Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Su impacto en la salud pública y los costos de atención

Definición

Las infecciones hospitalarias (IH) son aquellas que se manifiestan durante la hospitalización
que no estaban presentes ni en incubación en el momento del ingreso del paciente. La mayoría de
las infecciones se manifiestan durante el tiempo de estancia del paciente en el hospital, pero a
veces, en el caso de enfermedades con largo tiempo de incubación o con período de latencia
prolongada, pueden aparecer después del alta (Ej. infecciones de sitio quirúrgico), así como las que
ocurren en pacientes con tiempos cortos de internación como ocurre con los partos y los recién
nacidos normales.
Por extensión, también se incluye en la definición de IH, las que ocurren en el consultorio externo o
en los servicios de diagnóstico y tratamiento y las adquiridas por el personal durante la atención de
los pacientes. Teniendo en cuenta estos conceptos, en el año 2004, el CDC (Centro para el Control
de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA) propone cambiar el término “infecciones hospitalarias”
por el de “Infecciones asociadas con el cuidado de la salud” (IACS). Este cambio en la
terminología se formula para abarcar todas las infecciones que afecten a los pacientes y que
tengan su origen en prácticas relacionadas con el cuidado de la salud, independientemente de
donde las mismas tengan lugar (hospitales, hogares, áreas de atención ambulatoria (consultorios
externos), internación para pacientes crónicos, etc.). Las IACS también pueden afectar al personal
que atiende a los pacientes.
Sin embargo, para referirse a aquellas infecciones que tienen lugar en el hospital, clínica o
institución en la cual el paciente permanece internado por más de 24 horas, se sigue utilizando el
término “infecciones hospitalarias o nosocomiales”.
Las IH pueden ser clasificadas como esporádicas, endémicas, epidémicas o hiperendémicas,
sobre la base de la ocurrencia pasada de las enfermedades y en relación con el tiempo (momento
en el que ocurren), el lugar (geográfico del hospital) y las personas (características de los
pacientes que se ven afectados).
Se consideran infecciones hospitalarias tanto las exógenas (cuya fuente de microorganismos
tiene su origen en la flora hospitalaria) como también las endógenas (cuya fuente es la flora del
propio paciente).

Infecciones
hospitalarias Definición

Esporádicas No tienen un patrón definido. Pueden ser tanto exógenas como endógenas
Cursan por brotes. Generalmente son exógenas y su origen puede ser una
Epidémicas fuente común o bien ser transmitidas de persona a persona.
Cuando hay un número más o menos constante de IH atribuibles a un mismo
Endémicas microorganismo y en un mismo lugar geográfico del hospital
Es un brote epidémico cuyo número de casos sobrepasa el nivel endémico
Hiperendémicas habitual.

Según el tipo de hospital y el nivel de control de las IH, los hospitales tendrán variaciones en el
porcentaje de infecciones endógenas y exógenas y por ende, en las distribuciones de las
esporádicas, endémicas y epidémicas.
Más del 30 % de las IH se producen en los pacientes críticamente enfermos, internados en
unidades de cuidados intensivos (UCI). A los riesgos de su enfermedad de base y gravedad,
se suman los riesgos de su tratamiento, que exige del uso de procedimientos invasivos y
muchas veces, de períodos de internación prolongados. La internación prolongada, a su vez,
expone a los pacientes al riesgo de adquirir nuevas IH.

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El rol que los procedimientos invasivos ocupan en la producción de las IH, obligó al desarrollo de
Programas de Control de Infecciones específicos, donde la Vigilancia Epidemiológica se tornó
selectiva para tres procedimientos invasivos, considerados potenciales factores de riesgo:
Asistencia respiratoria mecánica, cateterismo vesical y cateterismo endovascular
central. Las instituciones de salud deben contar con Recomendaciones de Control de
Infecciones actualizadas, diseñadas para minimizar la ocurrencia de IH.
A través de la Vigilancia Epidemiológica, se pueden conocer los niveles endémicos de IH
asociados con cada uno de los procedimientos invasivos y establecerse curvas endémicas de
autocomparación para medir el impacto de los programas de intervención y diseñar nuevas
medidas de control. Los datos microbiológicos que se obtienen facilitan el conocimiento de la
flora prevalente y sus modificaciones. Analizando los patrones de sensibilidad y resistencia
antibiótica se pueden determinar los futuros esquemas de tratamiento. Por otra parte, su
conocimiento actualizado y permanente, es un sistema de alarma que permite el desarrollo de
estrategias destinadas a prevenir la aparición de cepas de microorganismos resistentes (ej.
enterococo resistente a vancomicina). Su utilidad no debe apreciarse solamente desde el punto de
vista del tratamiento de los pacientes, sino también desde el impacto que estos microorganismos
tienen sobre el medio ambiente hospitalario. Estudios dirigidos, realizados en los Estados
Unidos, determinaron que los microorganismos pueden permanecer y sobrevivir en el medio
ambiente hospitalario durante tiempos prolongados y afectar a los nuevos pacientes que se
internen. Otro aspecto al que la vigilancia está relacionada directamente, es la medición de los
costos de atención. Una IH significa un incremento entre 2000 y 10.000 dólares.
Es importante establecer y mantener un Programa de Educación Continua que abarque
distintos aspectos de control de infecciones y que resulte lo suficientemente flexible, como para
ajustarse a los problemas puntuales que se detecten.

Impacto de las IH en la salud pública y privada. Costos de atención

Los costos en atención de la salud han aumentado y con ello, el interés por alcanzar efectividad y
eficiencia en las prestaciones. Los prestadores han comenzado a trabajar en el concepto de
calidad de atención y los usuarios con posibilidad de elección, han comenzado a exigir la
presencia de un valor agregado. Ambas cosas establecen el mercado de la oferta y la demanda.
Los prestadores, en Estados Unidos, se han visto desde hace ya tiempo, obligados a mejorar los
servicios de salud para poder competir. Esto ha hecho que se ajustaran los costos de las
prestaciones y se tratara de brindar mejores servicios con costos más bajos. Por tal razón, los
prestadores empezaron a analizar los costos derivados de las IH. El rol de la Vigilancia
Epidemiológica (VE) y la puesta en marcha de Programas de Control se jerarquizan con el
objetivo de llevar a las IH a su mínima expresión. En muchos países del mundo, una Institución de
Salud no resulta “acreditada” (no puede ingresar al mercado) si no puede demostrar que cuenta
con los mecanismos necesarios para controlar la ocurrencia de las IH. Los pagadores, por lo tanto,
han comenzado a exigir que las Instituciones cuenten con personal idóneo y con un Programa de
Control de IH, que incluya VE, acciones preventivas y subprogramas de control de calidad. Esto es
aplicable tanto en áreas de internación como en los servicios de apoyo de las Instituciones, ya que
allí también se deben optimizar los costos involucrados (lavadero, esterilización, alimentación).
El objetivo principal es lograr la costo - efectividad de todas las medidas de control de Infecciones
mediante el desarrollo de estrategias de prevención y control. Por ejemplo, se conoce que la
principal medida de control de infecciones es la higiene de manos del personal. Esta es
una medida eficaz y eficiente. Eficaz porque cuando se lleva a cabo se controlan las IH y eficiente
porque permite alcanzar el objetivo (disminuir la tasa de IH) con el menor costo posible. A pesar de
este conocimiento, a nivel internacional, los porcentajes de higiene de manos del personal de
salud rara vez superan el 50 %. Las estrategias destinadas a mejorar la adherencia del personal a
esta práctica pueden ser variadas: propaganda escrita (afiches recordatorios), presencia de
productos efectivos y de amplio espectro, con buena acción residual y que no alteren la piel del
personal, piletas en cantidad adecuada, toallas de papel para el secado o estimular el uso de
soluciones de base alcohólica (en gel, espumas, acuosas) para minimizar los inconvenientes que
puede plantear no solo la arquitectura hospitalaria (escasez de piletas) sino también la falta de
continuidad en la provisión de elementos. Las intervenciones hospitalarias en este aspecto son
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altamente rentables, ya que los costos invertidos en elementos y campañas educativas a favor de la
higiene de manos, serán siempre inferiores a los derivados de la atención de las IH que se
produzcan por su carencia.
Lamentablemente, los administradores (los que deciden qué comprar) no siempre suelen
comprender esta situación. La filosofía y la política Institucional deben fomentar la interacción entre
los “encargados de comprar”, los usuarios directos (el personal de salud) y el Comité de
Infecciones. Ni los administradores de los hospitales, de las Obras Sociales o pagadores han llegado
a comprender totalmente la magnitud de un problema que los afecta a ellos, a los pacientes, a la
sociedad y al país en su conjunto. Los pacientes que requieren de los servicios tampoco perciben
con claridad el riesgo de sufrir una IH y aún padeciéndola, suelen aceptarla como parte de su
tratamiento, como un imponderable que no puede evitarse.
Los conceptos actuales de control de infecciones señalan la necesidad de priorizar el trabajo de VE
y acentuarlo en las áreas críticas (UCI) o los grupos quirúrgicos más complejos. Por lo tanto, el
control de los costos de IH debe centralizarse en esas áreas. En las UCI se debe realizar VE
constante. El paciente allí internado está críticamente enfermo e invadido y las tasas de IH
asociadas y no asociadas a procedimientos invasivos siempre son las más altas del hospital. El
problema debe abordarse desde una Auditoria de Estructura, que detecte por ejemplo, los
problemas de la planta física para resolverlos lo más adecuadamente posible, que establezca
recomendaciones consensuadas que permanezcan siempre disponibles para consulta del personal;
una Auditoria de Proceso, que defina los mecanismos para medir su cumplimiento y una Auditoria
de Resultados, representada a través de la VE continua.
Los primeros intentos de VE han abarcado también las áreas no críticas del hospital, pero ha sido
demostrado que en los lugares de internación común, los niveles endémicos de IH no suelen
superar el 5 o el 6 % y resulta costo – beneficioso que allí se realicen solamente auditorias de
proceso. Por ejemplo, las flebitis y las bacteriemias asociadas a vías periféricas, se corrigen
cumplimentando normativas básicas de control de infecciones que apunten a la antisepsia previa
de la piel a la inserción del catéter, mantenimiento de un circuito cerrado, correcta fijación y
desinfección de tapones y conectores antes de acceder al sistema endovenoso.
El trabajo de control de infecciones debe centrarse sobre tres ejes puntuales:
a) Establecer un sistema de VE en UCI y cirugías de alto riesgo, para conocer la magnitud del
problema de las IH.
b) Establecer los costos asociados y disminuirlos mediante estrategias para bajar las tasas de IH
y estrategias para el control de brotes (aplicando sólo medidas con costo – efectividad
demostrada).
c) Definir estrategias para disminuir los costos derivados de la VE: invertir menos tiempo, menos
esfuerzo y gastar menos dinero. El costo que se analiza es el de las IH detectadas, por lo que
se obtiene un costo sólo de lo que ha sido investigado. Esto implica una correcta selección de
lo que se investiga. Si se investigan infecciones de los pacientes de las áreas no críticas, que
son pocas, predecibles y pueden ser controladas por otros mecanismos, el control de
infecciones no resultará costo – efectivo.
El cálculo de costos suele ser un procedimiento complejo y difícil de definir. En 1999, la OMS y la
OPS elaboraron protocolos para establecer los costos de las IH. Con estos protocolos se buscaba
encontrar un costo promedio que a partir de determinados casos de infección hospitalaria, pudiese
usarse como base y estandarizarse para aplicar a futuros cálculos de costos.
Los costos derivados de las IH, impactan sobre dos niveles: el micro y el macroeconómico.
Dentro del nivel microeconómico el impacto recae sobre las Instituciones o proveedores de los
servicios de atención, sobre los pagadores (Estado, Prepagas, Obras Sociales, municipalidades,
etc.) y sobre los pacientes. El impacto en la macroeconomía está representado por los costos que
serán asumidos por la sociedad y el país en su conjunto.

Nivel microeconómico

Costos institucionales

 De atención directa: Días de estadía prolongada, análisis de laboratorio, diagnósticos

radiográficos, medicamentos (antibióticos y otros).
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  Debidos a prevención: Vigilancia epidemiológica, acciones de control de Infecciones,
educación al personal, uso de antibióticos profilácticos.
 Indirectos / Futuros: Pérdida de competencia en el mercado de los prestadores de salud,
costo de capital (Ej. desgaste de los aparatos y equipos), pérdida de captación de pagadores
por los costos agregados de IH.

Costos de los pagadores

 De atención directa: Pago al Hospital o Institución por los servicios de atención

contratados, costo del tratamiento del paciente al alta (Pago a los médicos y enfermeros
domiciliarios)
 Debidos a prevención: Si los costos entraron en un nivel adecuado a lo establecido, se
reembolsan. Puede que se reembolsen igual, pero puede ser causa de pérdida en el mercado
de prestadores (oferta – demanda)
 Indirectos / Futuros: Son bajos y están directamente relacionados con la investigación:
auditoria de las prestaciones, para detectar las IH reales (debido a la falsificación de las tasas
de IH por parte de los prestadores de servicios). El objetivo es garantizar la credibilidad de los
datos que se ofrecen.

Costos del paciente

 De atención directa: Asumir gastos imprevistos por el tratamiento al alta, la mayoría de las
veces no cubiertos por los prestadores contratados (inexistente si el prestador es el Estado)
 Debidos a prevención: Dependerá de la elección que el usuario haga del prestador, según
cuente con Obra Social y cobertura parcial o total de los gastos derivados de su tratamiento al
alta. El Estado no los cubre.
 Indirectos / Futuros: Morbilidad, dolor, sufrimiento, demora en el regreso al trabajo y a su
rutina de vida. En los niños, retraso en la escolaridad y discapacidad transitoria o permanente,
bajo estatus funcional, alteración en la calidad de vida y muerte asociada o muerte prematura

Nivel macroeconómico

Costos de la sociedad en su conjunto, del país

 De atención directa: Asumir los costos del cuidado directo y derivado de las IH (todos)
 Debidos a prevención: Esfuerzos para tratar de evitar aquellos gastos de las IH que puedan
ser prevenidas
 Indirectos / Futuros: Pérdida de la productividad. Pérdida de los ingresos por rentas,
impuestos, etc. Deducción por parte de los prestadores de impuestos debidos a los costos
invertidos en mejorar servicios, adquirir seguros, etc. Disminución en la inversión en factores
potencialmente beneficiosos para la sociedad, como educación, desarrollo económico, etc.

Además de los costos enumerados en el modelo conceptual precedente, otros costos deberán ser
considerados por las Instituciones de Salud. Los denominados costos de atención médica,
generalmente involucran los costos asumidos por los servicios en materiales utilizados para el
tratamiento de las IH: antibióticos, días de estadía, test diagnósticos, de laboratorio, etc. Otro
costo normalmente ignorado pero que debería ser considerado dentro de este grupo, es el derivado
de un mayor consumo de recursos humanos empleados para la atención de los pacientes con IH.
Para controlar estos costos es necesario realizar VE, demostrar las variaciones endémicas de las
tasas de IH y poder compararlas en el tiempo y entre Instituciones que brinden prestaciones
similares. Los costos derivados del control de IH, tienen en cuenta la inversión en recursos
humanos y materiales necesarios para llevarlo a cabo con eficacia y eficiencia. Es decir, tiempo del
personal, salarios, equipos como computadora, hardware y software específicos para la VE,
artículos de librería, fichas, registros, etc. Estos costos pueden ser muy altos si los Programas de
Control de IH fallan, por lo que es importante poder demostrar la costo – efectividad de las
acciones de control de infecciones
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Los costos derivados de las IH que impliquen un gasto emanado directamente de su
ocurrencia, son el resultado de las investigaciones debidas a juicios por mala praxis, pérdida de
competitividad en el mercado, etc. Los primeros son asumidos por la Institución y los segundos
dependen de la educación del usuario y de sus posibilidades de elegir al prestador.
El costo derivado de la prevención ha sido estimado en Estados Unidos en 80.000 a 102.000
dólares al año y por Institución. Para todo el país alcanza los 420 a 690 millones de dólares. Esto
no incluye los costos, por ejemplo, debidos al uso de Precauciones Estándar o la utilización de
Técnicas de Barrera incluidas en los Aislamientos que se han calculado en 11,45 dólares por
paciente internado.
Todos estos costos no representan más del 10 al 20 % del total de costos directos de atención
originados por las IH, por lo que puede concluirse que llevar a cabo un Programa de Control de IH,
que incluya VE y actividades de Educación Continua del personal resulta costo – efectivo.
Por otra parte, las Recomendaciones de Control de Infecciones deben estar basadas en evidencias
científicas y deben apuntar a la utilización de aquellos recursos cuyo valor preventivo esté
debidamente comprobado. Se debe brindar calidad real de atención, desmitificando y
rechazando el uso de recursos que entren dentro de la órbita de la llamada calidad perdida, ya que
su uso no mejoraría la atención del paciente ni la presencia de IH y por lo tanto, los costos de
atención aumentarían innecesariamente.

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