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FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
No. Empleados
15 No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
No. Sedes: 1 Nivel de Riesgo: v Administradora de Riesgos Laborales (ARL): axa colpatria
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA realiza trabajo en alturas, éste debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a
la Resolución 1409-2012, Resolución 3368-2014 y Resolución 1178 de 2017. (Marque con una x según corresponda).
Yo, Luis E Tobon A, como representante legal de la empresa Constructora Gallery Tobon CERTIFICO que toda la información contenida en este formulario es verídica y
está es bajo gravedad de juramento.
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA realiza trabajo en alturas, éste debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a
la Resolución 1409-2012, Resolución 3368-2014 y Resolución 1178 de 2017. (Marque con una x según corresponda).
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
La empresa proveedor y/o contratista que participe en procesos de licitación u oferta de un servicio o bien para ALPOPULAR S.A. debe diligenciar los siguientes
requerimientos en términos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente.
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA presta el servicio de Transporte de Carga o Transporte de Pasajeros nivel local o nacional, éste
debe diligenciar los siguientes campos en cumplimiento normativo a la Resolución 1565-2014 y Decreto 1079 -2015 (Marque con una x según corresponda).
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, es realizar TRANSPORTE DE HIDROCARBUROS, DERIVADOS O SUSTANCIAS NOCIVAS de que
trata el articulo 2.2.3,3.4.14 del Decreto 1076 -2015, Decreto 1609-2002 compilado en el Decreto 1079-2015, Decreto 050 -2018 y debe diligenciar los siguientes campos.
(Marque con una x según corresponda).
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA maneja vehiculos de sobre carga Dimensionada. (Marque con una x según corresponda).
DOCUMENTACION DE CONDUCTORES:*
Relación de personal cuando se presta el servicio
dentro de las instalaciones de la empresa. *
Licencia de conducción vigente. * Curso de
2 25% 0%
manejo defensivo vigente cuando se presta el
servicio dentro de las instalaciones de la empresa.
NOTA: Aplica en los casos en que el proveedor
haga directamente el transporte.
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Certificado en ISO Certificado en ISO
Certificado ISO 14001: Evaluación RUC:
9001-2015: 45001-2017:
Si dentro del servicio a prestar por el PROVEEDOR O CONTRATISTA, el personal realiza manipulación de productos Químicos o Alimentos deberá. (Marque con una x
según corresponda).
FUMIGACIÓN
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).
PRODUCTOS DE ASEO
DISPENSADORES DE AGUA
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
No % Cumplimiento
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc., que Cumple N.A
Cumple 1-100
puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la
1 limpieza y mantenimiento de los dispensadores de 50% 0%
agua?
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en este
formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
DISPENSADORES DE AGUA
Evidencia de Cumplimiento (Relacione aquí los
Puntaje Puntaje
No. Requerimientos procedimientos, certificados, políticas, programas, etc.,
Esperado Cumplimiento
que puedan ser verificables de ser necesario).
Cuenta con un procedimiento y/o instructivo para la
1 limpieza y mantenimiento de los dispensadores de 50% 0
agua?
% Cumplimiento
N.A
1-100
0%
0%
% Cumplimiento
N.A
1-100
0%
0%
% Cumplimiento
N.A
1-100
0%
0%
FUMIGACIÓN
Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje
No Requerimientos Cumplimi
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado
ento
Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje
No. Requerimientos Cumplimi
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado
ento
Cuenta con licencia ambiental para el tratamiento
1 y/o disposición final de cada uno de los residuos Presentar Resolución expedida por la autoridad ambiental 17%
peligrosos?
71%
Confiable De 71% a 80%
81%
Muy Confiable De 81% a 100%
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información c
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
% Cumplimiento
N.A
1-100
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
ptable
a la información contenida en
te Legal
CÓDIGO VERSIÓN
FOR-GCS-028 2
LISTADO VERIFICACIÓN SELECCIÓN Y EVALUACIÓN CONTRATISTAS SG-SST
VIGENTE DESDE
18 de Noviembre de 2020
Fecha de
Selección: Evaluación: Reevaluación:
Diligenciamiento:
No. Empleados
No. Empleados Indirectos: No. Contratistas:
Directos:
Empresa con 10 o menos Trabajadores Clasificadas en Riesgo I, II, III -(Diligenciar del numeral 1 al 8)
Empresa de 11 a 50 Trabajadores (Clasificadas en riesgo 1, 2 o 3)- Diligenciar del numeral 1 al 23
Empresa con más 50 Trabajadores Riesgo I, II, III, IV Ó V y las de 50 o menos trabajadores de Riesgo IV o V ( Diligenciar del numeral 1 al 60).
El archivo y retención documental del Sistema de Se le solicitará que haga constatación sobre la existencia de
Gestión de SST, es preservado y protegido por la un sistema de archivo y retención documental, para los
10 1% 0%
empresa acorde a lo establecido en el Decreto registros y documentos que soportan el Sistema de Gestión
1072-2015 Capitulo 6 de SST.
Se le solicitará la existencia de evidencias que demuestren la
asignación del los recursos (humano, financieros, técnicos y
La empresa cuenta con la asignación de recursos de otra índole) para la implementación, mantenimiento y
11 1% 0%
para el Sistema de Gestión en SST (Presupuesto) continuidad del Sistema de Gestión de SST, evidenciando
la asignación de recursos con base en el plan de trabajo
anual. (Presupuesto)
Se realiza la entrega de los Elementos de Se le solicitará los soportes que evidencien la entrega y
Protección Personal (EPP) de acuerdo a los reposición de los elementos de protección personal a los
20 1% 0%
peligros identificados y se realiza capacitación en trabajadores, que vayan a realizar actividades dentro
uso adecuado a los trabajadores ALPOPULAR S.A.
Se realizar una revisión por la alta dirección del Solicitar a la empresa los soportes que den cuenta del
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el alcance de la auditoría, verificando el cumplimiento de los
23 1% 0%
Trabajo. Alcance de la auditoría del Sistema de aspectos señalados en los numerales del artículo 2.2.4.6.30
Gestión del Decreto número 1072 de 2015 Capitulo 6.
La empresa, acorde a su estructura realiza la Se solicitará los registros documentales que evidencien la
30 rendición de cuentas de Sistema de Seguridad y rendición de cuentas anual, al interior de la empresa. 2% 0%
salud en el Trabajo
La empresa realizar la evaluación y selección de Se solicitará el documento que señale los criterios
34 proveedores y contratistas con el cumplimiento de relacionados con SST para la evaluación y selección de 2% 0%
Seguridad y Salud en el Trabajo proveedores cuando la empresa los haya establecido.
35 La empresa asegura la Gestión del Cambio Se solicitará el documento que contenga el procedimiento. 2% 0%
La empresa mantienen estilos de vida y entorno Se solicitará el programa respectivo y los documentos y
38 2% 0%
saludable registros que evidencien el cumplimiento del mismo.
La empresa cuenta con los procedimientos e Se solicitaran los procedimientos, instructivos, fichas técnicas
52 instructivos internos de seguridad y salud en cuando aplique y protocolos de SST y el soporte de entrega 1% 0%
el trabajo de los mismos a los trabajadores.
La empresa lleva acciones de mejora con base Se solicitará la evidencia documental de las acciones de
59 en investigaciones de accidentes de trabajo y mejora planteadas conforme a los resultados de las 1% 0%
enfermedades laborales investigaciones realizadas y verificar su efectividad.
Puntaje
Nota: Esta información solo será solicitada al proveedor Puntaje % Cumplimiento
No. Requerimientos Cumplimi N.A
seleccionado por ALPOPULAR S.A. Esperado 1-100
ento
Cuenta con licencia ambiental para el tratamiento
1 y/o disposición final de cada uno de los residuos Presentar Resolución expedida por la autoridad ambiental 14% 0%
peligrosos?
71%
Confiable De 71% a 80%
81%
Muy Confiable De 81% a 100%
Yo, __________________________________, como representante legal de la empresa _____________________CERTIFICO que toda la información contenida en
este formulario es verídica y está es bajo gravedad de juramento.