Resumen Del Manejo Médico Del Paciente Críticamente Enfermo Sociedad Americana de Nefrología

28/11/22, 23:55 Panorámica del Manejo Médico del Paciente Críticamente Enfermo | Sociedad Americana de Nefrología
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Nefrología de Cuidados Críticos y Daño Renal Agudo
Resumen del Manejo Médico del Paciente Críticamente

Enfermo
Rebecca H. Martínez , Kathleen D. Liu y J. Matthew Aldrich
CJASN noviembre 2022, CJN.07130622; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.07130622
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Resumen
El tratamiento médico del paciente en estado crítico se centra predominantemente en el tratamiento de la afección
subyacente ( p . ej .., sepsis o insuficiencia respiratoria). Sin embargo, en la década pasada, se hizo cada vez más evidente
la importancia de iniciar un tratamiento profiláctico temprano para las complicaciones derivadas de la atención en la unidad
de cuidados intensivos. A medida que ha mejorado la supervivencia de una enfermedad crítica, hay una mayor prevalencia
del síndrome de cuidados intensivos posteriores, definido como una disminución de la función física, cognitiva o psicológica
entre los sobrevivientes de una enfermedad crítica. El Paquete de Liberación de la Unidad de Cuidados Intensivos, una
importante iniciativa de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, se centra en facilitar el regreso a la función normal lo
antes posible, con la intención de minimizar el daño iatrogénico durante los cuidados críticos necesarios. Estos conceptos
son universalmente aplicables a los pacientes atendidos por nefrólogos en la unidad de cuidados intensivos y pueden tener
especial relevancia para los pacientes con insuficiencia renal en diálisis o después de un trasplante de riñón. En este artículo,
resumiremos brevemente algunas consecuencias conocidas basadas en órganos asociadas con la enfermedad crítica,
revisaremos los componentes del paquete ABCDEF (el marco conceptual para la Liberación de la Unidad de Cuidados
Intensivos), destacaremos el papel que pueden desempeñar los nefrólogos en la implementación y el cumplimiento del
ABCDEF. paquete, y discuta brevemente las áreas para investigación adicional.
fallo renal agudo lesión renal epidemiología clínica
Introducción
En general, el manejo de pacientes en estado crítico se ha centrado predominantemente en el tratamiento de la afección

subyacente. Las condiciones comunes que conducen a la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen
insuficiencia respiratoria, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral/hemorragia intracraneal y sepsis ( 1). Sin embargo, en
una amplia variedad de condiciones, se aplican intervenciones comunes, que incluyen sedación, ventilación mecánica y
nutrición artificial. Hasta hace poco, la evidencia consolidada sobre la elección de la sedación, la movilidad y la duración de la
ventilación mecánica era escasa. Con el tiempo, las guías de práctica clínica centradas en el manejo de pacientes en estado
https://cjasn.asnjournals.org/content/early/2022/11/17/CJN.07130622?utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=Clin_J_Am_S… 1/17
crítico han crecido en alcance desde las opciones de sedantes y analgésicos para abarcar aspectos adicionales de la
atención de apoyo, incluida la prevención/tratamiento del delirio, la nutrición y la movilidad ( 2 ). En 2013, la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) desarrolló la iniciativa ICU Liberation para apoyar la implementación de las Guías de práctica clínica
para el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes adultos en la Unidad de cuidados intensivos (3 ). El ICU
Liberation Collaborative fue un proyecto nacional diseñado por SCCM para facilitar y estudiar la implementación de un
paquete de atención más integral, ABCDEF ( Figura 1 ): evaluar, prevenir y controlar el dolor; tanto pruebas de despertar
espontáneo (SAT) como pruebas de respiración espontánea (SBT); elección de analgesia y sedación; delirio: evaluar,
prevenir y manejar; movilidad temprana y ejercicio; y compromiso/empoderamiento familiar.
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Figura 1.
Los elementos del paquete Liberation ABCDEF de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El paquete ABCDEF se centra en el manejo
de las complicaciones comunes de la atención en la UCI: dolor, agitación/delirio, inmovilidad y trastornos del sueño. Reimpreso de la Society of
Critical Care Medicine, con autorización. PADIS, Dolor, Agitación/Sedación, Delirio, Inmovilidad y Alteración del Sueño; SAT, prueba de
despertar espontáneo; SBT, prueba de respiración espontánea.
Aunque varios ensayos clínicos anteriores habían evaluado la eficacia de estas intervenciones individuales, Balas et al . ( 4 )
fueron los primeros en demostrar que la implementación coordinada de intervenciones agrupadas podría aumentar
simultáneamente los días sin ventilador y la movilidad en la UCI al mismo tiempo que disminuía el delirio. Un estudio de
cohorte multicéntrico posterior de más de 15.000 pacientes ( 5) demostraron resultados aún más impresionantes: la
finalización de los elementos del paquete se asoció con disminuciones significativas en la muerte hospitalaria dentro de los 7
días, la readmisión en la UCI y el alta a un centro fuera del hogar. En un día cualquiera, aquellos que habían completado
todos los elementos del paquete tenían menos probabilidades de uso de ventilación mecánica, coma, delirio o restricción
física al día siguiente en el hospital. El dolor significativo fue identificado con mayor frecuencia por los pacientes que
recibieron todos los elementos del paquete ABCDEF, lo que presumiblemente permitió un tratamiento más apropiado. La
actualización más reciente de la guía ocurrió en 2018 y también incluyó recomendaciones para minimizar la inmovilidad y las
interrupciones del sueño ( 6 ).
El paquete ABCDEF es único de otros paquetes de UCI en el sentido de que es aplicable a todos los pacientes ingresados
en la UCI. Además, debido a que no aborda un solo grupo de órganos, enfermedad o síntoma, sino que se enfoca en mejorar
la calidad de vida durante y después de la UCI, prevenir complicaciones y facilitar la participación de pacientes y familias,
requiere que todos los miembros de la atención médica equipo para trabajar juntos para facilitar cada uno de los elementos.
Los nefrólogos son miembros críticos del equipo en términos de facilitar la implementación de ICU Liberation y el paquete de
FA.
Complicaciones basadas en órganos
Para comprender la importancia del paquete de FA, es fundamental reconocer que múltiples sistemas de órganos pueden
sufrir daños colaterales durante los esfuerzos para tratar a un paciente gravemente enfermo. Lo que sigue es una revisión de
alto nivel de complicaciones representativas basadas en órganos que pueden surgir después de una enfermedad crítica para
resaltar el efecto en los resultados a más largo plazo. Otros artículos de esta serie se centran en la disfunción cardiovascular
y pulmonar en personas en estado crítico, junto con las complicaciones relacionadas con los riñones de la enfermedad
crítica. Observamos que existe un potencial significativo de diafonía entre el riñón y otros órganos durante una enfermedad
crítica, con fuertes vínculos establecidos con los sistemas pulmonar, cardiovascular e inmunológico. Finalmente, los
pacientes con insuficiencia renal también son propensos a la enfermedad crítica y sus complicaciones.
neurológico
El sistema neurológico puede dañarse irreversiblemente durante una enfermedad crítica y el período de recuperación. El
deterioro cognitivo en el síndrome posterior a cuidados intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) es bien conocido, y el 40 %
de los pacientes que sobreviven tienen puntajes de cognición global que son comparables con los de los pacientes con lesión
cerebral traumática moderada 3 meses después del alta hospitalaria ( 7 ). Existe una fuerte correlación entre el delirio y el
deterioro cognitivo; en un metanálisis de 23 estudios, los pacientes que experimentaron delirio tuvieron una peor función
cognitiva después de la UCI ( 8 ). En pacientes con sepsis primaria, se ha demostrado que estos cambios cognitivos duran al
menos 8 años ( 9 ).). Aunque no hay una comprensión completa de los orígenes del deterioro cognitivo, en un estudio, el 86
% de los pacientes que experimentaron delirio tenían evidencia patológica de hipoxia en el hipocampo, la protuberancia o el
cuerpo estriado ( 10 ). La LRA es un factor de riesgo independiente de delirio y coma en pacientes en estado crítico ( 11 ).
Los pacientes con insuficiencia renal pueden tener cambios cognitivos debido a la uremia. Además, una serie de
medicamentos que se administran comúnmente en pacientes en estado crítico ( p . ej ., antibióticos) se asocian con delirio o
neurotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal ( 12 ).
Gastrointestinal
Muchos pacientes que reciben tratamiento en la UCI reciben un aporte calórico insuficiente. Si no se proporciona una
alimentación enteral adecuada, se pueden alterar las bacterias gastrointestinales naturales. Aproximadamente el 70% de los
pacientes ingresados en la UCI reciben antibióticos, aunque solo el 50% tiene sepsis documentada ( 13 ). Los antibióticos,
aunque a menudo salvan vidas, también pueden eliminar la flora gastrointestinal nativa. Se desconoce el efecto a largo plazo
de los cambios en el microbioma intestinal sobre el estado físico y la función. De manera similar, la LRA y la insuficiencia
renal pueden afectar el microbioma intestinal, lo que puede tener implicaciones directas para la función intestinal y para el
sistema inmunitario ( 14 , 15 ).
musculoesquelético
La inmovilidad en la UCI contribuye significativamente a la debilidad y la miopatía por enfermedad crítica ( 16 ). De hecho, la
debilidad adquirida en la UCI puede tener múltiples consecuencias negativas, incluida la ventilación mecánica prolongada,
una estancia más prolongada en la UCI, una mayor mortalidad y una mayor discapacidad funcional a largo plazo ( 17 ).). Las
secuelas menos estudiadas pero probables de la debilidad adquirida en la UCI incluyen efectos psicológicos y efectos sobre
la familia del paciente y la red de apoyo social. Cuando ocurre el catabolismo y hay disminución de la masa muscular, estimar
el grado de disfunción renal puede ser un desafío debido a la disminución de la producción de creatinina en asociación con la
disminución de la masa muscular. En modelos experimentales, la sepsis aguda disminuye la generación de creatinina
independientemente de los cambios en la masa muscular ( 18 ). En este contexto, aunque los niveles de cistatina C se
asocian de forma independiente con la inflamación en varias cohortes ( 19 , 20 ) y aunque la inflamación es común en
enfermedades críticas, se ha demostrado que la cistatina C identifica mejor a los pacientes con eGFR <60 ml/min por m 2en
la UCI ( 21 ). Además, se ha propuesto como medida de la masa muscular el índice de sarcopenia ( 22 ), que es la relación
entre la creatinina y la cistatina C; un índice de sarcopenia más bajo sugiere una masa muscular más baja, lo que se
asocia con resultados adversos. El rendimiento de las calculadoras de estimación de GFR que usan cistatina C en la UCI no
está tan bien establecido y merece más estudio.
Sistema inmunitario
Muchos estados de enfermedad comunes en pacientes gravemente enfermos ( p . ej ., sepsis) están asociados con la
activación del sistema inmunitario. Se ha establecido durante mucho tiempo que la respuesta del sistema inmunitario a la
enfermedad crítica se caracteriza por cascadas de señalización tanto proinflamatorias como antiinflamatorias ( 23 ).). Se han
acuñado varios términos para describir estos procesos, incluido el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el síndrome
de respuesta antiinflamatoria compensatoria y el síndrome de respuesta antagonista mixta. Más recientemente, el síndrome
de inflamación persistente, inmunosupresión y catabolismo (también conocido comúnmente como PICS) se definió sobre la
base de criterios clínicos y de laboratorio que sugerían un estado inflamatorio prolongado caracterizado por catabolismo y
pérdida de peso y se propuso como la enfermedad biológica. base para enfermedad crítica crónica ( 24 , 25). Este síndrome
es diferente al síndrome posterior a cuidados intensivos, que generalmente se define como una disminución de la función
física, cognitiva o mental entre los sobrevivientes de una enfermedad crítica. En este artículo, usaremos PICS para referirnos
únicamente al síndrome de cuidados postintensivos. En modelos animales experimentales, se ha descrito bien la diafonía
entre el sistema inmunitario y el riñón, y los linfocitos T CD4+ desempeñan un papel importante en la potenciación de la LRA
( 26 ). En los seres humanos, es probable que esta diafonía también potencie la LRA, pero los mecanismos precisos que
intervienen en un paciente individual pueden variar según el estado del sistema inmunitario en el momento en que se
desarrolla la LRA durante una enfermedad crítica.
Elementos del paquete ABCDEF
A continuación, describiremos cada uno de los elementos del paquete ABCDEF junto con la justificación del elemento (
Figura 1 ).
A: evaluar, prevenir y controlar el dolor
El manejo del dolor y el alivio de las molestias son la piedra angular de la atención en la UCI, así como de la Liberación de la
UCI. Las evaluaciones del dolor pueden ser particularmente desafiantes en pacientes no verbales con enfermedades agudas.
Existe evidencia tanto de tratamiento insuficiente como de tratamiento excesivo del dolor en la UCI, lo que puede resultar en
efectos secundarios negativos a largo plazo ( 27 ). Las terapias con opiáceos han sido durante mucho tiempo el pilar del
tratamiento del dolor en la UCI. Sin embargo, el uso de técnicas multimodales no opioides para tratar el dolor puede mitigar la
transición a la dependencia de los opioides y las complicaciones de la terapia con opioides. Las terapias adyuvantes pueden
incluir paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (cuando corresponda), moduladores del dolor
neuropático y anestésicos locales, así como herramientas no farmacológicas como distracción, música y masajes ( 28 ).
B: Despertar espontáneo y pruebas de respiración
Las recomendaciones para los SAT incluyen detener la sedación hasta que el paciente pueda seguir órdenes simples de un
solo paso y luego reiniciar la sedación al 50 % de la dosis anterior si es necesario. Estos SAT de mejores prácticas están
asociados con menos días dependientes del ventilador y menos días en la UCI ( 29). Los SBT también se recomiendan a
diario. En el ensayo ABC, los pacientes que recibieron un SAT diario coordinado seguido de un SBT tuvieron más días
respirando sin asistencia durante el período de estudio de 28 días y fueron dados de alta antes de la UCI y del hospital.
Aunque hubo un pequeño aumento en el número de pacientes que se autoextubaron en el grupo SAT/SBT, no hubo
diferencia en la tasa total de reintubación o el número que requirió reintubación después de la autoextubación. En cuanto al
beneficio de mortalidad, el número necesario a tratar fue 7,4 (intervalo de confianza del 95 %, 4,2 a 35,5) ( 30). La literatura
actual apoya mantener a los pacientes "despiertos y alertas" para minimizar los efectos secundarios de la sedación profunda;
aunque en algunos pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), esto debe equilibrarse con la necesidad
de mantener la sincronía del ventilador para evitar la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
C: Elección de Analgesia y Sedación
La minimización de los sedantes ha sido reconocida como una intervención que disminuye la duración de la estancia en la
UCI y los días de dependencia del ventilador. En particular, se recomienda evitar las benzodiacepinas ( 6 ). Un amplio
metanálisis de 21 ensayos que investigan intervenciones para prevenir el delirio sugiere que la dexmedetomidina reduce la
duración de la estancia en la UCI en comparación con el placebo (odds ratio, 0,42; intervalo creíble del 95 %, 0,21 a 0,85) y
probablemente reduce la aparición de delirio ( 31 ). Finalmente, un ensayo clínico doble ciego multicéntrico reciente concluyó
que la dexmedetomidina no es inferior al propofol en términos de delirio, días sin ventilador o muerte a los 90 días ( 32 ).
Para evitar complicaciones de la sedación, una opción es evitar el uso de sedantes. Un estudio de 2020 de 710 pacientes
asignó al azar a pacientes en estado crítico con ventilación mecánica a sedación ligera o sin sedación. A pesar de tener un
riesgo promedio más alto de mortalidad hospitalaria según la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II,
los pacientes que no recibieron sedación tuvieron más días sin coma o delirio y menos eventos tromboembólicos. No hubo
diferencia en la mortalidad en comparación con los pacientes que recibieron sedación ligera, aunque las puntuaciones
medias de agitación (medidas por la Escala de Agitación y Sedación de Richmond) fueron ligeramente más altas ( 33 ).
D: Delirio: Evaluar, Prevenir y Manejar
El delirio se define como una alteración aguda de la atención y la conciencia que se acompaña de un cambio en la cognición
(memoria, desorientación, lenguaje o percepción). Está bien establecido que el delirio es un factor de riesgo independiente de
mortalidad y de estancia hospitalaria más prolongada ( 34 ). Sin embargo, una nueva investigación ofrece una idea de que la
neurobiología que subyace a esta afección, a menudo mal entendida, puede deberse a una combinación de hipoperfusión,
cambios en los neurotransmisores, insuficiencia metabólica y respuesta inmunitaria, entre otros factores ( 35 ).
Aunque la patogenia del delirio sigue siendo incierta en muchos pacientes, existen pruebas validadas para el delirio. La
evaluación se realiza con mayor frecuencia utilizando el conjunto de herramientas del método de evaluación de la confusión (
36 ). Muchas de las intervenciones en el paquete ICU Liberation son modalidades de tratamiento y prevención de uso común
para el delirio, incluida la reorientación, el mantenimiento de una exposición adecuada a la luz y la reducción al mínimo de los
trastornos metabólicos. Sin embargo, existen datos limitados para respaldar la eficacia de muchas de estas intervenciones, y
la eficacia de muchos métodos de tratamiento no farmacológicos justifica un estudio adicional ( 37 ). Es importante reconocer
que no se ha demostrado de manera convincente que ningún fármaco sea eficaz en el tratamiento del delirio ( 38), y varios
ensayos controlados aleatorios negativos de alta calidad no respaldan el uso habitual de haloperidol o antipsicóticos atípicos
para la prevención o reducción de la duración del delirio. Sin embargo, hay algunas pruebas alentadoras de que la
dexmedetomidina puede disminuir el riesgo de delirio ( 31 , 39 , 40 ).
E: Movilidad Temprana y Ejercicio
Se ha demostrado que la movilidad temprana mejora los resultados en múltiples dominios, ya que promueve la angiogénesis
y la neurogénesis, promueve la liberación de péptidos neurogénicos y facilita la plasticidad cerebral ( 41 ). El inicio oportuno
de la fisioterapia se traduce en una mejor función física y calidad de vida, mayor fuerza de los músculos respiratorios y más
días sin ventilador junto con estancias más cortas en el hospital y la UCI ( 42 , 43 ). Se ha demostrado que es seguro
participar en fisioterapia a pesar de las intervenciones, como medicamentos vasoactivos, ventilación mecánica, KRT continuo
(CKRT) ( 44 ) y oxigenación por membrana extracorpórea ( 45). Desafortunadamente, los pacientes que reciben apoyo de
este tipo de dispositivos extracorpóreos a menudo quedan excluidos de la fisioterapia ( 46 ). Asimismo, es más probable que
los pacientes con delirio o sedación continua falten a las sesiones de fisioterapia ( 47 ). Dados los beneficios asociados con el
ejercicio, las guías actuales recomiendan la movilidad temprana en todos los pacientes que puedan pasar una prueba de
seguridad ( 6 ).
F: Participación/empoderamiento familiar
El compromiso y la participación de la familia en el cuidado de los pacientes en la UTI redundan en beneficios para la familia,
los pacientes y el personal de enfermería ( 48 ). Además, una mayor presencia familiar no se asoció con mayores tasas de
infección, puntajes de delirio o agotamiento del personal ( 49 ). Incluso la presencia de la familia durante la reanimación
cardiopulmonar no se asoció con peores resultados para los pacientes o el personal y produjo beneficios psicológicos
positivos para los miembros de la familia que observaban ( 50 ). Aunque las visitas familiares se han reducido recientemente
en muchas instituciones debido a la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019, sigue siendo de vital importancia
minimizar las barreras para las conexiones familiares en la UCI.
(F): Comida
Si bien no es una parte oficial del paquete tradicional ABCDEF, garantizar una nutrición adecuada es de suma importancia
para la recuperación de una enfermedad grave ( 51 ). Mantener la administración continua de alimentación es fundamental
para evitar la exacerbación de la deficiencia calórica y el proceso catabólico. Además, los pacientes que reciben alimentación
trófica temprana, incluso los que reciben dosis moderadas de vasopresores o bloqueadores neuromusculares, tienen una
mortalidad más baja en comparación con los que no reciben alimentación enteral ( 52 ).). La nutrición enteral temprana se
recomienda de manera similar para los pacientes en decúbito prono. De manera similar, el mantenimiento del control
glucémico es una parte importante de la atención de apoyo en la UCI para todos los pacientes en estado crítico, aunque
todavía existe un debate en curso sobre los objetivos óptimos de control glucémico y cómo estos pueden variar en función
del control glucémico previo al ingreso ( 53 ).
Liberación de Nefrólogos y Unidad de Cuidados Intensivos
Los nefrólogos, que a menudo son consultores de los pacientes más críticos en la UCI, pueden desempeñar un papel
importante para facilitar la implementación de estas importantes intervenciones ( Figura 2 ).
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Figura 2.
El papel del nefrólogo en la implementación del paquete ABCDEF. Para cada elemento del paquete ABCDEF, el nefrólogo puede
desempeñar un papel importante en la mejora de la atención; se proporcionan ejemplos representativos. CKRT, KRT continuo; HD,
hemodiálisis.
A: Evaluar los medicamentos para el dolor en busca de metabolitos en la disfunción renal
Los pacientes con insuficiencia renal, ya sea aguda o crónica, pueden necesitar un ajuste de sus analgésicos. Los nefrólogos
deben colaborar con intensivistas y farmacéuticos para recomendar reajustes de dosis a fin de prevenir la acumulación de
metabolitos tóxicos. Los fármacos sedantes y analgésicos comunes que se deben revisar con precaución incluyen la morfina,
la gabapentina y la pregabalina ( 6 ). El uso de baclofeno y fármacos antiinflamatorios no esteroideos también debe evaluarse
de cerca en el contexto de AKI o CKD.
B: Tanto la LRA como la hipervolemia pueden afectar la liberación de la ventilación mecánica
Es fundamental que los nefrólogos e intensivistas sean conscientes de la relación entre la LRA y el SDRA, incluida la alta
mortalidad en aquellos con ambos diagnósticos y el efecto negativo de la sobrecarga de líquidos en el destete exitoso del
ventilador ( 54 ). Un balance de líquidos positivo se asocia con peores resultados, incluidos menos días sin ventilador y una
mayor duración de la atención en la UCI ( 55 , 56 ). El ensayo FACTT demostró que una estrategia conservadora de
administración de fluidos dio como resultado más días sin ventilador y una estadía más corta en pacientes que no tenían LRA
grave ( 57 ).
La ventilación con protección pulmonar con hipercapnia permisiva se asocia con una mejor mortalidad ( 58 ). En el marco de
una función renal normal, los pacientes con acidosis respiratoria desarrollan una alcalosis metabólica compensatoria durante
72 a 96 horas para mantener un pH relativamente normal. El protocolo de ventilación con protección pulmonar permitía, pero
no requería, el uso de bicarbonato de sodio en pacientes con acidemia grave (pH<7,15). Dos artículos de revisión recientes (
59 , 60 ) abordan el uso de la terapia alcalina en pacientes con acidosis respiratoria con conclusiones diferentes. Estamos de
acuerdo con Chand et al. ( 60) que la acidemia respiratoria suele tolerarse bien en el ARDS, y hay pruebas limitadas para
respaldar el uso rutinario de la terapia con bicarbonato de sodio. De hecho, las infusiones de bicarbonato de sodio
administradas únicamente para corregir el pH pueden empeorar la hipervolemia y, en última instancia, retrasar la liberación
de la ventilación mecánica. En el contexto de la LRA, el ensayo controlado aleatorizado BICAR-ICU mostró en un análisis de
subgrupos que en pacientes con LRA con acidosis metabólica, la administración de bicarbonato de sodio se asoció con una
mortalidad menor a los 28 días ( 61 ). Por lo tanto, el bicarbonato se puede considerar en grupos seleccionados de pacientes
en la UCI, pero se necesita más investigación para comprender mejor dónde el bicarbonato tiene un beneficio clínico.
C: Considere la sedación y los medicamentos que se ven afectados y pueden afectar la disfunción renal
Como se sugiere en A, los nefrólogos juegan un papel importante en los ajustes de la medicación sobre la base de la función
renal. En particular, hay muchas otras clases de medicamentos además de los sedantes y analgésicos que merecen
consideración. La elección de la sedación también puede afectar la presión arterial, lo que puede afectar la perfusión renal.
Por ello, en los pacientes adecuados, priorizar una menor sedación, y por tanto una mayor presión arterial, puede ser una
recomendación salvadora de nefronas.
D: Disminuir el delirio con procedimientos menos invasivos
El uso de CKRT generalmente requiere más tiempo de enfermería en la habitación durante el día y la noche (incluido el
tiempo para las extracciones de sangre y para responder a las alarmas de la máquina) y, por lo tanto, es probable que se
asocie con más interrupciones del sueño que la hemodiálisis intermitente. Existen innumerables razones, clínicas y basadas
en el costo, que influyen en la decisión clínica sobre el momento de la transición de CKRT a hemodiálisis intermitente/KRT
intermitente prolongado (PIKRT) y la selección de la modalidad en general, pero tradicionalmente no se ha considerado la
interrupción del sueño. Para los pacientes en los que sigue estando indicada la CKRT, los nefrólogos pueden considerar
programar los estudios de laboratorio para evitar las pruebas de laboratorio a mitad de la noche, ya que esto se ha asociado
con una menor interrupción del sueño ( 62 ).
E: Fomentar la movilidad temprana a pesar de la terapia de reemplazo renal
Muchos centros limitan la fisioterapia cuando los pacientes están conectados al circuito CKRT. Sin embargo, se ha
demostrado que la rehabilitación temprana es segura y efectiva en pacientes que reciben CKRT ( 44 ). Los nefrólogos
pueden abogar por un aumento de las sesiones de fisioterapia para los pacientes en CKRT cuando sea clínicamente
apropiado. Alternativamente, PIKRT se asocia con una movilización más temprana en comparación con CKRT ( 63 ).
F: Alimentar a los pacientes con alimentos nutritivos y encontrar familia
La nutrición y la nefrología están indisolublemente unidas, ya que la función renal y los KRT afectan las necesidades
nutricionales y la ingesta nutricional afecta la recuperación renal. En cuanto a la ingesta de calorías, los entornos de la UCI a
menudo infradosifican las calorías debido a factores del paciente y del sistema ( 64 ). La CKRT puede introducir calorías no
intencionales de lactato, glucosa o citrato ( 65 ). Estas calorías deben tenerse en cuenta al calcular las necesidades calóricas
de los pacientes.
No hay datos que sugieran que la ingesta de grasas deba modificarse durante el KRT ( 65 ); sin embargo, la ingesta
insuficiente de proteínas se correlaciona directamente con tasas más altas de mortalidad en la UCI ( 66 ). Está bien
establecido que los pacientes que reciben KRT tienen una pérdida significativa de proteínas ( 67 ); desafortunadamente, no
existe un método clínico confiable para calcular estas pérdidas. Por lo tanto, se necesita más investigación en este campo
para comprender mejor las necesidades de proteínas durante KRT. Mientras tanto, los expertos sugieren que aumentar la
ingesta diaria recomendada de proteínas a 1,5–2,5 g/kg por día optimiza los balances de nitrógeno y aminoácidos en
pacientes en CKRT ( 68 ).
Los micronutrientes también se ven afectados por la función renal. De los pacientes que reciben CKRT, el 80 % tiene
deficiencias en uno o más de los siguientes micronutrientes: ácido ascórbico, cobre, folato, piridoxina, tiamina o zinc ( 69 ).
Además, KRT causa alteraciones más profundas en magnesio, potasio, fosfato y calcio que la función renal normal ( 70 ). En
particular, la hipofosfatemia es común con la CKRT ( 71 ) y se puede mitigar con protocolos de reemplazo permanente o
usando soluciones de dializado que contienen fosfato. El uso de soluciones de dializado que contienen fosfato se ha
asociado con más días sin ventilador en pacientes en estado crítico y una estancia hospitalaria más corta ( 72 ).
Finalmente, involucrar a la familia en el cuidado diario de la UCI es esencial para mitigar los daños de la enfermedad crítica y
promover la recuperación. Aunque las herramientas para predecir la recuperación renal siguen en progreso ( 73 ), se deben
incluir conversaciones francas sobre la posible necesidad de KRT permanente en las discusiones sobre los objetivos de la
atención y si esto es consistente con los deseos conocidos de atención del paciente. Además, en todos los pacientes, la
presencia de la familia disminuye el riesgo de tratamiento farmacológico del delirio y es uno de los únicos tratamientos
probados para esta condición ( 74). Todos los proveedores pueden participar en la promoción de una atención más centrada
en el paciente con la familia junto a la cama; para los pacientes con insuficiencia renal, los nefrólogos pueden tener una
relación con los pacientes y/o sus familias. Dada la mejora de la supervivencia de los pacientes en estado crítico, existe un
interés creciente en PICS, y los nefrólogos pueden desempeñar un papel fundamental en el apoyo a estos pacientes. Los
pacientes con insuficiencia renal nueva o que empeora y sus cuidadores a menudo requerirán un apoyo significativo a
medida que se adaptan a estos diagnósticos.
Investigación futura
Actualmente se están realizando cuarenta y un ensayos clínicos para comprender mejor los efectos de PICS
(ClinicalTrials.gov), muchos de los cuales abordan los elementos del paquete ABCDEF. Un área de especial crecimiento y
estudio ha sido el efecto de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 en pacientes en la UCI. La pandemia creó
una oleada de pacientes que requirieron ventilación mecánica durante un período prolongado. Muchos sistemas hospitalarios
restringieron severamente las visitas al hospital, lo que volvió a enfatizar la necesidad del paquete ABCDEF ya que el
personal podía depender menos de la presencia familiar. Los desafíos de personal pueden haber hecho que el paquete
ABCDEF también sea más difícil de implementar. También se necesita más trabajo en el área de la nutrición, en particular
para los pacientes en KRT. Hay más oportunidades para la investigación sobre cómo PIKRT facilita la liberación de la UCI,
Conclusiones
Existe evidencia excelente que sugiere que las decisiones diarias que se toman en la UCI pueden afectar el pronóstico a
largo plazo para los sobrevivientes de enfermedades críticas. Existe una gran oportunidad para que nuevas investigaciones
mitiguen las consecuencias a largo plazo de las enfermedades críticas. Sin embargo, aunque estas nuevas prácticas se
están dilucidando, es imperativo que los sistemas hospitalarios se adhieran a la mejor evidencia y que los médicos
individuales reconozcan su efecto sobre los elementos del paquete ABCDEF. En particular, los nefrólogos pueden contribuir
en gran medida a la atención a largo plazo de un paciente al monitorear la administración de medicamentos para detectar la
acumulación de metabolitos tóxicos, observar de cerca el equilibrio de líquidos en pacientes con ventilación mecánica y
considerar la terapia con bicarbonato como apropiada, abogar por la ingesta de calorías temprana y continua,
Divulgaciones
JM Aldrich trabaja con SCCM en varios proyectos relacionados con la Liberación de la UCI y fue copresidente del Comité de
Liberación de la UCI, que es una organización sin fines de lucro. KD Liu informa acuerdos de consultoría con AM Pharma,
Biomerieux, BOA Medical, Neumora y Seastar Medical; tiene acciones en Amgen; sirve o ha servido recientemente en los
consejos editoriales de American Journal of Kidney Diseases , American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine y
CJASN ; es miembro de la Junta Asesora Científica de la Fundación Nacional del Riñón; cumple una función de
asesoramiento o liderazgo para la American Thoracic Society; y tiene otros intereses o relaciones con UpToDate. El autor
restante no tiene nada que revelar.
Fondos
Ninguna.
Contribuciones de autor
JM Aldrich, KD Liu y RH Martinez escribieron el borrador original.
notas al pie
Publicado en línea antes de imprimir. Fecha de publicación disponible en www.cjasn.org .
Copyright © 2022 por la Sociedad Americana de Nefrología
Referencias
1. ↵Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos: Estadísticas de cuidados intensivos . Disponible en:

https://www.sccm.org/Communications/Critical-Care-Statistics . Consultado el 13 de octubre de 2022 Google Académico
2. ↵jacobi j ,Fraser GL ,Curso DB ,Ricker R. R. _fontaine d ,Wittbrodt et al .,Chalfin DB ,Masica MF , Escuela secundaria de Bjerke , WM
Coplin ,Crippen DW ,Fuchs BD ,KelleherRM , _Marik PE ,Nasraway Jr SA ,Murray MJ ,Peruzzi WT , DP lumbar ; Grupo de trabajo del
Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM), Sociedad
Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP), Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax: Guías de práctica
clínica para el uso sostenido de sedantes y analgésicos en el adulto críticamente enfermo . Crit Care Med 30 : 119 - 141 , 2002
Referencia cruzada PubMed Google Académico
3. ↵BarrJ , _Fraser GL ,Puntillo K, Ely EW_ _Gelinas C ,Dasta JF ,Davidson ES ,Devlin JW ,Berro JP ,Joffe AM _Curso DB ,Señor DL ,Tung
A ,RobinsonBR , _Fontaine DK ,Ramsay MA ,Ricker R. R. _Sessler CN ,Incluso B ,almidón y ,JaeschkeR ; _ Colegio Americano de
Medicina de Cuidados Críticos: Guías de práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación y el delirio en pacientes adultos en la
unidad de cuidados intensivos . Crit Care Med 41 : 263 - 306 , 2013 Referencia cruzada PubMed Google Académico
4. ↵Balas MC ,Vasilevskis EE ,Olsen KM ,Schmid K.K. ,Shostrom V ,Cohen MZ ,Peitz G ,Gannon DE ,sisson j ,Sullivan J ,Stothert JC
,Lazure J ,Nuss SL ,JawaRS , _Freihaut F ,Ely EW_ _Burke W.J.: Eficacia y seguridad de la coordinación del despertar y la respiración,
monitoreo/manejo del delirio y paquete de movilidad/ejercicio temprano . Crit Care Med 42 : 1024 – 1036 , 2014 Referencia cruzada
PubMed Google Académico
5. ↵Juego de palabras BT ,Balas MC ,Barnes-Daly MA ,Thompson JL ,AldrichJM , _BarrJ , _Byrum D ,carson ss ,Devlin JW ,Engel HJ
,Esbrook CL ,Hargett KD ,armon l ,Hielsberg C ,Jackson JC ,Kelly T.L. ,Kumar V ,Millner L. _Morse A ,Perme CS , Después de PJ
,Puntillo KA, Schweickert WD ,Stollings JL ,Tan A ,D'Agostino McGowan L ,Ely EW: Cuidado de pacientes en estado crítico con el
paquete ABCDEF: resultados de la colaboración de liberación de la UCI en más de 15 000 adultos . Crit Care Med 47 : 3 – 14 , 2019
6. ↵Devlin JW ,almidón y ,Gelinas C ,Needham MD ,Slooter AJC ,Pandharipanda PP ,watsonpl , _Weinhouse GL ,Nunnally YO ,Rochwerg
B ,Balas MC ,van den boogaard m ,Bosma KJ ,Brummel NE ,Chanques G ,Denehy L ,Drout X ,Fraser GL ,Harris , J. E.Joffe AM _Kho YO
,Berro JP ,Lanphere JA ,McKinley S ,Neufeld KJ , MA escrito ,Payén JF ,Juego de palabras BT ,Puntillo KA, Ricker R. R. _Robinson BRH
,Shehabi Y ,Shumita PM ,Winkelman C. _Cien Infantería JE ,Precio C ,Nikayin S ,Misak CJ ,Inundación PD ,Kiedrowski K ,Alhazzani W.:
https://cjasn.asnjournals.org/content/early/2022/11/17/CJN.07130622?utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_campaign=Clin_J_Am_… 10/17
Guías de práctica clínica para la prevención y el manejo del dolor, la agitación/sedación, el delirio, la inmovilidad y la interrupción del
sueño en pacientes adultos en la UCI . Crit Care Med 46 : 825 – 873 , 2018 Google Académico
7. ↵Pandharipanda PP ,Girard TD ,Jackson JC ,Morandi A ,Thompson JL ,Juego de palabras BT ,Brummel NE ,Hughes C.G. ,Vasilevskis
EE ,Shintani AK_ _Lunas KG ,Geevarghese SK ,Canónico A ,Hopkins RO ,Bernard GR ,Dito RS ,Ely EW ; Investigadores del estudio
BRAIN-ICU: Deterioro cognitivo a largo plazo después de una enfermedad crítica . N Engl J Med 369 : 1306 – 1316 , 2013
8. ↵Goldberg TE ,Chen C ,Wang Y ,joven e ,Swanson A ,Ing C ,Garcia PS ,Whittington RA ,Moitra V: Asociación del delirio con el deterioro
cognitivo a largo plazo: un metanálisis . JAMA Neurol 77 : 1373 - 1381 , 2020 Google Académico
9. ↵Washyna T.J. ,Ely EW_ _Smith MD ,Sol KM: Deterioro cognitivo a largo plazo y discapacidad funcional entre los sobrevivientes de
sepsis grave . JAMA 304 : 1787 – 1794 , 2010 Referencia cruzada PubMed Google Académico
10. ↵ Dr. Janz ,Abel TW ,Jackson JC ,GuntherML , _heckers s ,Ely EW: Hallazgos de la autopsia cerebral en pacientes de la unidad de
cuidados intensivos que previamente padecían delirio: un estudio piloto . J Crit Care 25 : 538.e7 – 538.e12 , 2010 Referencia cruzada
11. ↵Ver ED ,Fissell WH ,TrippCM , _Blume J.D. , Dr. Wilson ,Clark AJ ,Vincz AJ ,Ely EW_ _Pandharipanda PP ,girard _: La lesión renal
aguda como factor de riesgo de delirio y coma durante la enfermedad crítica . Am J Respir Crit Care Med 195 : 1597 – 1607 , 2017
12. ↵roger c ,luart b: Toxicidad de betalactámicos en la unidad de cuidados intensivos: ¿un daño colateral subestimado? Microorganismos 9 :
1505 , 2021 Google Académico
13. ↵Vicente JL ,Rello J ,marshall j._ _Silva E_ _Anzueto A , CD Martín ,Moreno R, Lipman J ,Gomersall C ,Sakr Y ,Reinhart K ; Grupo de
Investigadores EPIC II: Estudio internacional de prevalencia y resultados de infección en unidades de cuidados intensivos . JAMA 302 :
2323 – 2329 , 2009 Referencia cruzada PubMed Google Académico
14. ↵noel s ,Mohamed F. _ J blanco ,Lee K ,gary s ,Rabino H: Interacciones del sistema inmunológico-microbiota intestinal durante la lesión
renal aguda . Riñón360 2 : 528 – 531 , 2021 Texto completo GRATIS Google Académico
15. ↵médico de cabecera aficionado ,Karaduta O ,Dusio GF ,Singh M ,Zybailov BL ,arturo jm: La enfermedad renal crónica y el microbioma
intestinal . Am J Physiol Renal Physiol 316 : F1211 - F1217 , 2019 Referencia cruzada Google Académico
16. ↵Lipshutz AK ,Gropper MA: Debilidad neuromuscular adquirida y movilización temprana en la unidad de cuidados intensivos .
Anestesiología 118 : 202 – 215 , 2013 Referencia cruzada PubMed Google Académico
17. ↵de Jonghe B ,Lacherade JC ,Sharshar T _fuera de la familia: Debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos: Factores de
riesgo y prevención . Crit Care Med 37 [ Suplementario ]: S309 – S315 , 2009 Referencia cruzada PubMed Google Académico
18. ↵doi k ,Yuen PD ,Eisner C ,es x ,Leelahavanichkul A ,Schnermann J ,estrella reino unido: La producción reducida de creatinina limita su
uso como marcador de lesión renal en la sepsis . J Am Soc Nephrol 20 : 1217 - 1221 , 2009 Resumen / Texto Completo GRATIS
Google Académico
19. ↵Keller CR , MC extraño ,Frito LF ,Newman AB ,Angleman S , CA verde ,Cummings SR , tuberculosis harris ,Slipak MG: Función renal y
marcadores de inflamación en personas mayores sin enfermedad renal crónica: El estudio de la salud, el envejecimiento y la
composición corporal . Riñón Int 71 : 239 - 244 , 2007 Referencia cruzada PubMed Google Académico
20. ↵Hiramoto JS ,gato r ,Peralta CA, ix JH ,Frito L ,Cushman M ,Siscovick D ,Palmas W, sarnak m ,Slipak MG: Marcadores de inflamación y
coagulación y disminución de la función renal: El estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA) . Am J Kidney Dis 60 : 225 - 232 , 2012
21. ↵Delanaye P ,Caballero E ,morel j ,Mehdi M ,maillard n ,Claisse G ,Lambermont B ,Dubois BE ,Damas P ,Krzesinski JM ,Lautrette A
,Mariat C: Detection of decreased glomerular filtration rate in intensive care units: Serum cystatin C versus serum creatinine. BMC
Nephrol 15: 9, 2014 CrossRef PubMed Google Scholar
22. ↵Kashani KB, Frazee EN, Kukrálová L, Sarvottam K, Herasevich V, Young PM, Kashyap R, Lieske JC: Evaluating muscle mass by using
markers of kidney function: Development of the sarcopenia index. Crit Care Med 45: 23–29, 2017 Google Scholar
23. ↵Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL: Cytokine signaling–regulation of the immune response in normal and critically ill states. Crit
Care Med 28: 3–12, 2000 CrossRef Google Scholar
24. ↵Mira JC, Brakenridge SC, Moldawer LL, Moore FA: Persistent inflammation, immunosuppression and catabolism syndrome. Crit Care
Clin 33: 245–258, 2017 CrossRef PubMed Google Scholar
25. ↵Gentile LF, Cuenca AG, Efron PA, Ang D, Bihorac A, McKinley BA, Moldawer LL, Moore FA: Persistent inflammation and
immunosuppression: A common syndrome and new horizon for surgical intensive care. J Trauma Acute Care Surg 72: 1491–1501, 2012
CrossRef PubMed Google Scholar
26. ↵Lee SA, Noel S, Sadasivam M, Hamad ARA, Rabb H: Role of immune cells in acute kidney injury and repair. Nephron 137: 282–286,
2017 Google Scholar
27. ↵Hasegawa R: Consideration of pain felt by patients in the ICU. J Intensive Care 5: 73, 2017 Google Scholar
28. ↵Wheeler KE, Grilli R, Centofanti JE, Martin J, Gelinas C, Szumita PM, Devlin JW, Chanques G, Alhazzani W, Skrobik Y, Kho ME,
Nunnally ME, Gagarine A, Ergan BA, Fernando S, Price C, Lewin J, Rochwerg B: Adjuvant analgesic use in the critically ill: A systematic
review and meta-analysis. Crit Care Explor 2: 0157, 2020 Google Scholar
29. ↵Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical
ventilation. N Engl J Med 342: 1471–1477, 2000 CrossRef PubMed Google Scholar
30. ↵Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson
JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW: Efficacy and safety of a
paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing
Controlled trial): A randomised controlled trial. Lancet 371: 126–134, 2008 CrossRef PubMed Google Scholar
31. ↵Burry LD, Cheng W, Williamson DR, Adhikari NK, Egerod I, Kanji S, Martin CM, Hutton B, Rose L: Pharmacological and non-
pharmacological interventions to prevent delirium in critically ill patients: A systematic review and network meta-analysis. Intensive Care
Med 47: 943–960, 2021 PubMed Google Scholar
32. ↵Hughes CG, Mailloux PT, Devlin JW, Swan JT, Sanders RD, Anzueto A, Jackson JC, Hoskins AS, Pun BT, Orun OM, Raman R,
Stollings JL, Kiehl AL, Duprey MS, Bui LN, O’Neal Jr HR, Snyder A, Gropper MA, Guntupalli KK, Stashenko GJ, Patel MB, Brummel NE,
Girard TD, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW, Pandharipande PP; MENDS2 Study Investigators: Dexmedetomidine or propofol for sedation
in mechanically ventilated adults with sepsis. N Engl J Med 384: 1424–1436, 2021 PubMed Google Scholar
33. ↵Olsen HT, Nedergaard HK, Strøm T, Oxlund J, Wian KA, Ytrebø LM, Kroken BA, Chew M, Korkmaz S, Lauridsen JT, Toft P:
Nonsedation or light sedation in critically ill, mechanically ventilated patients. N Engl J Med 382: 1103–1111, 2020 PubMed
Google Scholar
34. ↵Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell Jr FE, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS: Delirium as a predictor of
mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 291: 1753–1762, 2004 CrossRef PubMed Google Scholar
35. ↵Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, Slooter AJC, Ely EW: Delirium. Nat Rev Dis Primers 6: 90,
2020 Google Scholar
36. ↵Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RA, Quarantini LC: The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and
intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: A systematic review and meta-analysis of clinical
studies. Crit Care 16: R115, 2012 CrossRef PubMed Google Scholar
37. ↵Herling SF, Greve IE, Vasilevskis EE, Egerod I, Bekker Mortensen C, Møller AM, Svenningsen H, Thomsen T: Interventions for
preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database Syst Rev 11: CD009783, 2018 PubMed Google Scholar
38. ↵Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, Douglas IS, Malhotra A, Owens RL, Feinstein DJ, Khan B, Pisani MA,
Hyzy RC, Schmidt GA, Schweickert WD, Hite RD, Bowton DL, Masica AL, Thompson JL, Chandrasekhar R, Pun BT, Strength C, Boehm
LM, Jackson JC, Pandharipande PP, Brummel NE, Hughes CG, Patel MB, Stollings JL, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; MIND-USA
Investigators: Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med 379: 2506–2516, 2018 PubMed
Google Scholar
39. ↵Burry L, Hutton B, Williamson DR, Mehta S, Adhikari NK, Cheng W, Ely EW, Egerod I, Fergusson DA, Rose L: Pharmacological
interventions for the treatment of delirium in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 9: CD011749, 2019 PubMed Google Scholar
40. ↵Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW: Low-dose nocturnal dexmedetomidine prevents ICU delirium. A randomized, placebo-
controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 197: 1147–1156, 2018 PubMed Google Scholar
41. ↵Hopkins RO, Suchyta MR, Farrer TJ, Needham D: Improving post-intensive care unit neuropsychiatric outcomes: Understanding
cognitive effects of physical activity. Am J Respir Crit Care Med 186: 1220–1228, 2012 CrossRef PubMed Google Scholar
42. ↵Kayambu G, Boots R, Paratz J: Physical therapy for the critically ill in the ICU: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med
41: 1543–1554, 2013 CrossRef PubMed Google Scholar
43. ↵Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA,
Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill
patients: A randomised controlled trial. Lancet 373: 1874–1882, 2009 CrossRef PubMed Google Scholar
44. ↵Mayer KP, Hornsby AR, Soriano VO, Lin TC, Cunningham JT, Yuan H, Hauschild CE, Morris PE, Neyra JA: Safety, feasibility, and
efficacy of early rehabilitation in patients requiring continuous renal replacement: A quality improvement study. Kidney Int Rep 5: 39–47,
2019 Google Scholar
45. ↵Ferreira DDC, Marcolino MAZ, Macagnan FE, Plentz RDM, Kessler A: Safety and potential benefits of physical therapy in adult patients
on extracorporeal membrane oxygenation support: A systematic review. Rev Bras Ter Intensiva 31: 227–239, 2019 Google Scholar
46. ↵Medrinal C, Combret Y, Prieur G, Robledo Quesada A, Bonnevie T, Gravier FE, Dupuis Lozeron E, Frenoy E, Contal O, Lamia B:
Comparison of exercise intensity during four early rehabilitation techniques in sedated and ventilated patients in ICU: A randomised cross-
over trial. Crit Care 22: 110, 2018 PubMed Google Scholar
47. ↵Kamdar BB, Combs MP, Colantuoni E, King LM, Niessen T, Neufeld KJ, Collop NA, Needham DM: The association of sleep quality,
delirium, and sedation status with daily participation in physical therapy in the ICU. Crit Care 19: 261, 2016 PubMed Google Scholar
48. ↵Davidson JE, Jones C, Bienvenu OJ: Family response to critical illness: Postintensive care syndrome-family. Crit Care Med 40: 618–
624, 2012 CrossRef PubMed Google Scholar
49. ↵Rosa RG, Falavigna M, da Silva DB, Sganzerla D, Santos MMS, Kochhann R, de Moura RM, Eugênio CS, Haack TDSR, Barbosa MG,
Robinson CC, Schneider D, de Oliveira DM, Jeffman RW, Cavalcanti AB, Machado FR, Azevedo LCP, Salluh JIF, Pellegrini JAS, Moraes
RB, Foernges RB, Torelly AP, Ayres LO, Duarte PAD, Lovato WJ, Sampaio PHS, de Oliveira Júnior LC, Paranhos JLDR, Dantas ADS, de
Brito PIPGG, Paulo EAP, Gallindo MAC, Pilau J, Valentim HM, Meira Teles JM, Nobre V, Birriel DC, Corrêa E Castro L, Specht AM,
Medeiros GS, Tonietto TF, Mesquita EC, da Silva NB, Korte JE, Hammes LS, Giannini A, Bozza FA, Teixeira C; ICU Visits Study Group
Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet): Effect of flexible family visitation on delirium among
patients in the intensive care unit: The ICU visits randomized clinical trial. JAMA 322: 216–228, 2019 PubMed Google Scholar
50. ↵Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, Jacob L, Bertrand L, Lapostolle F, Tazarourte K, Bouilleau G, Pinaud V, Broche C, Normand D,
Baubet T, Ricard-Hibon A, Istria J, Beltramini A, Alheritiere A, Assez N, Nace L, Vivien B, Turi L, Launay S, Desmaizieres M, Borron SW,
Vicaut E, Adnet F: Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 368: 1008–1018, 2013 CrossRef PubMed
Google Scholar
51. ↵Singer P: Preserving the quality of life: Nutrition in the ICU. Crit Care 23[Suppl 1]: 139, 2019 Google Scholar
52. ↵Wischmeyer PE: Overcoming challenges to enteral nutrition delivery in critical care. Curr Opin Crit Care 27: 169–176, 2021
Google Scholar
53. ↵Krinsley JS, Rule P, Pappy L, Ahmed A, Huley-Rodrigues C, Prevedello D, Preiser JC: The interaction of acute and chronic glycemia on
the relationship of hyperglycemia, hypoglycemia, and glucose variability to mortality in the critically ill. Crit Care Med 48: 1744–1751,
2020 Google Scholar
54. ↵Park BD, Faubel S: Acute kidney injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Clin 37: 835–849, 2021 Google Scholar
55. ↵Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, Bartlett RH; NIH NHLBI ARDS Network: Review of a large clinical series: Association of
cumulative fluid balance on outcome in acute lung injury: A retrospective review of the ARDSnet tidal volume study cohort. J Intensive
Care Med 24: 35–46, 2009 CrossRef PubMed Google Scholar
56. ↵van Mourik N, Metske HA, Hofstra JJ, Binnekade JM, Geerts BF, Schultz MJ, Vlaar APJ: Cumulative fluid balance predicts mortality and
increases time on mechanical ventilation in ARDS patients: An observational cohort study. PLoS One 14: 0224563, 2019 Google Scholar
57. ↵Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors Jr AF, Hite RD, Harabin AL; National
Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Comparison of two fluid-
management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354: 2564–2575, 2006 CrossRef PubMed Google Scholar
58. ↵Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A; Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N
Engl J Med 342: 1301–1308, 2000 CrossRef PubMed Google Scholar
59. ↵Adrogué HJ, Madias NE: Alkali therapy for respiratory acidosis: A medical controversy. Am J Kidney Dis 75: 265–271, 2020
Google Scholar
60. ↵Chand R, Swenson ER, Goldfarb DS: Sodium bicarbonate therapy for acute respiratory acidosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 30: 223–
230, 2021 Google Scholar
61. ↵Jaber S, Paugam C, Futier E, Lefrant JY, Lasocki S, Lescot T, Pottecher J, Demoule A, Ferrandière M, Asehnoune K, Dellamonica J,
Velly L, Abback PS, de Jong A, Brunot V, Belafia F, Roquilly A, Chanques G, Muller L, Constantin JM, Bertet H, Klouche K, Molinari N,
Jung B; BICAR-ICU Study Group: Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit
(BICAR-ICU): A multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet 392: 31–40, 2018 PubMed Google Scholar
62. ↵Conroy M, Homsy E, Johns J, Patterson K, Singha A, Story R, Finnegan G, Shively K, Faherty K, Gephart M, Cape K, Exline MC, Ali N,
Besecker B: Reducing unnecessary laboratory utilization in the medical ICU: A fellow-driven quality improvement initiative. Crit Care
Explor 3: 0499, 2021 Google Scholar
63. ↵Edrees F, Li T, Vijayan A: Prolonged intermittent renal replacement therapy. Adv Chronic Kidney Dis 23: 195–202, 2016
Google Scholar
64. ↵van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE: Nutrition therapy and critical illness: Practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-
term convalescence phases. Crit Care 23: 368, 2019 CrossRef PubMed Google Scholar
65. ↵Jonckheer J, Vergaelen K, Spapen H, Malbrain MLNG, De Waele E: Modification of nutrition therapy during continuous renal
replacement therapy in critically ill pediatric patients: A narrative review and recommendations. Nutr Clin Pract 34: 37–47, 2019
Google Scholar
66. ↵Mehta NM, Bechard LJ, Zurakowski D, Duggan CP, Heyland DK: Adequate enteral protein intake is inversely associated with 60-d
mortality in critically ill children: A multicenter, prospective, cohort study. Am J Clin Nutr 102: 199–206, 2015 Abstract/FREE Full Text
Google Scholar
67. ↵Mokrzycki MH, Kaplan AA: Protein losses in continuous renal replacement therapies. J Am Soc Nephrol 7: 2259–2263, 1996
Abstract/FREE Full Text Google Scholar
68. ↵Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, Bailey M, Davies AR, Nyulasi I, Tuxen DV: Impact of increasing parenteral protein loads on
amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition 19: 733–740, 2003
CrossRef PubMed Google Scholar
69. ↵Kamel AY, Dave NJ, Zhao VM, Griffith DP, Connor Jr MJ, Ziegler TR: Micronutrient alterations during continuous renal replacement
therapy in critically ill adults: A retrospective study. Nutr Clin Pract 33: 439–446, 2018 Google Scholar
70. ↵Klein CJ, Moser-Veillon PB, Schweitzer A, Douglass LW, Reynolds HN, Patterson KY, Veillon C: Magnesium, calcium, zinc, and nitrogen
loss in trauma patients during continuous renal replacement therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 26: 77–92, 2002 CrossRef PubMed
Google Scholar
71. ↵Thompson Bastin ML, Adams PM, Nerusu S, Morris PE, Mayer KP, Neyra JA: Association of phosphate containing solutions with
incident hypophosphatemia in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. Blood Purif 51: 122–129, 2022
Google Scholar
72. ↵Thompson Bastin ML, Stromberg AJ, Nerusu SN, Liu LJ, Mayer KP, Liu KD, Bagshaw SM, Wald R, Morris PE, Neyra JA: Association of
phosphate-containing versus phosphate-free solutions on ventilator days in patients requiring continuous kidney replacement therapy.
Clin J Am Soc Nephrol 17: 634–642, 2022 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
73. ↵Lee BJ, Hsu CY, Parikh R, McCulloch CE, Tan TC, Liu KD, Hsu RK, Pravoverov L, Zheng S, Go AS: Predicting renal recovery after
dialysis-requiring acute kidney injury. Kidney Int Rep 4: 571–581, 2019 Google Scholar
74. ↵Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, Gutierres FA, Ascoli AM, Madeira LC, Rutzen W, Falavigna M, Robinson CC, Salluh JI, Cavalcanti
AB, Azevedo LC, Cremonese RV, Haack TR, Eugênio CS, Dornelles A, Bessel M, Teles JMM, Skrobik Y, Teixeira C; ICU Visits Study
Group Investigators: Efectividad y seguridad de un modelo de visitas extendidas a la UCI para la prevención del delirio: un estudio de
antes y después . Crit Care Med 45 : 1660 – 1667 , 2017 PubMed Google Académico
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A: Evaluar los medicamentos para el dolor en busca de metabolitos en la disfunción renal

B: Tanto la LRA como la hipervolemia pueden afectar la liberación de la ventilación mecánica

D: Disminuir el delirio con procedimientos menos invasivos

E: Fomentar la movilidad temprana a pesar de la terapia de reemplazo renal

F: Alimentar a los pacientes con alimentos nutritivos y encontrar familia

JM Aldrich, KD Liu y RH Martinez escribieron el borrador original.

Publicado en línea antes de imprimir. Fecha de publicación disponible en www.cjasn.org .

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1. ↵Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos: Estadísticas de cuidados intensivos . Disponible en:

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