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Introducción
Según estimó Global Burden for Disease, entre 1990 y 2016, los años vividos con
enfermedad coronaria, estandarizados por edad, disminuyeron un 47%, y los de
enfermedad cerebrovascular, 17%; esto se debe a la reducción de los factores clásicos de
riesgo cardiovascular (RCV) y, también, a la mejora en el pronóstico de la ECV.
Los factores de riesgo que multiplican por dos el riesgo de presentar una enfermedad
ejercen un efecto sustancial. En comparación con los factores clásicos de riesgo,
los hazard ratios para enfermedad coronaria y ACV isquémico por estrés son menores en
la población general.
consumir alcohol.
Fisiopatología
El aumento del RCV en pacientes con estrés parece deberse a mecanismos indirectos
relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, los fumadores con estrés aumentan la
cantidad de cigarrillos que fuman por día, los individuos que trabajan en jornadas largas
tienden a aumentar el consumo de alcohol, tienen menos tiempo para realizar actividad
física, llevan una dieta poco saludable, etc.).
También se observó una asociación entre el estrés y la obesidad; sin embargo, algunos
pacientes pierden peso y en otros, este se mantiene.
Por el contrario, no hay información suficiente que demuestre la asociación entre el estrés
y los factores de riesgo para ateroesclerosis, pero sí se verificó con el riesgo de presentar
diabetes, tanto en personas que llevan un estilo de vida saludable como en aquellas que no
lo hacen.
Los pacientes con ECV y estrés prestan menos atención al cuidado personal, ignoran los
síntomas de la enfermedad y demoran la consulta clínica ante eventos agudos, adhieren
menos al tratamiento farmacológico, logran con menor éxito los cambios en el estilo de
vida y participan menos en programas de rehabilitación.
Un metanálisis señaló que los sujetos con por lo menos cuatro experiencias estresantes en
la niñez, como abuso físico, consumo de drogas en el hogar, enfermedad mental, abuso
sexual y violencia doméstica, tuvieron mayor RCV (odds ratio [OR]: 2.1; intervalo de
confianza del 95% [IC 95%]: 1.7-2.6).
En estos participantes también fueron mayores los riesgos relativos para conductas
sexuales de riesgo, trastornos psiquiátricos, consumo drogas y de alcohol. La asociación
entre el estrés crónico y el RCV en la población adulta general fue más débil.
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Otro metanálisis halló un riesgo relativo conjunto de 1.5 (IC 95%: 1.2-1.9) para un primer
evento cardíaco y de 1.4 (IC 95%: 1.1-1.8) para la enfermedad coronaria relacionada con el
estrés laboral. Respecto de otras presentaciones de la ECV, los análisis demostraron
mayor riesgo de ACV y fibrilación auricular asociados con el estrés.
Los desastres naturales y aquellos provocados por el ser humano se asociaron con el
aumento de los eventos cardiovasculares; sin embargo, no es posible realizar un estudio
aleatorizado para evaluar el estrés debido a crisis vitales, dado que estos trabajos pueden
presentar sesgos y factores de confusión.
Otro ejemplo es el aumento del riesgo de eventos cardíacos agudos ante eventos
determinados; por ejemplo, los días en que un equipo local juega una Copa del Mundo.
Asimismo, un estudio de cohorte que utilizó la base de datos de atención primaria del
Reino Unido e incluyó a más de 30 000 adultos mayores que atravesaban el duelo por la
muerte de su pareja y más de 83 000 controles mostró un aumento de 2.1 veces del
riesgo de infarto de miocardio, 2.4 veces para el ACV, 2.2 para el síndrome coronario
agudo y 2.4 para el tromboembolismo pulmonar en los primeros 90 días.
Un estudio de casos cruzados mostró que el 15% de los casos de fibrilaciones auriculares
que determina la descarga de un cardiodesfibrilador implantable es precedido por
emociones negativas, en comparación con el 3% en los períodos de control.
El estudio beta-Blocker Heart Attack evaluó la combinación del estrés laboral, familiar y
por crisis vitales y halló aumento en la mortalidad.
Un estudio de cohortes concluyó que los pacientes con infarto agudo de miocardio que
presentan estrés tienen mayor riesgo de muerte, sin diferencias por factores
sociodemográficos, condiciones clínicas, estado de revascularización o riesgo al momento
del alta hospitalaria.
Prevención y tratamiento
Por ejemplo, en la Unión Europea y Canadá, por ley los trabajadores pueden limitar su
carga laboral a 48 horas por semana; en Francia, los empleados tienen derecho “a
desconectarse”. El RCV puede analizarse antes y después de dicha intervención y
compararlo con el de países sin estas políticas, para evaluar su efecto en la población
general.
Asegurar una respuesta rápida a los síntomas potencialmente mortales también es una
estrategia poblacional para reducir los eventos agudos por estrés; por ejemplo, en
situaciones de alto riesgo, como eventos deportivos o desastres naturales.
Por último, para los factores estresantes difíciles de manipular, se puede intervenir en los
factores intermedios; por ejemplo, estimular la actividad física.
Las acciones dirigidas a los pacientes con alto RCV y enfermedad establecida pueden
reducir más el riesgo relativo que las estrategias poblacionales.
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Si el estrés supone un riesgo 1.5 vez mayor, en un paciente con riesgo alto (mayor al 10%)
de ECV en los próximos 10 años, según los factores clásicos de riesgo, en realidad el riesgo
aumenta al 15% si, además, presenta estrés.
Ciertos factores estresantes son difíciles de prevenir, por lo que una estrategia puede ser
fortalecer las habilidades para lidiar con el estrés y brindar apoyo psicosocial.
Las guías clínicas europeas para la prevención de la ECV de 2016 plantearon que el estrés
es un factor que contribuye tanto para el establecimiento como para la progresión de la
enfermedad (evidencia clase IIa), por lo que se recomiendan su evaluación y el
tratamiento de otros factores psicosociales en pacientes de alto riesgo o con enfermedad
establecida.
Conclusión
Los metanálisis publicados en los últimos 5 a 10 años sugirieron que el estrés ejerce un
efecto leve sobre la etiología de la ECV en la población sana, en comparación con el estrés
grave en la niñez o con factores clásicos de riesgo.
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Aunque las normas clínicas recomiendan estrategias dirigidas para la prevención del
estrés, según los autores se necesitan estudios para elaborar estrategias rentables y
generales, que mostraron ser eficaces para reducir los factores clásicos de riesgo.
El número de personas con estrés en la población general es mucho mayor que en los
pacientes con enfermedad avanzada, lo que equipara el riesgo poblacional atribuible entre
ambos grupos.
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