11/6/2020 IntraMed - Artículos - Determinantes sociales en la infancia y enfermedad cardiovascular temprana

Stress, alostasis y sus consecuencias cardio-vasculares | 22 OCT 17

Determinantes sociales en la infancia y enfermedad cardiovascular temprana
Las bajas condiciones socioeconómicas en edades tempranas
condiciona a los niños a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
en la adultez
Autor: Donald A. Barr, MD, PhD The Childhood Roots of Cardiovascular Disease Disparities

Página 1
Resumen:

Una reciente revisión nacional de los determinantes sociales en enfermedad cardiovascular ha

reconocido que las bajas condiciones socioeconómicas en edades tempranas condiciona a los
niños a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en la adultez. Existe evidencia creciente
que la elevación crónica de carga alostática como consecuencia de niveles altos de estrés
temprano en la infancia puede desencadenar cambios ateroescleróticos en niños
independientemente de su estilo de vida.

Niveles elevados de cortisol han sido documentados en niños de 4 años que crecen en
circunstancias de alto estrés. La elevación crónica de cortisol está asociada con un incremento
en la liberación de proteínas inflamatorias como la Interleukina 6 que lleva a fibrosis y
cicatrices en las paredes vasculares de las arterias resultando en un engrosamiento de la íntima
y media. En niños de condición socioeconómica baja se encontró engrosamiento de la íntima y
media de la arteria carótida a los 18 años y ha sido asociado con riesgo cardiovascular
aumentado en la adultez.

La Academia Americana de Pediatría (AAP), ha recomendado que es función del pediatra y de

otros profesionales de la salud la pesquisa de estrés tóxico en la infancia con el fin de disminuir
la reactividad al mismo y reducir el riesgo de cambios ateroscleróticos tempranos y de
enfermedad cardiovascular más tarde en la vida.

Introducción

Si bien han disminuido las tasas de muertes asociadas a enfermedad cardiovascular,

existen diferencias sustanciales en la prevalencia de la misma y se proyecta que las
mismas puedan empeorar. La Asociación Americana de Cardiología (AHA) en su reporte
de los determinantes sociales en enfermedad cardiovascular concluye: “las condiciones
socioeconómicas pobres en los primeros años de la vida parecerían tener una importante
contribución al riesgo de enfermedad en la adultez, especialmente cuando los factores
tempranos influencian el desarrollo de factores de riesgo en el adulto”

Es importante que los médicos reconozcan factores de riesgo

tempranos para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y
realicen las intervenciones necesarias para eliminarlos.

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► Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular que se originan en la

infancia y adolescencia.

El reporte de la AHA identificó 3 factores de riesgo principales que contribuyen a

aumentar la mortalidad por enfermedad cardiovascular: hipertensión, tabaco y dieta
inadecuada. Aquellos niños que crecen en situaciones desventajosas son más propensos a
experimentar estos factores de riesgo en la adultez y por consiguiente al desarrollo de la
enfermedad cardiovascular.

La revisión de la asociación de las condiciones socioeconómicas, los comportamientos en

la adultez y la enfermedad cardiovascular señalan:

Aquellos que experimentaron peores condiciones socioeconómicas en su infancia

independientemente de sus circunstancias en la adultez generalmente están en un mayor
riesgo de desarrollar y morir de enfermedad cardiovascular.

El desarrollo de los factores de riesgo ocurre temprano en la vida incluyendo infancia y

adolescencia e incrementa el riesgo de enfermedad en la adultez, en parte por un proceso
aterosclerótico que precede el desarrollo clínicamente reconocible de la enfermedad
cardiovascular.

► Desarrollo temprano de la ateroesclerosis

La ateroesclerosis puede incluir dos procesos diferentes, el desarrollo de placas de

ateroma en la pared de las arterias y el engrosamiento y endurecimiento de las paredes
de las arterias y arteriolas.

El engrosamiento y endurecimiento aterosclerótico puede tomar lugar en la íntima o

media de los vasos arteriales. De acuerdo a la AHA varios estudios patológicos han
demostrado que el incremento de la íntima de las arterias, hiperplasia fibromuscular, está
asociado con envejecimiento y el engrosamiento, hipertrofia muscular, está asociado con
hipertensión aun en ausencia de placa de ateroma.

Es posible usar ecografía como un método no invasivo para medir el espesor de la íntima
y la media (IMT), la revisión sistématica del uso de este método encontró que el IMT de la
carótida es usado como marcador de ateroesclerosis, los autores concluyeron que su uso
puede identificar cambios ateroscleróticos antes de que la enfermedad cardiovascular
tenga signos clínicos ,con evidencia consistente que el IMT de las arterias carótidas es un
fuerte predictor de eventos vasculares futuros y que su uso contiene información más allá
de los factores de riesgo cardiovasculares clásicos.

► Factores de riesgo para IMT aumentado.

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Basados en el estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA) los autores afirman que las
bajas condiciones socioeconómicas en la infancia podrían estar relacionadas con
aterosclerosis en la adultez a través del desarrollo de conductas que se convertirán en
factores de riesgo así como también por procesos biológicos desencadenados a etapas
tempranas de la vida.

► Estrés crónico, carga alostática y riesgo cardiovascular

El rol principal del eje hipotálamo pituitario adrenal es proteger al cuerpo a través de la
regulación de la respuesta al estrés. Esta respuesta conocida como carga alostática implica
una respuesta hormonal y neurológica, siendo la primera manifestación el aumento del
cortisol. Si bien la respuesta alostática es protectiva como respuesta aguda ante el estrés,
puede transformarse en maladaptativa si el estrés se vuelve crónico.

Una manera común de medir los niveles de cortisol, es medir cortisol salival. Los autores
hallaron que los niveles de cortisol salival estaban estrechamente relacionados con estrés
sicosocial (barrio, cohesión social, características del vecindario) indicando que los niveles
altos del mismo indican estrés crónico y no eventos estresantes específicos.

Una revisión de Walker de la asociación entre el cortisol y la enfermedad cardiovascular

confirma que las anormalidades en el eje hipotálamo pituitario adrenal pueden llevar a la
inflamación de las paredes vasculares con la resultante injuria celular y aceleración de la
aterosclerosis. El principal mecanismo por el cual la carga alostática crónicamente elevada
puede llevar a daño cardiovascular es a través del incremento de las citoquinas
inflamatorias, la principal que contribuye a la injuria es la interleukina 6, generando
inflamación en las células endoteliales ya que favorece el depósito de fibrinógeno con
engrosamiento del IMT.

Basados en el estudio MESA los autores sugieren que una excesiva exposición a
corticoides causa un down regulation en la función o expresión de los receptores lo que
lleva a un riesgo incrementado de inflamación. Una de las localizaciones principales de
los receptores de corticoides es en el endotelio arterial donde su función principal es
mantener el tono vascular y modificar la inflamación del mismo, los niveles de cortisol
crónicamente elevados suprimen la actividad de estos receptores, exponiendo el endotelio
vascular a la actividad de la Interleukina 6 favoreciendo la inflamación y cicatrices.

► Bajas condiciones socieconómicas en la infancia y riesgo inflamatorio

Los hallazgos del estudio de Thurston and Matthews llevaron a los autores a apoyar la
hipótesis que las diferencias étnicas y socioeconómicas de la infancia afectan los procesos

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de enfermedad, de ahí la relevancia de la prevención de las mismas para reducir la

enfermedad cardiovascular.

Las situaciones adversas en los primeros dos años de vida se asocian

al subsecuente desarrollo de hipertensión arterial y enfermedad
cardiovascular en la adultez temprana

► Implicancias para los médicos

Un reporte de la AAP de 2012 subrayó el creciente consenso de que muchas

enfermedades del adulto deberían ser valoradas como desórdenes del desarrollo que
comienzan temprano en la infancia y que esas disparidades en salud asociadas con
pobreza, discriminación y malos tratos podrían reducirse disminuyendo el estrés tóxico en
la infancia.

La AAP recomienda, que los médicos estén conscientes del conocimiento científico que relaciona el
estrés toxico en la infancia con disrupciones en el desarrollo del sistema nervioso central,
cardiovascular, inmunológico, y metabólico y la importancia de incorporar estos conceptos a la
formación de los nuevos profesionales.

En 2016 la AAP publicó un comunicado donde se enfatizaban la asociaciones entre las

situaciones adversas en los primeros dos años de vida y el subsecuente desarrollo de
hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular en la adultez temprana. La principal
recomendación remarca el rol del pediatra y otros profesionales de la salud en reducir las
tasas de enfermedad cardiovascular y otras formas de enfermedad en chicos en riesgo por
las condiciones de pobreza y los niveles de estrés asociada con la misma.

► Pesquisa e intervenciones para reducir el impacto de las experiencias

negativas en la infancia

La AAP recomienda que los pediatras pesquisen activamente sus pacientes para búsqueda
de situaciones sociales o familiares que los expongan a riesgo de estrés tóxico, y en caso de
identificarse tomar un rol de liderazgo para reducir el impacto de estos con distintas
aproximaciones terapéuticas.

Cuando los niños tienen 3 años, los programas pre escolares diseñados para acompañar el
aprendizaje socio-emocional (social emotional learning) son la principal intervención.

Estos programas han demostrado que disminuyen el impacto de las experiencias nocivas
en la infancia lo que lleva a una disminución en la respuesta emocional al estrés.

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La pesquisa de experiencias negativas en la infancia, constituye una medida preventiva

que tiene el potencial de reducir tanto los niveles crónicos de estrés en niños como el
riesgo asociado de ateroesclerosis temprana.

► Conclusiones:

La evidencia es clara y consistente, los niveles crónicamente elevados de cortisol en niños

que están creciendo en situaciones adversas se desarrolla desde edades tempranas de la
infancia y se hace aparente en la adolescencia. Los médicos deben estar atentos,
independientemente de los patrones de comportamiento, los niños que experimentan
situaciones adversas durante la infancia están expuestos al desarrollo de enfermedad
cardiovascular , a menudo expresada por aumento del IMT y asociada con hipertensión
arterial.

*Traducción y resumen objetivo Dra. María Julia Lamborizio (IntraMed)

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Editorial Dra. María Julia Lamborizio

El precio de sobrevivir en condiciones desfavorables

Es asombroso como la evolución nos ha dotado de complejos y eficientes mecanismos

para la supervivencia y, por esa vía, asegurar la preservación de la especie. Tal como un
camaleón se mimetiza para no ser atacado por sus predadores, el ser humano desarrolló
durante millones de años de evolución mecanismos para asegurar la reproducción y el
traspaso de sus genes.

Frente a situaciones de estrés ambiental nuestro organismo despliega estrategias de

afrontamiento que involucran desde lo molecular a lo conductual procurando restablecer
el equilibrio perturbado. Cuando el agente estresor se perpetúa, la modalidad
predominante de respuesta es la activación del eje hipotálamo hipófiso adrenal.

El artículo de Donald A. Barr describe las modificaciones precoces del índice de espesor
íntima / media carotideo como manifestación de enfermedad vascular subclínica. Estas
alteraciones, hoy fácilmente accesibles mediante estudios de imágenes incruentas y de
bajo costo, permiten relacionar su aparición en edades tempranas de la vida con la
experiencia de condiciones socialmente desfavorables durante la infancia. Su presencia
anticipa la morbilidad y mortalidad cardiovascular prematura.

Los hallazgos de laboratorio y de los estudios de imágenes no son

meros datos; son las manifestaciones “encarnadas” de un niño que
despliega todos sus mecanismos adaptativos para sobrevivir en
condiciones desfavorables

Los datos son precisos y categóricos, pero reclaman una explicación en el interior de una
teoría que los vincule entre sí y les dé significado. Comprender la fisiopatología de la
enfermedad cardiovascular, entender el rol de los mediadores hormonales e inflamatorios
como el cortisol salival o las interleuquinas es muy importante como descripción; pero lo
hechos también reclaman una explicación integradora.

Es necesario recordar que estamos viendo el resultado clínico final del estrés crónico de
una infancia marcada por determinantes sociales de salud (necesidades y desigualdad)
que forzaron la activación del sistema neuroendócrino en un intento de asegurar la
supervivencia en condiciones desfavorables. La acción sostenida de estos mecanismos
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reguladores se transforma en carga alostática que reconfigura una nueva estabilidad

para hacer frente a la adversidad. El aumento permanente del cortisol y de los mediadores
inflamatorios genera enfermedad vascular preclínica anticipada que los niños no
expuestos a esas condiciones no presentan y que son el camino hacia la enfermedad
cardiovascular futura.

Los hallazgos de laboratorio y de los estudios de imágenes no son meros datos; son las
manifestaciones “encarnadas” de un niño que despliega todos sus mecanismos
adaptativos para sobrevivir en condiciones desfavorables. Las experiencias adversas de la
infancia se graban como una huella orgánica indeleble en el organismo. El precio por la
supervivencia es la carga alostática, la permanente activación neuro-hormonal y la
enfermedad estructural.

Como pediatras podemos elegir emplear los dosajes de cortisol y de otros biomarcadores y
detenernos en esa información. Pero la acción fundamental es ir a la búsqueda de los
procesos sociales subyacentes y no solo de sus mediadores bioquímicos. Es imperativo
establecer las alarmas clínicas y las advertencias necesesarias para acompañar el
crecimiento de los niños evitando los efectos nocivos del estrés crónico en una ventana de
tiempo de alta vulnerabilidad sobre un sistema neuroendócrino en pleno desarrollo, lo
que anuncia gravísimas consecuencias tempranas sobre la salud cardiovascular en la vida
del adulto joven.

Dra. María Julia Lomborizio

Médica pediatra

Editora de IntraMed

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