CUADRO 262e1 Identificación y diagnóstico de los efectos del terrorismo 262e-1

262e Terrorismo con productos químicos

Charles G. Hurst, Jonathan Newmark,
químico sobre la salud

CAPÍTULO 262e
Nombre de Características
James A. Romano, Jr. Sustancia la sustancia peculiares Efectos iniciales
Neurotóxico Ciclohexil sarina Miosis (pupilas Miosis (pupilas punti-
(GF)a puntiformes) formes)
El empleo de sustancias químicas con fin bélico (CWA, chemical warfare
Sarina (GB) Secreciones Visión borrosa u oscura
agents) en los conflictos modernos se remonta a la Primera Guerra Mundial. Somán (GD) abundantes Cefalalgia
El sulfuro de dicloroetilo y otros productos neurotóxicos se utilizaron en Iraq Tabún (GA) Contracciones o Náusea, vómito, dia-
contra milicias iraníes y civiles kurdos. En fecha reciente, militares sirios utili- VX fasciculaciones rrea
zaron el gas neurotóxico sarín, GB, contra la población civil de ese país. Desde VR de músculos Secreciones o suda-
los atentados en Tokio con sarín en 1994 y 1995, y los atentados terroristas del ción profusa

Terrorismo con productos químicos

11 de septiembre de 2001 en Estados Unidos, la posibilidad demasiado real de Contracciones o fasci-
actos de terrorismo de tipo químico o biológico contra poblaciones de civiles culaciones muscu-
en cualquier parte del mundo ha recibido atención creciente. lares
Respiración difícil
Los estrategas militares consideran que el sulfuro de dicloroetilo, agente
Convulsiones
vesicante usado en la Primera Guerra Mundial y los organofosforados,
Asfixiante o Arsina (SA) Posible aspecto de Confusión
agentes neurotóxicos, son los productos que muy probablemente se usen en
hemopá- Cloruro de cia- piel color cereza Náusea
los campos de batalla. En la vida civil o en los escenarios terroristas, la de- tico nógeno (CK) Posible cianosis Boqueadas en algu-
cisión de usarlos varía mucho. Por ejemplo, muchos de los agentes de tipo Cianuro de Posible congela- nos casos; como
químico con fin bélico usados en la Primera Guerra Mundial incluyeron hidrógeno mientob en una crisis de
cloro, fosgeno y cianuro, que hoy se utilizan en grandes cantidades en la (AC) asfixia pero con un
industria. Se producen en grandes plantas químicas, almacenados en gran- comienzo más
des tanques y transportados de ida y de vuelta por carreteras y vías férreas repentino
en grandes tanques cisterna. La rotura de cualquiera de los medios de Convulsiones antes
transporte por accidente o con fin deliberado puede causar muchas lesiones de morir
y muertes. En tres atentados en febrero de 2007, por ejemplo, los insurgen- Sofocante o Cloro (CL) El cloro es un gas Irritaciones de ojos y
tes iraquíes utilizaron cloro gaseoso liberado de tanques después de explo- neumopá- Cloruro de amarillo verdoso piel
tico hidrógeno de olor penetrante Irritación de vías res-
siones como una forma burda de armas químicas de guerra; tales hechos
Óxido de El olor del fosgeno piratorias
mataron a 12 personas e intoxicaron a más de 140. Incontables materiales nitrógeno gaseoso es similar Disnea, tos
peligrosos (HAZMAT, hazardous materials) que no se utilizan en los cam- Fosgeno (CG) al del pasto o el Faringitis
pos de batalla se pueden usar con fines terroristas, y algunos de ellos, como heno recién cor- Sensación de opre-
los insecticidas y el amoniaco pueden causar daños y lesiones de la misma tado sión retroesternal
magnitud que otros agentes químicos empleados con fines terroristas. Posible
Muchos creen de manera errónea que los atentados químicos serán congelamientob
siempre tan intensos que poco podrá hacerse, excepto enterrar a los muer- Ampollante o Mostaza o mos- La mostaza (HD) Irritación intensa
tos. La historia demuestra lo contrario. Incluso en la Primera Guerra Mun- vesicante taza de azu- tiene un olor Enrojecimiento y desa-
dial, cuando no había soluciones intravenosas, sondas endotraqueales, ni fre (HD, H) semejante al ajo rrollo de vesículas
antibióticos, la tasa de mortalidad entre las fuerzas estadounidenses en el Sulfuro de asado o el rábano en la piel
dicloroetilo picante Epífora, conjuntivitis y
campo de batalla a causa de CWA, principalmente sarina y tóxicos pulmo-
(H) La lewisita (L) tiene daño de la córnea
nares, fue sólo de 1.9%; esta cifra es mucho menor que la tasa de mortalidad Mostaza de un olor similar al Cuadro disneico leve
por heridas convencionales (7%). En el incidente ocurrido en 1995 en el nitrógeno del geranio, pero que puede llegar a
metro de Tokio con sarina, sólo fallecieron 12 de las 5 500 personas atendi- (HN-1, HN-2, intenso daño intenso de
das en hospitales, de las que 80% ni siquiera tenían síntomas. Los hechos HN-3) La oxima de fosgeno vías respiratorias
recientes no deben generar una actitud fatalista, sino el deseo objetivo de Lewisita (L) (CX) tiene olor a Puede causar la
conocer la fisiopatología de los síndromes que originan estas sustancias Oxima de fos- pimiento o pun- muerte
para tratar de inmediato a todo individuo que acuda a los servicios médicos geno (CX) zante
en busca de atención, con la esperanza de salvar a la gran mayoría. Confor- Incapacitante Benzilato de Puede surgir como Xerostomía y seque-
me se hacen preparativos para defender a la población civil de los efectos o modifi- 3-quinuclidi- una intoxicación dad de la piel
del terrorismo químico, también se debe considerar que el propio concepto cador de nila, o sus- masiva por fárma- Taquicardia inicial
la con- tancia 15(BZ) cos, que incluiría Alteración de la con-
de terrorismo puede originar secuelas en algunas personas: efectos fisioló-
ducta comportamientos ciencia, delirios
gicos y psicológicos que podrían asemejarse a los de las exposiciones no erráticos, alucina- organizados, nega-
letales a las CWA. Estos efectos se deben al temor general a las sustancias ciones reales y ción de padecer
químicas, al miedo a la descontaminación y a los dispositivos protectores, y peculiares com- enfermedad, belige-
a otras reacciones fóbicas. Se debe destacar la dificultad cada vez mayor partidas, desves- rancia
para diferenciar entre las reacciones de estrés y síndromes cerebrales orgá- tirse y confusión Hipertermia
nicos inducidos por agentes neurotóxicos. Son indispensables los conoci- Hipertermia Ataxia (incoordinación)
mientos de los efectos de las CWA en la conducta y las medidas médicas Midriasis (dilatación Alucinaciones
para antagonizarlos, y así asegurar que las organizaciones de salud mental pupilar) Midriasis (dilatación de
las pupilas)
y médicas que tratan a militares y civiles puedan afrontar posibles inciden-
tes en los que intervienen armas de destrucción masiva. aLas letras dentro de paréntesis indican los códigos de la OTAN para los agentes designados.
bLa piel en contacto con la arsina líquida, el cloruro de cianógeno o el fosgeno puede con-
En beneficio del lector, en el cuadro 262e-1 se incluyen las CWA, los dos
gelarse.
pronunciamientos de códigos de la Organización del Tratado del Atlántico
del Norte (OTAN) (establecido por convenciones internacionales de dicho Fuente: State of New York, Department of Health, modificado por the Chemical Casualty Care
Division, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense.
organismo y que no conllevan consecuencias clínicas), sus características
físicas peculiares y sus efectos iniciales. El cuadro 262e-2 aporta guías para
el tratamiento inmediato. El capítulo presente se orienta a las CWA vesican-
fines bioterroristas, porque es de fabricación sencilla y muy eficaz. El efec-
tes y neurotóxicas que se han utilizado en campos de batalla y contra civiles
to del sulfuro de dicloroetilo explicó 70% de los 1.3 millones de heridos en
y que han tenido un extraordinario impacto en la salud pública.
la Primera Guerra Mundial por sustancias químicas. En Estados Unidos se
sabe de casos ocasionales en personas expuestas a los materiales de las dos
VESICANTES: SULFURO DE DICLOROETILO
Guerras Mundiales.
La sustancia mencionada ha constituido una amenaza militar desde que se
utilizó originalmente en Bélgica en la Primera Guerra Mundial. En la ac- Mecanismo El sulfuro de dicloroetilo supone, tanto en su forma gaseosa
tualidad, sigue siendo una amenaza bélica y también una posible arma con como en su forma líquida, una amenaza para todas las superficies epiteliales
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 262e-2 CUADRO 262e2 Descontaminación y tratamiento de las víctimas del terrorismo químico
Sustancia Descontaminación Primeros auxilios Otras consideraciones para el paciente
Neurotóxica Eliminar las ropas personales inmediatamente Atropina antes de cualquier otra Si se usaron formas líquidas, tal vez no comiencen
Lavar con suavidad la piel con agua y jabón medida de auxilio inmediatamente los signos por contacto de la
PARTE 9

Cloruro de pralidoxima (2-PAM) piel

No frotar la piel
Se necesita a veces repetir la administración del
En el caso de los ojos, lavar con agua o solución
antídoto
salina en abundancia
Asfixiante o Eliminar en seguida las ropas personales si no Administración rápida de oxígeno La arsina y el cloruro de cianógeno pueden causar
hemopática hay congelamientoa En el caso del cianuro, usar sus antí- edema pulmonar tardíamente
Lavar suavemente la piel con agua y jabón dotos (nitrato de sodio y después
tiosulfato de sodio)
Terrorismo y medicina clínica

No frotar la piel
En el caso de los ojos, lavar con abundante
agua o solución salina normal
Sofocante o Eliminar de manera inmediata las ropas perso- Aire fresco, reposo forzoso El tóxico puede originar tardíamente edema pul-
neumopática nales si no hay congelamientoa Posición semierecta monar, incluso después de un periodo asinto-
Lavar suavemente la piel con agua y jabón mático cuya duración varía según la cantidad
En caso de surgir signos de insuficiencia
inhalada
No frotar la piel respiratoria, oxígeno con presión
En el caso de los ojos, lavar con abundante positiva de vías respiratorias o sin ella
agua o solución salina Otras medidas de apoyo, según se
necesiten
Ampollante o La descontaminación inmediata resulta esencial Descontaminar de forma inmediata La mostaza tiene un periodo asintomático de latencia
vesicante para reducir los daños la piel No se cuenta con antídoto ni tratamiento contra
Eliminar las ropas personales pronto Lavar los ojos con agua o solución el sulfuro de dicloroetilo
Con suavidad, lavar la piel con agua y jabón salina normal durante 10-15 min La lewisita inmediatamente ocasiona dolor ardoroso
No frotar la piel Si hay dificultad para la respiración, y se desarrollan las vesículas más tarde
administrar oxígeno El antídoto específico (antilewisita británica) puede
En el caso de los ojos, lavar con abundante
agua o solución salina Medidas de apoyo aplacar los efectos generales de la lewisita
La oxima de fosgeno causa dolor en seguida
Posible edema pulmonar
Incapacitante o Eliminar las ropas personales de manera inme- Eliminar ropas personales pesadas Los peligros mayores son la hipertermia y las lesio-
modificadora diata Valorar el estado psíquico nes autoinfligidas
de la conducta Lavar con suavidad la piel con agua o agua y Difícil de detectar porque es una sustancia ino-
Usar medios físicos de sujeción
jabón según se necesiten dora y no irritante
No frotar la piel Medir en forma cuidadosa y seriada Posibles arritmias graves
la temperatura central Se puede contar con un antídoto específico
Medidas de apoyo (fisostigmina)
a Enzonas congeladas, NO eliminar la ropa adherida. Se lavará la zona con agua tibia abundante para desprender la ropa adherida.
Fuente: State of New York, Department of Health.

expuestas. Sus efectos son tardíos y surgen horas después del contacto. Los dérmica podría ser el mecanismo de acción principal que origina la for-
órganos afectados con mayor frecuencia son la piel (eritema y vesículas), mación de vesículas. El sulfuro de diclorodietilo también posee actividad
los ojos (desde conjuntivitis leve hasta daños graves del globo ocular) y las colinérgica de poca intensidad, que quizás explique ciertos efectos como
vías respiratorias (desde irritación leve de las vías altas hasta daño bronquio- los síntomas iniciales del tubo digestivo y el SNC. El sulfuro de diclorodie-
lar intenso). Después de la exposición de la persona a grandes cantidades tilo reacciona con los tejidos a los pocos minutos de entrar en el organis-
de sulfuro de dicloroetilo se dañan las células precursoras de la médula ósea, mo; su semivida circulante en su forma original es muy breve.
con lo que se desarrolla pancitopenia e infecciones secundarias. También
puede dañarse la mucosa del tubo digestivo y en ocasiones se advierten sig- Manifestaciones clínicas El sulfuro de diclorodietilo origina efectos locales
nos del sistema nervioso central (SNC) por algún mecanismo desconocido. en la piel, las vías respiratorias y los ojos; estos últimos son los órganos más
No se cuenta con antídotos específicos y el tratamiento incluye sólo medidas sensibles, a los que siguen en importancia las vías mencionadas. Una vez
de apoyo. La única forma de disminuir el daño es la descontaminación inme- absorbido, el producto tóxico puede originar efectos en médula ósea, tubo
diata y la eliminación de la forma líquida. La descontaminación completa digestivo y SNC. Después de la ingestión del compuesto a través de agua o
en término de 2 min interrumpe la lesión clínica; la descontaminación que alimentos contaminados se produce una lesión directa del tubo digestivo.
se hace a los 5 min aplacará 50% la lesión a la piel. El cuadro 262e-2 señala El eritema es la manifestación más leve e inmediata del daño que el
las medidas para descontaminar el sulfuro de dicloroetilo y otras CWA. sulfuro de diclorodietilo ocasiona en la piel. Se asemeja al eritema actínico
El producto químico señalado se disuelve de manera lenta en los me- y conlleva prurito, ardor o dolor superficial punzante. El eritema comienza
dios acuosos, como el sudor, pero, una vez en disolución, forma a muy en el plazo de 2 a 48 h desde la exposición al gas; el momento en que surge
breve plazo iones de etilensulfonio cíclico que reaccionan muy activamen- depende de la intensidad de la exposición, de la temperatura y la humedad
te con las proteínas y las membranas celulares, en particular con el DNA ambientales, y del tipo de piel. Los sitios más sensibles son los húmedos y
en las células en fase de división rápida. La capacidad del diclorodietilo calientes, y también la piel fina y delicada, como la que cubre el perineo,
para reaccionar con el DNA y para alquilarlo origina los efectos por los los genitales externos, las axilas, el pliegue del codo y el cuello.
que se le ha tachado de “radiomimético”, de producir efectos semejantes a Dentro de las zonas eritematosas surgen vesículas pequeñas que se fu-
los causados por las radiaciones ionizantes. El sulfuro de diclorodietilo sionan más adelante hasta formar ampollas (fig. 262e-1). La ampolla típica
posee innumerables acciones biológicas, pero se desconoce en gran medi- es grande, semiesférica, flácida, de pared fina y translúcida y está rodeada
da el mecanismo real por el que las causa. Gran parte del daño biológico de eritema. El líquido en su interior, que es un trasudado, es de color trans-
que origina es consecuencia de la alquilación y la formación de enlaces parente o ambarino, que se transforma en amarillo, y tiende a la coagula-
cruzados en el DNA de las células en división rápida: epitelio de la córnea, ción. Dicho líquido no contiene la sustancia química y por sí mismo carece
queratinocitos basales, epitelio de la mucosa bronquial y del aparato diges- de acción vesicante. En las lesiones por exposición a grandes volúmenes de
tivo y células precursoras de médula ósea. Todo lo anterior puede culmi- líquido, puede haber una zona central de necrosis coagulativa con forma-
nar en la muerte de la célula y en reacciones inflamatorias. En la piel, la ción de vesículas en la periferia. La cicatrización de dichas lesiones es muy
digestión proteolítica de los filamentos de fijación de la unión dermoepi- lenta, y fácilmente muestran infección secundaria en comparación con las
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FIGURA 262e1. Formación de grandes ampollas por quemadura por sulfuro
de dicloroetilo en un paciente. Las ampollas en la mano del paciente abarcan
sólo 7% de la superficie corporal, fue necesario hospitalizarlo en una unidad de
cuidados intensivos para quemados.
no complicadas cuando los niveles de exposición no son tan intensos. En
las lesiones graves podría necesitarse la colocación de injertos de piel.
La lesión primaria de las vías respiratorias es la necrosis de la submuco-
sa, con posible daño de la capa subyacente de músculo liso. El daño co-
mienza en la porción alta de dichas vías y desciende hasta llegar a las bajas;
su intensidad depende de la dosis del producto lesivo. Por último, la por-
ción terminal de las vías respiratorias y los alvéolos se afectan sólo en fase
terminal. Por lo común no surge edema pulmonar, salvo que el daño sea
muy grave, en cuyo caso posee características hemorrágicas.
Los efectos iniciales del sulfuro de diclorodietilo, quizá los únicos que
se presentan si se usa una concentración pequeña, se manifiestan en las
vías nasales, los senos paranasales y la faringe. Puede haber irritación o
ardor de las fosas nasales, epistaxis, dolor y dolor sinusal y faríngeo. Al ser
mayor la concentración, se desarrolla laringitis, cambios en la voz y tos no
productiva. El daño de la tráquea y la porción alta de los bronquios culmi-
na en tos productiva. La lesión de la porción baja de las vías respiratorias
ocasiona disnea, tos intensa y producción creciente de esputo. En la fase
terminal puede haber necrosis de las vías respiratorias terminales con ede-
ma hemorrágico en el interior de los alvéolos. Rara vez se acompaña de
edema pulmonar hemorrágico.
La necrosis de la mucosa respiratoria provoca la formación de “pseudo-
membranas” que terminan por obstruir los bronquios. En la Primera Gue-
rra Mundial, la exposición a grandes cantidades de sulfuro de diclorodietilo
causó la muerte inmediata por dicho mecanismo en un número pequeño de
víctimas (fig. 262e-2).
Los ojos son los órganos más sensibles al sulfuro de diclorodietilo. El
periodo de latencia es más corto para el daño ocular que para el cutáneo y
también depende de la concentración de la exposición. Después de la ex-
posición a cantidades pequeñas de gas, quizás el único efecto es la irrita-
ción, que se manifiesta por enrojecimiento ocular. Conforme aumenta la
FIGURA 262e2. Esquema de la formación de pseudomembranas en vías
respiratorias después de inhalar vapores de sulfuro de dicloroetilo en grandes
dosis. En la Primera Guerra Mundial, la inhalación profunda provocó la muerte por
obstrucción de las vías respiratorias.
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262e-3
CAPÍTULO 262e
Terrorismo con productos químicos
FIGURA 262e3. Fotografía de soldados expuestos al sulfuro de dicloroetilo en
la Primera Guerra Mundial. Casi todas estas tropas sobrevivieron sin daños oculares
a largo plazo. Sin embargo, durante días o semanas estuvieron prácticamente ciegos.
dosis, la lesión se convierte en conjuntivitis intensa, fotofobia, blefaroes-
pasmo, dolor y lesión corneal (fig. 262e-3). Alrededor de 90% de las vícti-
mas con lesión ocular por sulfuro de diclorodietilo se cura en un plazo de
dos semanas a dos meses, sin quedar secuelas. En los casos graves se pro-
duce tejido cicatricial entre el iris y el cristalino, que limita los movimien-
tos de la pupila y predispone al desarrollo de glaucoma. El daño más grave
es el causado por la presentación líquida del sulfuro de diclorodietilo. En
la exposición extensa de los ojos, se observa daño grave de la córnea con
posible perforación y pérdida del ojo. En algunas personas se ha descrito,
entre ocho meses y 20 años después de la exposición, una queratitis cróni-
ca latente de los globos oculares que a veces conlleva úlceras en la córnea.
La mucosa del tubo digestivo es sensible a la acción del sulfuro de diclo-
rodietilo, ya sea por su absorción a nivel generalizado o por la ingestión de
la sustancia. La exposición a cantidades pequeñas del tóxico originará náu-
sea y quizá vómito durante 24 h. No se conoce a detalle el mecanismo de la
náusea y el vómito, pero el producto químico parece producir un efecto
similar al de tipo colinérgico. Asimismo, tampoco se conocen exactamente
los efectos que el químico produce en el SNC. La exposición de gran mag-
nitud puede originar convulsiones en los animales. Informes procedentes
de la Primera Guerra Mundial y de la guerra entre Irán e Irak describen el
comportamiento de los sujetos expuestos a cantidades pequeñas de sulfuro
de diclorodietilo como lento, apático y letárgico. Estos datos sugieren que
durante un año o más podrían quedar problemas psíquicos por >1 año.
Las causas de fallecimiento en la mayor parte de los casos de intoxica-
ción por sulfuro de diclorodietilo son la septicemia y la insuficiencia res-
piratoria. En las primeras 24 h es importante la obstrucción mecánica a
través de la formación de pseudomembranas y el laringoespasmo induci-
do por el gas, pero sólo en casos de exposición muy intensa. Entre tres y
cinco días después de la exposición, se presenta neumonía bacteriana se-
cundaria a invasión de la mucosa necrótica al descubierto. La tercera olea-
da de muertes se origina por la supresión medular que induce la sustancia,
que alcanza su punto máximo de siete a 21 días después de la exposición y
origina la muerte por crisis septicémica.
TRATAMIENTO INTOXICACIÓN POR SULFURO DE DICLOROETILO
Los enfermos graves a causa de una intoxicación por sulfuro de dicloro-
dietilo necesitan las medidas generales de apoyo que se dispensan a
cualquier paciente en grave estado y los cuidados específicos propios
del paciente quemado. Se necesitan analgésicos generalizados a discre-
ción, la conservación del equilibrio hidroelectrolítico y nutritivo, anti-
bióticos apropiados y otras medidas complementarias (cuadro 262e-2).
El tratamiento del paciente expuesto a dicho compuesto químico
puede ser desde sencillo, como serían los cuidados sintomáticos de
un eritema parecido al causado por la luz solar, hasta complejo, como
sería la asistencia total de una persona en grave estado con quema-
duras, inmunodepresión y lesiones en aparatos y sistemas múltiples.
Antes de llegar a la fase en que se desprenden las capas de la piel y
queda el plano profundo al descubierto, en particular en la exposi-
ción menos intensa, puede ser beneficiosa la aplicación de cremas o
lociones de corticosteroides. Algunos datos procedentes de investi-
gaciones muy básicas indican que se pueden usar de manera inme-
 262e-4 diata antiinflamatorios. Es importante no tocar las vesículas pequeñas
(<1 a 2 cm). Como las ampollas de mayor tamaño terminarán por
romperse, habrá que quitarles la capa superior con gran cuidado. Las
zonas al descubierto deben lavarse tres o cuatro veces al día con so-
lución salina, otras soluciones estériles o agua con jabón neutro y se
PARTE 9
les cubre con el antibiótico de uso externo más indicado, como sulfa-
diazina argéntica o acetato de mafenida, en una capa de 1 a 2 mm de
espesor. Algunos especialistas recomiendan el drenaje de las grandes
vesículas con una aguja estéril para que, al colapsarse, el techo forme
una cubierta biológica estéril. El líquido de la vesícula no contiene el
producto químico y es sólo una solución hística estéril. El personal
asistencial no debe temer la posibilidad de contaminación. Si no se
Terrorismo y medicina clínica
cuenta con una crema con antibiótico, se utilizará vaselina estéril. En
las víctimas de la Primera Guerra Mundial e iraníes durante la guerra
entre Irán e Irak (1984 a 1987) se utilizó solución modificada de Dakin
(hipoclorito sódico a 0.5%) para irrigación oportuna. Las grandes zo-
nas con vesículas requieren hospitalización, tratamiento intravenoso
y lavado en tina de hidromasaje.
Los analgésicos de acción general se utilizan sin restricciones, en
particular antes de cualquier manipulación que se haga al enfermo. En
toda persona grave se harán determinaciones seriadas de los líquidos
y electrolitos, pero hay que advertir que la pérdida hídrica no suele ser
tan grande como la observada en las quemaduras de origen térmico.
La hidratación excesiva parece que desencadenó edema pulmonar en
algunas de las víctimas iraníes enviadas a hospitales europeos.
La irritación conjuntival por la exposición a volúmenes pequeños
de gas mejora con cualquier solución oftálmica después de hacer un
lavado minucioso y cabal de los ojos. La aplicación de un antibiótico
de uso externo varias veces al día reduce la frecuencia y la intensidad
de la infección. Los datos obtenidos de animales de laboratorio exhi-
ben resultados notables con las pomadas oftalmológicas comerciales
que incluyen antibióticos o glucocorticoides. Debe consultarse a un
oftalmólogo. Los glucocorticoides locales solos no tienen utilidad pro-
bada, pero su aplicación en las primeras horas o días aplaca en grado
considerable la inflamación y reduce los daños ulteriores. Su uso poste-
rior debe dejarse en manos de un oftalmólogo.
También es importante aplicar con regularidad vaselina o alguna
sustancia similar a los bordes palpebrales para evitar que se adhieran.
Los analgésicos tópicos, aunque de escasa utilidad, pueden ser útiles
en el comienzo si el blefaroespasmo es demasiado intenso, al grado
de impedir una exploración adecuada.
La presencia de tos productiva y disnea acompañadas de fiebre y
leucocitosis en las primeras 12 a 24 h denota una neumonitis química. El
médico debe resistir la tentación de utilizar antibióticos con fines profi-
lácticos ante dicho cuadro. La infección casi siempre se desarrolla entre
tres y cinco días después y se manifiesta en un principio por hipertermia,
infiltrados pulmonares y mayor producción de esputo que cambia de
color. La antibioticoterapia apropiada depende de los resultados de la
tinción de Gram del esputo, del cultivo y de antibioticogramas.
Cuando la respiración se dificulta a causa del espasmo o el edema
laríngeo o si estos cuadros se tornan letales es necesario intubar. Esta
maniobra permite respirar mejor y facilita la aspiración de los restos
necróticos inflamatorios. En algunos casos es útil aplicar presión posi-
tiva al final de la espiración (PEEP, positive end-expiratory pressure) o
presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, continuous
positive airway pressure). La formación de pseudomembranas obliga a
realizar una fibrobroncoscopia para aspirar los restos necróticos.
Los broncodilatadores son útiles contra el broncoespasmo. Si se
necesita un alivio mayor de este problema, cabe recurrir a los gluco-
corticoides. Hay pocas pruebas de que sea beneficioso su uso siste-
mático, excepto para el alivio adicional del broncoespasmo.
En caso de absorción profusa por vía general la leucopenia comien-
za hacia el tercer día. La supresión de la médula ósea alcanza su punto
máximo entre siete y 14 días después. En la guerra entre Irán e Irak, los
recuentos leucocíticos de 200/μL o menos solían culminar en la muer-
te del paciente. Hay que pensar que la esterilización del intestino por
medio de antibióticos no absorbibles quizá disminuya la posibilidad
de septicemia por microorganismos entéricos. La sustitución celular
(trasplantes de médula ósea o transfusiones) puede producir buenos
resultados. Con el factor estimulante de colonias de granulocitos se
logró una disminución de 50% en el tiempo necesario para la recupe-
ración de la médula ósea en primates no humanos expuestos a sulfuro
de dicloroetilo. A veces se necesitan fármacos contra la náusea y el
vómito, a causa de los efectos secundarios en el tubo digestivo. Un día
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o más antes de la leucopenia general surge linfopenia y puede ser una
pista clínica útil para advertir la leucopenia inminente.
En los últimos 15 a 20 años se han efectuado valoraciones excelen-
tes de las contribuciones de factores como la alquilación del DNA, la
inflamación, la activación de enzimas proteolíticas y la peroxidación
de lípidos en la lesión por sulfuro de dicloroetilo. Entre los ejemplos
están: 1) la demostración de menor inflamación y menor lesión hística
de hasta 75% en la prueba del edema de la oreja de ratón, por inter-
vención de compuestos vaniloides, y 2) la demostración de una protec-
ción de 50 a 60% por parte de la N-acetilcisteína frente a la generación
de radicales libres dentro del pulmón del conejillo de Indias expuesto
al compuesto químico. En muchos casos, la demostración de la pro-
tección dependió de poder contar con cantidades suficientes de fár-
maco con una semivida adecuada. Entre las estrategias para mejorar
la biodisponibilidad están la unión del polietilenglicol al fármaco an-
tioxidante o enzima y la inclusión de dicha combinación dentro de un
liposoma para llegar al lugar de acción.
NEUROTOXINAS
Las sustancias organofosforadas que actúan sobre el sistema nervioso son las
más mortíferas de las CWA. Actúan al inhibir la acción de la acetilcolineste-
rasa sobre la sinapsis hística, con lo que surge una crisis colinérgica aguda. El
sujeto muere por depresión respiratoria en cuestión de segundos o minutos.
Irak utilizó por primera vez las sustancias neurotóxicas tabún y sarina
contra Irán en la Primera Guerra del Golfo Pérsico, de 1984 a 1987. Se
calcula que las víctimas por estas sustancias fueron de 20 000 a 100 000. En
1994 y 1995, la secta japonesa Aum Shinrikyo utilizó la sarina en dos aten-
tados terroristas, en Matsumoto y Tokio. Dos soldados estadounidenses
estuvieron expuestos a la sarina en sus tareas de inactivar un dispositivo
explosivo improvisado en Irak en 2004.
Las sustancias neurotóxicas “clásicas” son tabún (GA), sarina (GB), so-
mán (GD), ciclosarina (GF) y VX. El VR, parecido al VX, se fabricó en la
antigua Unión Soviética (cuadro 262e- 2). Todas estas sustancias son com-
puestos organofosforados que a la temperatura y presión habituales están
en forma líquida. Las sustancias “G” se evaporan con la misma velocidad
que el agua, excepto el GF, que es oleoso y con probabilidad se evaporará
en las 24 h posteriores a su caída a tierra. Su enorme volatilidad hace que
cualquier derrame constituya un grave peligro al difundirse los vapores.
En el atentado del metro de Tokio en que se utilizó sarina, todos los sujetos
sintomáticos inhalaron vapores que se dispersaron desde el líquido regado
en el piso de los vagones. La baja presión de vapor de VX, líquido oleoso,
hace que sea un vapor peligroso en menor grado pero puede ser un peligro
ambiental mayor, porque persiste mucho más tiempo en el ambiente.
Mecanismo La inhibición de la acetilcolinesterasa explica la mayor parte
de los efectos letales de las intoxicaciones por accidentes neurotóxicos. La
eficacia de los antídotos para revertir tal inhibición comprueba que cons-
tituye la acción primaria de tales venenos. En las sinapsis colinérgicas, la
acetilcolinesterasa fijada a la membrana postsináptica actúa como un inte-
rruptor que regula la transmisión colinérgica. La inhibición de estas enzi-
mas hace que el neurotransmisor liberado, la acetilcolina, se acumule de
forma irregular. En consecuencia, se produce una hiperestimulación de
los órganos terminales que los clínicos han calificado de crisis colinérgica
(fig. 262e-4).
Manifestaciones clínicas Los efectos de las sustancias neurotóxicas en los
seres humanos son idénticos, ya sea gas o líquido, si la dosis es suficiente.
Se observarán diferencias en la velocidad y el orden con que surgen los
síntomas (cuadro 262e-2).
AChE
ACh
FIGURA 262e4. Esquema del mecanismo fisiopatológico de la exposición a
una sustancia neurotóxica. La sustancia ( ) se fija en el sitio activo de la acetil-
colinesterasa (AChE, acetylcholinesterase), que flota en el espacio, aunque en rea-
lidad es una enzima fijada a la membrana postsináptica. En consecuencia, se
acumula la acetilcolina (ACh, acetylcholine) ( ) que normalmente es liberada de la
membrana presináptica (pero que por lo común no se degrada), lo que origina
( ) hiperestimulación de los órganos y crisis colinérgicas.
 La exposición de una persona a una sustancia neurotóxica gaseosa, que ca permanente. Aun cuando la intoxicación por la sustancia neurotóxica 262e-5
con mucho es la vía más frecuente de exposición en los campos de batalla y los sea leve, los sujetos podrán recuperarse, pero seguirán sintiendo irritabili-
escenarios de terrorismo, originará síntomas colinérgicos en el orden en que dad, perturbaciones del sueño y síntomas neuroconductuales inespecífi-

la toxina se tope con las distintas sinapsis colinérgicas. Las sinapsis más ex-
puestas de los tegumentos humanos se localizan en los músculos de la pupila.
La sustancia gaseosa atraviesa con facilidad la córnea, interactúa con la sinap-
sis y produce miosis, que según las víctimas del metro de Tokio era como si
“todo se oscureciera”. En raras ocasiones, este trastorno puede originar dolor
ocular y náusea. Las glándulas exocrinas situadas en la nariz, la boca y la fa-
ringe quedan expuestas al gas por este orden de frecuencia, y su sobrecarga
colinérgica hace que aumenten sus secreciones y que surja rinorrea, sialorrea
y babeo. Después, la toxina interactúa con las glándulas exocrinas de la por-
CAPÍTULO 262e
cos durante periodos largos que duran semanas.
Pueden ser minutos o segundos el lapso que media entre la exposición
y el desarrollo de una crisis colinérgica totalmente manifiesta por inhala-
ción de gas neurotóxico; sin embargo, no existen efectos retardados. Como
las sustancias neurotóxicas tienen una semivida circulante corta, la mejo-
ría debe ser rápida, sin deterioro ulterior, si se emplean medidas comple-
mentarias y (como sería lo ideal) si se utilizan antídotos.
La velocidad y orden de presentación de los síntomas varían con la expo-
sición a sustancias neurotóxicas líquidas. La sustancia de este tipo aplicada a

Terrorismo con productos químicos

ción alta de las vías respiratorias y origina broncorrea, y con el músculo liso de
los bronquios, origina broncoespasmo, cuya combinación ocasiona hipoxia.
Una vez que la víctima inhaló el gas, éste puede cruzar pasivamente la
membrana alveolocapilar, penetrar en el torrente sanguíneo y, como un
acto accidental y de forma sintomática, inhibir las colinesterasas circulan-
tes, en particular la butirilcolinesterasa libre y la acetilcolinesterasa de los
eritrocitos, sustancias que pueden cuantificarse. Por desgracia, resulta im-
posible interpretar los datos de tal cuantificación si no se tiene una cifra
inicial, porque los niveles de colinesterasa variarán de forma enorme entre
personas y con el paso del tiempo en el sujeto sano.
Por lo común, el primer órgano o sistema que muestra síntomas por la
presencia de la sustancia neurotóxica transportada en la sangre es el tubo
digestivo, donde la sobrecarga colinérgica ocasiona cólicos y dolor abdo-
minales, náusea, vómito y diarrea. Después del ataque de estas vías, las
sustancias neurotóxicas afectan al corazón, las glándulas exocrinas distan-
tes, los músculos y el encéfalo. Se sabe de la existencia de sinapsis colinér-
gicas en los lados vagal (parasimpático) y simpático de las fibras del
sistema autónomo que transportan impulsos al corazón, razón por la que
resulta imposible prever si cambiarán la frecuencia cardiaca y la presión
arterial una vez que ocurre la intoxicación. La actividad exocrina remota
abarcará la secreción excesiva de las glándulas salivales, nasales, respirato-
rias y sudoríparas (el sujeto estará “inundado de líquidos”). Las sustancias
neurotóxicas transportadas por la sangre estimulan en exceso las uniones
neuromusculares de los músculos de fibra estriada y ocasionarán fascicu-
laciones, seguidas de espasmos y contracciones fasciculares francas. Si el
trastorno persiste tiempo suficiente, al final se agotará el trifosfato de ade-
nosina (ATP) en el músculo y se desarrollará una parálisis flácida.
Dado que el sistema colinérgico tiene una distribución muy amplia, en el
cerebro las sustancias neurotóxicas en sangre, en dosis suficientes, origina-
rán en muy corto plazo inconsciencia, convulsiones y apnea de origen cen-
tral, que culminará en la muerte en cuestión de minutos. Si se emprenden
medidas de apoyo de la respiración, a veces surge un estado epiléptico que
no mejora con los anticonvulsivos usuales (cap. 445). En caso de persistir
esta anomalía, puede haber apoptosis de las neuronas y disfunción encefáli-
la piel íntegra se evapora de forma parcial y comienza a extenderse por la
piel, de modo que causa diaforesis local y posteriormente fasciculaciones al
encontrar uniones neuromusculares y fasciculaciones circunscritas. La sus-
tancia, una vez en el músculo, pasa a la circulación y causa molestias digesti-
vas, dificultad respiratoria, cambios en la frecuencia cardiaca, fasciculaciones
y contracciones generalizadas, inconsciencia, convulsiones y apnea de tipo
central. La evolución cronológica será mucho más larga que con la inhala-
ción de vapores; incluso una gota grande y letal necesitará 30 min para ejer-
cer su efecto, y una dosis pequeña no letal sigue actuando durante más de 18
h. Es más probable que el paciente empeore varias horas después de iniciado
el tratamiento con la forma líquida que con la exposición a vapores. Además,
no siempre surge con la exposición al líquido la miosis que es prácticamente
inevitable después de la exposición al gas, y éste podría ser el último síntoma
que se produzca en esa situación; dicho retraso se explica por el aislamiento
relativo del músculo pupilar respecto a la circulación general.
Salvo que se elimine la sustancia neurotóxica por medio de tratamien-
tos específicos (como el uso de oximas), esencialmente es irreversible su
unión a la colinesterasa. La actividad de la acetilcolinesterasa de los eritro-
citos se restablece a un ritmo aproximado de 1% al día. La butirilcolineste-
rasa plasmática muestra una recuperación más rápida y es un mejor
marcador de la recuperación de la actividad enzimática de los tejidos.
TRATAMIENTO INTOXICACIÓN POR NEUROTOXINAS
La intoxicación aguda por sustancias neurotóxicas se trata por medio
de descontaminación, medidas de apoyo respiratorio y tres antídotos:
un anticolinérgico, una oxima y un anticonvulsivo (cuadro 262e-3).
En los casos más graves se pueden practicar de manera simultánea las
formas mencionadas de tratamiento.
DESCONTAMINACIÓN
Formalmente no es necesaria la descontaminación de un vapor, pero
en el atentado del metro de Tokio, los vapores de sarina que queda-

CUADRO 262e3 Recomendaciones de antídotos después de la exposición a sustancias neurotóxicas

Antídotos
Edad del paciente Efectos leves o moderadosa Efectos intensosb Otros tratamientos
Lactantes (0-2 años) Atropina (0.05 mg/kg IM o 0.02 mg/kg Atropina (0.1 mg/kg IM o 0.02 mg/kg Ventilación asistida después de los antídotos si la
IV) y cloruro de 2-PAM (15 mg/kg IV) y cloruro de 2-PAM (25 mg/kg exposición fue intensa
IM o IV lentamente) IM o 15 mg/kg IV lentamente)
Niños (2-10 años) Atropina (1 mg IM o 0.02 mg/kg IV); y Atropina (2 mg IM o 0.02 mg/kg IV) y Repetir la administración de atropina (2 mg IM o 1 mg
cloruro de 2-PAMc (15 mg/kg IM o cloruro de 2-PAMc (25 mg/kg IM o IM en lactantes) a intervalos de 5 a 10 min hasta que
IV lentamente) 15 mg/kg IV lentamente) haya disminuido el flujo de secreciones y el paciente
pueda respirar cómodamente o se haya casi norma-
lizado la resistencia de las vías respiratorias
Adolescentes (más de 10 Atropina (2 mg IM o 0.02 mg/kg IV) y Atropina (4 mg IM o 0.02 mg/kg IV); y
años) cloruro de 2-PAMc (15 mg/kg IM o cloruro de 2-PAMc (25 mg/kg IM o
IV lentamente) 15 mg/kg IV lentamente)
Adultos Atropina (2 a 4 mg IM o IV); y cloruroAtropina (6 mg IM) y cloruro de 2-PAM Fentolamina contra la hipertensión inducida por
de 2-PAM (600 mg IM; o 15 mg/kg (1 800 mg IM; o 15 mg/kg IV lenta- 2-PAM: (5 mg IV para adultos; 1 mg IV para niños)
IV lentamente) mente) Diazepam contra las convulsiones: (0.2 a 0.5 mg IV
para niños menores de 5 años; 1 mg IV para niños
mayores de 5 años; 5 mg IV para adultos)
Ancianos débiles Atropina (1 mg IM) y cloruro de 2-PAM Atropina (2 a 4 mg IM) y cloruro de
(10 mg/kg IM o 5 a 10 mg/kg IV 2-PAM (25 mg/kg IM o 5 a 10 mg/
lentamente) kg IV lentamente)
a Entre los efectos leves o moderados están la sudación circunscrita, las fasciculaciones musculares, náusea y vómito, la debilidad y la disnea. b Los efectos graves son: inconsciencia, convul-
siones, apnea y parálisis flácida. c Si la dosis calculada rebasa la que correspondería a la del adulto por vía intramuscular (IM), deben hacerse los ajustes correspondientes.
Abreviatura: 2-PAM CI, cloruro de 2-pralidoxima.
Fuente: State of New York, Department of Health.
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 262e-6 ron atrapados en las ropas de las víctimas causaron miosis en 10% del
personal de urgencia. Muchos de los casos de las víctimas en cuestión
pudieran haberse evitado si se hubieran quitado la ropa. Se cuenta
con los métodos expeditos de descontaminación en caso de CWA.
Para la descontaminación con jabón y agua, se lava la superficie cutá-
PARTE 9
inicial para administrar la atropina; sin embargo, se elaboran autoin-
yectores pediátricos con 0.5 mg y 1 mg. No hay límite superior en la
dosificación de atropina (IM o IV), pero la dosis promedio total para
un adulto con afectación grave suele ser de 20 a 30 mg.
En la víctima con afectación leve que tiene miosis y ningún otro

nea y el cabello con agua a la temperatura corporal o tibia cuando
menos tres veces o la persona expuesta se coloca bajo el chorro de la
regadera durante 2 min y se lava con jabón y enjuague. Es esencial
la eliminación física rápida del agente químico. Es mejor no frotar la
piel expuesta con un cepillo con cerdas duras porque puede dañar
dicho órgano e incrementar la absorción del agente. Es importante
utilizar detergente líquido “con mínima alcalinidad” y abundantes
Terrorismo y medicina clínica
síntoma sistémico pueden bastar como tratamiento las gotas oftálmi-
cas de atropina u homatropina. El tratamiento ocasionará midriasis
en cerca de 24 h. La miosis franca o la acomodación imperfecta per-
sistirán durante semanas o incluso meses después de que hayan ce-
dido los demás signos y síntomas.
Oximas Son productos nucleófilos que reactivan la colinesterasa, des-
pués de que hayan sido ocupados sus sitios activos por la sustancia

cantidades de agua y aplicar fricción leve o moderada con una espon-

ja o lienzos de un solo uso para la primera o segunda lavada. La terce- neurotóxica y se hayan fijado a él (cuadro 262e-3). Por tal razón, la ad-
ra lavada debe ser enjuague con volúmenes abundantes de agua tibia ministración de oximas restaura la función enzimática normal. El trata-
o a la temperatura corporal. Se pueden utilizar champús para lavar el miento con oximas se ve limitado por una segunda reacción adversa, el
cabello. Si sólo se cuenta con agua fría, habrá que utilizarla. Es impor- llamado “envejecimiento”, en la que se desprende del complejo, a ve-
tante no retrasar la descontaminación mientras se busca agua tibia. El locidad característica, una cadena lateral de la sustancia neurotóxica.
método preferido por el Department of Defense de Estados Unidos es Los complejos “envejecidos” tienen carga negativa y las oximas no
la descontaminación en el sitio con una loción cutánea reactiva des- pueden reactivar los complejos con esta carga. El efecto práctico de
contaminante (RSDL, reactive skin descontamination lotion) seguida lo anterior difiere de una sustancia neurotóxica a otra, porque cada una
de lavado/enjuague en regadera con jabón y agua. RSDL está dispo- “envejece” con un ritmo característico. Por ejemplo, la sarina envejece
nible para los civiles y se ha demostrado que es mucho mejor contra en término de 3 a 5 h, el tabún lo hace en un lapso más largo (12 a 13
diversos agentes neurotóxicos y también contra el sulfuro de diclo- h) y VX envejece con mucha menor rapidez (>48 h). Los intervalos men-
roetilo. RSDL es el único producto en Estados Unidos aprobado por la cionados son mucho más largos que la semivida esperada en el pacien-
Food and Drug Administration (FDA) para descontaminación inicial en te, y en un lapso del tratamiento previsto después de efectos tóxicos
el sitio de los hechos. Una advertencia importante es que no deben agudos de agentes neurotóxicos, que sean poco importantes. Por otra
usarse juntos RSDL y la solución de hipoclorito de sodio al 0.5% (blan- parte, el somán envejece en 2 min; razón por la que, después de pasa-
queador para uso militar de campo) porque puede surgir una reac- dos unos minutos de la exposición, las oximas no son útiles para tratar
ción exotérmica. Sea como sea, habrá que lograr la descontaminación la intoxicación por dicho neurotóxico. La oxima utilizada varía en cada
antes de que la persona se incorpore al centro médico para no conta- país; en Estados Unidos se ha aprobado y distribuido el cloruro de
minarlo o a su personal. En individuos con heridas contaminadas ha- 2-pralidoxima. El estuche de MARK 1 (fig. 262e-5A) contiene autoin-
brá que eliminar y extraer vestiduras posiblemente contaminadas de yectores con 600 mg de 2-PAM Cl. Las dosis iniciales para maniobras
otro material extraño que pudiera actuar como depósito del agente de campo son 600, 1 200 y 1 800 mg. Después de administrar 45 mg/kg
líquido. de adultos aumenta la presión arterial, razón por la cual el empleo de
2-PAM Cl para maniobras de campo se limita a 1 800 mg IM/h. En el
MEDIDAS DE APOYO RESPIRATORIO lapso en que no se administra más oxima, se recomienda usar la sola
El fallecimiento por intoxicación con un agente neurotóxico casi siem- atropina. Dentro del hospital, con 2.5 a 25 mg/kg de peso IV de 2-PAM
pre se origina por trastornos respiratorios. La ventilación se complica Cl se reactiva, en promedio, 50% de la colinesterasa inhibida. La reco-
al aumentar la resistencia ventilatoria y el volumen de secreciones. Es mendación usual es administrar de manera lenta 1 000 mg por goteo
necesario administrar atropina antes de la ventilación o conforme ésta IV en un lapso de 20 a 30 min y ≤2 500 mg en un lapso de 1 a 1.5 h. En
comienza porque facilitará las maniobras con el ventilador. las investigaciones ininterrumpidas se busca obtener una oxima más
eficaz y de acciones más amplias que 2-PAM Cl.
ANTÍDOTOS
Atropina En teoría, es posible utilizar cualquier anticolinérgico para Anticonvulsivos Las convulsiones inducidas por las sustancias neuro-
combatir la intoxicación por un agente neurotóxico. No obstante, a tóxicas no responden a los anticonvulsivos habituales que se em-
nivel mundial, el fármaco más indicado es la atropi-
na, por su amplia estabilidad a diversas temperatu-
ras y su eficacia inmediata después de aplicación IM
o IV, y porque la administración inadvertida de la
misma ocasiona muy poca disfunción del SNC (cua-
dro 262e-3). Revierte a muy corto plazo la sobrecarga
colinérgica en las sinapsis muscarínicas. La conse-
cuencia práctica es que la atropina trata a muy corto
plazo los efectos respiratorios mortales de los agen-
tes neurotóxicos, pero probablemente no será útil
en el caso de efectos neuromusculares (y posible-
mente simpáticos). En el campo de batalla, el perso-
nal militar recibe por medio de un autoinyector
combinado, 2.1 mg de atropina y oximas (cloruro de
2-pralidoxima [2-PAM Cl]) producto aprobado por
la FDA. Su nombre militar es el autoinyector para
tratamiento con antídoto del agente neurotóxico
(ATNAA, antidote treatment nerve agent autoinjector)
(fig. 262e-5). Solamente se aplicarán dosis comple-
tas del autoinyector y no fracciones. La dosis inicial
es de 2, 4 o 6 mg y se repetirá el tratamiento cada 5
a 10 min hasta que mejore la respiración de la vícti-
A B
ma y disminuyan sus secreciones. Los militares ira-
níes utilizaron en un inicio dosis todavía mayores FIGURA 262e5. Antídotos contra sustancias neurotóxicas. A. El autoinyector para el tratamiento
durante la guerra entre Irán e Irak en que no había con antídoto contra agentes neurotóxicos (ATNAA) sustituye al estuche MARK I. Su autoadministra-
suficiente abasto de oximas. Cuando el paciente al- ción es más fácil y permite la distribución inmediata de los antídotos atropina y cloruro de 2-pralido-
canza un nivel de atención médica en que se pue- xima (2-PAM Cl). B. Las fuerzas armadas estadounidenses cargan con un autoinyector con 10 mg de
den aplicar fármacos por IV, ésta es la preferida. En diazepam en caso de una eventual guerra química, además los civiles lo almacenan como primera
niños de corta edad, la vía IV puede ser el recurso respuesta.
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plean en el estado epiléptico, como difenilhidantoinato, fenobarbital, tienen un nivel tres veces mayor del común de cianuro, de forma crónica. 262e-7
carbamazepina, ácido valproico y lamotrigina (cap. 445). Los únicos En consecuencia, los seres humanos han terminado por tener un mecanis-
anticonvulsivos que detienen esta forma de estado epiléptico son las mo de desintoxicación de esta sustancia. Surge intoxicación por cianuro si

benzodiacepinas. El diazepam es la única benzodiazepina aprobada
para combatir las convulsiones en el ser humano, aunque otras ben-
zodiacepinas aprobadas por la FDA (de manera notable midazolam)
funcionan bien frente a las convulsiones inducidas por sustancias
neurotóxicas en los modelos animales. Por consiguiente, el diazepam
se fabrica en inyectores de 10 mg de uso intramuscular que se sumi-
nistran a las fuerzas de Estados Unidos para tal efecto (fig. 262e-5B).
Las agencias civiles están almacenando este producto de campaña
(antídoto anticonvulsivo para sustancias neurotóxicas [CANA, convul-
CAPÍTULO 262e
una dosis muy grande del tóxico abruma y supera el mecanismo mencio-
nado, en tanto que el tratamiento de la intoxicación por él lo aprovecha.
Mecanismo El cianuro inhibe de manera directa la última etapa de la
cadena de transporte de electrones en la mitocondria, que es el citocromo
a3, con lo cual hay un bloqueo en la producción de energía por las células.
Los tejidos se intoxican en proporción directa a su metabolismo, y algunos
de los que muestran acción más rápida y grave son los barorreceptores de
la carótida y el tejido cerebral, que son los tejidos con metabolismo activo
de mayor magnitud en el cuerpo. Esta intoxicación es consecuencia de la

Terrorismo con productos químicos

sive antidote for nerve agent]), que por lo regular no se utiliza en la
práctica hospitalaria. Las extrapolaciones a partir de estudios anima- gran afinidad del cianuro por algunos metales, en particular cobalto y hie-
les indican que los adultos necesitarán probablemente de 30 a 40 mg rro. El citocromo a3 contiene hierro (Fe3+), al cual se une el cianuro. Los
de diazepam por vía intramuscular para eliminar los estados epilépti- tejidos intoxicados por este producto no extraen el oxígeno de la sangre; a
cos inducidos por sustancias neurotóxicas. En el hospital, o en un niño pesar de que no cesa el intercambio de oxígeno en pulmones ni la función
de corta edad incapaz de utilizar el autoinyector, puede emplearse cardiaca, las células mueren de hipoxia, es decir es una causa histotóxica y
diazepam intravenoso en dosis similares. Los médicos podrían con- no cardiopulmonar.
fundir las convulsiones con los signos neuromusculares de la intoxi- Manifestaciones clínicas Unos 15 s después de inhalar el cianuro en con-
cación por la sustancia neurotóxica. En el hospital se recomienda centración grande, se presenta hipernea transitoria, seguida 15 a 30 s des-
realizar un electroencefalograma lo antes posible, para poder distin- pués por convulsiones y un estado epiléptico; 2 a 3 min más tarde cesa la
guir los estados epilépticos no convulsivos de las convulsiones reales actividad respiratoria y unos minutos más también se interrumpe la acti-
y de la parálisis postcrítica. Datos de estudios en animales han indica- vidad del corazón. La exposición, en particular por inhalación a una dosis
do que en esta situación la benzodiacepina más eficaz es el midazo- muy grande de cianuro causa la muerte del sujeto incluso en 8 min. Dosis
lam, pero en Estados Unidos la FDA no la ha aprobado para el uso menores causarán síntomas en un periodo más largo; las dosis muy peque-
contra convulsiones. Para la fecha de edición de esta obra, se envió a ñas no generarán efectos por la capacidad del organismo para eliminar
la FDA una solicitud de nuevo fármaco para utilizar el midazolam dosis pequeñas. Como aspecto adicional, el cloruro de cianógeno irrita las
contra convulsiones. La superioridad del midazolam IM en compara- membranas mucosas. Muchos pacientes (no todos) tendrán un aspecto
ción con el lorazepan IV en una gran investigación comunitaria del rojo cereza porque la sangre venosa conserva su oxigenación.
estado epiléptico, sugiere que muy pronto el personal de urgencias
incorporará a los inyectores en la práctica clínica diaria y que estos Diagnóstico diferencial En un atentado que deje innumerables víctimas,
productos de campo militar quedarán integrados en la medicina clí- en que se utilizó un agente químico, los elementos para el diagnóstico dife-
nica. rencial de la intoxicación por cianuro, incluirán la intoxicación con otro
Entre los sobrevivientes a sustancias neurotóxicas no se han descri- agente neurotóxico. Las personas intoxicadas por cianuro no muestran los
to neuropatías periféricas, ni el llamado síndrome intermedio, promi- notables signos colinérgicos como la miosis y la abundancia de secrecio-
nentes efectos a largo plazo de las intoxicaciones por insecticidas. nes observadas con un producto neurotóxico. Con este último nunca se
En investigaciones recientes se han explorado formas de lograr observa el aspecto rojo cereza de la piel, que surge con la intoxicación con
una “inmunidad” transitoria o fármacos capaces de proteger frente a cianuro. Como un aspecto de confusión, la cianosis no es un signo inicial
las sustancias neurotóxicas letales sin producir efectos secundarios. y notable de la intoxicación por cianuro.
Un nuevo planteamiento es el empleo de enzimas para cazar a estas
sustancias nerviosas extremadamente tóxicas antes de que puedan
atacar sus objetivos. Investigaciones acumuladas han indicado que si TRATAMIENTO CIANURO
en el momento de la exposición al agente neurotóxico está presente
El tratamiento de la intoxicación por cianuro obliga a evacuar y alejar
un producto captador de radicales, éste disminuye de manera rápida
a la persona de la fuente de contaminación. Quizá no constituya un
los niveles tóxicos. La disminución es tan expedita y profunda que
aspecto importante la descontaminación del gas verdadero, salvo la
pronto desaparece la necesidad de administrar diversos medicamen-
eliminación de las ropas, para evitar que el gas atrapado en ellas con-
tos activos como antídotos, según datos de estudio de laboratorio.
tamine células de alvéolos y vías respiratorias.
El oxígeno administrado por mascarilla, cánula nasal o sonda en-
dotraqueal beneficia a los pacientes, aunque tal efecto positivo no se
CIANURO explica por los mecanismos sabidos de acción del cianuro.
El cianuro (CN–) se ha tornado un agente de particular interés en situacio- Los antídotos contra el cianuro aprovechan los mecanismos de
nes terroristas porque se puede aplicar a objetivos bajo techo. En años re- desintoxicación innatos del cuerpo, que residen en la rodanasa, enzi-
cientes, por ejemplo, los atentados con dicho agente tuvieron como objetivo ma del hígado; también se vale de la afinidad del cianuro por algunos
los abastos de agua de la embajada estadounidense en Italia. En 1993 hubo iones metálicos. En el cuadro 262e-4 se muestra un resumen de los
el intento de contaminar con cianuro el sistema de bombeo del World Tra- antídotos.
de Center en Nueva York. El estuche con el antídoto clásico de dos fases contra el cianuro
El ácido cianhídrico y el cloruro de cianógeno, que son las principales comprende dos soluciones intravenosas: el nitrito y el tirosulfato sódi-
formas del cianuro, son gases o líquidos verdaderos que están muy cerca cos. También puede incluir perlas de nitrito de amilo para inhalación.
de su punto de ebullición a la temperatura ambiental. El ácido cianhídrico Los nitritos son generadores de metahemoglobina y al administrarlos,
gaseoso es más ligero que el aire y no conserva por mucho tiempo su con- el organismo transforma una fracción de la hemoglobina corporal en
centración al aire libre, lo cual hace que constituya un arma militar inade- metahemoglobina al convertir el hierro del hemo de la forma Fe++ a
cuada, pero eficaz en espacios cerrados como sería alguna estación de Fe+++. El cianuro tiene mayor afinidad por el Fe+++ de la metahemo-
trenes o arena deportiva. El cianuro es hidrosoluble y es un elemento da- globina que por el citocromo a3. En consecuencia, la administración del
ñino para el agua y los alimentos, sea por accidentes o con intentos perju- nitrito genera un sumidero o vertedero de la cianometahemoglobina;
diciales. Se absorbe de forma satisfactoria en el tubo digestivo, a través de la creación de la metahemoglobina hace que se expulse el cianuro del
la piel o al inhalarse y constituye esta última la vía preferida por los terro- citocromo a3 de mitocondria con lo que se reanuda la respiración in-
ristas. El olor del cianuro se asemeja al de almendras amargas, aunque la tracelular. Datos de investigaciones recientes sugieren que los nitritos
mitad de las personas no tienen la capacidad olfatoria para percibirlo. también podrían actuar por medio de un segundo mecanismo en que
El cianuro, que tiene algunas peculiaridades entre las sustancias quími- participan el óxido nitroso, que es un neurotransmisor; de ser así, este
cas que se utilizan con fines bélicos, es constituyente normal del entorno y mecanismo podría explicar por qué los sujetos intoxicados por cianu-
en realidad es un cofactor necesario en muchos compuestos importantes en ro mejoran con mayor rapidez después de la administración de nitrito
el metabolismo, incluida la vitamina B12. Se encuentra en muchas plantas, de lo que se explicaría con la velocidad sabida de formación de la
incluida la del tabaco; ello explica por qué los fumadores, por ejemplo, metahemoglobina.
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 262e-8 CUADRO 262e4 Recomendaciones para el empleo de antídotos después de exposición a cianuroa
Paciente Afectación leve (sujeto consciente) Afectación profunda (sujeto inconsciente) Otras medidas terapéuticas
Niño Si el niño está consciente y no tiene Nitrito de sodio:b 0.12-0.33 mL/kg, que no exceda de Oxígeno por vía nasal como complemento
otros signos o síntomas posible- 10 mL de solución a 3%,c por administración endo- En el caso de hipotensión ortostática inducida por
PARTE 9

mente no sean necesarios los antí-
dotos
Adulto Si la persona está consciente y no
Terrorismo y medicina clínica
venosa lenta en no menos de 5 min o más lenta en nitrito de sodio se recomienda en goteo lento
caso de surgir hipotensión solución salina normal y colocar a la persona en
y además decúbito dorsal
Tiosulfato sódico: 1.65 mL/kg de solución a 25% IV en Si a pesar de administrar el antídoto el niño sigue
un lapso de 10 a 20 min apneico, pensar en el uso de bicarbonato de sodio
contra la acidosis profunda
Nitrito de sodio:b 10-20 mL de solución a 3%c por vía En el caso de nitrito de amilo,b inhalar el contenido de

muestra otros signos o síntomas, tal endovenosa lenta en un lapso no menor de 5 min, las ámpulas, con base en las necesidades o hasta
vez no necesite antídotos o más lenta si surge hipotensión que se emprendan otras formas de terapia IV
y además
Tiosulfato sódico: 50 mL de solución a 25% IV en un
lapso de 10 a 20 min
Otra posibilidad:
5 g de hidroxicobalamina en solución reconstituida,
IV en un lapso de 15 min
a Las víctimas cuyas ropas o piel están contaminadas por ácido cianhídrico líquido o en solución, pueden contaminar de forma indirecta o secundaria al personal asistencial en contacto directo
o por vapores que se desprenden. Habrá que evitar el contacto cutáneo con las víctimas contaminadas de cianuro o con el contenido estomacal de otras que hayan ingerido materiales que
contengan tal sustancia tóxica. Las víctimas expuestas únicamente al ácido cianhídrico gaseoso no contaminarán al personal de rescate. Si el paciente inhaló recientemente humos (y puede tener
niveles grandes de carboxihemoglobina), debe administrarse unicamente tiosulfato sódico. b Si no se dispone del nitrito de sodio, se utilizará el nitrito de amilo por inhalación de ámpulas triturables.
c Se le obtiene en estuches como antídoto de cianuro y se puede conseguir de diversos fabricantes.

Fuente: State of New York, Department of Health.

La administración de nitritos puede salvar a la persona de forma
inmediata, pero crea un conjunto inestable de cianometahemoglobi-
na, cuya eliminación obliga a contar con un donante de azufre: el
tiosulfato sódico; este compuesto dona azufre a la reacción catalizada
por la rodanesa; ello transforma el cianuro en tiocianato, compuesto
que el organismo elimina de manera inocua en la orina. El tiosulfato
sódico sólo se puede administrar a víctimas de incendios, cuya capa-
cidad oxífora disminuyó desde antes, en quienes la administración de
nitritos puede formar tanta metahemoglobina, que la sangre se torne
incapaz de transportar absolutamente oxígeno.
En fecha reciente, se aprobó el uso de hidroxocobalamina o vitami-
na B12a como un antídoto alternativo contra el cianuro. A diferencia
del nitrito y del tiosulfato sódico, es importante reconstituirla en el
sitio de los hechos. La hidroxocobalamina no tiene la propensión de
los nitritos de ocasionar hipotensión, pero en muchos casos en que
resultó beneficiosa, también se necesitó utilizar el tiosulfato sódico.
La hidroxocobalamina origina manchas de color naranja en la piel,
que no tienen importancia funcional.
Para la administración de todos los antídotos mencionados, se
necesita colocar un catéter IV. En la actualidad, el nitrito de amilo es
el único antídoto no intravenoso contra cianuro con que se cuenta y
en Estados Unidos no se ha aprobado formalmente por la FDA. Las
perlas de nitrito de amilo en los estuches como antídoto de cianuro
se pueden romper e inhalar, si el paciente aún respira. También pue-
de administrarse el nitrito mencionado por medio de un respirador.
Ninguno de los antídotos del cianuro han sido aprobados específi-
camente para usar en niños.
Pronóstico Las personas intoxicadas por cianuro tienden a recuperarse a
muy corto plazo, en comparación con las víctimas de la toxicidad de otros
agentes químicos. Muchos sujetos que trabajan en la industria han reanu-
dado sus labores dentro de su mismo turno laboral. Si hay una exposición
muy grande y la persona muere, por lo regular el desenlace acaece minutos
después del hecho.

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