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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Sndrome confusional agudo: manejo diagnstico y teraputico


J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. Vlchez
Servicio de Neurologa. Hospital la Fe. Valencia

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El sndrome confusional agudo (SCA), o delirium, en trminos anglosajones, es un deterioro cognitivo agudo, en contraste con la demencia, y frecuente como sta sobre todo en personas mayores de 65 aos. Es un cuadro clnico muy relevante por distintas razones: clnicamente, porque puede ser debido a un trastorno grave con riesgo vital, y puede generar una cascada de eventos que acaben con la prdida de la independencia o incluso de la vida del afecto; econmicamente, produce un aumento de los costes sanitarios y de atencin para el paciente y su entorno social y familiar, y para el propio Sistema Nacional de Salud. No en vano en sistemas de salud de financiacin no estatal, en pases como Estados Unidos o Reino Unido, se han realizado estudios de costes del SCA durante la hospitalizacin de los pacientes ancianos, al notar la importancia econmica que supone esta complicacin. En este captulo nos centraremos en el manejo clnico del delirium o SCA, intentando simplificar en lo posible las estrategias diagnsticas y teraputicas aplicables, siempre en sentido prctico, en una situacin clnica que por lo dems es muchas veces infravalorada y tratada inadecuadamente, y ciertamente no exenta de complejidad.

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Epidemiologa
La prevalencia global de cuadros confusionales en la comunidad es slo del 1-2%, aunque sta se incrementa con la edad llegando hasta el 14% en aquellos individuos mayores de 85 aos. Las tasas son ms altas en personas hospitalizadas, y varan dependiendo de las caractersticas de los pacientes y la sensibilidad del mtodo de deteccin, entre otros parmetros. De un 10-30% de los ancianos que acuden a servicios de emergencia presentan SCA como sntoma de condiciones que amenazan la vida. La prevalencia al ingreso hospitalario vara de un 14 a un 24%, y la incidencia durante una hospitalizacin vara de un 6 a un 56% de la poblacin general hospitalizada. Lo presentan entre el 15 y el 53% de los ancianos operados, y de un 70 a un 87% de los ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ocurre en ms del 83% de pacientes al final de su vida.

factores predisponentes; entre otros, una reserva cerebral disminuida, como es el caso de pacientes con demencia o aosos, pluripatolgicos y polimedicados, o nios con enfermedades graves de base. As, una menor reserva cerebral facilitar el desarrollo de SCA con menor cantidad y capacidad nociva de precipitantes, aunque inversamente, ante noxas de mayor entidad o en mayor nmero, sujetos con buena reserva cerebral pueden llegar a padecer dicho cuadro1. Pueden servir de ejemplo de estos extremos el SCA desarrollado por un frmaco sedante a baja dosis en un anciano y el SCA clsicamente asociado a la neumona neumoccica. Se exponen los factores predisponentes y desencadenantes en la tabla 1. Las hiptesis dominantes respeto a la patogenia del cuadro se centran en el papel de la neurotransmisin, inflamacin y estrs crnico. Actualmente no existe un conocimiento claro de la mayora de aspectos referidos a la patogenia y fisiopatologa del SCA, y es escasa su aplicabilidad para la prctica diaria en el tratamiento y ms an en el diagnstico.

Etiopatogenia y fisiopatologa
El SCA suele tener caractersticamente varias causas. El desarrollo del delirium implica la interrelacin de un sujeto susceptible con factores precipitantes o nocivos, de suficiente entidad en cada caso. El sujeto susceptible sera aquel con

Pronstico
El SCA es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y tratada con prontitud, pues se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad en todos los grupos de edad. Las tasas de morMedicine. 2007;9(77):4969-4973

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VIII)


TABLA 1

Etiologa del sndrome confusional agudo


Factores predisponentes Factores demogrficos Edad mayor de 65 aos Gnero masculino Factores mdicos Estado funcional basal Dficit sensorial (ceguera o dficit visual; sordera parcial o total). Dficit cognitivo (historia de delirium previo; demencia, deterioro cognitivo o depresin) Dependencia funcional previa (Barthel bajo; historia de cadas, inmovilidad, bajo nivel de actividad) Disminucin de ingesta oral (malnutricin y deshidratacin) Insuficiencia de rganos: Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal crnica Insuficiencia heptica/cirrosis Endocrinopatas Anemia crnica Factores precipitantes o noxas nocivas contribuyentes EXGENOS Qumicos: Frmacos: anticolinrgicos, esteroides, sedantes/opioides (exceso o retirada brusca) Tratamiento con mltiples frmacos Txicos: alcohol y otras drogas de abuso (intoxicacin o abstinencia) Pobre estado nutricional (dficits vitamnicos, baja albuminemia, etc.) Fsicos Politraumatismo Traumatismos craneoenceflicos (conmocin cerebral, etc.) Ciruga (ortopdica, cardaca y otras) Psicoambientales Dolor Estrs emocional Sujecin mecnica Sondaje vesical Uso de varios procedimientos invasivos (ingreso en UCI, etc.) Deprivacin de sueo prolongada ENDGENOS Intracraneales Epilepsia-estados postictales Ictus isqumico/ hemorrgico (particularmente hemisferio no dominante) Infecciones intracraneales (meningitis-encefalitis) Extracraneales Trastornos hidroelectrolticos y del cido-base Insuficiencias orgnicas agudas: Insuficiencia respiratoria (hipercapnia y/o hipoxemia) Insuficiencia cardaca aguda/hipotensin grave Insuficiencia renal (uremia-encefalopata urmica) Insuficiencia heptica (encefalopata heptica aguda) Endocrinopatas descompensadas (hiper/ hipoglucemias, etc.) Anemia aguda Sndrome febril/hipotermia Infecciones/sepsis Enfermedad aguda severa Complicaciones iatrgenas

puntos comunes en mecanismos celulares y metablicos como el metabolismo cerebral, el dficit colinrgico o mecanismos inflamatorios2.

Protocolo de prctica asistencial del sndrome confusional agudo


El SCA es pasado por alto con cierta frecuencia por mdicos y enfermeras. En parte, esto ocurre por su naturaleza fluctuante y su solapamiento con la demencia, pero tambin por la falta de evaluacin formal al subestimarse sus consecuencias clnicas. El manejo general del SCA pretende ser esquematizado en las figuras 1 y 2, que se basa en esquemas propuestos en Guas clnicas y opinin de expertos2, y se aplica individualmente a cada paciente en funcin de sus caractersticas clnicas particulares. En primer lugar pretende confirmar que efectivamente existe un SCA; seguidamente, busca todas sus posibles causas en ese paciente para tratarlas lo ms precoz y adecuadamente posible, y hasta donde la condicin del paciente lo permita o aconseje.

Patroconia del trastorno cognitivo


Uno de los primeros pasos para el diagnstico del SCA es determinar la agudeza del trastorno cognitivo. Debemos pensar que el deterioro es agudo mientras no tengamos constancia expresa de su evolucin temporal exacta, prestando atencin a no soslayar medidas tiles. Todo paciente en riesgo, hospitalizado, podra ser mnimamente valorado con escalas tales como el Miniexamen cognitivo o el Confusion Assesment Method (CAM)3, que tambin est validado en espaol, para detectar SCA que podran no ser diagnosticados de otro modo. Es particularmente poco diagnosticada la forma hipoactiva del delirium, que no cursa con agitacin, ms comn en ancianos. El diagnstico y tratamiento del SCA deben completarse con el seguimiento evolutivo requerido. En la investigacin etiolgica deben tenerse en cuenta, sobre todo en ancianos, causas menos usuales como insuficiencia respiratoria, infeccin o infarto agudo de miocardio: en ocasio-

talidad entre pacientes hospitalizados con delirium varan del 22 al 76%, tan altas como las de pacientes con infarto agudo de miocardio o sepsis. La tasa de mortalidad al ao asociada a casos con SCA es del 35-40%. Durante el ingreso llega al 50%; tras un alta hospitalaria, el incremento de mortalidad es de 2-3 veces al ao los siguientes tres aos; tambin existen ms complicaciones y un peor pronstico funcional, fsico y cognitivo. Por otro lado, hay una estrecha relacin entre SCA y demencia, no slo en cuanto a la predisposicin y relacin causa-efecto, sino en cuanto a la relativa duracin y reversibilidad de ambas situaciones, no siempre fciles de separar clnicamente. Ambos podran considerarse en un espectro en cuanto a la presentacin temporal del deterioro cognitivo, atendiendo a diversos estudios fisiopatolgicos que muestran
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Trastorno del estado mental

Evaluacin cognitiva diferida

Crnico

Agudo

Valoracin funcional aproximativa (nivel de conciencia -GCS-, atencin, lenguaje, CAM)

Evaluacin neurolgica exhaustiva Despistaje psicopatologa Depresin/mana, psicosis aguda

Signos encefalopata estructural No confirmacin SCA

Predominio dficit atencional, signos de encefalopata metablica, SCA

Valoracin etiolgica prctica (con objetivo teraputico)

Ineludibles: en todo cuadro confusional, debemos realizar: - Anamnesis. Uso de txicos (alcohol y otros)/frmacos (previos y actuales, por cualquier va)/estado nutricional Patologa previa por aparatos (importante insuficiencias orgnicas: cardiovascular-shock, renal y heptica y otras) - Exploracin fsica y neurolgica completas - Toma de constantes vitales: T, PA y FC, FR y Sat O2, glucemia digital

Optativos: se indican a sujetos potencialmente tratables en funcin de las sospechas diagnsticas potencialmente tratables: - Analtica sangre venosa/sangre arterial (gasometra) - Analtica orina - Analtica lquido cefalorraqudeo (PL) - Radiologa simple (trax, abdomen) - Neuroimagen (TC craneal, RM cerebral) - ECG, etc.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del sndrome confusional agudo.

CAM: Confusion Assesment Method; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuancia respiratoria; GCS: Glasgow Coma Score; GD: glucemia digital; PA: presin arterial; PL: puncin lumbar; RM: resonancia magntica; SCA: sndrome confusional agudo; SatO2: saturacin arterial de oxgeno; Ta: temperatura; TC: tomografa computarizada.

nes la primera y nica manifestacin de enfermedades graves es el SCA.

Exploracin fsica
En el examen clnico, nunca debe obviarse la toma de constantes vitales, que muy frecuentemente sern una gua para sospechar uno o ms factores desencadenantes. Recomendamos entre ellas la prctica de una glucemia digital, pues tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden cursar slo con SCA.

Medicacin previa y txicos


El aspecto ms importante en la anamnesis posiblemente sea la revisin de toda la medicacin previa y actual, incluyendo cambios de dosis. A veces medicaciones prescritas con gran anterioridad contribuyen en la gnesis del SCA. En este sentido se debe reevaluar cuidadosamente el ndice de riesgobeneficio del uso de las medicaciones en cada caso, y hacer cambios en caso necesario. Deben tambin investigarse los hbitos de ingesta de alcohol, benzodiazepinas u otras drogas o frmacos que pudieran contribuir al SCA.

Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias se indicarn en funcin de la sospecha de las varias causas tras el despistaje clnico. Ha de sopesarse el inters en cada paciente concreto de un
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SCA
Prevencin primaria: Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido. Evitar visitas excesivas Buena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicacin Evitar objetos en la habitacin que alteren la percepcin y ruidos excesivos Presencia en la habitacin de elementos para la orientacin como reloj y calendario visibles; tambin objetos personales. Restaurar el uso de anteojos y audfonos si el estado del paciente lo permite Comunicacin reorientadora del personal sanitario, coparticipacin de familiares en el cuidado Proteccin contra lesiones: ventanas protegidas, cama baja, barandillas de proteccin laterales. Evitar sujecin mecnica. Potenciar movilizacin precoz progresiva en lo posible Procurar horario de sueo ininterrumpido adaptando horarios de medicaciones, procedimientos y actuaciones al periodo natural de vigilia Evitar medios de cuidado invasivos en lo posible, sin desatender sondajes y vas Procurar e insistir al paciente y sus familiares/cuidadores en una hidratacin adecuada Evitar medicacin psicoactiva Limitar y evitar cambios de habitacin y de personal sanitario Despistar posibles causas predisponentes de SCA (demencia, psicopatologa, insuficiencias orgnicas, etc.) Tratamiento (prevencin secundaria y terciaria: 1. - Tratamiento etiolgico de los factores precipitantes - Retirar o reducir frmacos potencialmente dainos, o cambiarlos por alternativas menos nocivas - Pautar medicacin en caso de abstinencia a txicos (en la menor dosis posible y progresivamente) - Valorar sustitucin o retirada de medidas de cuidado invasivo en caso de ser posible - Tratamiento del resto de los factores contribuyentes potenciales, encontrados en la fase diagnstica - Medidas generales ambientales en lo posible (igual que en la prevencin primaria) 2. - Tratamiento sintomtico de las complicaciones (prevencin terciaria) - Pacientes con agitacin severa: se usar en caso de riesgo de interrupcin de cuidado mdico imprescindible (por ejemplo: intubacin), o de amenaza a la seguridad de ellos mismos o del personal sanitario. Se usarn dosis bajas que pueden ser progresivamente crecientes hasta alcanzar el efecto deseado, y se mantendrn dichas dosis al menos 2-3 das, y retirada progresiva tras el control del cuadro. Neurolpticos: - Haloperidol (de eleccin) a dosis de 0,5-1 mg/12 horas oral, repetible cada 4 horas, incluso ms a menudo; puede darse intramuscular: - Alternativas: risperidona 0,5 mg/12 horas oral; olanzapina 2,5-5 mg/ 24 horas; quetiapina 25 mg/12 horas oral Benzodiazepinas: - Lorazepam 0,5-1 mg oral, repetible cada 4 h. Se reservar la va intravenosa para casos de emergencia Antidepresivos: - Trazodona 25-150 mg oral por la noche Prevencin de las complicaciones: proteccin de la va area, prevencin de aspiraciones; mantenimiento de la volemia; proveer adecuado soporte nutricional; procurar la movilizacin precoz, previniendo fenmenos tromboemblicos y lceras de decbito, junto con el cuidado de la piel.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico del sndrome confusional agudo.


pistaje de condiciones graves potencialmente tratables si la historia o la exploracin neurolgica del paciente no pueden ser completadas, por ejemplo, ante agitacin u oposicionismo.

SCA: sndrome confusional agudo.

estudio exhaustivo, en funcin del manejo que pueda permitir su perspectiva vital previa. El electroencefalograma tiene una utilidad notoria, aunque limitada, en el diagnstico del SCA: es til sobre todo para confirmar la sospecha de epilepsia o diferenciar el delirium de enfermedades psiquitricas, aunque sus resultados muchas veces son inespecficos. Los estudios de neuroimagen tienen un muy bajo rendimiento clnico en el diagnstico etiolgico del SCA, y debieran reservarse para pacientes con signos neurolgicos focales de aparicin reciente, historia o signos de traumatismo craneal, sospecha de encefalitis, o aquellos sin otra causa identificada de delirium. La neuroimagen puede ser relevante en el des4972
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Tratamiento preventivo
En cuanto al manejo teraputico sera recomendable que se generalizaran las medidas preventivas. La prevencin es la estrategia ms efectiva para reducir las complicaciones y la frecuencia del SCA. Dado el origen multifactorial del cua-

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SNDROME CONFUSIONAL AGUDO: MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

dro1, la aproximacin multicomponente representa la estrategia ms efectiva y clnicamente relevante. Est demostrada la efectividad de la intervencin sobre 6 factores: orientacin y actividades teraputicas para la mejora cognitiva, movilizacin precoz, aproximacin no farmacolgica para minimizar el uso de drogas psicoactivas, intervenciones para prevenir deprivacin del sueo, mtodos de comunicacin y equipamiento adaptativo para la mejora de visin y audicin (gafas y audfonos) e intervencin precoz sobre la deplecin de volumen4.

pervisados. Un seguimiento clnico estrecho tras el alta puede mejorar el pobre pronstico a largo plazo asociado con delirium. Finalmente, el manejo farmacolgico se reservar para pacientes cuyos sntomas pueden amenazar su propia seguridad o la de otras personas, o suponga la interrupcin de terapia esencial, como ventilacin mecnica o vas venosas centrales. Los frmacos recomendados en este caso se resean en la figura 2.

Tratamiento sindrmico
Si se produce el SCA, tras diagnosticarlo, los pasos en el manejo se dirigirn a solventar todas las potenciales causas en lo posible, administrar tratamiento de soporte y prevenir complicaciones mdicas, y a tratar los sntomas conductuales asociados. Puesto que el delirium puede ser causado por una urgencia vital, las maniobras de mantenimiento siempre deben considerarse; el primer objetivo de manejo es atajar los factores precipitantes cuanto antes. En ocasiones puede ser suficiente el manejo no farmacolgico referido en el algoritmo; en cualquier caso ese manejo debera instaurarse en todos los pacientes. Puesto que el SCA puede tardar ms que unos pocos das en resolverse los pacientes deben ser cuidados en lugares su-

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrn Valero C, Ramos Paesa C. Abordaje prctico del delirium (sndrome confusional). Barcelona: Ed.
2. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006; 354(11): 1157-65. 3. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying Confusion: The Confusion Assesment Method. A new method 4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo- Summers L, Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med. 1999;340:669-76. for detection of delirium. An Intern Med. 1990;113:941-8. Masson, 2004.

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