APENDICITIS AGUDA.
ADRIANNYS MATA
Embriología: el apéndice vermiforme se forma a
partir del intestino medio derecho primitivo a partir
de la 6ta semana de desarrollo embrionario, donde
este se alarga y forma un asa de 2 extremos:
cefálico y caudal. Del extremo caudal se diferencia
un divertículo cecal que constituye el primordio del
apéndice ubicado en el borde antimensentérico, el
cual a medida que se producen las rotaciones de
ubicación de los intestinos dentro de la cavidad
abdominal, el apéndice empieza a desplazarse
hacia FID aumentando de tamaño rápidamente
hasta el nacimiento.
Desde el punto de vista anatómico en el feto
tenemos intestino superior, medio e inferior,
entonces del intestino medio se origina el colon y el
ciego, y por ello a la séptima semana hay un
esbozo de esa apéndice cecal o vermiforme, es
decir que ya el niño nace con el apéndice.
Anatomía del apéndice vermiforme
 Víscera pequeña con forma de tubo
cilíndrico, flexuoso, implantado en la región
inferointerna del ciego, donde posee
relación con la tenia anterior
 El apéndice se fija en la base del ciego y
en la porción terminal del íleon por medio
del mesoapéndice, el cual a su vez se fija
al peritoneo de la FID, sin embargo puede
no existir meso de tal manera que el
apéndice se recubre directamente por
peritoneo
 Posee una longitud aproximada de 9cm,
sin embargo presenta una redundancia
entre los 5-25cm
 Se encuentra constituido por 4 túnicas:
serosa, muscular (2 capas: longitudinal y
circular), mucosa y submucosa
 Participa en la secreción de Ig, sobre todo
IgA
 Irrigación: art. Apendicular de la arteria
ileocólica, de la art mesentérica superior
Anatómicamente el apéndice tiene relación
directa con el ciego, con la tenia anterior,
tiene un repliegue donde va el meso de
ella, allí haya una arteria que se llama la
arteria cecal posterior (es un error decir
que la arteria apendicular es rama de la
ileocolica) se demostró que la arteria
apendicular es rama de la cecal
posterior.
La arteria mesentérica superior da la cólica
derecha, la media y la ileocolica; y luego la
ileocolica da la cecal posterior
 Inervación. Plexo solar del plexo celiaco
Ubicación por orden de frecuencia del
Apéndice Cecal
El apéndice puede tomar varias posiciones,
una posición alta en región lumbar derecha por
delante del riñón y abajo del hígado, una
posición baja en la región pélvica o una
posición ectópica en FII. De igual forma las
posiciones más frecuentes son:
retrocecal (65%),
pélvica (28%),
subsecal (5%),
postileal (2%)
preileal (1%)
IMPORTANTE: La localización del dolor depende
de la posición del apéndice, debido a su variación
de acuerdo a su longitud o durante su desarrollo
embriológico puede tomar varias posiciones. Un
apéndice retrocecal origina sobre todo dolor en el
flanco o la espalda; un apéndice pélvico suscita en
especial dolor suprapúbico con dolor testicular, tal
vez por irritación de la arteria espermática y el
uréter, con irradiación a toda la pierna derecha
Las anomalías del apéndice son extremadamente
raras:
Ausencia del apéndice, es decir que no se haya
dado, es muy raro y solamente se han presentado
4 casos.
Apéndice izquierdo, que pueden deberse a varios
motivos, la primera es que no haya dado una
rotación cuando las vísceras están afuera, para
volver a la cavidad en el feto y después dan una
rotación; esta rotación si no se da puede ser una
causa de apéndice izquierdo por un situs inverso,
una malrotacion intestinal o un ciego que es tan
móvil que no esta fijado con el peritoneo visceral al
peritoneo parietal, entonces vamos a tener un
colon que se mueva de fosa iliaca derecha hacia
hipogastrio o hacia la fosa iliaca izquierda.
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Otra causa es que el apéndice en promedio debe
medir de 15-18 cm, entonces cuando midan de 20
a 25 cm que es mas o menos larga, y el apéndice
enfermo se vaya hacia el lado izquierdo, y se
encuentra en fosa iliaca izquierda. Todo esto es
raro.
APENDICITIS AGUDA (AA): irritación e
inflamación de la pared del apéndice vermiforme
que se produce por una obstrucción de la luz y
posterior infección (infección polimicrobiana)
Epidemiologia
 La tasa de apendicectomías durante la vida
es de 12% en varones y 25% en mujeres,
por lo que se reconoce una ligera
predominancia varones:mujeres (2:1)
 La tasa de apendicectomías por apendicitis
permanece constante: 10 por cada 10 000
pacientes al año, por lo que representa la 1ª
CAUSA DE ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO. Es la operación de
emergencia más frecuente en el mundo.
 La apendicitis se observa con mayor
frecuencia en sujetos Durante las primeras
3 décadas de la vida con un pico máximo
entre los 15 y 30 años (se establece como
diagnostico principal)
 En niños menores de 15 años o en
ancianos como diagnostico secundario.
 En ancianos de ocurrir, es por fibrosis que
oblitera la luz apendicular
Etiopatogenia
El factor etiológico predominante en la apendicitis
aguda es la obstrucción la luz (obstrucción
luminal), cuyas causas son múltiples.
Causa principal:
1. Hipertrofia de las placas de peyer
localizadas en la capa submucosa con
obstrucción de la luz apendicular.
Causas secundarias:
2. Fecalitos / coprolitos
3. Parásitos: áscaris o oxiuros.
4. Cuerpos extraños: semillas o restos de
fruta, impacto de bario por estudios
radiológicos previos
5. Tumorales.
Fisiopatología
Fecalito causa obstrucción de la luz proximal del
apéndice, eleva la presión de su porción distal. El
apéndice es vulnerable a esto por su escaso
diámetro luminal, cuya capacidad en un apéndice
normal es de solo 0.1 ml en relación con su
longitud. El apéndice lucha para vaciar su
contenido y se desencadena una acumulación de
secreciones mucosas y la producción de gas por
bacterias en su interior, contrae todas sus capas
musculares, la cual origina una distensión de las
paredes del apéndice e incremento de la presión
intraluminal (>45mmHg), que favorece a la
multiplicación de la flora bacteriana, producción de
más gases y distensión. Se origina alteración
linfática y venosa que trae consigo un colapso del
sistema venoso y su posterior trombosis con
isquemia, hipoxia, necrosis de la pared, infartos
elipsoidales, ulceración y posterior perforación
apendicular propiciando la invasión de la pared por
patógenos intestinales. La secuela más común de
la perforación del apéndice es la formación de un
absceso en la región periapendicular o la pelvis,
aunque a veces se produce perforación libre, que
deriva en peritonitis difusa.
Dado que el apéndice es una evaginación del
ciego, su flora es similar a la del colon. Las
infecciones asociadas a apendicitis deben
considerarse polimicrobianas, y su cobertura
antibiótica incluye fármacos contra bacterias
gramnegativas y anaerobias. La elección y
duración de la cobertura antibiótica y las
controversias sobre la necesidad de cultivos se
analizan más adelante.
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Vías del dolor.
 Dolor visceral
 Dolor parietal o somático.
Toda la pelvis, el apéndice, el ciego y el
sistema urogenital están inervados por el sistema
neurovegetativo, señala el plexo pelviano
simpático, el ganglio mesentérico inferior y este
recibe por fibras que están en el peritoneo visceral
del apéndice que algo está pasando, envía un
mensaje de dolor y por la neurona aferente hace
sinapsis con el ganglio mesentérico superior, llega
al plexo celíaco o solar, que es un plexo vegetativo
hace sinapsis, de allí esa información viaja a un
ganglio de la cadena simpática, luego entra por el
asta posterior, se decusan y luego por el haz
espinotalámico, llega al tálamo, de allí va a la
corteza y se expresa dolor epigástrico. Esto es lo
que llamamos dolor neurovegetativo.
Ahora el no neurovegetativo, vean que los
cólicos nefríticos, las infecciones urinarias, las
enfermedades pélvicas dan sintomatología muy
parecida a la sintomatología de instalación de una
apendicitis aguda entonces allí el dolor visceral es
un dolor muy vago y semiológicamente no nos dice
nada, entonces no podemos hacer el dx de una
apendicitis aguda por el solo hecho de presentar
dolor visceral en el epigastrio y náuseas; hay que
hacer el dx cuando ese dolor se acompañe de
dolor en otro sitio de mayor intensidad que es el
dolor parietal.
 Anorexia
 Vomitos, no son notables ni prolongados
La distensión de las paredes del apéndices
produce a su vez una estimulación de las fibras
viscerales, las cuales inician en el ganglio
mesentérico inferior, hacen sinapsis en el ganglio
mesentérico superior, llega al plexo celiaco (plexo
vegetativo) hace sinapsis en él y se continua a
través de ganglios de la cadena simpática, entra
por el asta posterior de la medula, se decusa y se
continua por medio del haz espinotalámico, llega a
tálamo, luego a corteza y posteriormente se
establece el dolor en epigastrio o región
mesogástrica durante las primeras 6h. Dolor
visceral: difuso y de leve a moderada intensidad,
este dolor incluso puede ocasionar náuseas y
vomito.
A medida que avanza el proceso inflamatorio e
infartos elipsoidales originan microperforaciones y
salida del exudado este alcanza el peritoneo
parietal lo que produce irritación y estimula las
fibras parietales generando el dolor parietal
localizado en FID. De no tratarse de forma
inmediata, el aumento progresivo de la presión
intraluminal condiciona un infarto venoso (infartos
elipsoidales en el borde antimesentérico), necrosis
de la pared y posterior perforación apendicular
(peritonitis o abscesos)
IMPORTANTE: Se establece que existe una media
de 48h para el establecimiento de una AA
gangrenosa y de 72h para una AA perforada.
Fases de la Apendicitis aguda y correlación con
el tiempo y fisiopatología.
a. Congestiva o catarral: fase inicial durante
las primeras 4-6h, solo ocurre inflamación
de la mucosa por pequeños cambios
vasculares (aumento de la presión por
obstrucción/estasis venosa y linfatica),
acumulo de bacterias y reacción del tejido
linfoide que producen un exudado
plasmoleucocitario denso que va infiltrando
las capas superficiales, lo que traduce
edema y congestión.
b. Flegmonosa: En las siguientes 6-12h, por
estasis venosa existe ulceración en la
mucosa o destrucción completa de la
misma por invasión de enterobacterias
produciendo un exudado mucopurulento en
la luz apendicular.
c. Gangrenosa: 12-24. Proceso supurativo
intenso, la congestión y la distensión del
órgano producen anoxia de los tejidos, a
ellos se agrega la mayor virulencia de las
bacterias y a su vez el aumento de la flora
bacteriana anaeróbica. La superficie del
apéndice empieza a presentar
microperforaciones con áreas de color
purpura o verde-gris, aumenta el líquido
peritoneal purulento con olor que puede ser
fecaloide.
d. Mas de 24: Perforación.
Clínica de la Apendicitis Aguda.
Síntomas
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Triada de McBurney: dolor en FID, náuseas o
vómitos, fiebre
 Dolor abdominal: al inicio se centra de
modo difuso en el epigastrio bajo o en el
área umbilical, es moderadamente intenso
y constante, en ocasiones con cólicos
intermitentes superpuestos. Después de un
periodo variable de 1 a 12 h, pero por lo
general en el transcurso de 4 a 6 h, se
localiza el dolor en el cuadrante inferior
derecho.
Triada de Dieufaloy: hiperestesia en FID (dolor en
punto de McBurney), defensa muscular (Signo de
summer) y dolor provocado (signo de rovsing)
Signos
- San Martino: dolor en FID mediante tacto
rectal (introducción de 2 dedos por el
orificio anal, que produce distensión del
esfinter)
- Aaron: dolor en epigastrio y región
precordial por presión en punto de
McBurney
- Summer: aumento de la tensión de la
musculatura derecha percibido a la
palpación superficial. Se presenta en un
80% de los pacientes como mecanismo
de defensa muscular ante la irritación
peritoneal
- Psoas: dolor en FID causado por flexión
del muslo sobre la cadera con rotación
interna, también mediante la colocación
del paciente en decúbito lateral izquierdo
con extensión del miembro derecho
- Obturador: dolor en FID causado por
flexión del muslo sobre la cadera con
rotación externa
- Índice punta-talón: con el paciente en
bipedestación se indica que se coloque
sobre la punta de los pies y descienda
fuertemente los talones, es positivo
cuando ocasiona dolor en FID
- Rovsing: dolor en FID por
desplazamiento de gases mediante
presión en un punto correspondiente al
punto de McBurney del lado izquierdo
- Guenennu de mussy: dolor agudo difuso
a la descompresión
Puntos apendiculares (Triangulo apendicular)
- McBurney: unión del 1/3 distal con los
2/3 proximales de un línea desde la
cicatriz umbilical a la espina iliaca
anterosuperior derecha
- Morris: unión del 2/3 externos con el 1/3
interno a 4cm de la cicatriz umbilical de
una línea desde la cicatriz umbilical a la
espina iliaca anterosuperior derecha
- Lanz: unión del 1/3 derecho con los 2/3
izquierdo de una línea biiliaca
Formas clínicas
a. AA en niños: cuadros atípicos
caracterizados por fiebre alta más
vómitos. En preescolares la tasa de
perforación es de 50 a 70% debido a
epiplón corto y el apéndice, por lo cual
la perforación puede ocurrir en menos
de 48h
b. AA en embarazadas: leucocitosis
normal, el aumento de la
vascularización permite el desarrollo
acelerado de la apendicitis con
desplazamiento cada vez más hacia
arriba mientras mayor sea la edad
gestacional
c. AA en ancianos: sintomatología poco
sugestivo durante las fases iniciales con
progresión acelerada de la enfermedad,
por lo cual normalmente cuando se
realiza el diagnostico ya hay
perforación.
Diagnóstico
Se realiza de forma clínica mediante la
anamnesis y la exploración física.
Dolor visceral, en epigastrio con nauseas y
vomitos: AA CATARRAL.
Dolor peritoneal, en FID, fiebre variable: AA
FLEGMONOSA.
Dolor, fiebre: AA GANGRENOSA.
Dolor desaparece, existen signos de
irritación peritoneal: AA PERFORADA.
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Sin embargo para el sustento del diagnóstico
se pueden emplear:
a. Pruebas de laboratorio:
 Hematología completa: valoración de la
cuenta leucocitaria, con GB >12000mm3
(leucocitosis a predominio de neutrófilos
>90%, desviación a la izquierda), >18000
es indicativo de AA perforada con o sin
absceso.
 Examen de orina
 VSG
b. Pruebas de imagen. En pacientes con
sospecha de apendicitis aguda las
pruebas de imagen pueden reducir la
tasa de apendicectomía negativa, que
puede llegar hasta el 15%.12 entre
ellos: las radiografías simples, la
tomografía computarizada (TC), la
ecografía y la resonancia magnética
(RM).
1. TC: la prueba de imagen más común en el
diagnóstico de apendicitis,es muy eficaz y
precisa, tiene una sensibilidad que oscila
del 76-100% y una especificidad del 83-
100%. La técnica de imagen de TC
recomendada supone la administración de
contraste intravenoso únicamente. El
diagnóstico de apendicitis por TC se basa
en la observación de un apéndice inflamado
y engrosado con TC, con «trabeculación»
circundante, indicativa de inflamación.
Habitualmente, el apéndice presenta un
diámetro superior a 7 mm, con una pared
inflamada y engrosada y con realce mural o
“signo de la diana”
3. RM: se reserva habitualmente para las
pacientes embarazadas, y se realiza sin
agentes de contraste. La técnica presenta
excelentes resolución y precisión
diagnóstica para la apendicitis. Los criterios
para el diagnóstico por RM comprenden
aumento del diámetro apendicular (> 7
mm), engrosamiento (> 2 mm) y presencia
de inflamación. Un metaanálisis reciente
encontró que la sensibilidad de la RM era
del 97% con una especificidad del 95%.
4. Rx simples: se obtienen a menudo en el
servicio de urgencia para evaluar el dolor
abdominal agudo, aunque carecen de
sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de apendicitis, por lo que rara
vez resultan útiles. Entre los hallazgos que
refrendan el diagnóstico se cuenta la
presencia de un fecalito calcificado en el
cuadrante inferior derecho que, sin
embargo, ha de encuadrarse en un
contexto clínico adecuado y que solo suele
presentarse en un 5% de los casos
Escala de Alvarado

2. ECO: ecográfica se aplica a la zona de

dolor en el cuadrante inferior derecho,
utilizando compresión gradual. El apéndice
inflamado suele estar hipertrofiado e
inmóvil, y no es comprimible. Si no se
puede visualizar el apéndice, la ecografía Dx diferenciales:
es más rápida y ofrece la ventaja de evitar
 Causas extra-abdominales
la radiación ionizante, su mayor utilidad
parece residir en la evaluación de las Neumonía basal derecha
pacientes pediátricas o embarazadas, en
quienes la exposición a la radiación  Causas intra-abdominales
asociada a la TC. Tiene una sensibilidad
oscila del 71 al 94%, mientras que la Adenitis mesentérica
especificidad oscila del 81 al 98%, aunque, Gastroenteritis aguda
una vez más, esto varía mucho según la
habilidad y la experiencia del ecografista. Diverticulitis de Meckel
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Diverticullitis
Pancreatitis
Ulcus perforado
Carcinoma de ciego
Litiasis ureteral
 Trastornos ginecológicos
Enfermedad inflamatoria pélvica
Embarazo ectópico
Torsión de quiste ovárico
CONDUCTA:
Ante todo dolor abdominal:
o Anamnesis y examen físico
o Corroborar diagnóstico presuntivo con
paraclínicos
o Observación del paciente en caso de duda
diagnóstica:
Repetición seriada del examen físico
Repetición de paraclínicos
o Omitir el uso de analagésicos hasta tener
diagnóstico definitivo.
TRATAMIENTO:
QUIRÚRGICO:
a. APENDICITIS NO COMPLICADA:
apendicectomía x macburney o davis
b. APENDICITIS COMPLICADA: laparotomía
exploradora.
NO COMPLICADA: El tratamiento de referencia y
el menos controvertido para la apendicitis aguda no
complicada es la apendicectomía urgente. El
paciente debe someterse a reanimación con
líquidos según las necesidades, y debe iniciarse de
inmediato la administración intravenosa de
antibióticos de amplio espectro dirigidos contra
microorganismos gramnegativos y anaerobios. La
operación ha de realizarse sin demoras indebidas.
Para la apendicectomía abierta, el paciente es
colocado en posición de decúbito supino. La
elección de la incisión depende de la preferencia
del cirujano:
Tipos de incisiones de apendicectomias
abiertas:
 Incisión oblicua con separación muscular
(mcarthur-mcburney).
 Incisión transversal (Rockey-Davis)
 Incisión de la línea media conservadora.
El ciego es agarrado por las tenias y liberado en la
herida, lo que permite la visualización de la base
del apéndice y la liberación de la punta
apendicular. El mesoapéndice es dividido y el
apéndice se clampa, inmediatamente por encima
de su base, se liga con una ligadura absorbible y
se divide. El muñón es a continuación cauterizado
o, si se desea, invertido por sutura en bolsa de
tabaco o en «Z». Por último, el abdomen se irriga y
la herida se cierra en capas.
COMPLICADA: Para la apendicectomía
laparoscópica, el paciente es colocado en posición
de decúbito supino. La vejiga se vacía mediante un
catéter recto o haciendo que el paciente la evacue
inmediatamente antes de la intervención. Se
penetra el abdomen a nivel del ombligo, y se
confirma el diagnóstico mediante inserción del
laparoscopio. Se dispone de dos puertos de trabajo
adicionales, habitualmente en el cuadrante inferior
izquierdo y en el área suprapúbica o la línea media
supraumbilical, según la preferencia del cirujano.
Hemos comprobado que resulta ventajoso que
tanto el cirujano como el auxiliar se coloquen a la
izquierda del paciente, estando este con el brazo
izquierdo pegado al cuerpo. Ello permite una
óptima triangulación de la cámara y de los
instrumentos de trabajo. Para elevar el apéndice se
utilizan pinzas de agarre atraumáticas, y el
mesoapéndice se divide cuidadosamente utilizando
el bisturí armónico. La base es a continuación
asegurada con endoasas y el apéndice se divide.
Alternativamente, el apéndice
y el mesoapéndice se puede dividir con una
grapadora endoscópica. Nosotros preferimos esta
técnica en casos en los que todo el apéndice es
friable, ya que permite colocar una línea de grapas
ligeramente más proximal, en el borde del ciego
sano, lo que, en teoría, reduce el riesgo de fuga
por rotura de un muñón apendicular fino. La
recuperación del apéndice se lleva a cabo
utilizando una bolsa de recuperación de plástico.
La pelvis se succiona y se irriga, los trocares se
retiran y las heridas se cierran. La apendicectomía
laparoscópica también se efectúa con técnicas
laparoscópicas de un solo puerto según la
experiencia y las preferencias del cirujano. En el
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vídeo 50.1 se muestra la apendicectomía
laparoscópica.
El tratamiento antibiótico en AA no perforadas se
limita de 24 a 48h, en AA perforadas se
recomienda de 7 a 10 días aproximadamente con
administración de ATB EV hasta que se normalice
la cuenta de GB y descienda la fiebre.
Posteriormente se refiere apendicectomía.
 Gérmenes aeróbicos
Aminoglucósidos:
-Gentamicina: 2mg/kg; luego 1,7mg/kg c/8hrs ó 5
mg/kg OD
-Amikacina: 7,5 mg/kg c/12hrs ó 15 mg/kg OD
es la formación de un conglomerado de
vísceras (asas, ovarios, útero) alrededor del
apéndice de modo que ese proceso no se extienda
a la cavidad abdominal, este conglomerado a nivel
clínico da una tumoración en FID
El tratamiento es médico, y solo se opera
cuando se sospeche que esta abscedado.
Se dice que está abscedado cuando al
colocar tto médico, antibióticos el px no mejora, le
da fiebre, o al hacer una tomografía y se evidencia
presencia de líquido, de secreción purulenta,
entonces ese es el único momento donde se indica
cirugía para plastrón apendicular.
Las complicaciones post operatorias: una
parálisis del intestino delgado, hemorragias porque
no se liga bien el muñón de la arteria apendicular.

Ciprofloxacina: 400mg c/12hrs

Cefoxitin: 2gm IV c/8hrs

 Gérmenes anaeróbicos
Metronidazol: 500 mg IV c/6 hrs

Clindamicina: 600-900 mg IV c/8hrs.

 Monoterapia
Ampicilina/sulbactam: 3 gm IV c/6hrs

Ertapenem: 1 gm IV OD

 Terapia combinada
Metro + Amino glucósido o

Clinda + Amino glucósido o

Cef.3a + Motro o Clinda

Complicaciones:

 Perforación.
 Plastrón apendicular
 Abscesos del plastrón apendicular
 Hemorragias
 Peritonitis: localizada o generalizada

Plastrón apendicular