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1
...................................................................................................................................................5
........................................................................................................................................................8
.....................................................9
.............................. 11

................................................................................................................................................... 14
................................................................... 29
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............................................................................................................. 32
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........... 45
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49
.................... 52
.................................. 53
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
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

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

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
1
 V IS IT A S / C O N S ULT A S
DATOS OBJ Y

1R A .
SUBJ

2D A .

3R A .
D IA G N Ó S T IC O S D E E N F E R M E R Í A R E S ULT A D O S E S P E R A D O S IN T E R V E N C IO N E S / R E C O M E N D A C IO N E S D E LA G P C E
1RA. VISITA/CONSULTA
2DA. VISITA/CONSULTA
3RA. VISITA/CONSULTA

M EDICAM ENTO/ PRESENTA M EDICAM ENTO/ PRESENTA M EDICAM ENTO/ PRESENTACI

DOSIS VÍ A HORA DOSIS VÍ A HORA DOSIS VÍ A HORA
BIOLOGÍ CO CIÓN BIOLOGÍ CO CIÓN BIOLOGÍ CO ÓN
T
E
R
A
P
P
L
É
A
U
N
T
I
C
O

INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

V IS IT A / C O N S ULT A V IS IT A / C O N S ULT A V IS IT A / C O N S ULT A
T EM A T EM A T EM A
1R A . 2D A 3R A 1R A . 2D A 3R A 1R A . 2D A 3R A
INCORPORACIÓN AL PROGRAM A DE PREVENCIÓN DE CÁNCER SOBREPESO, OBESIDAD,
SALUD CÉRVICO UTERINO DIABETES M ELLITUS,
ENTREGAY/ O ACTUALIZA CARTILLA SALUD SEXUAL Y ENTORNO FAVORABLE A LA
NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA SALUD (VIVIENDA, ÁREAS DE
INFECCIONES DE TRASM ISIÓN CUIDADOS AL RECIÉN NACIDO
ALIM ENTACIÓN CORRECTA
SEXUAL, VIH/ SIDA DEL NIÑO Y LACTANCIA
CONSEJERÍ A
HIGIENE PERSONAL ANTICONCEPTIVA PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS

CULTURA PARA LA DONACIÓN DE

ACTIVIDAD FÍ SICA ENVEJECIM IENTO SALUDABLE
ÓRGANOS
PREVENCIÓN Y CAPACITACIÓN A M ADRES EN
SALUD BUCAL
TRATAM IENTO DE CUIDADO DEL M ENOR DE 5 AÑOS
DESARROLLO Y ESTIM ULACIÓN PREVENCIÓN DE
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
TEM PRANA ENFERM EDAD PROSTÁTICA
SIGNOS Y SÍ NTOM AS DE INCORPORACIÓN A SESIONES O
PREVENCIÓN DE CÁNCER DE M AM A
ALARM A (IRAS Y EDAS) A GRUPOS DE AYUDA M UTUA
C O D IG O S D E L ( C M G P C ) D E
LA S G P C E A P LIC A D A S
PROGRAMAS
OTROS
EVALUACION

NO MBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍ A NO MBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍ A NO MBRE Y FIRMA DE ENFERMERÍ A

HORA TERMINO: HORA TERMINO: HORA TERMINO:

NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA
 HABITÚS EXTERIOR
Fecha / / Días de estancia Servicio Cama
Nombre del paciente
Fecha de Nacimiento: Edad: Clasificación del estado de salud
Escolaridad: Idioma: Sexo H M Muy grave Grave Delicado Mejorado

Estado civil Ocupación: M V N M V N M V N M V N

Grupo Sanguíneo RH Alergias: No Si (Especificar)
Folio de Seguro Popular No. de Expediente
Orientación al ingreso Si No Fecha de Ingreso: / / / Hora de Ingreso:
Diagnóstico Médico
Constantes Vitales Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

FC Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
170 40.5
160 40
150 39.5
140 39
130 38.5
120 38
110 37.5
100 37
90 36.5
80 36
70 35.5

60 35

50 34.5

Presión arterial

Presión arterial media

Frecuencia respiratoria

Oximetría de pulso

Llenado capilar

Presión venosa central

Glicemia capilar
Talla
Peso
IMC
Perimetro cefálico

Perimetro abdominal

Otras mediciones

Reactividad pupilar

Escala de Glasgow

Riesgo de caídas

Riesgo de ulceras por presión

Escala del dolor

Escala de flebitis
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
A P A R A T O O S IS T E M A A LT E R A D O M V N A P A R A T O O S IS T E M A A LT E R A D O M V N A P A R A T O O S IS T E M A A LT E R A D O M V N A P A R A T O O S IS T E M A A LT E R A D O M V N
SISTEM A CA RDIORESP IRA TORIO SISTEM A URINA RIO SISTEM A ENDOCRINO SISTEM A M ÚSCULO ESQUELÉTICO

SISTEM A DIGESTIVO SISTEM A GENITA L FEM ENINO SISTEM A NERVIOSO SISTEM A HEM Á TICO Y LINFÁ TICO
ASPECTOS PSICÓLOGICOS, ESPIRITUALES,
SISTEM A URINA RIO SISTEM A GENITA L M A SCULINO SISTEM A TEGUM ENTA RIO
EM OCIONALES Y SOCIALES

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

 Resultados
Turno Hora Diagnósticos de Enferm ería Hora Intervenciones y/o recom endaciones GPC de enferm ería
Esperados
Matutino
Vespertino
Nocturno

Prevención de úlceras por

Prevención de caídas M V N M V N Cuidado de las heridas M V N Cuidado de accesos vasculares M V N
presión
Ayuda en la deambulación Lubricación de la piel Inspección de la herida P reparació n d la piel en el sitio de inserció n

Colocación de barandillas laterales Ejercicios de movilización pasiva Curación de la herida Curación de catéter
Sujeción gentil Posición alineada Presencia de signos de infección Uso de barrera máxima
Cambios posturales cada 8 10 12 14 16 18 Presencia de sangrado Rotación de CVP
Orientación al Paciente y/o familiar sobre
el riego de caídas dos horas 20 22 24 2 4 6 Supuración de la herida Lugar anatómico de catéter
Oxigenoterpia Si No Si No Si No
M asc. P .N. CP A P BPAP V.M . OTRO M A SC. P .N. CP A P BPAP V.M . OTRO M A SC. P .N. CP A P BPAP V.M . OTRO
Sistemas y/o dispositivos

Sonda Nasogástrica Sonda Vesical Características de la orina

Si No Calibre (FR): SI NO Calibre (FR): TURNO M V N TURNO M V N Otras M V N

Fecha de Instalación / / Fecha de Instalación / / Amarillo claro Hematuria

Fecha de Cambio / / Fecha de Cambio / / Comcentrado Piuria

Observaciones Dias de Permanencia Con sedimiento Tyurbia

Terapia intravenosa
No. Soluciones/NPT/Elem entos Sanguíneos/Electrolitos Duración Inicio Term ino G o t a s po r m inut o

Medicación
Horarios
Nom bre genérico del m edicam ento Dosis Frecuencia Vía
Matutino Vespertino Nocturno
 Monitorización nutrim ental y líquidos vía oral
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Tipo de Dieta: Tipo de Dieta: Tipo de Dieta:

Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Ingresos / Egresos

Hora 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Via oral
(mililitros por hora)

Soluciones parenterales
Ingresos

Sondas
Medicamentos
Elementos sanguíneos
NPT
Otros
Total por turno
Uresis
Evacuaciones
Sangrado
Egresos

Perdidas insensibles
Vómito
Drenajes
Succión
Otros
Total por turno

Balance de líquidos en 24 horas Ingresos Egresos Balance total

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Estudios Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Exámenes de Laboratorio
Estudios de diagnóstico por imagen
Gasometría
Interconsulta
Otros
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS
Hora Turno Matutino Hora Turno Vespertino Hora Turno Nocturno

C OD IGOS D EL ( C M GPC ) D E
LA S GPC E A PLIC A D A S

PLAN DE ALTA / RECOMENDACIONES DE AUTOCUIDADO

Signos y sintomas de alerta que Hora de egreso:
ponen en riesgo la vida
Ministración de medicamentos y Nombre y firma del Paciente /
reacciones adversas Familiar / Tutor que recibe las
Control de citas recomendaciones e
información.
Tipo de dieta
Manejo correcto de procedimientos
Hábitos higiénicos
Ejercicio/recreación
Ejercer sus valores y creencias
Otros
Responsable del cuidado Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

Nombre completo de enfermería

Firma

Nombre completo de autoridad inmediata

de enfermería
Firma

GPCE Guías de Práctica Clínica de Enfermería CMGPC Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica