Biofilms

Los biofilm son colonias de microorganismos adheridas entre sí y a una superficie, viva o inerte,
envueltas en una matriz “protectora”. Esta matriz polimérica, es también conocida como EPS
(extracellular polymeric substances) y está formada por polisacáridos y glicoproteínas. Los
biofilms pueden hallarse en catéteres centrales, de diálisis peritoneal, prótesis e implantes de
cualquier tipo, catéteres vesicales, circuitos del respirador, tubo endotraqueal, válvulas
cardíacas, aorta, “stent” de la vía biliar, oído medio, placa dental, parénquima pulmonar de
pacientes fibroquísticos, etc.
El implante de un dispositivo biomédico (DBM) desencadena en nuestro organismo, un proceso
de integración tisular (respuesta orgánica y natural frente a todo cuerpo extraño). Debido a
ello, el DBM recibirá, entre otros, compuestos de fibronectina, fibrinógeno, albúmina, colágeno
y vitronectina. Estos compuestos, además de actuar como integradores del DBM, actuarán
como receptores bacterianos en la llamada “carrera por la superficie”. Esta carrera tendrá lugar
entre el proceso de integración tisular del DBM a nuestro organismo y las bacterias que tratarán
de adherirse al mismo. Este proceso se desarrollará en forma competitiva y paralela. Las
bacterias tienen mayor capacidad de adaptación al medio y suelen ser quienes se adueñan de
la superficie del DBM (Fig. 1 y 2).
Tanto las bacterias u hongos (en muchos casos) como los materiales constituyentes de los
DBM, poseen cargas negativas y tienden a repelerse dificultando inicialmente la posibilidad de
adherencia bacteriana. Finalmente y debido a que las bacterias cuentan con fuerzas
hidrofóbicas de atracción, vencen esa resistencia y lograr acercarse al DBM. En esta etapa, de
acercamiento inicial, “planctónica o “attachment”, las bacterias son todavía vulnerables y
pueden ser destruidas. La adherencia bacteriana sobre el DBM, en esta primera etapa, es
químicamente reversible e inespecífica. Si el crecimiento bacteriano sobre el DBM progresa y se
organiza como biofilm, el proceso de adherencia resultará específico e irreversible (Fig. 3).
Las bacterias, organizadas como microcolonias y estabilizadas sobre una superficie, se envían
señales químicas entre sí mediante las cuales ordenarán la formación del biofilm. Cuando la
emisión de señales químicas supera un umbral determinado, se activan mecanismos genéticos
de producción de sustancias extracelulares – exopolisacáridos – que actuarán como resinas de
intercambio iónico y servirán de soporte al biofilm (Fig. 4).
La producción de exopolisacáridos se torna exuberante, formándose redes que mantienen a las
bacterias unidas entre sí y a la superficie del DBM. Esta red, que constituye el sistema interno
de la matriz del biofilm, protege a las bacterias de la acción de la fagocitosis y de los
antibióticos (Fig. 5). Muchas veces, especialmente en la etapa planctónica, las adhesinas
bacterianas y las fimbrias como por ejemplo las de Escherichia coli, pueden ser reconocidas por
los fagocitos circulantes y eliminadas. Más tarde, si bien la microcolonia formada generará una
respuesta inmune, su tamaño será demasiado grande como para ser fagocitada.
Por otra parte, la liberación de enzimas por parte de los fagocitos que rodean la colonia puede
producir daños en los tejidos circulantes al biofilm, lo que será aprovechado para el crecimiento
del mismo. Las bacterias productoras de betalactamasas concentran esta enzima en su matriz,
impidiendo que los antibióticos betalactámicos puedan afectarlas.
Debido a que el acceso a los nutrientes del medio ambiente externo les resulta dificultoso, las
bacterias ubicadas cerca de la superficie del DBM, declinan su actividad y adoptan un estado de
vida latente. En cambio, las bacterias ubicadas en las capas superiores del biofilm (gracias a un
mayor acceso a nutrientes) continúan con su actividad metabólica, replicándose y emitiendo
exopolisacáridos con los cuales se mantienen unidas (Fig. 6). Los antibióticos actúan sobre las
bacterias que están en actividad, replicándose (Fig. 7). Las bacterias en estado de vida latente,
cercanas a la superficie del DBM y que no son destruidas por la acción de los antibióticos,
pueden regenerar el biofilm en cuestión de horas utilizando como parte de sus nutrientes los
restos de las bacterias que resultaron muertas (Fig. 8).
A través de las redes de unión de los exopolisacáridos mediante las cuales las bacterias se
conectan entre sí, se transfieren elementos genéticos extracromosómicos que contribuyen a la
resistencia bacteriana.
Muchas veces, los antibióticos pueden penetrar el interior del biofilm, pero en muchas partes
del mismo su concentración no resulta suficiente para su destrucción. Las bacterias incluidas
en un biofilm son al menos 500 veces más resistentes que las formas libres, no solo a la acción
antibiótica sino también a la acción del sistema de complemento y la fagocitosis de los
neutrófilos.

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La matriz que integra el biofilm es penetrada por fluidos, conductos y canales de agua, que
permiten la circulación de nutrientes solubles, productos de secreción del metabolismo,
enzimas, oxígeno y materiales de desecho removidos. El biofilm queda constituido por bacterias
(la tercera parte) y por sustancias de secreción celular que absorben agua y atrapan pequeñas
partículas. Las colonias cuentan con un microambiente con diferentes pH, disposición de
nutrientes y concentración de oxígeno.
Las bacterias, organizadas en biofilm, son capaces de producir compuestos y sintetizar un
sinnúmero de proteínas, hecho que no ocurre normalmente o en medios de cultivo.
Los microscopios avanzados como el laser (confocal) scanner han permitido la observación de
los biofilm en su estado natural. Esto ha posibilitado diferentes líneas de investigación
destinadas a lograr su destrucción si ya se ha instalado. Muchas investigaciones se han
centrado en tratar de interferir en la emisión de señales químicas mientras que otras, como por
ejemplo las relacionadas con la placa dental, estudiaron la influencia de las variaciones de
oxígeno, pH y disposición de nutrientes en la modificación de la microflora del biofilm.
Por razones mecánicas y ocasionalmente, algunas bacterias pueden desprenderse del biofilm.
Otras veces, las bacterias se desprenden del biofilm debido a que dejan de producir
exopolisacáridos con los que se mantenían conectadas y se liberan del mismo. Este fenómeno
se conoce como “variación de fase”.

Estrategias de prevención

Muchos de los microorganismos productores de biofilm, como Staphylococcus coagulasa

negativo (SCN) y Staphylococcus aureus (SA), son comensales habituales de la piel. La mejor
estrategia para prevenir su introducción dentro de los DBM, es el tratamiento previo de la piel,
llevándola a un estado de colonización mínima.
Como ejemplo práctico, puede citarse la colocación de un catéter central de corta permanencia
y donde cobra importancia la antisepsia practicada sobre la piel del paciente. Este acto debe
jerarquizarse teniendo en cuenta cuatro factores importantes:
1.- Elección del antiséptico adecuado a la técnica a realizarse y disponible en el mercado local
(amplio espectro, acción rápida y acción residual).
2.- Técnica con la que se realiza la antisepsia: presionando y friccionando para lograr la
penetración del antiséptico.
3.- Tiempo de contacto del antiséptico con la piel antes de incidirla: si por ejemplo, se elige
iodopovidona solución, el tiempo de contacto no debe ser inferior a 60 segundos y debe dejarse
secar sobre la piel. En cambio, si el antiséptico elegido es clorhexidina acuosa al 2 %, su acción
se produce por contacto inmediato y no es necesario esperar que seque para incidir la piel.
4.- Mantenimiento de los antisépticos: en su envase original, de plástico opaco, con válvula de
seguridad y cerrado. Los antisépticos provistos en frascos procesados por su fabricante y que
revisten las condiciones citadas, generalmente de 250 a 500 cm3 no requieren de cambios
frecuentes y pueden usarse hasta su finalización. Si los frascos se rellenan en el hospital, debe
elegirse un lugar limpio para su fraccionamiento (idealmente la farmacia). Su tamaño debe
oscilar entre los 100 y 500 cm3 (ideal 250 cm3) ya que entre las 48 y 72 horas posteriores a su
rellenado, los sobrantes deberán desecharse. Estos frascos deben lavarse, desinfectarse (y/o
esterilizarse) y escurrirse antes de ser nuevamente rellenados.
Algunos gérmenes gram negativos pueden desarrollarse en el interior de los frascos de
antisépticos. Son muchos los brotes descritos en la literatura en relación a este fenómeno. En
1989, en un hospital de Texas, EEUU, se pudo documentar un brote de Burkholderia cepacia
que se hallaba en el biofilm de frascos que contenían iodopovidona.
Los microorganismos hallados con mayor frecuencia en catéteres son SA, SCN, Cándida albicans
y parapsilosis, Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y
Acinetobacter calcoaceticus.
En relación con las prótesis, tales como las vasculares, los shunt neuroquirúrgicos, los implantes
ortopédicos, los catéteres de larga permanencia, etc., las bacterias pueden llegar al DBM
implantado por inoculación directa durante el acto quirúrgico, por cercanía desde una infección
“vecina” o bien por siembra hematógena desde infecciones alejadas. En este caso resulta de
vital importancia la descolonización de la piel del paciente. Muchos estudios han determinado
una disminución importante en el nivel de colonización de la piel por SA cuando se realizan
baños prequirúrgicos con gluconato de clorhexidina al 4 %. Cuando mayor sea el número de
baños previos, mayor será el nivel de descolonización de la piel.

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La práctica de por lo menos tres baños prequirúrgicos no siempre resulta jerarquizada en la
mayoría de las instituciones de salud y muchas veces hay carencia de las instalaciones
necesarias para asegurarla. Es frecuente la realización de un solo baño prequirúrgico a los
pacientes previamente internados y ninguno a los pacientes ambulatorios que ingresan
directamente a la hora prevista para la cirugía. A éstos últimos se les ha indicado que se bañen
en su hogar, pero su cumplimiento resulta difícil de garantizar. El baño prequirúrgico ofrece la
posibilidad de minimizar la colonización de la piel del paciente y es la primera herramienta a
considerar en el control de las infecciones de sitio quirúrgico y de los DBM que se implanten
durante la cirugía. La segunda herramienta es la profilaxis antibiótica prequirúrgica, cuyo
objetivo es lograr una concentración importante de antibiótico a nivel tisular que impida la
implantación bacteriana en el momento de la incisión quirúrgica. Como medida de control de
infecciones resulta imprescindible en las cirugías donde se coloquen implantes o prótesis. La
tercera herramienta es la técnica quirúrgica. El cirujano debe trabajar evitando el sangrado,
manejando los tejidos con suavidad y delicadeza, erradicando espacios muertos, removiendo
tejidos desvitalizados (necróticos) y reduciendo la duración de la cirugía. Las zonas
desvitalizadas fomentan el crecimiento bacteriano e inhiben la capacidad fagocítica y bactericida
de los leucocitos. Por otra parte, el ambiente anaerobio de los tejidos necróticos limita aún más
la actividad de los leucocitos. Cualquier cuerpo extraño, incluyendo material de sutura o
drenajes, puede promover la inflamación del sitio quirúrgico e incrementar la posibilidad de
implantación bacteriana y posterior infección de los tejidos que resulten contaminados.
SCN se adhiere al material del DBM, generalmente plástico, usando fuerzas electroestáticas y
de tensión hidrofóbica de la superficie y adhesinas específicas. SA, en cambio, depende para su
adhesión de elementos que aporta el huésped como fibronectina, fibrinógeno y colágeno, ya
que cuenta con proteínas de superficie genéticamente definidas que le permiten esa adhesión.
SA tiene afinidad por DBM metálicos y superficies de catéteres vasculares.
En las endocarditis de las válvulas protésicas, los microorganismos más frecuentes son los SCN,
SA, Enterococcus sp., Cándida sp. y bacilos gram negativos.
El material de las prótesis y el acabado de sus superficies tienen influencia en la factibilidad de
formación de biofilm. Cordero y colaboradores, utilizando un modelo animal, hallaron que las
superficies de cromo – cobalto eran más propensas a la implantación de SA que las de titanio y
que el mismo fenómeno ocurría entre las superficies porosas versus las pulidas.
La menor prevalencia de desarrollo bacteriano en superficies de titanio puede relacionarse con
sus propiedades de osteointegración que permiten a los tejidos blandos adherirse a la superficie
del implante antes que cualquier microorganismo sea capaz de hacerlo, es decir, permiten a
nuestro organismo ganar la “carrera por la superficie”.
Con respecto a la ventaja que ofrecen las superficies pulidas, se ha sugerido que puede
deberse a la presencia de una menor área de superficie disponible para la adherencia
bacteriana y a las menores distancias que deben recorrer las células del huésped para alcanzar
la superficie.
Los biofilms pueden causar corrosión en el instrumental quirúrgico debido a que producen
cambios químicos en las proximidades de la superficie del metal. Las sulfatobacterias
incrementan la corrosión del metal a través de un efecto directo, retiran hidrógeno y de un
efecto indirecto, como la producción de sulfuro de hidrógeno y sulfuro de hierro. El desarrollo
del biofilm por parte de este tipo de bacterias acelera los procesos corrosivos. La limpieza
exhaustiva mediante cepillos de cerdas duras (no metálicas), el uso de detergentes enzimáticos
y enjuague con aguas blandas, disminuye en gran parte el riesgo de corrosión en el
instrumental quirúrgico.
Muchos pacientes requieren del uso de DBM en forma crónica. Ejemplo de ello son los
pacientes con cateterismo urinario prolongado. En este caso es importante tener en cuenta el
material constituyente del dispositivo. Los catéteres vesicales de silicona presentan mayores
dificultades para la adherencia bacteriana minimizando las probabilidades de desarrollo de
biofilm en su interior. Los microorganismos que en forma frecuente pueden producir biofilm en
el interior del catéter vesical son: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus faecalis y algunas veces SCN.
Dentro del biofilm, Proteus spp. produce ureasa que hidroliza la urea generando amonio. Este
eleva el pH del biofilm que en contacto con la orina precipita minerales originando litiasis en el
interior del catéter vesical que termina obstruyendo el flujo urinario.
En los pacientes fibroquísticos, Pseudomonas aeruginosa puede formar biofilms que habitarán
el árbol pulmonar en forma crónica dando lugar a neumonías a repetición. La presencia del
biofilm hace fracasar el tratamiento antibiótico y genera cepas multirresistentes.

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Un estudio realizado por investigadores del Instituto de Agrobiotecnología y Recursos Naturales
en convenio con la Universidad y Gobierno de Navarra, España, determinó que la matriz de los
biofilms pertenecientes a enterobacterias está compuesta en gran parte por celulosa. El estudio
se realizó en biofilm que crecen en el agua, determinando que enterobacterias que pueden
producir celulosa hacen más resistente al biofilm a los efectos de la cloración y de hecho, la
supervivencia de las mismas está directamente relacionada con su producción. Las
investigaciones continúan en el intento de bloquear la producción de celulosa bacteriana para lo
cual deben dirigirse a las dos proteínas recientemente descubiertas que están implicadas en la
regulación de la celulosa a nivel genético. Las personas que han padecido salmonelosis pueden
quedar como portadoras crónicas por años y hasta toda la vida. La Salmonella spp.,
microorganismo productor de celulosa, se asocia a los cálculos biliares y se libera a través de la
bilis al aparato digestivo y por el mismo a través de la materia fecal. Para que Salmonella spp.
pueda asociarse a los cálculos biliares necesita formar un biofilm. La degradación del biofilm o
su interrupción haría liberar rápidamente las bacterias a través de las heces y el paciente
quedaría libre de las mismas en pocas semanas, interrumpiéndose su estado de portador.
Desde hace una década aproximadamente, se incorporó el uso de detergentes enzimáticos en
la limpieza de DBM que van a ser reusados. El detergente enzimático remueve la materia
orgánica de la superficie de los DBM por digestión enzimática. La eficacia de la limpieza
enzimática depende de la mezcla de enzimas presente en el producto elegido. Para que la
actividad de la enzima proteasa sea efectiva, es necesario remover todo el almidón y otros
carbohidratos propios de las membranas celulares de los microorganismos. Las membranas
celulares tienen un componente significativo (8%) de carbohidratos que cubren el exterior de
las células microbianas y evitan el contacto de la proteasa con las proteínas de la materia
orgánica a eliminar. La presencia de lipasa también es importante porque las grasas tienden a
permanecer como aceites sobre la superficie de la solución de limpieza y podrían redepositarse
al extraer el DBM.
Otros aspectos relacionados con la formación de biofilm deben ser tenidos en cuenta cuando se
decide reusar DBM. Más allá de las disposiciones legales vigentes que rigen el reuso de DBM,
antes de tomar decisiones al respecto, hay que evaluar la posibilidad que el DBM ofrece de
efectuarle una buena limpieza. Esto es de suma importancia en DBM que cuentan con canales,
conductos, ranuras, acodaduras y sitios de difícil llegada. Un ejemplo típico es la limpieza y
desinfección de endoscopios flexibles. Dada la conformación interior del mismo, es factible la
formación y desarrollo de biofilm en sus múltiples canales y ranuras. El tratamiento preventivo
de los endoscopios debe tener como objetivo impedir la implantación y crecimiento de biofilm
en su interior. Para ello, tanto el detergente enzimático usado en el lavado como el agente
desinfectante de alto nivel usado posteriormente, deben ser introducidos mediante presión con
jeringas o instrumental especial. Debe asegurarse que tanto el primero como el segundo han
tenido acceso a todas las partes internas del endoscopio.
Muchas veces, por razones económicas, las instituciones se sienten tentadas a reusar diferentes
DBM. Si bien es factible el reprocesamiento seguro de muchos de ellos, es importante antes de
tomar cualquier decisión definir si el mismo puede ser sometido a un completo proceso de
descontaminación, recordando que el mismo incluye en sus primeros pasos el prelavado,
lavado y secado. Para que el proceso pueda realizarse correctamente, resultará imprescindible
el desarmado previo y completo de todas las partes del DBM. Si esto no es posible, el DBM no
podrá reprocesarse para ser usado en un nuevo paciente.
El campo de la investigación frente al problema de los biofilms especialmente asociado con los
DBM, se encuentra en sus primeras etapas. Pero mientras tanto son muchas las estrategias que
pueden desarrollarse para evitar su implantación, tanto en superficies vivas como inertes. La
mayoría de estas estrategias son medidas costo – efectivas y de fácil aplicación en la práctica
diaria.

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