MEGACOLON TÓXICO

INTRODUCCION

El megacolon tóxico (MT), descrito por primera vez en 1950 como una complicación debida a
un proceso infeccioso por Clostridium difficile, se caracteriza por un proceso inflamatorio
progresivo que compromete las 4 capas del colon y se asocia con una dilatación >6 cm
segmental o total de la luz. (1,2) Su mortalidad oscila entre 19% a 80% en el peor de los casos y
su incidencia varía dependiendo del factor causal: en colitis ulcerativa, de 2,5% a 17%; y en
colitis pseudomembranosa, de 0,4% a 3%, valor en aumento debido al uso indiscriminado de
terapia antibiótica. (3–5)

ETIOLOGIA

La CU y la EC son etiologías importantes de la MT, lo que hace evidente que cualquier

condición inflamatoria del colon podría predisponer a la MT. (6–8) TM es una complicación
rara pero potencialmente letal de cualquier enfermedad que cause inflamación del colon,
incluyendo EII y etiologías infecciosas como C. diff y colitis por citomegalovirus. (9–11) Otros
factores precipitantes de la MT incluyen agentes anti-motilidad, como medicamentos
anticolinérgicos y narcóticos, alteraciones electrolíticas, como hipopotasemia, y
procedimientos de diagnóstico como enema de bario y colonoscopia. (12,13)

El megacolon tóxico puede ser una complicación potencial de cualquier colitis infecciosa
causante de enfermedad. Las causas comunes incluyen: (14)

Causas inflamatorias

Colitis ulcerosa

enfermedad de Crohn

Causas infecciosas

Clostridium difficile

Salmonela

Shigella

Colitis por Campylobacter

Escherichia coli O157 enterohemorrágica o enteroagregativa (puede conducir a síndrome

urémico hemolítico)

Citomegalovirus

Entamoeba

Isquemia
Es de destacar que el citomegalovirus es la principal causa de megacolon tóxico en pacientes
con VIH y SIDA, especialmente en aquellos que han diseminado citomegalovirus. [4]
Considerando que Entamoeba es la causa menos común [2] .

Los factores que pueden precipitar megacolon tóxico incluyen, entre otros, [5] :

Hipopotasemia

Medicamentos (agentes antimotilidad, opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos)

Enema de bario

Colonoscopia y preparaciones intestinales

SINTOMAS

Los pacientes con un diagnóstico de megacolon tóxico se verán tóxicos. Estos pacientes están
gravemente enfermos y por lo general presentan dolor y distensión abdominal, náuseas,
vómitos, diarrea (puede ser sanguinolenta o no) y alteración del sensorio. En el examen físico,
suele haber dolor abdominal a la palpación y disminución de los ruidos intestinales. (13) (14)
En un estudio que se centró en pacientes con infección por C. difficile y megacolon tóxico, las
tres quejas más comunes fueron diarrea, malestar y dolor / distensión abdominal. (14)

Las comorbilidades también se observan con frecuencia en esos pacientes. Los médicos
pueden esperar encontrar un desequilibrio de líquidos y electrolitos, hipotensión, anemia,
pérdida de peso, diabetes sin complicaciones e insuficiencia renal. (15)

Los síntomas de la peritonitis (fiebre, dolor abdominal, sensibilidad, alteración del estado
mental, hipotensión) pueden indicar perforación intestinal. Es posible que los pacientes que
hayan recibido esteroides no muestren esta imagen, ya que los esteroides pueden enmascarar
algunos de esos síntomas. Sin embargo, si el paciente continúa teniendo fiebre durante 2 o 3
días mientras está siendo tratado con esteroides, el médico debe considerar la posibilidad de
un intestino perforado. (8)

METODOS DE DIAGNOSTICO

La base diagnóstica son los síntomas sistémicos del paciente y la dilatación del colon superior a
6 cm observada en las imágenes radiográficas. (8) A continuación se muestran los criterios de
diagnóstico más utilizados para el megacolon tóxico (por Jalan et al.) (8) :

 Evidencia radiográfica de dilatación del colon mayor de 6 cm Y :

 Al menos tres de los siguientes:
o Fiebre superior a 38 grados C
o Frecuencia cardíaca superior a 120 latidos / min.
o Leucocitosis neutrofílica superior a 10500 / micro / L
o Anemia
 Al menos uno de los siguientes:
o Deshidración
o Sensorium alterado
o Alteraciones electrolíticas
 o Hipotensión

Signos vitales y laboratorio

Los signos vitales y los resultados de laboratorio mostrarán fiebre, taquicardia, anemia y
leucocitosis con desviación a la izquierda. También se observan con frecuencia marcadores
inflamatorios elevados, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva.
Los pacientes que presentan diarrea intensa y pérdida de volumen pueden presentar
hipopotasemia e hipoalbuminemia; esto generalmente indica un mal pronóstico. (8)

Radiografía

La imagenología simple del abdomen sigue siendo la modalidad más utilizada; sin embargo, la
tomografía computarizada (TC) se está utilizando cada vez más, especialmente porque puede
proporcionar información más confiable sobre la gravedad de la enfermedad. La CT se usa
comúnmente para evaluar las posibles complicaciones del megacolon tóxico, que incluyen
abscesos, perforación o pileflebitis ascendente.

Las características clave visibles en la TC incluyen engrosamiento de la pared colónica, hebras

pericólicas, bandas de alta y baja intensidad que se estiran sobre pliegues submucosos
engrosados (signo del acordeón) y apariencia de múltiples capas debido a densidades alternas
de submucosa edematosa y mucosa hiperémica (signo diana).

Una ecografía abdominal también es una opción, pero proporciona hallazgos inespecíficos que
pueden no siempre ayudar con el diagnóstico. (7) (8)

Colonoscopia

La colonoscopia no es necesaria para el diagnóstico. Por lo tanto, se desaconseja la

colonoscopia debido al alto riesgo de perforación. (8)

TRATAMIENTO

El tratamiento se centra en el manejo médico y la atención de apoyo para descomprimir el

colon y evitar la perforación. El tratamiento de la causa subyacente, la corrección de cualquier
alteración electrolítica (por ejemplo, hipopotasemia), el manejo de los síntomas y la
prevención de complicaciones adicionales también son componentes importantes de un buen
plan de tratamiento. (15)

Administración medica

El tratamiento inicial incluye terapia de apoyo y tratamiento médico. Este enfoque suele tener
éxito en aproximadamente la mitad de los pacientes. Los pacientes deben ser admitidos en la
unidad de cuidados intensivos en caso de un deterioro inesperado. Inicialmente, la revisión del
hemograma completo, las radiografías abdominales y los electrolitos debe realizarse cada 12
horas. Una vez que los pacientes mejoran, las imágenes y los laboratorios pueden reducirse a
una vez al día. Se deben suspender todos los medicamentos que pueden agravar el megacolon,
como los opioides, anticolinérgicos, etc. Los pacientes deben comenzar con líquidos
intravenosos para proporcionar una hidratación adecuada. (6) Debido al alto riesgo de
perforación, los pacientes con frecuencia reciben antibióticos, especialmente si se sospecha
una causa infecciosa. Los antibióticos más utilizados son el metronidazol o la vancomicina.
(16,17) Si la causa sospechada es el citomegalovirus, se debe administrar ganciclovir. (8) Los
antibióticos de elección para C. difficile son la vancomicina oral o la fidaxomicina oral. Si no
están disponibles, el metronidazol oral es una alternativa. (18)

Los pacientes con colitis ulcerosa también deben recibir esteroides lo antes posible.
Generalmente, la recomendación es hidrocortisona 100 mg durante 6 horas (400 mg al día) o
metilprednisona 60 mg al día durante 5 días. Las dosis más altas no mostraron beneficios
significativos. (16) Varios estudios han demostrado los beneficios de usar ciclosporina e
infliximab en pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, esos estudios no utilizaron pacientes
que presentaban megacolon tóxico; por lo tanto, generalmente no se recomiendan como
parte del tratamiento. (8)

Por último, los pacientes deben estar en reposo intestinal. Se puede insertar una sonda
nasogástrica para ayudar a descomprimir el estómago, pero no descomprimirá el colon. A
medida que el paciente continúa mejorando, puede comenzar a comer gradualmente para
promover la curación intestinal. (8)

Manejo quirúrgico

Un cirujano debe estar involucrado en la atención del paciente desde el día 1, en caso de que
sea necesaria una intervención. El tratamiento quirúrgico de elección actual en el megacolon
tóxico agudo es la colectomía subtotal con ileostomía y bolsa de Hartmann, sigmoidostomía o
rectostomía. Anteriormente se utilizaban dos métodos quirúrgicos adicionales: la
proctocolectomía total y el método Turnbull. El método de Turnbull era esencialmente una
técnica de descompresión del colon que servía para preparar a un paciente para una
colectomía. Sin embargo, los estudios mostraron que este método se asoció con un aumento
del sangrado y una alta mortalidad (71%) en comparación con aquellos con colectomía
subtotal con ileostomía (8%). Los estudios realizados con pacientes tratados con
proctocolectomía total mostraron una mortalidad del 21%. (8,19)

El momento exacto de la cirugía en pacientes con megacolon tóxico aún no está claro. Si hay
perforación, sangrado o deterioro clínico de un paciente, la intervención quirúrgica es
inevitable. Sin embargo, algunos estudios concluyen resultados favorables en pacientes en los
que la intervención quirúrgica se realiza poco después de realizar el diagnóstico de megacolon
tóxico, mientras que otros estudios muestran un aumento de la mortalidad, especialmente en
pacientes mayores de 65 años. [20] Por lo tanto, los cirujanos y los hospitalistas deben
trabajar. juntos y evaluar al paciente a diario. [2] Esta colaboración es fundamental porque la
perforación del colon se correlaciona con un peor pronóstico y aumenta la mortalidad de 3 a 5
veces. (15,19)

COMPLICACION

Si el megacolon tóxico no recibe el tratamiento adecuado, existe el riesgo de ruptura. La

perforación intestinal, la peritonitis, el absceso y el síndrome compartimental abdominal son
complicaciones graves que justifican una intervención quirúrgica inmediata.(8)

CONCLUSIONES

El MT es una complicación muy reconocida y altamente letal de la colitis aguda. En la

actualidad, los médicos deben esperar un aumento en la incidencia de MT, debido al
incremento de los casos de colitis agudas asociadas con el uso de antibióticos de amplio
 espectro y la coinfección de cepas de C. difficile hipervirulento e incluso resistente a las
terapias convencionales.

Es esencial que los pacientes con MT sean diagnosticados rápida y correctamente, y

manejados integralmente para disminuir la morbimortalidad. Los médicos de urgencias
pueden minimizar los retrasos excesivos en el diagnóstico al sospechar y descartar esta
entidad en todos los pacientes con distensión abdominal, diarrea aguda o crónica, y signos de
respuesta inflamatoria sistémicos y, de este modo, mejorar el pronóstico de esta población.

RECOMENDACIONES

Ya que esta al ser una enfermedad digestiva las recomendaciones se basan en la dieta del
paciente, para favorecer a su tratamiento.

 Mantener o recuperar un estado nutricional correcto, ya que tanto la colitis ulcerosa

como la enfermedad de Crohn son procesos con un elevado riesgo de desnutrición.
 Las recomendaciones deben evitar el agravamiento de los síntomas y/o su aparición,
aunque debe intentarse que la dieta sea equilibrada y apetecible para el enfermo,
huyendo de las restricciones que no sean necesarias.
 Por último, en algunos pacientes puede ser necesario el tratamiento primario con
nutrición enteral para inducir la remisión del brote de actividad en la enfermedad de
Crohn.

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