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apendicitis-aguda-13

5 pag.

Descargado por Luis Enrique Herrera Gómez

(luis037herrera@gmail.com)
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 DEFINICIÓN Es la inflamación del apéndice vermiforme. Es una
de las causas más comunes de abdomen agudo.

El apéndice es una estructura tubular, flexible, en la parte

inferior del ciego, donde convergen las 3 tenias del colon. ANATOMÍA
Tiene un orificio que se abre hacia la luz del ciego. Puede
llegar a medir de 2,5 a 23cm de largo (longitud media 7 –
8cm), 6-8 mm de ancho. La luz mide entre 1 a 3 mm. Está
irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileocólica.

La base del apéndice permanece fija con

respecto al ciego, sin embargo, la punta
puede variar de posición. La posición más
frecuente es la retrocecal (65%), seguida
por la pélvica (30%) y en los últimos
puestos la preileal (2%) y retroileal (1%).

FISIOPATOLOGÍA Principal causa es la obstrucción de la luz

apendicular por: fecalito, hiperplasia
linfoide, neoplasias, cuerpos extraños, etc.
El proceso es el siguiente:
1. Ocurre la oclusión de la luz apendicular
2. Falta de drenaje: Acumulación de moco aumentando PIL (presión intraluminal)
3. Estasis intraluminal, proliferación bacteriana
4. Distensión de paredes y estimulación de nervios
5. Dolor visceral con sensación de dolor difuso
6. Aumento de PIL por aumento de presión venosa con oclusión de capilares y
vénulas provocando congestión. Inflamación de las capas del apéndice.
7. Isquémica de la mucosa que es invadida por bacterias (fiebre, taquicardia y
leucocitosis)
8. Infección de serosa y peritoneo parietal, dolor somático en el cuadrante inferior
derecho
9. Cuando la PIL y la P arteriolar aumenta provoca: Infartos y perforación
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 OTROS SÍNTOMAS:
ETAPAS O FASES DE EVOLUCIÓN CUADRO  Dolor: Inicio en meso o epigastrio,
luego pasa a la FID, varía según lugar
A) Fase congestiva o edematosa: Hiperemia de la pared, congestión vascular de
predominio venoso.
CLÍNICO 
del apéndice.
Náuseas y vómitos
 Anorexia
B) Fase supurativa: Mayor congestión vesicular, compromiso venoso y linfático, DOLOR SEGÚN LOCALIZACIÓN
DEL APÉNDICE:  Febrícula: Tardíamente
aparición de exudado fibrinopurulento y comienzo de la proliferación bacteriana.
 Retrocecal → Dolor en flanco o dorso  Diarrea o estreñimiento
C) Fase gangrenosa: Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de
 Pélvico → Dolor suprapúbico  Flatulencias
la pared del apéndice. Hay un gran componente inflamatorio y mayor cantidad de  Retroileal → Dolor testicular
 Malestar general
contenido purulento.
D) Fase perforada: La pared apendicular se perfora y se libera el material purulento y TRÍADA DE MURPHY
fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis Fiebre, dolor abdominal en CID, náuseas o vómitos
perforada con un fecalito libre en la cavidad.
CRONOLOGÍA DE MURPHY
E) Plastrón apendicular: Exudado fibrinoso inicial produce la adherencia del epiplón Dolor abdominal que migra de zona periumbilical a FID en 4-6h.
y de las asas delgadas adyacentes para impedir una peritonitis generalizada. Es una
tumoración palpable en FID o visible en ecografía. Se da cuando el tiempo de
enfermedad es >5días y es una masa poco dolorosa.
En los exámenes auxiliares no se encuentra leucocitosis, el paciente no tiene fiebre
y tolera dieta.
El tratamiento es conservador → ATB x 2 semanas EV. Se opta por ciprofloxacino
400mg c/12h + metronidazol o clindamicina 500mg c/8h.
PRINCIPALMENTE CLÍNICO:
F) Absceso apendicular: Plastrón digiere el apéndice y producen pus. Se da cuando  Síntomas compatibles con apendicitis aguda
el tiempo de enfermedad es mayor a 5 días y aparece una masa dolorosa en FID,  Cuadro típico comienza con dolor periumbilical, seguido de anorexia y
acompañada de fiebre, náuseas y vómitos. En el hemograma encontramos vómitos. Luego el dolor migra a CID y posteriormente desarrolla fiebre y
leucocitosis y el tratamiento es quirúrgico → drenaje de absceso + drenes y ATB x leucocitosis.
2 semanas.  Examen físico confiable → signos clínicos
 Facie dolorosa, si hay perforación es facie tóxica
 Posición antálgica
NORMAL A B C D  Taquicardia
 Febrícula al inicio y luego aumenta de acuerdo con el cuadro
 Al examen abdominal: SIGNOS CLÍNICOS
 Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos
 Leucocitosis >10 000/mm3 con desviación izquierda
✓ Apendicitis aguda: 14 500 +- 7300 células/mm3
✓ Apendicitis gangrenosa: 17 100 +- 3 900 células/mm3
✓ Apendicitis perforada: 17 900 +- 2 100 células/mm3
 Aumento de neutrófilos inmaduros
 Proteína C reactiva elevada

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 SIGNOS CLÍNICOS EXÁMENES DE IMÁGENES
ECOGRAFÍA:
✓ Signo de Mc Burney: Dolor en punto de McBurney ✓ Puede ser de utilidad cuando hay duda en relación con el diagnóstico
✓ Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión en punto de McBurney ✓ Utilidad en mujeres para diferenciar de procesos ginecológicos
✓ Signo de Rovsing: Dolor en FID al presionar FII y FI. Indica irritación peritoneal. ✓ Se encuentra: engrosamiento de la pared apendicular, existencia de fecalito,
✓ Signo del Psoas: evaluación: paciente en decubito lateral izquierdo, se extiende el adenopatía, perforación o absceso, líquido peritoneal.
muslo derecho del paciente y es considerado (+) al dolor.
✓ Signo de Dunphy: Dolor en punto de McBurney al toser o maniobra de valsalva.
✓ Signo del obturador: Al realizar rotación interna del muslo flexionado hay dolor.
✓ Signo de Aaron: Dolor en epigastrio o pre-cordial cuando palpamos FID.
✓ Signo de Gueneau de Mussy: Signo de pritonitis, se descomprime cualquier zona
del abdomen y produce dolor.
✓ Punto de Lecene: Presión a 2 traveses de dedo por encima y por detrás de espina
iliaca anterosuperior derecha. (Patognomonico de apendicitis retrocecales y
ascendente externa)
✓ Punto de Morris: Situado en ⅓ interno de línea espinoumbilical derecha.
(apendicitis ascendente interna) Apéndice normal. Fuente: UpToDate Apéndice inflamado. Fuente: UpToDate
✓ Punto de Lanz: Presión en un punto situado en unión de ⅓ externo derecho y ⅓
medio de línea biespinosa. (apendice pélvico) TOMOGRAFÍA:
✓ Hiperestesia cutanea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en zona apendicular ✓ Debe reservarse en pacientes en los que el dx es incierto.
✓ Se encuentra:
 Diámetro apendicular agrandado >6mm con lumen ocluido
 Engrosamiento de pared apendicular >2mm
ESCALA DE ALVARADO  Apendicolito

PARÁMETRO MANIFESTACIONES VALOR

Migración del dolor 1
SÍNTOMAS Anorexia 1
Náuseas y/o vómitos 1
Dolor en cuadrante inferir DERECHO 2
SIGNOS Rebote (Signo de Blumberg) 1
Fiebre >38°C 1
Leucocitosis (>10 000) 2
LABORATORIO Desviación a la izquierda de neutrófilos con
1
neutrofilia > 75%
Puntajes más altos indican mayor probabilidad de apendicitis. EL puntaje máximo es 10 puntos. Apéndice inflamado. Fuente: UpToDate
Apéndice normal. Fuente: UpToDate
Pacientes con un puntaje menor a 3 deberían ser evaluados por diagnósticos diferenciales.

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RX SIMPLE DE ABDOMEN:
✓
✓
Usualmente no es de ayuda diagnóstica.
Ileo localizado en CID con niveles hidroaereos TRATAMIENTO
✓ Puede haber líquido en el ciego o colon ascendente y engrosamiento de la pared. APENDICITIS PERFORADA → Depende de la estabilidad del paciente.
✓ Fecalito calcificado  Paciente inestable → Apendicectomía inmediata
✓ Borramiento del psoas.  Paciente estable → Ver algoritmo siguiente.
 Los pacientes deberán ser rehidratados vía endovenosa, colocar antibióticos,
corregir las anomalías electrolíticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Se debe examinar al paciente para determina la presencia de un absceso, flemón o
fístula enterocutanea.
✓ Diverticulitis cecal  Los ATB que se deben de administrar serán de amplio espectro. Se debe cubrir
✓ Diverticulitis de Meckel’s gérmenes gran negativos y anaerobios.
✓ Ileitis aguda
✓ Enfermedad de Chron
✓ Patologías gineco-obstetricas: EPI, ruptura de quiste de ovario, abceso tubo ovárico, etc.
✓ Patologías urológicas: Cólico renal, torsión testicular, etc.

TRATAMIENTO BIBLIOGRAFÍA
APENDICITIS NO PERFORADA → Apendicectomía oportuna, abierta o laparoscópica
 Martin, R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis.
 Se recomienda que la cirugía se realice dentro de las 12 horas.
UpToDate 2020.
 Los pacientes deberán recibir hidratación endovenosa, analgésicos y antibióticos  Martin R. Acute apendicitis in adults: Diagnostic evaluation. UpToDate 2020.
en la espera para la cirugía. En el caso de que presente anomalías  Smink, D. Soybel, D. Management of acute apendicitis in adults. UpToDate 2020.
hidroelectrolíticas es necesaria corregirlas.
 Los ATB se deben adminitrar 60 minutos antes de la cirugía, estos van a prevenir
una infección o un absceso intra-abdominal. Se administra una sola dosis
preoperatoria. Se recomiendan las siguientes opciones:
✓ Cefoxitina 2g EV o Cefotetan 2g EV
✓ Cefazolin 2g (si < 120Kg) o 3g (si >120kg) + Metronidazol 500mg EV
✓ Si alergia a penicilina o cefalosporinas: Clindamicina + ciprofloxacino,
levofloxacino, gentamicina o aztreonam.
 Los antibióticos post operatorios no son necesarios.

¿ABIERTA O LAPAROSCÓPICA?
a) Apendicectomía laparoscópica: Menos infecciones, menos dolor en primer
día post operatorio, menos estancia hospitalaria
b) Apendicectomía abierta: Menos incidencia de abscesos intraabdominales,
menos tiempo operatorio.

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 APENDICITIS AGUDA

APÉNDICE NO
APÉNDICE PERFORADA
PERFORADA

Paciente Paciente estable con

¿Se niega la cirugía?
inestable/séptico síntomas localizados

Sí No

ATB EV y observación Apendicectomía Apendicectomía

inmediata seguida de 3 Absceso Flemon
intrahospitalaria inmediata
a 5 días de ATB EV

Appendicectomía no Apendicectomía
¿Mejoría clínica? ≤ 3 cm >3cm factible, posible factible, no resección
resección ileocecal ileocecal requerida

No drenable vía Drenable vía

percutánea percutánea
Apendicectomía Apendicectomía
Sí ATB VO para casa x 10 inmediata seguida de 3
Drejane percutáneo y ATB EV y observación
inmediata, luego
días ATB EV intrahospitalaria
a 5 días de ATB EV 3-5 días de ATB EV.

No Apendicectomía No
¿Mejoría clínica?
inmediata

ATB VO para casa x 7 -

Sí 10 días y seguimiento
en 6-8 semanas
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