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CÓDIGO VERSIÓN

FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C:

Describa los servicios que


presta la empresa:

Representante Legal: C.C:

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

Administradora de Riesgos Laborales


No. Sedes: Nivel de Riesgo:
(ARL):
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumplimi N.A
Esperado 1-100
puedan ser verificables de ser necesario). ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que diseñe


2 2% 0%
e implemente el Sistema de Gestión de SST

La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad


3 4% 0%
Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 0%
capacitación anual

5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de


7 peligros y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
participación de todos los niveles de la empresa

La empresa tienen implementadas la medidas de


8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las actividades


9 de medicina del trabajo y de prevención y 1% 0%
promoción de la Salud

El archivo y retención documental del Sistema de


Gestión de SST, es preservado y protegido por la
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto
1072-2015 Capitulo 6

La empresa cuenta con la asignación de


11 recursos para el Sistema de Gestión en SST 1% 0%
(Presupuesto)
Se cuenta con la conformación y funcionamiento
12 1% 0%
del COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el


14 2% 0%
Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones 1% 0%
de salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos, máquinas
19 1% 0%
y herramientas y su correspondientes soportes de
ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en
uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
emergencias

Se realizar una revisión por la alta dirección del


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión

La empresa mantienen la identificación de


trabajadores que se dediquen en forma
24 1% 0%
permanente a actividades de alto riesgo y
cotización de pensión especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
función

La empresa realiza el proceso de Inducción SST


26 para el personal nuevo y reinducción en SST a 1% 0%
los trabajadores antiguos.

El responsable del SG-SST cuenta con el curso


27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas 1% 0%
en SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema


29 de Gestión, acorde a lo establecido en la 2% 0%
resolución 0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y 2% 0%
salud en el Trabajo
La empresa identifica los requisitos legales y
31 2% 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 0%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación para


33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección de


34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 0%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 0%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 0%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%

La empresa y sus proveedores dan un adecuado


40 1% 0%
manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad
Se lleva el registro y análisis estadístico de
43 2% 0%
Severidad de accidentalidad

Se lleva el registro de Proporción de accidentes


44 2% 0%
de trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.

Se lleva el registro y análisis estadístico de


46 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
de riesgos

Se realizar una identificación de sustancias


catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto
1496-2018

La empresa asegura la realización de mediciones


50 2% 0%
ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas de


51 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 0%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema


de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 2% 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
Decreto 1072-2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema


55 2% 0%
de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la


56 2% 0%
auditoría con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 0%
correctivas

La empresa define acciones de mejora conforme


58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0%
enfermedades laborales

60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 0%


71% Confiable De 71% a 80%
CRITERIO No Aceptable
81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación: x 7/27/2021
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Constructora Gallery Tobon Nit/C.C: 900974448-1

Describa los servicios que


acabado residenciales, comerciales y construccion
presta la empresa:

Representante Legal: Luis E tobon C.C: 3747997

Dirección: cra 51b #80-59 Ciudad: barranquilla Dpto.: atlantico

No. Empleados
15 No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

No. Sedes: 1 Nivel de Riesgo: v Administradora de Riesgos Laborales (ARL): axa colpatria

La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).

Certificado en ISO Certificado en ISO


Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumplimi N.A
Esperado 1-100
verificables de ser necesario). ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 1 25%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que


2 diseñe e implemente el Sistema de Gestión de 2% 2 100%
SST

La empresa está afiliada al Sistema de


3 4% 4 100%
Seguridad Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 2 100%
capacitación anual

La empresa cuenta con el Plan Anual de


5 2% 0 0%
Trabajo

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 2 100%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de


peligros y evaluación y valoración de riesgos
7 2% 2 100%
con participación de todos los niveles de la
empresa

La empresa tienen implementadas la medidas


8 de prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las


9 actividades de medicina del trabajo y de 1% 0 0%
prevención y promoción de la Salud

El archivo y retención documental del Sistema


de Gestión de SST, es preservado y protegido
10 1% 1 100%
por la empresa acorde a lo establecido en el
Decreto 1072-2015 Capitulo 6

La empresa cuenta con la asignación de


11 recursos para el Sistema de Gestión en SST 1% 0 0%
(Presupuesto)

Se cuenta con la conformación y


12 1% 1 100%
funcionamiento del COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 2 100%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en


14 2% 2 100%
el Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones 1% 0 0%
de salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 2 100%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades 2% 2 100%
cuando sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos,
19 1% 0 0%
máquinas y herramientas y su correspondientes
soportes de ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 1 100%
peligros identificados y se realiza capacitación
en uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 2 100%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 2 100%
emergencias

Se realizar una revisión por la alta dirección del


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 1 100%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión
La empresa mantienen la identificación de
trabajadores que se dediquen en forma
24 1% 1 100%
permanente a actividades de alto riesgo y
cotización de pensión especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 1 100%
función

La empresa realiza el proceso de Inducción


26 SST para el personal nuevo y reinducción en 1% 1 100%
SST a los trabajadores antiguos.

El responsable del SG-SST cuenta con el curso


27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas 1% 1 100%
en SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 2 100%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema


29 de Gestión, acorde a lo establecido en la 2% 2 100%
resolución 0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad 2% 0 0%
y salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y


31 2% 0 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 2 100%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación


33 2% 2 100%
para la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección


de proveedores y contratistas con el
34 2% 0 0%
cumplimiento de Seguridad y Salud en el
Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 2 100%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 1 100%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 2 100%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 2 100%

La empresa y sus proveedores dan un


40 1% 1 100%
adecuado manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 1 100%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0 0%
Frecuencia de accidentalidad

Se lleva el registro y análisis estadístico de


43 2% 0 0%
Severidad de accidentalidad
Se lleva el registro de Proporción de accidentes
44 2% 0 0%
de trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.

Se lleva el registro y análisis estadístico de


46 2% 0 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y 1% 1 100%
valoración de riesgos

Se realizar una identificación de sustancias


catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 1 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto
1496-2018

La empresa asegura la realización de


50 2% 1 50%
mediciones ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas


51 de prevención y control por parte de los 1% 1 100%
trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 1 100%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 1 100%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema


de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 2% 0 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
Decreto 1072-2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema


55 2% 2 100%
de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la


56 2% 2 100%
auditoría con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 1 100%
correctivas

La empresa define acciones de mejora


58 1% 0 0%
conforme a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0 0%
enfermedades laborales

60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0 0%

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA realiza trabajo en alturas, éste debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a
la Resolución 1409-2012, Resolución 3368-2014 y Resolución 1178 de 2017. (Marque con una x según corresponda).

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumplimi N.A
Esperado 1-100
verificables de ser necesario). ento

Cuenta con un Programa de Seguridad para


1 9% 9 100%
protección contra caídas en trabajo en alturas.

Cuenta con un procedimiento o estándar para la


ejecución de actividades de alto riesgo como:
2 8% 0 0%
trabajos en alturas, trabajos en espacios
confinados, trabajos en caliente, entre otros.

Se realizan exámenes de aptitud medica para


3 8% 8 100%
realización de trabajo en alturas.

Cuenta con un programa de capacitación que


4 asegure que todos sus trabajadores expuestos 8% 8 100%
estén certificados en trabajo seguro en alturas.

Cuenta con un Coordinador de trabajo seguro en


5 8% 8 100%
alturas.

Cuenta con protocolo y/o procedimiento de


6 rescate, en caso de accidente por trabajo en 8% 8 100%
alturas.

7 El personal esta capacitado en primeros auxilios 8% 0 0%

Si emplea sistemas de acceso, cuenta con el


certificado del fabricante o proveedor del equipo,
8 evidencia de inspección pre operacional, hoja de 8% 8 100%
vida del equipo, junto al registro de mantenimiento
del mismo.

Cuenta con los soportes de entrega de elementos


9 o equipos de protección individual y formación en 9% 9 100%
el uso adecuado de los mismos.

Cuenta con un procedimiento y formatos de


permiso, listas de chequeo, que garantice que
durante el desarrollo de la tarea, servicio o
10 8% 8 100%
actividad contratada; el área donde se realizara la
actividad se mantiene controlada, demarcada y
señalizada.

Para Trabajos en caliente, presenta procedimiento


que asegure que cuenta con los equipos
11 necesarios y en buen estado para el desarrollo de 8% 8 100%
las actividades (Pulidora, equipos de soldadura,
entre otros).

Para Trabajos en caliente, el personal esta


12 capacitado en manejo y control de extinsión de 8% 8 100%
fuego con extintor.

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 70%

71% Confiable De 71% a 80% CRITERIO DILIGENCIAR LA TABLA


81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, Luis E Tobon A, como representante legal de la empresa Constructora Gallery Tobon CERTIFICO que toda la información contenida en este formulario es verídica y
está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C:

Describa los servicios que presta


la empresa:

Representante Legal: C.C:

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

No. Sedes: Nivel de Riesgo: Administradora de Riesgos Laborales (ARL):

La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).

Certificado en ISO Certificado en ISO


Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje Puntaje


% Cumplimiento
No. Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Esperad Cumplimi N.A
1-100
verificables de ser necesario). o ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que diseñe


2 2% 0%
e implemente el Sistema de Gestión de SST

La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad


3 4% 0%
Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 0%
capacitación anual

5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de peligros


7 y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
participación de todos los niveles de la empresa

La empresa tienen implementadas la medidas de


8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las actividades


9 de medicina del trabajo y de prevención y 1% 0%
promoción de la Salud

El archivo y retención documental del Sistema de


Gestión de SST, es preservado y protegido por la
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto
1072-2015 Capitulo 6
La empresa cuenta con la asignación de recursos
11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto)

Se cuenta con la conformación y funcionamiento


12 1% 0%
del COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el


14 2% 0%
Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de 1% 0%
salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos, máquinas y
19 1% 0%
herramientas y su correspondientes soportes de
ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en
uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
emergencias

Se realizar una revisión por la alta dirección del


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión

La empresa mantienen la identificación de


trabajadores que se dediquen en forma
24 1% 0%
permanente a actividades de alto riesgo y
cotización de pensión especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
función

La empresa realiza el proceso de Inducción SST


26 para el personal nuevo y reinducción en SST a los 1% 0%
trabajadores antiguos.
El responsable del SG-SST cuenta con el curso
27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas en 1% 0%
SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema de


29 Gestión, acorde a lo establecido en la resolución 2% 0%
0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y 2% 0%
salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y


31 2% 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 0%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación para


33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección de


34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 0%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 0%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 0%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%

La empresa y sus proveedores dan un adecuado


40 1% 0%
manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad

Se lleva el registro y análisis estadístico de


43 2% 0%
Severidad de accidentalidad

Se lleva el registro de Proporción de accidentes de


44 2% 0%
trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.

Se lleva el registro y análisis estadístico de


46 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
de riesgos
Se realizar una identificación de sustancias
catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto 1496-
2018

La empresa asegura la realización de mediciones


50 2% 0%
ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas de


51 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 0%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema de


Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 2% 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
Decreto 1072-2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema de


55 2% 0%
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la auditoría


56 2% 0%
con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 0%
correctivas

La empresa define acciones de mejora conforme


58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0%
enfermedades laborales

60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA realiza trabajo en alturas, éste debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a
la Resolución 1409-2012, Resolución 3368-2014 y Resolución 1178 de 2017. (Marque con una x según corresponda).

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje Puntaje


% Cumplimiento
No. Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Esperad Cumplimi N.A
1-100
verificables de ser necesario). o ento
Cuenta con un Programa de Seguridad para
1 9% 0%
protección contra caídas en trabajo en alturas.

Cuenta con un procedimiento o estándar para la


ejecución de actividades de alto riesgo como:
2 8% 0%
trabajos en alturas, trabajos en espacios
confinados, trabajos en caliente, entre otros.

Se realizan exámenes de aptitud medica para


3 8% 0%
realización de trabajo en alturas.

Cuenta con un programa de capacitación que


4 asegure que todos sus trabajadores expuestos 8% 0%
estén certificados en trabajo seguro en alturas.

Cuenta con un Coordinador de trabajo seguro en


5 8% 0%
alturas.

Cuenta con protocolo y/o procedimiento de


6 rescate, en caso de accidente por trabajo en 8% 0%
alturas.

7 El personal esta capacitado en primeros auxilios 8% 0%

Si emplea sistemas de acceso, cuenta con el


certificado del fabricante o proveedor del equipo,
8 evidencia de inspección pre operacional, hoja de 8% 0%
vida del equipo, junto al registro de mantenimiento
del mismo.
Cuenta con los soportes de entrega de elementos
9 o equipos de protección individual y formación en 9% 0%
el uso adecuado de los mismos.

Cuenta con un procedimiento y formatos de


permiso, listas de chequeo, que garantice que
durante el desarrollo de la tarea, servicio o
10 8% 0%
actividad contratada; el área donde se realizara la
actividad se mantiene controlada, demarcada y
señalizada.

Para Trabajos en caliente, presenta procedimiento


que asegure que cuenta con los equipos
11 necesarios y en buen estado para el desarrollo de 8% 0%
las actividades (Pulidora, equipos de soldadura,
entre otros).
Para Trabajos en caliente, el personal esta
12 capacitado en manejo y control de extinsión de 8% 0%
fuego con extintor.
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, el personal realiza manipulación de productos Químicos o Alimentos deberá. (Marque con una x
según corresponda).
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos,
No % Cumplimiento
No Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumple N.A
Cumple 1-100
verificables de ser necesario).

Cuenta con un programa de capacitación que


asegure que todos sus trabajadores expuestos
1 estén formados y capacitados en la manipulación 33% 0%
de mercancías, en particular productos químicos o
alimenticios.

El personal cuenta con los exámenes médicos


ocupacionales en caso de tener contacto con
2 33% 0%
productos químicos en los procesos logísticos-
cargue y descargue

El personal cuenta con los exámenes médicos en


1 caso de tener contacto con productos- alimentos 34% 0%
en los procesos logísticos- cargue y descargue

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 0%

71% Confiable De 71% a 80%


CRITERIO No Aceptable
81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C:

Describa los servicios que


presta la empresa:

Representante Legal: C.C:

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

No. Sedes: Nivel de Riesgo: Administradora de Riesgos Laborales (ARL):

La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumplimi N.A
Esperado 1-100
verificables de ser necesario). ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que diseñe


2 2% 0%
e implemente el Sistema de Gestión de SST

La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad


3 4% 0%
Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 0%
capacitación anual

5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de


7 peligros y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
participación de todos los niveles de la empresa

La empresa tienen implementadas la medidas de


8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las actividades


9 de medicina del trabajo y de prevención y 1% 0%
promoción de la Salud

El archivo y retención documental del Sistema de


Gestión de SST, es preservado y protegido por la
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto
1072-2015 Capitulo 6
La empresa cuenta con la asignación de recursos
11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto)

Se cuenta con la conformación y funcionamiento


12 1% 0%
del COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el


14 2% 0%
Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de 1% 0%
salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos, máquinas
19 1% 0%
y herramientas y su correspondientes soportes de
ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en
uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
emergencias

Se realizar una revisión por la alta dirección del


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión

La empresa mantienen la identificación de


trabajadores que se dediquen en forma
24 1% 0%
permanente a actividades de alto riesgo y
cotización de pensión especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
función
La empresa realiza el proceso de Inducción SST
26 para el personal nuevo y reinducción en SST a 1% 0%
los trabajadores antiguos.

El responsable del SG-SST cuenta con el curso


27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas en 1% 0%
SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema de


29 Gestión, acorde a lo establecido en la resolución 2% 0%
0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y 2% 0%
salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y


31 2% 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 0%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación para


33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección de


34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 0%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 0%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 0%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%

La empresa y sus proveedores dan un adecuado


40 1% 0%
manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad

Se lleva el registro y análisis estadístico de


43 2% 0%
Severidad de accidentalidad

Se lleva el registro de Proporción de accidentes


44 2% 0%
de trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.
Se lleva el registro y análisis estadístico de
46 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
de riesgos
Se realizar una identificación de sustancias
catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto
1496-2018

La empresa asegura la realización de mediciones


50 2% 0%
ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas de


51 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 0%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema


de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 2% 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
Decreto 1072-2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema


55 2% 0%
de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la auditoría


56 2% 0%
con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 0%
correctivas

La empresa define acciones de mejora conforme


58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0%
enfermedades laborales

60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA presta el servicio de Transporte de Carga o Transporte de Pasajeros nivel local o nacional, éste
debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a la Resolución 1565-2014 y Decreto 1079 -2015 (Marque con una x según corresponda).

REQUERIMIENTOS PARA EMPRESAS DE SERVICIO DE TRANSPORTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos, Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumplimi N.A
Esperado 1-100
verificables de ser necesario). ento
Resolución de habilitación de transporte- emitida
1 6% 0%
por el Ministerio de Transporte

Aprobación del Plan Estratégico de Seguridad


2 5% 0%
Vial - PESV ante la autoridad competente.

2 Acta de constitución del comité PESV 6% 0%

Cuenta con un designado y responsable del plan


3 5% 0%
estratégico de seguridad vial en al empresa.

Se cuenta con política de seguridad vial publicada


4 6% 0%
y socializada al personal de la empresa
Cuenta con una política de control de alcohol y
4 drogas, documentada y divulgada y le hace 5% 0%
seguimiento acorde a lo establecido en la misma.

Cuenta con el panorama de riesgos viales de la


5 6% 0%
empresa
La empresa tiene un procedimiento escrito de
selección de conductores, donde se incluyan la
realización de:
6 -Pruebas médicas 6% 0%
-Pruebas Psicosensométricas
-Pruebas teóricas
-Pruebas prácticas

Cuenta con un programa de capacitación vial que


incluya los temas y requisitos que establece la
7 5% 0%
guía metodológica del Plan Estratégico de
Seguridad Vial. Res. 1565-2014

Cuenta con un procedimiento de control de


documentos de los conductores y vehiculos,
8 6% 0%
Propios o Tercerizados según su política de
contratación

Cuenta con un procedimiento que establezca los


9 controles en caso de existir comparendos de los 6% 0%
conductores propios.

Se realizan pruebas de Alcohol y Drogas a los


10 6% 0%
conductores

Se encuentra documentado el plan de


11 5% 0%
mantenimiento preventivo
Cuenta con un protocolo de inspeccion diaria de
vehiculos donde se revisan los elementos
12 6% 0%
mecánicos, seguridad activa y pasiva mas
relevantes.

Se lleva un registro de los vehiculos donde se


13 5% 0%
pueda controlar el cumplimiento sobre las fechas
de la documentación requerida
Se cuenta con la identificación de rutas, que
contemple temas de seguridad vial, identificación
14 6% 0%
de puntos críticos y se establecen estrategias de
prevención

Se tiene establecido un protocolo de atención de


15 5% 0%
accidentes viales y atención a victimas.

Se llevan indicadores que permitan la medición y


16 seguimiento del Plan Estratégico de Seguridad 5% 0%
Vial.

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, es realizar TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS, DERIVADOS O SUSTANCIAS NOCIVAS de que
trata el articulo 2.2.3,3.4.14 del Decreto 1076 -2015, Decreto 1609-2002 compilado en el Decreto 1079-2015, Decreto 050 -2018 y debe diligenciar los siguientes campos.
(Marque con una x según corresponda).

REQUERIMIENTOS PARA EMPRESAS DE SERVICIO DE TRANSPORTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos,


No % Cumplimiento
No Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumple N.A
Cumple 1-100
verificables de ser necesario).

La empresa se encuentra provista de un Plan de


Contingencias para el manejo de derrames en
1 25% 0%
carretera, que cumpla con los términos de
referencia del Ministerio de Ambiente

Los conductores se encuentran formados en el


curso de 60 horas curso básico obligatorio para
2 25% 0%
los conductores de vehículos de carga que
transportan mercancías peligrosas.

El vehículo transportador cuenta con póliza de


3 25% 0%
responsabilidad civil extracontractual vigente?

El vehículo tiene vigente la revisión técnico


4 25% 0%
mécanica y de emisiones contaminantes?

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA maneja vehiculos de sobre carga Dimensionada. (Marque con una x según corresponda).

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los procedimientos,


No % Cumplimiento
No Requerimientos certificados, políticas, programas, etc., que puedan ser Cumple N.A
Cumple 1-100
verificables de ser necesario).

DOCUMENTOS DEL VEHICULO: * Tarjeta de


propiedad o SOAT vigente * Certificado Revisión
1 25% 0%
Técnico - Mecánica * Certificado de tránsito y
transporte. Póliza contra todo riesgo

DOCUMENTACION DE CONDUCTORES:*
Relación de personal cuando se presta el servicio
dentro de las instalaciones de la empresa. *
Licencia de conducción vigente. * Curso de
2 25% 0%
manejo defensivo vigente cuando se presta el
servicio dentro de las instalaciones de la empresa.
NOTA: Aplica en los casos en que el proveedor
haga directamente el transporte.

Cumplimiento de especificaciones técnicas para


vehículos
*Los equipos para levantamiento de cargas deben
estar provistos de los accesorios necesarios para
3 el desarrollo de la operación, de acuerdo a la 25% 0%
capacidad de trabajo para la cual está diseñado
el equipo. (cadenas, eslingas, limpia brisas,
cinturón, pito reversa, espejos laterales y luces
intermitentes para labores nocturnas).

Documentos y/o permiso que se exigen en


cumplimento a la Resolución 4100 de 2004 del
Ministerio de Transporte, en caso de sobrepasar
4 los límites de pesos y dimensiones en los 25% 0%
vehículos de transporte terrestre automotor de
carga por carretera, para su operación normal en
la red vial a nivel nacional.

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 0%

71% Confiable De 71% a 80%


CRITERIO No Aceptable
81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020

Selección: Evaluación: Reevaluación: Fecha de Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C:

:Describa los servicios que


presta la empresa

Representante Legal: C.C:

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

Administradora de Riesgos Laborales


No. Sedes: Nivel de Riesgo:
(ARL):
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. deberá diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumplimi N.A
Esperado 1-100
puedan ser verificables de ser necesario). ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que diseñe e


2 2% 0%
implemente el Sistema de Gestión de SST

La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad


3 4% 0%
Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 0%
capacitación anual

5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de peligros


7 y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
participación de todos los niveles de la empresa

La empresa tienen implementadas la medidas de


8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las actividades de


9 medicina del trabajo y de prevención y promoción 1% 0%
de la Salud

El archivo y retención documental del Sistema de


Gestión de SST, es preservado y protegido por la
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto
1072-2015 Capitulo 6
La empresa cuenta con la asignación de recursos
11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto)

Se cuenta con la conformación y funcionamiento del


12 1% 0%
COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el


14 2% 0%
Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de 1% 0%
salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos, máquinas y
19 1% 0%
herramientas y su correspondientes soportes de
ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en
uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
emergencias

Se realizar una revisión por la alta dirección del


Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión

La empresa mantienen la identificación de


trabajadores que se dediquen en forma permanente
24 1% 0%
a actividades de alto riesgo y cotización de pensión
especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
función
La empresa realiza el proceso de Inducción SST
26 para el personal nuevo y reinducción en SST a los 1% 0%
trabajadores antiguos.

El responsable del SG-SST cuenta con el curso


27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas en 1% 0%
SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema de


29 Gestión, acorde a lo establecido en la resolución 2% 0%
0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y 2% 0%
salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y otros


31 2% 0%
aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 0%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación para


33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección de


34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 0%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 0%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 0%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%

La empresa y sus proveedores dan un adecuado


40 1% 0%
manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad

Se lleva el registro y análisis estadístico de


43 2% 0%
Severidad de accidentalidad

Se lleva el registro de Proporción de accidentes de


44 2% 0%
trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.
Se lleva el registro y análisis estadístico de
46 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
de riesgos
Se realizar una identificación de sustancias
catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto 1496-
2018

La empresa asegura la realización de mediciones


50 2% 0%
ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas de


51 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 0%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema de


Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, acorde
54 2% 0%
a lo establecido en el capitulo 6. del Decreto 1072-
2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema de


55 2% 0%
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la auditoría


56 2% 0%
con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 0%
correctivas

La empresa define acciones de mejora conforme


58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0%
enfermedades laborales

60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%

Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, el personal realiza manipulación de productos Químicos o Alimentos deberá. (Marque con una x
según corresponda).

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los


No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Cuenta con un programa de capacitación que


asegure que todos sus trabajadores expuestos
1 estén formados y capacitados en la manipulación 50% 0%
de mercancías, en particular productos químicos o
alimenticios.

El personal cuenta con los exámenes médicos


ocupacionales en caso de tener contacto con
2 50% 0%
productos químicos en los procesos logísticos-
cargue y descargue

FUMIGACIÓN
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Cuenta con concepto sanitario favorable y vigente


1 12% 0%
para la aplicación de plaguicidas?

El personal cuenta con el carné de aplicador de


2 11% 0%
plaguicidas?

El personal está capacitado para el manejo de


3 11% 0%
plaguicidas?

Los productos químicos que utiliza para realizar la


4 fumigación cumplen lo establecido en el Decreto 11% 0%
1496 de 2018 o aquel que lo modifique o sustituya?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


5 11% 0%
sólidos?

Cuenta con registros de disposición final de


6 residuos peligrosos (EPP usados, envases y 11% 0%
empaques contaminados con sustancias químicas)

Cuenta con el registro único ambiental – RUA, en


donde este registrado y aprobado el plan de manejo
y disposición final de envases y empaques (estar
integrada a la cadena de retorno y devolución de
7 11% 0%
empaques y envases vacíos de plaguicidas),
productos vencidos, deteriorados, residuos de
plaguicidas, acorde al dec 1443/04 art. 14, lit b) hoy
compilado en el Decreto 1076 de 2015?

Cuenta con un procedimiento para el lavado de


8 equipos, ropa o utensilios contaminados por 11% 0%
plaguicidas?

9 Cuenta con asistente técnico? 11% 0%

LAVADO Y DESINFECCIÓN DE TANQUES DE ALMACENAMIENTO DE AGUA

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los


No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Cuenta con concepto sanitario favorable y vigente


1 17% 0%
para el lavado de tanques de agua?

Los productos químicos que utiliza para realizar la


2 desinfección cumplen lo establecido en el Decreto 16% 0%
1496 de 2018 o aquel que lo modifique o sustituya?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


3 17% 0%
sólidos?

Cuenta con registros de disposición final de


4 residuos peligrosos (EPP usados, envases y 17% 0%
empaques contaminados con sustancias químicas)

Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para el


5 16% 0%
lavado y desinfección de tanques?

El personal está capacitado para el manejo de


6 17% 0%
sustancias químicas?

PRODUCTOS DE ASEO

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los


No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Los productos químicos que utiliza para realizar


llimpieza y aseo cumplen lo establecido en el
1 50% 0%
Decreto 1496 de 2018 o aquel que lo modifique o
sustituya?

El personal está capacitado para el manejo de


2 50% 0%
sustancias químicas?

DISPOSICIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los


No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con licencia ambiental para el tratamiento
1 y/o disposición final de cada uno de los residuos 17% 0%
peligrosos?

Realiza tercerización de alguna de sus actividades


2 relacionadas con el tratamiento y disposición final 16% 0%
de los residuos peligrosos?

Realiza tratamiento y/o disposición final a los


3 17% 0%
residuos peligrosos?

Cuenta con inscripción en el Registro de


4 17% 0%
Generadores de Residuos o desechos Peligrosos

Su personal cuenta con formación y/o capacitación


5 16% 0%
adecuada para el manejo de residuos peligrosos?

Cuenta con un plan de contingencia actualizado


para atender cualquier accidente o eventualidad
6 17% 0%
que se presente y con personal preparado para su
implementación?

ALQUILER DE BAÑOS PORTÁTILES


Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Cuenta con licencia ambiental y/o permiso de


1 vertimientos para el tratamiento y/o disposición final 17% 0%
de residuos líquidos?

Realiza tercerización de alguna de sus actividades


2 relacionadas con el tratamiento y disposición final 16% 0%
de los residuos líquidos?

Expedir certificación, indicando que ha concluido la


3 actividad de manejo de residuos o desechos 17% 0%
peligrosos para la cual ha sido contratado.

Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la


4 17% 0%
limpieza y mantenimiento de baños portátiles?

COMPRA Y RECARGA DE EXTINTORES


Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).
Los componentes químicos del extintor cumplen lo
1 establecido en el Decreto 1496 de 2018 o aquel que 50% 0%
lo modifique o sustituya?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


2 50% 0%
sólidos?

DISPENSADORES DE AGUA
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la
1 limpieza y mantenimiento de los dispensadores de 50% 0%
agua?

El agua cumple con las características fisico


2 50% 0%
químicas y microbiológicas para consumo humano?

APROVECHAMIENTO DE RESIDUOS SÓLIDOS


Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).

Los residuos aprovechables son reincorporados en


1 50% 0%
nuevos procesos productivos?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


2 50% 0%
sólidos?

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 0%

71% Confiable De 71% a 80%


CRITERIO No Aceptable
81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C

Describa los servicios que


presta la empresa

Representante Legal: C.C

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

No. Sedes: Administradora de Riesgos Laborales


Nivel de Riesgo:
(ARL):
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. deberá diligenciar los
siguientes requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).

Certificado en ISO Certificado en ISO Certificado ISO


Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017: 14001:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., Cumplimi N.A
Esperado 1-100
que puedan ser verificables de ser necesario). ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

La Empresa ha asignado una persona que diseñe


2 2% 0%
e implemente el Sistema de Gestión de SST

La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad


3 4% 0%
Social Integral

La empresa cuenta con el programa de


4 2% 0%
capacitación anual

5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%

La empresa realiza Evaluaciones médicas


6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
resolución 2346 -2007

La empresa cuenta con la Identificación de peligros


7 y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
participación de todos los niveles de la empresa

La empresa tienen implementadas la medidas de


8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
identificados

La empresa tiene implementadas las actividades


9 de medicina del trabajo y de prevención y 1% 0%
promoción de la Salud
El archivo y retención documental del Sistema de
Gestión de SST, es preservado y protegido por la
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto
1072-2015 Capitulo 6

La empresa cuenta con la asignación de recursos


11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto)

Se cuenta con la conformación y funcionamiento


12 1% 0%
del COPASST

Se cuenta Conformación y funcionamiento del


13 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral

Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el


14 2% 0%
Trabajo en la empresa

La empresa cuenta con la descripción


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de 1% 0%
salud de los trabajadores

La empresa emite las restricciones y


16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
trabajadores

La empresa lleva el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales

Se realizar la investigación de incidentes,


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales

Se tienen un cronograma de mantenimiento


periódico de las instalaciones, equipos, máquinas y
19 1% 0%
herramientas y su correspondientes soportes de
ejecución

Se realiza la entrega de los Elementos de


Protección Personal (EPP) de acuerdo a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en
uso adecuado a los trabajadores

La empresa cuenta con el Plan de prevención,


21 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias

La empresa tiene conformada la Brigada de


22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
emergencias
Se realizar una revisión por la alta dirección del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de
Gestión

La empresa mantienen la identificación de


trabajadores que se dediquen en forma
24 1% 0%
permanente a actividades de alto riesgo y
cotización de pensión especial

La empresa tiene definida la asignación de


25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
función

La empresa realiza el proceso de Inducción SST


26 para el personal nuevo y reinducción en SST a los 1% 0%
trabajadores antiguos.

El responsable del SG-SST cuenta con el curso


27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas en 1% 0%
SST

La empresa tiene establecidos los Objetivos de


28 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema de


29 Gestión, acorde a lo establecido en la resolución 2% 0%
0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la


30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y 2% 0%
salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y


31 2% 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de


32 comunicación tanto internamente como 2% 0%
externamente.

La empresa hace identificación y evaluación para


33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios

La empresa realizar la evaluación y selección de


34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio 2% 0%

36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. 1% 0%

37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%

La empresa mantienen estilos de vida y entorno


38 2% 0%
saludable

39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%

La empresa y sus proveedores dan un adecuado


40 1% 0%
manejo de Residuos

Se lleva el registro y análisis estadístico de


41 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad
Se lleva el registro y análisis estadístico de
43 2% 0%
Severidad de accidentalidad

Se lleva el registro de Proporción de accidentes de


44 2% 0%
trabajo mortales

Se lleva el registro y análisis estadístico de


45 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.

Se lleva el registro y análisis estadístico de


46 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral

Se lleva el registro y análisis estadístico de


47 2% 0%
Ausentismo por causa médica

Se tiene definida la metodología para


48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
de riesgos

Se realizar una identificación de sustancias


catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto 1496-
2018

La empresa asegura la realización de mediciones


50 2% 0%
ambientales.

La empresa asegura la aplicación de medidas de


51 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores

La empresa cuenta con los procedimientos e


52 instructivos internos de seguridad y salud en 1% 0%
el trabajo

La empresa realiza las Inspecciones a


53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos

Se tienen definidos los indicadores del Sistema de


Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 2% 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
Decreto 1072-2015

La empresa realizar Auditoría anual del Sistema de


55 2% 0%
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se tiente registro de la planificación de la auditoría


56 2% 0%
con el COPASST

La empresa adopto acciones preventivas y/o


57 1% 0%
correctivas

La empresa define acciones de mejora conforme


58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección

La empresa lleva acciones de mejora con base


59 en investigaciones de accidentes de trabajo y 1% 0%
enfermedades laborales
60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%

ALQUILER DE BAÑOS PORTÁTILES


Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., Cumple N.A
Cumple 1-100
que puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con licencia ambiental y/o permiso de
1 vertimientos para el tratamiento y/o disposición 25% 0%
final de residuos líquidos?
Realiza tercerización de alguna de sus actividades
2 relacionadas con el tratamiento y disposición final 25% 0%
de los residuos líquidos?
Expedir certificación, indicando que ha concluido la
3 actividad de manejo de residuos o desechos 25% 0%
peligrosos para la cual ha sido contratado.

Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la


4 25% 0%
limpieza y mantenimiento de baños portátiles?

70% No Aceptable < 70 CALIFICACION TOTAL 100% 0%

71% Confiable De 71% a 80%


CRITERIO No Aceptable
81% Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, el personal realiza manipulación de productos Químicos o Alimentos deberá
según corresponda).

Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los


Puntaje Puntaje
No Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc.,
Esperado Cumplimiento
que puedan ser verificables de ser necesario).

Cuenta con un programa de capacitación que


asegure que todos sus trabajadores expuestos
1 estén formados y capacitados en la manipulación 50%
de mercancías, en particular productos químicos o
alimenticios.

El personal cuenta con los exámenes médicos


ocupacionales en caso de tener contacto con
2 50%
productos químicos en los procesos logísticos-
cargue y descargue

DISPENSADORES DE AGUA
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
Puntaje Puntaje
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc.,
Esperado Cumplimiento
que puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la
1 limpieza y mantenimiento de los dispensadores de 50% 0
agua?

El agua cumple con las características fisico


2 químicas y microbiológicas para consumo 50% 0
humano?
APROVECHAMIENTO DE RESIDUOS SÓLIDOS

Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje Puntaje


No. Requerimientos
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado Cumplimiento

Los residuos aprovechables son reincorporados en


1 50%
nuevos procesos productivos?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


2 50%
sólidos?
entos deberá. (Marque con una x

% Cumplimiento
N.A
1-100

0%

0%

% Cumplimiento
N.A
1-100

0%

0%

% Cumplimiento
N.A
1-100

0%

0%
FUMIGACIÓN

Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje
No Requerimientos Cumplimi
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado
ento

Cuenta con concepto sanitario favorable y vigente


1 11%
para la aplicación de plaguicidas?

El personal cuenta con el carné de aplicador de


2 11%
plaguicidas?

El personal está capacitado para el manejo de


3 11%
plaguicidas?

Los productos químicos que utiliza para realizar la


fumigación cumplen lo establecido en el Decreto
4 11%
1496 de 2018 o aquel que lo modifique o
sustituya?

Cuenta con un plan de gestión integral de residuos


5 11%
sólidos?

Cuenta con registros de disposición final de


6 residuos peligrosos (EPP usados, envases y 11%
empaques contaminados con sustancias químicas)

Cuenta con el registro único ambiental – RUA, en


donde este registrado y aprobado el plan de
manejo y disposición final de envases y empaques
(estar integrada a la cadena de retorno y
7 devolución de empaques y envases vacíos de 12%
plaguicidas),
productos vencidos, deteriorados, residuos de
plaguicidas, acorde al dec 1443/04 art. 14, lit b)
hoy compilado en el Decreto 1076 de 2015?

Cuenta con un procedimiento para el lavado de


8 equipos, ropa o utensilios contaminados por 11%
plaguicidas?

9 Cuenta con asistente técnico? 11%

DISPOSICIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS

Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje
No. Requerimientos Cumplimi
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado
ento
Cuenta con licencia ambiental para el tratamiento
1 y/o disposición final de cada uno de los residuos Presentar Resolución expedida por la autoridad ambiental 17%
peligrosos?

Realiza tercerización de alguna de sus actividades


Presentar soporte del vinculo comercial con la empresa que
2 relacionadas con el tratamiento y disposición final 16%
preste el servicio y la licencia ambiental de la misma.
de los residuos peligrosos?

Entregar acta de disposición final solamente de los residuos


Realiza tratamiento y/o disposición final a los que sean recogidos en las instalaciones de ALPOPULAR S.A.
3 17%
residuos peligrosos? donde indique el peso y el tratamiento y/o disposición que se
les dio
Cuenta con inscripción en el Registro de
4 Presentar registro de inscripción 17%
Generadores de Residuos o desechos Peligrosos

Su personal cuenta con formación y/o capacitación


5 Presentar registros de capacitación 16%
adecuada para el manejo de residuos peligrosos?

Cuenta con un plan de contingencia actualizado


para atender cualquier accidente o eventualidad
6 Presentar plan de contingencia 16%
que se presente y con personal preparado para su
implementación?

CALIFICACION TOTAL 100%

70% CRITERIO No Aceptable


No Aceptable < 70

71%
Confiable De 71% a 80%

81%
Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información c
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno
% Cumplimiento
N.A
1-100

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

% Cumplimiento
N.A
1-100

0%

0%

0%
0%

0%

0%

0%

ptable

a la información contenida en

te Legal
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:

Nombre Empresa: Nit/C.C:

Describa los servicios que


presta la empresa:

Representante Legal: C.C:

Dirección: Ciudad: Dpto.:

No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:

Administradora de Riesgos Laborales


No. Sedes: Nivel de Riesgo:
(ARL):
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.

Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).

Certificado en ISO Certificado en ISO


Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:

REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y AMBIENTE

Nota: La siguiente información, será solicitada y verificada al Puntaje


Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos proveedor o contratista que haya quedad seleccionado por Cumplimi N.A
Esperado 1-100
ALPOPULAR S.A. ento

La empresa cuenta con el Certificado de la ARL


1 Certificado de la ARL emitida por la ARL 4% 0%
sobre la implementación del SG-SST.

Se solicitará el documento en el que consta la asignación, con


La Empresa ha asignado una persona que diseñe la respectiva determinación de responsabilidades y constatar
2 2% 0%
e implemente el Sistema de Gestión de SST la hoja de vida con soportes, de la persona asignada acorde
al Alcance de la Resolución 0312-2019

Se solicitará la planilla de pago de aportes a la seguridad


La empresa está afiliada al Sistema de Seguridad
3 social de los cuatro (4) meses anteriores a la fecha de 4% 0%
Social Integral
verificación.

La empresa cuenta con el programa de Solicitar el programa de capacitación anual y la matriz de


4 2% 0%
capacitación anual identificación de peligros.

Se verificará el documento Plan Anual de Trabajo y su


5 La empresa cuenta con el Plan Anual de Trabajo 2% 0%
cumplimiento del mismo

Se solicitará el documento o registro que evidencie la


definición de la frecuencia de las evaluaciones médicas
La empresa realiza Evaluaciones médicas
periódicas y el documento que evidencie la comunicación por
6 ocupacionales acorde a lo establecido en al 2% 0%
escrito al trabajador, los resultados de las evaluaciones
resolución 2346 -2007
médicas ocupacionales.

Se solicitará las evidencias de la participación de


los trabajadores en la identificación de peligros, evaluación y
La empresa cuenta con la Identificación de peligros
valoración de los riesgos, así como de la realización de dicha
7 y evaluación y valoración de riesgos con 2% 0%
identificación (Matriz ), con la periodicidad señalada en el
participación de todos los niveles de la empresa
criterio.

Se solicitará evidencias de la ejecución de las medidas de


prevención y control, de acuerdo con el esquema de
La empresa tienen implementadas la medidas de
jerarquización y la identificación de los peligros, la evaluación
8 prevención y control frente a peligros/riesgos 2% 0%
y valoración de los riesgos realizada.
identificados
Constatar que estas medidas se encuentran programadas en
el plan anual de trabajo.

Se solicitará las evidencias que constaten la definición y


ejecución de las actividades de medicina del trabajo,
La empresa tiene implementadas las actividades promoción y prevención y los programas de vigilancia
9 de medicina del trabajo y de prevención y epidemiológica, de conformidad con las prioridades que se 1% 0%
promoción de la Salud identificaron con base en los resultados del diagnóstico de las
condiciones de salud y los peligros/riesgos de intervención
prioritarios.

El archivo y retención documental del Sistema de Se le solicitará que haga constatación sobre la existencia de
Gestión de SST, es preservado y protegido por la un sistema de archivo y retención documental, para los
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto registros y documentos que soportan el Sistema de Gestión
1072-2015 Capitulo 6 de SST.
Se le solicitará la existencia de evidencias que demuestren la
asignación del los recursos (humano, financieros, técnicos y
La empresa cuenta con la asignación de recursos de otra índole) para la implementación, mantenimiento y
11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto) continuidad del Sistema de Gestión de SST, evidenciando
la asignación de recursos con base en el plan de trabajo
anual. (Presupuesto)

Se le solicitará los soportes de convocatoria, elección,


conformación del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el
Trabajo y el acta de constitución.
Se cuenta con la conformación y funcionamiento Constatar si es igual el número de representante del
12 1% 0%
del COPASST empleador y de los trabajadores y revisar si el acta de
conformación se encuentra vigente.
Solicitar las actas de reunión mensuales del último año del
Comité Paritario y verificar el cumplimiento de sus funciones.

Se solicitará el documento de conformación del Comité


de Convivencia Laboral y verificar que esté integrado de
acuerdo a la normativa y que se encuentra vigente y las
Se cuenta Conformación y funcionamiento del
13 actas de las reuniones (como mínimos una reunión cada tres 2% 0%
Comité de Convivencia Laboral
(3) meses) y los informes de Gestión del Comité de
Convivencia Laboral, verificando el desarrollo de sus
funciones.

Se solicitará la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo,


esta debe ser fechada y firmada por el representante legal y
expresa el compromiso de la alta dirección, el alcance sobre
Se tiene una Política de Seguridad y Salud en el
14 todos los centros de trabajo y todos sus trabajadores 2% 0%
Trabajo en la empresa
independientemente de su forma de vinculación y/o
contratación y demás requisitos requeridos en el Decreto
1072-2015 del Capitulo 6.

La empresa cuenta con la descripción Se solicitará el documento consolidado con la información


15 sociodemográfica y diagnóstico de condiciones de socio demográfica acorde con lo requerido y el diagnóstico de 1% 0%
salud de los trabajadores condiciones de salud.

Se solicitará el documento de recomendaciones y


La empresa emite las restricciones y
restricciones médico laborales a trabajadores y las evidencias
16 recomendaciones médico laborales a sus 2% 0%
de que la empresa las ha acatado ha realizado las acciones
trabajadores
que se requieran en materia de reubicación o readaptación.

La empresa lleva el reporte de accidentes de Certificado de la ARL sobre el reporte de accidentes de


17 2% 0%
trabajo y enfermedades laborales trabajo y enfermedades labores del ultimo periodo.

Se realizar la investigación de incidentes, Se verificará el documento de investigación de accidentes de


18 accidentes de trabajo y las enfermedades cuando trabajo acorde a la resolución 1401 2007, y enfermedades 2% 0%
sean diagnosticadas como laborales declarado por la empresa para estas actividades.

Se le solicitará cronograma de mantenimiento preventivo y/o


Se tienen un cronograma de mantenimiento
correctivo en las instalaciones, equipos, máquinas y
periódico de las instalaciones, equipos, máquinas y
19 herramientas, de acuerdo con los manuales de uso de estos y 1% 0%
herramientas y su correspondientes soportes de
los informes de las visitas de inspección o reportes
ejecución
de condiciones inseguras y su nivel de cumplimento

Se realiza la entrega de los Elementos de Se le solicitará los soportes que evidencien la entrega y
Protección Personal (EPP) de acuerdo a los reposición de los elementos de protección personal a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en trabajadores, que vayan a realizar actividades dentro
uso adecuado a los trabajadores ALPOPULAR S.A.

Se le solicitará el plan de prevención, preparación y


respuesta ante emergencias y constatar evidencias de su
divulgación.
Verificar si existen los planos de las instalaciones que
identifican áreas y salidas de emergencia y verificar si existe
La empresa cuenta con el Plan de prevención,
21 la debida señalización de la empresa. 2% 0%
preparación y respuesta ante emergencias
Verificar los soportes que evidencien la realización de los
simulacros y análisis de los mismos y validar que las
recomendaciones emitidas con base en dicho análisis hayan
sido tenidas en cuenta en el mejoramiento del plan de
emergencias.

Solicitar el documento de conformación de la brigada de


La empresa tiene conformada la Brigada de
prevención, preparación y respuesta ante emergencias y
22 prevención, preparación y respuesta ante 2% 0%
verificar los soportes de la capacitación y entrega de la
emergencias
dotación.

Se realizar una revisión por la alta dirección del Solicitar a la empresa los soportes que den cuenta del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el alcance de la auditoría, verificando el cumplimiento de los
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de aspectos señalados en los numerales del artículo 2.2.4.6.30
Gestión del Decreto número 1072 de 2015 Capitulo 6.

En los casos en que aplique, se verificará, si se tienen


La empresa mantienen la identificación de
identificados los trabajadores que se dedican en forma
trabajadores que se dediquen en forma
24 permanente al ejercicio de las actividades de alto riesgo de 1% 0%
permanente a actividades de alto riesgo y
que trata el Decreto 2090 de 2003 y si se ha realizado el pago
cotización de pensión especial
de la cotización especial señalado en dicha norma.

La empresa tiene definida la asignación de


Se le solicitará el soporte que contenga la asignación de
25 responsabilidades en SS- Cargos- Manuales de 1% 0%
las responsabilidades en SST
función
Se solicitará la lista de trabajadores, participantes
independientemente de su forma de vinculación y/o
La empresa realiza el proceso de Inducción SST
contratación, y verificar los soporte documentales que den
26 para el personal nuevo y reinducción en SST a los 1% 0%
cuenta de la inducción y reinducción de conformidad con el
trabajadores antiguos.
criterio. Aplica para las empresas a partir de cincuenta y uno
51 trabajadores.

Se solicitará el certificado de aprobación del curso de


El responsable del SG-SST cuenta con el curso capacitación virtual de cincuenta (50) horas en SST definido
27 Virtual de capacitación de cincuenta (50) horas en por el Ministerio del Trabajo, expedido a nombre del 1% 0%
SST responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en
el Trabajo

Se solicitarán los objetivos definidos, cumplen con las


La empresa tiene establecidos los Objetivos de
28 condiciones mencionadas en el criterio y si existen evidencias 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo.
del proceso de difusión.

Se cuenta con la evaluación Inicial del Sistema de


Se solicitará la evaluación inicial del Sistema de Gestión de
29 Gestión, acorde a lo establecido en la resolución 2% 0%
SST. Acorde a lo establecido en la Resolución 0312-2019.
0312-2019

La empresa, acorde a su estructura realiza la Se solicitará los registros documentales que evidencien la
30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y rendición de cuentas anual, al interior de la empresa. 2% 0%
salud en el Trabajo

La empresa identifica los requisitos legales y


31 Se le solicitará la matriz legal. 2% 0%
otros aplicables a sus actividades - Matriz legal

La empresa cuenta con mecanismos de Se le solicitará la existencia de mecanismos eficaces de


32 comunicación tanto internamente como comunicación interna y externa que tiene la empresa en 2% 0%
externamente. materia de SST.

Se solicitará la existencia de un procedimiento para la


La empresa hace identificación y evaluación para identificación y evaluación de las especificaciones en SST de
33 2% 0%
la adquisición de bienes y servicios las compras o adquisición de productos y servicios y constatar
su cumplimiento.

La empresa realizar la evaluación y selección de Se solicitará el documento que señale los criterios
34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de relacionados con SST para la evaluación y selección de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo proveedores cuando la empresa los haya establecido.

35 La empresa asegura la Gestión del Cambio Se solicitará el documento que contenga el procedimiento. 2% 0%

Se verificará los soportes documentales respecto de los


36 La empresa ha definido los Perfiles de Cargo. perfiles de cargos, descripción de las tareas y el medio en el 1% 0%
cual desarrollarán la labor los trabajadores.

Se solicitarán los soportes que demuestren que la custodia de


las historias clínicas esté a cargo de una institución
37 Custodia de las historias clínicas 2% 0%
prestadora de servicios en SST o del médico que practica las
evaluaciones médicas ocupacionales.

La empresa mantienen estilos de vida y entorno Se solicitará el programa respectivo y los documentos y
38 2% 0%
saludable registros que evidencien el cumplimiento del mismo.

Se validará acorde a lo especificado en la Resolución 0312-


39 La empresa tienen servicios de higiene 2% 0%
2019

Se solicitara constancia de sus proveedores sobre el proceso


La empresa y sus proveedores dan un adecuado de eliminación de residuos conforme al criterio. Solicitará
40 1% 0%
manejo de Residuos contrato de empresa que elimina y dispone de los residuos
peligrosos cuando se requiera dicha disposición.

Se solicitará el registro estadístico actualizado de lo corrido


del año y el año inmediatamente anterior al de la visita, así
Se lleva el registro y análisis estadístico de
41 como la evidencia que contiene el análisis y las conclusiones 1% 0%
accidentes de trabajo y enfermedades laborales
derivadas del estudio que son usadas para el mejoramiento
del Sistema de Gestión de SST.

Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido


Se lleva el registro y análisis estadístico de del año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
42 2% 0%
Frecuencia de accidentalidad comportamiento de la frecuencia de los accidentes y la
relación del evento con los peligros/riesgos identificados.

Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido del


Se lleva el registro y análisis estadístico de año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
43 2% 0%
Severidad de accidentalidad comportamiento de la severidad y la relación del evento con
los peligros/riesgos identificados.

Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido del


Se lleva el registro de Proporción de accidentes de año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
44 2% 0%
trabajo mortales comportamiento de la mortalidad y la relación del evento con
los peligros/riesgos identificados.

Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido del


año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
Se lleva el registro y análisis estadístico de
45 comportamiento de la prevalencia de las 2% 0%
Prevalencia de la enfermedad laboral.
enfermedades laborales y la relación del evento con los
peligros/riesgos identificados.
Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido del
año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
Se lleva el registro y análisis estadístico de
46 comportamiento de la incidencia de las 2% 0%
Incidencia de la enfermedad laboral
enfermedades laborales y la relación del evento con los
peligros/riesgos identificados.

Se solicitará los resultados de la medición para lo corrido del


Se lleva el registro y análisis estadístico de año y/o el año inmediatamente anterior y constatar el
47 2% 0%
Ausentismo por causa médica comportamiento del ausentismo y la relación del evento con
los peligros/riesgos.

Se solicitará el documento que contiene la metodología, para


Se tiene definida la metodología para
la identificación de peligros, evaluación y valoración de los
48 identificación de peligros, evaluación y valoración 1% 0%
riesgos conforme a la metodología definida de acuerdo con el
de riesgos
criterio y con la participación de los trabajadores

Se realizar una identificación de sustancias


Se verificará si la empresa hace uso de sustancias o insumos
catalogadas como carcinógenas o con toxicidad
49 catalogadas como carcinógenas y con toxicidad aguda y sus 1% 0%
aguda acorde a lo establecido en el Decreto 1496-
correspondientes controles.
2018
Se verificará los soportes documentales de las mediciones
La empresa asegura la realización de mediciones
50 ambientales realizadas y la remisión de estos resultados al 2% 0%
ambientales.
Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Se verificará el cumplimiento de las responsabilidades de los


trabajadores frente a la aplicación de las medidas de
La empresa asegura la aplicación de medidas de
51 prevención y control de los peligros/riesgos (físicos, 1% 0%
prevención y control por parte de los trabajadores
ergonómicos, biológicos, químicos, de seguridad, públicos,
psicosociales, entre otros).

La empresa cuenta con los procedimientos e Se solicitaran los procedimientos, instructivos, fichas técnicas
52 instructivos internos de seguridad y salud en cuando aplique y protocolos de SST y el soporte de entrega 1% 0%
el trabajo de los mismos a los trabajadores.

Se solicitaran los formatos de registro de visitas de


inspección elaborados.
La empresa realiza las Inspecciones a Solicitar la evidencia de las visitas de inspección realizadas a
53 1% 0%
instalaciones, maquinaria o equipos las instalaciones, maquinaria y equipos, incluidos los
relacionados con la prevención y atención de emergencias y
verificar la participación del COPASST en las mismas.

Solicitar los indicadores del Sistema de Gestión de SST


Se tienen definidos los indicadores del Sistema de
definidos por la empresa. Solicitar informe con los resultados
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo,
54 de la evaluación del Sistema de Gestión de SST, de 2% 0%
acorde a lo establecido en el capitulo 6. del
acuerdo con los indicadores mínimos señalados en el
Decreto 1072-2015
presente acto administrativo.

Se verificará la planeación y la realización de auditorías


La empresa realizar Auditoría anual del Sistema de internas al Sistema de Gestión de SST, con alcance a todas
55 2% 0%
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo las áreas de la empresa, adelantadas por lo menos una (1)
vez al año.

Se solicitará el documento donde conste la revisión anual por


Se tiente registro de la planificación de la auditoría
56 la alta dirección y la comunicación de los resultados al 2% 0%
con el COPASST
COPASST y al responsable del Sistema de Gestión de SST.

La empresa adopto acciones preventivas y/o Se solicitará la evidencia documental de la implementación de


57 1% 0%
correctivas las acciones preventivas y/o correctivas.

Se solicitará la evidencia documental de las acciones


La empresa define acciones de mejora conforme correctivas, preventivas y/o de mejora que se implementaron
58 1% 0%
a revisión de la Alta Dirección según lo detectado en la revisión por la Alta Dirección del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.

La empresa lleva acciones de mejora con base Se solicitará la evidencia documental de las acciones de
59 en investigaciones de accidentes de trabajo y mejora planteadas conforme a los resultados de las 1% 0%
enfermedades laborales investigaciones realizadas y verificar su efectividad.

Se solicitará las evidencias de las acciones correctivas


realizadas en respuesta a los requerimientos o
60 La empresa cuenta con el plan de mejoramiento 1% 0%
recomendaciones de las autoridades administrativas y de las
administradoras de riesgos laborales.

DISPOSICIÓN DE RESIDUOS PELIGROSOS

Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos Cumplimi N.A
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado 1-100
ento
Cuenta con licencia ambiental para el tratamiento
1 y/o disposición final de cada uno de los residuos Presentar Resolución expedida por la autoridad ambiental 14% 0%
peligrosos?

Realiza tercerización de alguna de sus actividades


Presentar soporte del vinculo comercial con la empresa que
2 relacionadas con el tratamiento y disposición final 14% 0%
preste el servicio y la licencia ambiental de la misma.
de los residuos peligrosos?

Entregar acta de disposición final solamente de los residuos


Realiza tratamiento y/o disposición final a los
3 que sean recogidos en las instalaciones de Alpopular donde 14% 0%
residuos peligrosos?
indique el peso y el tratamiento y/o disposición que se les dio
Cuenta con inscripción en el Registro de
4 Presentar registro de inscripción 14% 0%
Generadores de Residuos o desechos Peligrosos

Su personal cuenta con formación y/o capacitación


5 Presentar registros de capacitación 14% 0%
adecuada para el manejo de residuos peligrosos?

Cuenta con un plan de contingencia actualizado


para atender cualquier accidente o eventualidad
6 Presentar plan de contingencia 14% 0%
que se presente y con personal preparado para su
implementación?

En caso de realizar tercerización de disposición


final de residuos peligrosos, ¿se compromete a
emitir acta de disposición final solamente por los
7 Entregar acta de disposición final 14% 0%
residuos que sean recogidos en las instalaciones
de Alpopular donde indique el peso y el tratamiento
y/o disposición que se les dio?

CALIFICACION TOTAL 100% 0%

70% CRITERIO No Aceptable


No Aceptable < 70

71%
Confiable De 71% a 80%

81%
Muy Confiable De 81% a 100%

Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.

Firma Representante Legal


Información Uso Interno

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