Este atlas ofrece un resumen de imágenes de trastornos metabólicos 436e-1

436e Atlas de manifestaciones

clínicas de metabolopatías
J. Larry Jameson
selectos, con referencias a los temas correspondientes en otras partes del
texto. El autor de esta obra agradece la aportación de ilustraciones que
ayuden a la comprensión y faciliten el reconocimiento y la atención de
pacientes con estas enfermedades.

La palabra metabolismo proviene del griego metabol, que significa “cam-

biar”. Este término abarca una amplia variedad de vías químicas indispen-
sables para el desarrollo normal y la homeostasis. En la práctica, los
médicos por lo general utilizan el término metabolismo para referirse a la
utilización de energía para ejecutar procesos anabólicos o catabólicos.
También, el metabolismo intermediario describe los miles de vías celula-
res que transforman la estructura molecular de las fuentes energéticas (p.
ej., el ciclo del ácido cítrico). La metabolómica es una ciencia emergente
que se basa en la premisa de que la identificación y la medición de los
productos metabólicos permitirán comprender mejor las enfermedades y
los procesos fisiológicos.
Con el transcurso de los años, la clasificación de los trastornos metabó-
licos ha dejado de centrarse sólo en las vías tradicionales involucradas en
el metabolismo de alimentos y ahora incluye padecimientos como enfer-
medades por almacenamiento lisosomal y del tejido conjuntivo. En conse-
cuencia, las metabolopatías en realidad reflejan trastornos celulares, y
muchas tienen bases genéticas bien definidas. Por ejemplo, las enfermeda-
des por almacenamiento lisosomal (cap. 432e) son consecuencia de una
variedad de defectos genéticos, por lo general en una enzima lisosomal, FIGURA 436e1. Pelagra distribuida en forma de “guante” (deficiencia de
que induce la acumulación de un sustrato en el interior de los lisosomas. ácido nicotínico). Obsérvense las áreas de induración, pigmentación, liquenifi-
Ciertas lipodistrofias y miocardiopatías son causa de mutaciones en la lá- cación y descamación en el dorso de las manos. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s
Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.)
mina A, una proteína estructural de la envoltura nuclear. Hay defectos de Véase el capítulo 96e.
las membranas (cap. 435e), que a menudo involucran transportadores
de aminoácidos, azúcares o iones, y que causan patologías como cistinuria
y las enfermedades de Hartnup y de Wilson (cap. 429). Las enfermedades

CAPÍTULO 436e
del tejido conjuntivo (cap. 427) con frecuencia comprenden defectos en la
síntesis o la estructura del colágeno (osteogénesis imperfecta, síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Alport) o de otras proteínas estructurales
de la matriz extracelular, como la fibrilina (síndrome de Marfan). Muchas
metabolopatías tienen su origen en defectos de enzimas que tienen que ver
con la síntesis o la degradación de aminoácidos, carbohidratos, lípidos,
purinas o pirimidinas (caps. 431e, 433e y 434e). Las enfermedades de las
lipoproteínas (cap. 421) son consecuencia de alteraciones en muy diversas
vías celulares, como receptores de membrana (p. ej., el receptor de las lipo-

Atlas de manifestaciones clínicas de metabolopatías

proteínas de baja densidad), defectos enzimáticos (p. ej., lipoproteína lipa-
sa), proteínas transportadoras (p. ej., apolipoproteína B100) o moléculas
transportadoras (como el transportador del casete de unión al trifosfato de
adenosina A1 [ABCA1, ATP-binding cassette transporter]). En algunos ca-
sos, las anomalías metabólicas inducen respuestas fisiológicas compensa-
doras que reflejan las interacciones de múltiples vías metabólicas. Por
ejemplo, es muy probable que el síndrome metabólico (cap. 422) (que in-
cluye una gran variedad de manifestaciones clínicas como obesidad cen-
tral, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad, hiperglucemia e hipertensión) tenga múlti-
ples etiologías tanto genéticas como ambientales. El síndrome de Cushing
refleja los efectos metabólicos del exceso de cortisol sobre diversos tejidos
(cap. 406).
Esta definición más extensa resulta en una plétora de metabolopatías,
que llegan a ser miles. Por fortuna, hay fuentes bibliográficas extensas,
como las páginas de Internet Online Metabolic and Molecular Bases of In-
herited Disease (OMMBID) (http://www.ommbid.com/) y Online Mende-
lian Inheritance in Man (OMIM) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=OMIM). El estudio de las metabolopatías ha sido invalua- FIGURA 436e2. Escorbuto (deficiencia de vitamina C). Obsérvense las hemo-
rragias perifoliculares en la pierna. Los folículos a menudo están tapados con
ble para comprender mejor la genética humana pues ofrece conocimiento queratina (hiperqueratosis folicular). Esta erupción ocurrió en un paciente mascu-
sobre principios como patrones de herencia, expresividad variable, varia- lino alcohólico e indigente de 46 años edad, que también presentaba gingivorra-
ción fenotípica y estrategias terapéuticas novedosas, como programas de gia y pérdida de piezas dentales. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color Atlas &
detección, transfusiones sanguíneas, trasplantes de órganos, tratamiento Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase el
génico y sustitución de enzimas (cap. 82). capítulo 96e.

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FIGURA 436e3. Podagra con inflamación gotosa de la primera articulación
metatarsofalángica izquierda. Obsérvense la inflamación y el eritema. (Fuente:
KJ Knoop et al.: The Atlas of Emergency Medicine, 2nd ed. Nueva York, McGraw-Hill,
2002. Cortesía de Kevin J. Knoop, MD, MS; con autorización.) Véanse los capítulos
395 y 431e.
PARTE 16
Endocrinología y metabolismo
FIGURA 436e4. Tofos prominentes localizados en la rodilla derecha. (Cortesía de
Daniel L. Savitt, MD; imagen reproducida con autorización.) Véanse los capítulos
395 y 431e.
FIGURA 436e5. Artritis gotosa del dedo. Los dedos son sitios inusuales para la
aparición de artritis gotosa. La examinación del líquido sinovial confirmó el diag-
nóstico. (Cortesía de Alan B. Storrow, MD; imagen reproducida con autorización.)
Véanse los capítulos 395 y 431e.
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FIGURA 436e6. Síndrome de Cushing. Obsérvese la facies pletórica, de luna llena,
con eritema y telangiectasias en los carrillos y la frente. El rostro y el cuello muestran
acumulación excesiva de grasa, la cual también se presenta en las áreas supraclavi-
culares (no se observan en esta fotografía). (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color
Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase
el capítulo 406.
FIGURA 436e7. Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Placa extensa y simétrica
con un centro amarillento y bordes activos, de color bronce-rosado, bien delimi-
tados, prominentes y firmes en la región pretibial de una mujer diabética de 28
años de edad. El área central de la lesión está deprimida y muestra cambios
atróficos de adelgazamiento epidérmico y telangiectasias sobre un fondo amari-
llo. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology,
5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase el capítulo 417.
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FIGURA 436e10. Gammagrafía ósea de un paciente con enfermedad grave

de Paget en el cráneo, las costillas, la columna vertebral, la pelvis, el fémur dere-
FIGURA 436e8. Paciente con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo cho y el acetábulo. Obsérvese la distribución del isótopo afín por el tejido óseo
2B. Obsérvense los múltiples neuromas en los labios y la lengua y la facies marfa- (bifosfonato marcado con 99mTc) en estas áreas. (Fuente: DG Gardner, D Shoback,
noide. (Fuente: DG Gardner, D Shoback, eds: Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, eds: Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 8th ed. Nueva York, McGraw-Hill,

CAPÍTULO 436e
8th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2006, www.accessmedicine.com) Véase el capítulo 2006, www.accessmedicine.com.) Véase el capítulo 426e.
408.

Atlas de manifestaciones clínicas de metabolopatías

A B

FIGURA 436e9. Radiografías de la tibia de un paciente masculino en las

etapas inicial y tardía de la enfermedad de Paget, tomadas a los 45 (A) y a FIGURA 436e11. Xantomas tendinosos. Grandes tumores subcutáneos adheri-
los 65 (B) años de edad. (Fuente: HB Skinner: Current Diagnosis & Treatment in dos a los tendones de Aquiles. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color Atlas &
Orthopedics, 4th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2007, www.accessmedicine.com) Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase el
Véase el capítulo 426e. capítulo 421.
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A B

FIGURA 436e12. Xantomas papulosos eruptivos. A. Múltiples pápulas individuales de color rojizo-amarillento confluyen en el codo de un individuo de raza blanca
con diabetes mellitus no controlada; las lesiones se presentaron en ambos codos y en las nalgas. B. Xantomas papulosos eruptivos en los codos y los antebrazos de
un paciente de raza negra. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase el capítulo 421.
PARTE 16

A B

FIGURA 436e14. Ejemplos de xantomas en pacientes con hiperlipoproteine-

mia tipo III. A. Xantomas tubuloeruptivos en los codos. B. Xantomas tuberosos
en los dedos y xantomas de los pliegues palmares (xantoma striata palmaris)
Endocrinología y metabolismo

(flechas). (Cortesía del Dr. Thomas P. Bersot; imágenes reproducidas con autoriza-
A B ción.) Véase el capítulo 421.

C D

E F

G H

FIGURA 436e13. Formas de xantomas y otros depósitos de lípidos observa-

dos con frecuencia en pacientes homocigóticos con hipercolesterolemia
familiar. A. Arco corneal. B, E y F. Xantomas cutáneos planos, que por lo general
tienen un tono anaranjado brillante. C, D y G. Xantomas tuberosos en los codos.
(Fuente de las imágenes C y D: CR Scriver et al. [eds]: The Metabolic and Molecular FIGURA 436e15. Paciente de 17 años de edad con abetalipoproteinemia,
Bases of Inherited Disease online, 8th ed. Nueva York, McGraw-Hill, www.ommbid. con debilidad generalizada, xifoescoliosis y lordosis. (Cortesía de los doctores Peter
com) H. Xantomas tendinosos y tuberosos. (La imagen H es cortesía del Dr. A. Herbert, Gerd Assmann, Antonio M. Gotto, Jr. y Donald Fredrickson; imagen reproduci-
Khachadurian; reproducida con autorización.) Véase el capítulo 421. da con autorización.) Véase el capítulo 421.
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FIGURA 436e16. Porfiria cutánea tarda. Se observa coloración violácea periorbitaria y malar, hiperpigmentación e hipertricosis facial; bulas, costras y cicatrices en el
dorso de las manos. (Fuente: K Wolff et al.: Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2005.) Véase el capítulo 430.

CAPÍTULO 436e
Atlas de manifestaciones clínicas de metabolopatías
A

FIGURA 436e18. Crecimiento y desarrollo de dos pacientes con enfermedad

FIGURA 436e17. Mucopolisacaridosis tipo IH (síndrome de Hurler) en un niño
de cuatro años de edad. El diagnóstico se estableció a los 15 meses, cuando el
paciente presentaba retraso del desarrollo, hepatomegalia y daño esquelético.
Cuando se tomó esta fotografía, el sujeto tenía una estatura baja para su edad,
macroglosia, flujo nasal persistente, rigidez articular e hidrocefalia. Las capacida-
des verbales consistían en la pronunciación de cuatro o cinco palabras. El indivi-
duo tenía hipoacusia grave y utilizaba dispositivos auditivos. (Fuente: CR Scriver et
al. [eds]: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th ed. Nueva
York, McGraw-Hill, www.ommbid.com) Véase el capítulo 432e.
por almacenamiento de glucógeno. A. Paciente a los siete y a los 39 años de
edad. B. Otro individuo a los 10 y a los 33 años de edad. Los dos sujetos sobrevi-
vieron a pesar de ser tratados de forma inadecuada. Obsérvese que el abdomen
es menos protuberante con la edad. La hipoglucemia también mejora con el
transcurso del tiempo. En la edad adulta, sin embargo, los dos pacientes tuvieron
estatura baja y ambos padecieron de gota, múltiples adenomas hepáticos y ne-
fropatía progresiva. (Fuente: CR Scriver et al. [eds]: The Metabolic and Molecular Bases
of Inherited Disease online, 8th ed. Nueva York, McGraw-Hill, www.ommbid.com)
Véase el capítulo 433e.

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FIGURA 436e19. Miopatía progresiva en un paciente con enfermedad por

PARTE 16

almacenamiento de glucógeno tipo III. El paciente tiene deficiencia de enzi-

mas desramificantes en los músculos y el hígado (subtipo IIIa). En la niñez, presen-
tó hepatomegalia, hipoglucemia y retraso del crecimiento. Después de la puber-
tad desapareció la hepatomegalia, y su talla final fue normal. Obsérvese el
desgaste muscular de las pantorrillas y ambas manos a la edad de 44 años (ima-
gen de la izquierda); este padecimiento progresó y a los 53 años el sujeto pre-
sentaba atrofia muscular pronunciada (imágenes de la derecha). (Fuente: CR FIGURA 436e20. Características esqueléticas del síndrome de Marfan en una
Scriver et al. [eds]: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease online, 8th joven de 16 años de edad. Obsérvense las largas extremidades (relacionadas con
ed. Nueva York, McGraw-Hill, www.ommbid.com) Véase el capítulo 433e. una estatura desproporcionalmente alta), los dedos largos, la escoliosis y el genu
Endocrinología y metabolismo

valgum. (Fuente: CR Scriver et al. [eds]: The Metabolic and Molecular Bases of Inherited
Disease online, 8th ed. New York, McGraw-Hill, www.ommbid.com) Véase el capítu-
lo 427.

A B C D

FIGURA 436e21. Síndrome de Marfan. A. Rostro largo y delgado. B. Aracnodactilia y signo de la muñeca positivo. C. Paladar ojival. D. Ectopia del cristalino relaciona-
da con aneurismas aórticos y regurgitación aórtica grave en una paciente adolescente. (Fuente: V Fuster et al. [eds]: Hurst’s The Heart, 11th ed. Nueva York, McGraw-Hill,
2004, www.accessmedicine.com) Véase el capítulo 427.
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FIGURA 436e22. Pigmentación ocronótica del fémur de un paciente alcapto-
núrico de 56 años de edad. (Cortesía del Dr. H. W. Edmonds del Washington Hospital
Center, Washington, DC; imagen reproducida con autorización.) Véase el capítulo
434e.
A B
FIGURA 436e23. Conjuntos de angioqueratomas (telangiectasias) en las nal-
gas (A) y en el área umbilical (B) de un paciente hemicigoto con la enfermedad
de Fabry. (Fuente: CR Scriver et al. [eds]: The Metabolic and Molecular Bases of
Inherited Disease online, 8th ed. Nueva York, McGraw-Hill, www.ommbid.com)
Véase el capítulo 432e.
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A B
FIGURA 436e24. Dos pacientes con enfermedad de Niemann-Pick (NPD) tipo
B. A. Individuo de 4.7 años de edad. (Imagen tomada de DS Fredrickson, HR Sloan,
in JB Stanbury et al.: The Metabolic Basis of Inherited Disease, 3rd ed. Nueva York,
McGraw-Hill, 1972; reproducida con autorización.) B. Paciente de 44 años de edad.
Véase el capítulo 432e.
CAPÍTULO 436e
Atlas de manifestaciones clínicas de metabolopatías
FIGURA 436e25. Mancha de color “rojo cereza” en el fondo del ojo de un
paciente con enfermedad de Tay-Sachs. (Imagen tomada de http://www.nei.
nih.gov/resources/eyegene.asp) Véase el capítulo 432e.
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FIGURA 436e26. Anillo de Kayser-Fleischer. Esta manifestación se desarrolla en la enfermedad de Wilson por acumulación de cobre en la membrana de Descemet,
la cual produce decoloración parda de la periferia de la córnea. No debe confundirse con el anillo blanquecino-amarillento del arco senil, que es común en los ancianos
y que en ocasiones refleja hiperlipidemia, en particular cuando aparece en la juventud. (Cortesía de Jonathan C. Horton, MD, PhD; imagen reproducida con autorización.)
Véase el capítulo 429.
PARTE 16
Endocrinología y metabolismo

A B C D

FIGURA 436e27. Vista anterior de pacientes con diferentes formas de lipodistrofia. A. Lipodistrofia congénita generalizada: paciente femenino de 16 años de
edad con pérdida generalizada de grasa, rasgos de acromegalia, acantosis pigmentaria grave que afecta las axilas y el abdomen, y hernia umbilical. (Imagen tomada de
A Garg et al.: J Clin Endocrinol Metab 84:3390, 1999; reproducida con autorización.) B. Lipodistrofia familiar parcial, variedad de Dunnigan: mujer de 43 años de edad con
pérdida significativa de grasa subcutánea en las extremidades y el tronco y exceso de grasa en el rostro, el mentón, el área supraclavicular y los labios mayores. (Imagen
tomada de JM Peters et al.: Nat Genet 18;292, 1998; reproducida con autorización.) C. Lipodistrofia generalizada adquirida: paciente masculino de 10 años de edad que
experimentó pérdida generalizada de grasa que también afectó las palmas de las manos y las plantas de los pies después de padecer paniculitis a la edad de tres meses.
D. Lipodistrofia parcial adquirida: mujer de 30 años de edad con lipodistrofia que inició a los 14 años de edad. Obsérvese la pérdida de grasa del rostro, el cuello, las
extremidades superiores, el tronco y la región anterior de los muslos. Hay acumulación de grasa excesiva en la cadera y otras regiones de las extremidades inferiores.

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