50 años es decir, en 1 de cada 3 pacientes
diabéticos aproximadamente vamos a detectar pacientes con la enfermedad
arterial periférica.

Si vemos cómo ha cambiado esto del año 2000 al 2010 respecto a la enfermedad
periférica y esto agrupado por edad y por países de altos y medianos o bajos
ingresos, en el lado izquierdo vemos que los países de altos ingresos que tuvieron
un incremento del 13% en la incidencia de enfermedad arterial periférica, pero
en el lado derecho que esto representaría por ejemplo a Guatemala en el que
nos teorizamos con los países de bajos a medianos ingresos y más la mayoría de
Latinoamérica también, vemos que hubo un incremento de entre el año 2000 y
el 2010 de la incidencia arterial periférica de un 29% comparado contra un solo
un incremento de un 13% en esa incidencia en los países de altos ingresos.
¿Y esto por qué ha sido? Esto posiblemente se debe a los efectos de la
industrialización y urbanización, los cuales causan mayor contaminación, mejora
en la infraestructura, hay más estrés psicológico y por último y no menos
importante, tal vez donde más afecta la industrialización a la incidencia de la
enfermedad arterial periférica en los países de bajos y medianos ingresos es la
accesibilidad a la comida rápida que todos sabemos que aumenta la obesidad, la
prevalencia de la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión y todo eso en
conjunto, pues lleva un incremento de la enfermedad periférica.

Sí nos damos cuenta de cuál es el riesgo de que un paciente con la enfermedad

arterial periférica presente un segundo evento vascular en otro lecho que no
sean los miembros inferiores, entonces por ejemplo, si lo comparamos con el
infarto del miocardio, vemos que la enfermedad arterial periférica aumenta
cuatro veces el riesgo de un infarto de miocardio y eso incluye solo a los infartos
fatales y otras muertes cardiovasculares, no estamos hablando de en cuánto
aumenta el riesgo de infartos no fatales, que además si lo compramos en cuánto
se aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular en un paciente con la
enfermedad arterial periférica, se saben que lo aumenta de 2 a 3 veces más y
esto incluye también el accidente cerebrovascular transitorio o AIT.
Entrando a la fisiopatología de la aterotrombosis en la cual yo quiero ser bastante
breve.

Solo para que logremos captar el mensaje de la protección vascular, es

recordarles que la trombina es muy importante en la formación de trombos, es
la que convierte el fibrinógeno en fibrina, la trombina también actúa a nivel de
los receptores PAR de las plaquetas, por lo cual también puede generar una cierta
activación de las plaquetas, así que si inhibimos la trombina no se va a formar
fibrina y digamos no se van a activar tan fácilmente las plaquetas que se activan
por otras vías como por daño endotelial y por exposición del colágeno como
sabemos.

Así que qué es la iniciativa de protección vascular de la cual va el tema.

Esta iniciativa es un concepto, es un concepto en el cual se dice que a través de
la inhibición de la trombina con muy bajas dosis vamos a mejorar la protección
contra la aterotrombosis, esto si lo asociamos a un tratamiento farmacológico
antiplaquetario convencional.

Esto se empezó a hablar cuando en 2017 sale el artículo original de la

comparación de rivaroxabán que ustedes saben que es un inhibidor del factor Xa
cuando se utiliza y cuando no se utiliza con Aspirina en la enfermedad
cardiovascular estable.
Sabemos entonces que la enfermedad como lo he mencionado hasta ahora en
slides anteriores, la enfermedad arterial periférica realmente no es solo a nivel
de los miembros inferiores, es una enfermedad sistémica panvascular.

Se sabe que 15 millones de muertes cada año son atribuibles solo a enfermedad
coronaria y accidentes cerebrovasculares, eso es mucho más que el cáncer casi
más del doble que el cáncer, mucho más que la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, que la diabetes, que el Alzheimer y otras enfermedades.

Si vemos esta gráfica bastante importante en el lado izquierdo vemos la

supervivencia en relación a el número de lechos vasculares que están afectados
y vemos que en la línea de arriba la línea gris la supervivencia a 10 años con un
lecho vascular afectado por ejemplo, el paciente solo tiene enfermedad coronaria
digamos, es de alrededor de un 50% pero si este mismo paciente tuviese
enfermedad arterial periférica, enfermedad arterial coronaria, enfermedad
carotídea, por ejemplo, esos serían 3 lechos vasculares, vemos que la
supervivencia baja a un 25% a 10 años, lo mismo ocurre con la muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular u
hospitalización, si tenemos cero lechos vasculares afectados, entonces vamos a
tener cuántos eventos al año, vamos a ver qué vemos 5.3% de eventos de los
mencionados, muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular u hospitalización, pero si tenemos 3 lechos vasculares afectados,
la probabilidad es de 26.3% al año.

Entonces ahí es donde viene lo que queremos discutir, es decir, la protección

vascular, yo estoy hablando de pacientes con enfermedad arterial periférica, qué
es lo que ve el cirujano vascular, pero me estoy extendiendo a proteger a ese
paciente que tiene enfermedad arterial periférica, protegerlo coronariamente por
ejemplo, protegerlo a nivel cerebrovascular, entonces hasta el año 2017 que sale
este artículo interesante y en el cual se menciona el rivaroxabán a dosis bajas
hasta antes de eso, llevamos 30 años en los que al paciente que tenía
enfermedad arterial periférica se le trata con Aspirina y si claudicaba se le
asociaba cilostazol, y si es alérgico a la Aspirina entonces se le podía dar
clopidogrel, pero llevamos 30 años en los que usábamos un antiplaquetario, y es
hasta el 2017 que eso va cambiando.

Si nos fijamos en el 2011 las guías del ESC (European Society of Cardiology)
sobre el manejo de la enfermedad arterial periférica, una recomendación IC
decían se recomienda la terapia antiplaquetaria en pacientes con la enfermedad
arterial periférica sintomática. En 2013 esas mismas guías de la European Society
of Cardiology recomiendan ya una dosis baja de aspirina lo mencionan
específicamente de aspirina al día en todos los pacientes con enfermedad arterial
coronaria estable, ya no solo en aquellos pacientes que tenían enfermedad
arterial periférica sintomática, sino que también el que tenía enfermedad arterial
coronaria y el clopidogrel está indicado como una alternativa en caso de la
intolerancia de la aspirina.

Ahora bien, del 2013 para acá, ¿qué ha pasado?

Las guías han empezado a cambiar y han empezado a cambiar porque salió el
estudio COMPASS y sin entrar en mucho detalle, sabemos que el objetivo primario
del estudio COMPASS era determinar en pacientes con la enfermedad arterial
coronaria o periférica si el rivaroxabán 2.5 miligramos dos veces al día más la
aspirina 100 mg una vez al día versus la aspirina sola o versus rivaroxabán 5 mg,
reducían el riesgo del compuesto de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte cardiovascular.

El estudio COMPASS fue realizado en aproximadamente 30000 pacientes, aquí

está el diseño del estudio, fue un ensayo controlado, aleatorio, doble ciego.
Aquí están cuáles serán los pacientes elegibles para este estudio, por ejemplo,
aquellos pacientes que estaban con doble antiagregación plaquetaria porque les
habían colocado un stent por enfermedad coronaria no pueden entrar al estudio
en los primeros 12 meses hasta que ya estuvieran solamente en terapia
antiplaquetaria única, es decir, pasado un año. O los pacientes que presentaban
la enfermedad arterial periférica a los que se les había colocado un stent que por
lo menos necesitaban estar doblemente anti agregados durante el primer mes,
esos pacientes no se incluyeron en el estudio, cuando ya estaban con la terapia
antiplaquetaria única, es decir, con la aspirina entonces ya se les puede
incorporar el estudio. El diseño del estudio, la verdad es que no tiene mucho que
atacar, yo creo que es un estudio bien hecho.

Aquí está la definición de enfermedad arterial coronaria que ellos utilizaron y la

definición de enfermedad arterial periférica, no es el objetivo de esta charla entrar
en esos detalles.
También están los criterios de inclusión y los criterios de exclusión, tal vez aquí
voy a tener en cuenta los criterios de exclusión, por ejemplo aquellos pacientes
que necesitaban terapia antiagregante doble como mencionaba antes, no se
incluyeron en el estudio; pacientes que tenían accidente cerebrovascular menos
de un mes o cualquier accidente cerebrovascular hemorrágico o lacunar, no se
incluyeron en el estudio y tal vez más importante de esto, entre esos criterios de
exclusión es una tasa de filtrado glomerular menor de 15 ml/min y eso hay que
tenerlo muy claro, por qué no está indicado o no está estudiado en pacientes
renales, además el estudio COMPASS utilizó el ISTH modificado para determinar
el riesgo de hemorragia, lo cual vamos a ver adelante.

El estudio COMPASS fue realizado en casi todo el mundo, por ejemplo, en

Latinoamérica se incluyó a Colombia, Ecuador, Brasil, Chile, Argentina, muchas
partes de Europa; de Centroamérica no se incluye a nadie.
En el análisis de subgrupos vemos que de 30.000 pacientes casi un 20% (para
ser exactos un 17.9%) o 4906 pacientes tenían enfermedad arterial coronaria y
enfermedad arterial periférica confirmada concomitante en ese momento.

Y en el criterio primario de valoración, que era la combinación de muerte

cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, vemos que en
los pacientes que recibieron rivaroxabán más aspirina el criterio primario de
valoración fue 4.1% versus 5.4% en pacientes que recibieron solo aspirina, esto
fue un resultado favorable a favor de la combinación del rivaroxabán más aspirina
con un HR 0.76 y una P menor de 0.001.
Es decir, estadísticamente significativo como que luego lo vamos a ver en esta
tabla.

En los análisis de subgrupos para el resultado primario sí solo evaluamos a los

pacientes que tenían enfermedad arterial coronaria sin la enfermedad arterial
periférica, vemos que se presentaron 4.2% de eventos versus un 5.6% de
eventos en los que los pacientes que solo tomaron aspirina y esto tenía HR que
era estadísticamente significativo, lo mismo para pacientes que solo tenían
enfermedad arterial periférica, el análisis de subgrupo también determinó que el
resultado era a favor de la combinación que sí solo utilizamos aspirina.
Hablando de los eventos cardíacos adversos mayores o MACE y eventos de
extremidades adversos principales o MALE podemos ver aquí que siempre fue
favorable la combinación de rivaroxabán 2.5 mas aspirina, es decir, tasa de
amputación, complicaciones coronarias, todo lo que hablábamos, muerte
cardiovascular, todo ya fuera del total del COMPASS o el total solamente de los
pacientes que tenían enfermedad arterial periférica o aquellos que solo tenían
enfermedad arterial periférica sintomática o aquellos que tenían enfermedad de
la carótida, todos resultaron estar más protegidos ante eventos MACE y eventos
MALE, que sí solo tomaban la aspirina.

En la hemorragia mayor hay que decir que efectivamente la hemorragia mayor

en este estudio sale evidente que estadísticamente es mayor que si solo toman
aspirina. Ahora, aquí hay que tomar en cuenta que se utilizó el criterio de ISTH
modificado, qué es lo que mencioné anteriormente. Si vemos esta tabla y yo
pongo aquí resaltado en amarillo la hemorragia, aquí están los datos de la
hemorragia mayor, la P es estadísticamente significativa, pero si nos enfocamos
en hemorragias fatales, la P es 0.32 no es estadísticamente significativa, es decir,
ocurrieron hemorragias mayores pero no hemorragias fatales, no ocurrieron más
hemorragias fatales o más hemorragias intracraneales no fatales tampoco
ocurrieron aquí lo vemos en esta línea 0.77 o de órgano crítico tampoco fue
estadísticamente significativo.

¿Y cuál es la definición de ISTH modificado? Es la que vemos en el lado derecho

de la pantalla, el ISTH modificado a diferencia del ISTH normal en el sangrado
mayor del ISTH modificado, hay que reportar cualquier sangrado que resulta en
hospitalización y esto significa que los organismos reguladores que fueron
quienes solicitaron a la empresa hacer esta inclusión que no es la que está en
otros estudios, el ISTH es bastante riguroso y el ISTH modificado es aún más
riguroso, porque piden que reportemos un sangrado mayor, ya sea un hematoma
por ejemplo postpunción que no requiere intervención, pero también tendríamos
que reportar una equimosis en el sitio de punción que no requirió intervención.

Entonces aquí se puede decir, si el paciente se presentaba a la sala de

emergencia con una equimosis en un sitio punción por una angioplastia para una
arteriografía o se presentaba con equimosis porque se había dado un golpe en la
esquina de su cama y el paciente pasa más de 24 horas en la emergencia se
considera hospitalización y entonces se ingresaba entre estos datos, por eso
también ISTH modificado dio mayores sangrados en este estudio.
Ahora si evaluamos también cuáles fueron las otras causas de hemorragia mayor,
nos damos cuenta que la mayoría de hemorragias mayores que ocurrieron fueron
las gastrointestinales; las intracraneales en el grupo de rivaroxabán más aspirina
fueron 26, pero en el grupo de aspirina fueron 23, eso no fue estadísticamente
significativo, así que si tenemos temor a una hemorragia mayor al usar esta
combinación de rivaroxabán más aspirina pues tal vez deberíamos de ser más
cautos en aquellos pacientes que tienen alguna tendencia a un sangrado
digestivo.

¿Cuál fue el beneficio clínico neto? Se observó que en los pacientes que utilizaron
la combinación de rivaroxabán más aspirina, 431 pacientes se complicaron
menos, con un resultado a favor de la combinación de estos medicamentos.
En respecto a los beneficios absolutos o el NNT/NNH para traducirlo por cada
1000 pacientes tratados se evitarán 27 MACE/MALE incluidos los eventos de
amputación mayor y se producirá una hemorragia orgánica grave o una fatal
durante un período de 21 meses que fue lo que duró el estudio.

La diferencia en los costos vemos que el haber utilizado la combinación de

rivaroxabán redujo en USD $3.664.425 dólares si lo comparamos con el uso de
solamente aspirina para accidente cerebrovascular y ahí vemos el detalle de
costos también. Para isquemias de las de las extremidades, cómo sería una
isquemia aguda o una isquemia crítica que recibiera tratamiento, vemos que se
obtuvo una un ahorro de USD $364.000 dólares en este estudio.
Y aquí ven ustedes pues las diferentes líneas en las cuales ha salido del estudio,
el estudio está bastantemente explicado, lo encuentran en varias guías de
sociedad, en varios artículos originales de distintos journals importantes.

Y de rivaroxabán hemos escuchado ya bastante porque le estoy hablando de la

parte arterial, pero sabemos que la venosa también hay otros estudios muy
extensos, entonces tenemos que enfocarnos bien porque aquí estamos hablando
de pacientes arteriales, de enfermedad arterial periférica y para esto fue el
COMPASS que fue hecho en pacientes con enfermedad arterial crónica, ahora en
pacientes con enfermedad periférica aguda, también hay un estudio, es el estudio
VOYAGER qué fue completado.
El estudio VOYAGER, este es el diseño del estudio, fueron un poquito más de
6.500 pacientes, fueron 34 países de más de 500 centros del mundo, fue un
estudio similar.

Se intentó pues aquí lo que querían los investigadores del estudio VOYAGER era
determinar si el uso de rivaroxabán 2.5 mg más aspirina en el episodio agudo
post cirugía vascular, por ejemplo, podía ser utilizado.
Y los criterios también salieron a favor del VOYAGER, tenemos ahorita por
ejemplo en el mundo del de la cirugía vascular de la angiología si lo vemos así,
estamos con una herramienta más, por eso les pongo aquí un resumen de todas
las guías hasta el 2019, en las cuales ya se menciona el rivaroxabán, están las
guías sobre el manejo de la enfermedad arterial periférica de la Sociedad Europea
de Medicina Vascular, las guías del EASD sobre el manejo de la diabetes,
prediabetes, enfermedades cardiovasculares y de la Asociación Europea para el
estudio de la diabetes, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el
manejo del síndrome coronario crónicos y las guías globales vasculares en el
manejo del isquemia avanzada que amenaza las extremidades o la isquemia
crítica que está avalada por la sociedad estadounidense y la sociedad Europea de
cirugía vascular.

En todas estas guías vemos que el rivaroxabán 2.5 miligramos cada 12 horas más
aspirina 100 miligramos tiene una evidencia clase IIa en su mayoría y esto
probablemente va a seguir cambiando, estamos en el 2021 se nos vino toda
la pandemia encima, seguramente cuando vuelva a revisar estas guías basado
en lo que por lo menos he tenido la oportunidad de ir tratando con mis pacientes,
creo que este nivel de evidencia va a mejorar, eso es lo que yo opino, es una
opinión personal, pongo aquí mis anotaciones, creo que sí es importante el
cambio, el rumbo que ha tomado la enfermedad arterial periférica, ahora con el
advenimiento del rivaroxabán.
Y después las anotaciones que a mí me gusta compartir cuando termina esta
charla, tratar la enfermedad arterial periférica como una enfermedad
polivascular, si la tratamos así vamos a evitar un montón de eventos
cardiovasculares de otros órganos, no solo en las piernas, por eso tenemos que
cuando encontramos un paciente que no tiene pulso, que se lleva quejando por
una ulcerita en el dedo, pues pensar que es un paciente que si lo pueden manejar
ustedes perfecto, si necesita apoyo del cirujano vascular pues también para eso
estamos, pero que tenemos que tratarlo como un equipo multidisciplinario, en el
cual tiene que estar en involucrado el médico de cabecera, es muy importante el
internista, también su cardiólogo, el endocrinólogo y nosotros los vasculares y
trabajar en equipo, manejar la presión arterial, manejar la diabetes y pues
apoyarnos de terapias tanto no farmacológicas que tienen recomendación I A
para la enfermedad arterial periférica como son el ejercicio, el caminar.

Pero también las terapias farmacológicas, con antitrombóticos o no, las cuales
deben ser supervisados periódicamente con pacientes y yo considero que son
pacientes de alto riesgo de sangrado cualquier paciente que se acerca a los 80
años, entonces ese paciente hay que estar encima, no le dejamos rivaroxabán y
digámosle esto para el resto de la vida, estar un poquito encima de sus plaquetas,
de sus tiempos de coagulación, que aunque no deberían de alterarse francamente
son pacientes frágiles en los cuales periódicamente las vamos haciendo algunas
análisis, vamos dando cuenta que pueden tener un riesgo aumentado en un
determinado momento un sangrado y es cuando tenemos que reanalizar si el
paciente debe seguir en estos tratamientos en los que estamos hablando.
Sugiero también evitar el uso combinado de terapias no probadas o fuera de las
guías de la actualidad y en eso me refiero a por ejemplo pentoxifilina que ya no
está mencionado en las vías porque está con evidencia III, pentoxifilina más
cilostazol que no tiene ninguna evidencia, cilostazol más rivaroxabán de momento
no hay ninguna evidencia, esa combinación evitémosla, diosmina que eso es para
tratamiento de enfermedad venosa, pero que lo vemos con frecuencia utilizar en
pacientes con enfermedad arterial, termina con cualquier combinación.

Y por último mencionar es que en el estudio COMPASS que se refiere a la doble

inhibición de rivaroxabán a dosis vascular de 2.5 miligramos más aspirina 100
miligramos cada día versus aspirina sola, ¿qué fue lo que en resumen se
determinó? Que hubo una disminución del 28% de eventos mayores
cardiovasculares o MACE o sea, una combinación de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que hubo una disminución del
46% de eventos mayores de extremidad, con una reducción de amputaciones
mayores del 70%, que también una reducción del 44% en isquemia aguda de la
extremidad, con unas bajas tasas de sangrado mayor que ya explicamos sin
incremento significativo de sangrado intracraneal en órgano crítico o mortal.