Avances en Gastroenterología | 28 MAY 01

Indicaciones de la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE).

Las aplicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, desde su
introducción como procedimiento diagnóstico en 1968 (Mc Cune), se han ampliado
gradualmente produciendo importantes progresos en los últimos 20 años.
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Autor: Por el Dr. Carlos Macías Gómez * Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires 
INDICE:  1. Indicaciones | 2. Bibliografía
Indicaciones

La introducción de la esfinterotomía en 1974, la transformó en un procedimiento

terapéutico, incluso con posibilidades de llevar a cabo tratamientos definitivos. Estos se
incluirían dentro de los denominados "mínimamente invasivos", siendo el tratamiento de la
litiasis coledociana  pre o post colecistectomía laparoscópica o laparotómica su indicación
principal.

Las indicaciónes de la  CPRE  pueden dividirse en  diagnósticas y terapéuticas.

Desde el punto de vista diagnóstico es una herramienta útil  en el diagnostico diferencial de

las ictericias colestásicas, sobre todo en las de tipo obstructivo, cuando los métodos de
diagnóstico convencionales (Eco, Tac) son insuficientes para establecer la causa y la
naturaleza de la enfermedad. En estos casos, la CPRE informa acerca del nivel de la
obstrucción (alta o baja), del grado de la misma (parcial o total), y de la naturaleza del
proceso obstructivo (benigno o maligno). La CPRE es también útil en el diagnóstico de las
pancreatopatías, sobre todo en las pancreatitis crónica y las complicaciones de la misma
(cálculos, pseudoquístes, fístulas, estenosis, cáncer, etc.), así como en las malformaciones
anatómicas como el páncreas anular y el páncreas divisum.

Indicaciones Terapéuticas

Las indicaciones terapéuticas son cada vez más amplias en la medida que se progresa en el
entrenamiento y se perfeccionan los equipos endoscópicos y los accesorios.

Litiasis Coledociana

La indicación terapéutica clásica es el tratamiento de la litiasis coledociana residual y

recidivante ya sea post colecistectomía laparoscópica (cole-lap) o laparotómica.
Recientemente con el advenimiento de la cole-lap las indicaciones de la CPRE terapéutica
se amplían a los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de litiasis coledociana en la
etapa pre o intra cole-lap, cuando los equipos quirúrgicos no tienen la experiencia o el
equipamiento necesario para resolver la patología en el tiempo  laparoscópico.

Colangitis
La infección bacteriana de la vía biliar, normalmente estéril, puede producir un síndrome
clínico de colangitis aguda, especialmente en pacientes con obstrucción biliar causada por
cálculos del colédoco. La acumulación de bilis purulenta puede llevar a una creciente
hipertensión ductal, que puede a su vez alterar la integridad del epitelio biliar y facilitar el
pasaje de bacterias hacia la circulación sistemica. La sepsis resultante es clínicamente
observada en aproximadamente el 20% de los pacientes con  colangitis aguda.
Aproximadamente el 15 a 30% de los pacientes con colangítis aguda no responden a la
terapéutica antibiótica y requieren de un drenaje biliar urgente  para revertir la septicemia
frecuentemente fatal de la colangitis supurativa aguda. El drenaje biliar aborta la
endotoxemia  de la colangitis aguda, reduciendo significativamente el nivel de endotoxinas
tanto biliares como séricas. En la era pre CPRE , el drenaje biliar era sinónimo de
descompresión quirúrgica biliar (procedimiento con 30 a 40% de mortalidad). Este
pronóstico no ha cambiado sustancialmente a pesar de los avances en la cirugía,
anestesiología y cuidados intensivos. Sin embargo, el desarrollo de la esfinteropapilotomía
endoscópica y extracción de cálculos o un método de descompresión biliar efectivo no
quirúrgico como la colocación de un drenaje nasobiliar o una prótesis, ha reducido
significativamente la mortalidad y morbilidad de la colangitis aguda supurativa a
aproximadamente el 5 al 10%. Un reciente estudio randomizado comparando el drenaje
biliar endoscópico y la cirugía de urgencia demostró inequívocamente que la terapéutica
endoscópica es tan efectiva como la quirúrgica pero con menos morbimortalidad (10 vs
32%). En resumen, el tratamiento inicial de la colangítis aguda  consistiría en la
administración de terapéutica antibiótica  endovenosa dirigida contra patógenos gram
negativos entéricos tales como Escherichia  coli y Klebsiella. Los antibióticos endovenosos
y la terapia de soporte alcanzan a dominar el cuadro en dos tercios de los pacientes. Estos
pueden ser luego sometidos  a una CPRE electiva para la definición diagnóstica y/o el
tratamiento definitivo de la obstrucción biliar. Los pacientes que no respondan a la
terapéutica antibiótica apropiada dentro de las 24 a 48 horas, deben ser tratados con un
drenaje biliar endoscópico de urgencia, de ser necesario en la unidad de cuidados
intensivos.

Pancreatitis Aguda Billar

La coledocolitiasis es la principal causa de pancreatitis aguda  (80%) según cifras

publicadas en el Reino Unido, y del 50% aproximadamente en algunos centros de los
EE.UU. Más del 20% de las pancreatítis agudas son consideradas idiopáticas. Hay estudios
que implican al barro biliar y la microlitiasis en la etiología de la pancreatitis aguda
idiopática, lo cual expandiría aún más el espectro de pacientes con de pancreatitis aguda de
causa biliar.
El mecanismos fisiopatogénico que lleva a la producción de pancreatitis es la  obstrucción
con el consecuente reflujo biliopancreático. Múltiples mecanismos como el daño acinar por
radicales libres liberadores del oxígeno y el daño vascular que producen han sido
propuestos como iniciadores y potenciadores de la injuria pancreática. A pesar de los
avances en los cuidados médicos y quirúrgicos, la morbilidad de la pancreatítis aguda biliar
es del 20 al 30%, y la mortalidad es cercana al 10%. Muchos pacientes evolucionan
favorablemente, pero en vista de las complicaciones potencialmente severas  los pacientes
con pancreatitis aguda grave deben ser cuidadosamente evaluados con un monitoreo
intensivo adecuado, medidas de soporte agresivas y la eventual realización de la CPRE de
urgencia.
Varias comunicaciones demuestran el beneficio y la seguridad de la CPRE y la
esfinterotomía endoscópica en el tratamiento de la pancreatitis biliar. Subsecuentemente
cuatro estudios prospectívos randomizados sobre el empleo de la CPRE  de urgencia en la
pancreatitis aguda biliar han sido publicados, intentando contestar las siguientes preguntas:
1.- ¿Son la CPRE y esfinterotomía seguras en el curso de una pancreatitis aguda?
2.- ¿La CPRE y esfinterotomía reducen la morbilidad y la mortalidad?
3.- ¿Cuáles pacientes se beneficiarían de esta terapéutica?
El análisis de los resultados de estos estudios demuestran que la realización de la CPRE en
pacientes que cursan una pancreatitis leve o moderada tiene similares  complicaciones y
mortalidad que en los pacientes sometidos a tratamiento medico conservador, mientras que
en los pacientes con pancreatitis aguda severa  el promedio global de complicaciones
disminuyó en los cuatro estudios (alcanzando significancia estadistica en dos) en el grupo
de pacientes tratados con CPRE de urgencia. Así mismo, tres de estos estudios mostraron
una reducción numérica en la mortalidad (significancia estadistica en uno) en los pacientes
tratados con  CPRE de urgencia. Estos estudios demuestran que la CPRE de urgencia con
eventual esfinteropapilotomía es segura en el contexto de la pancreatitis aguda severa y
reduce la morbimortalidad.
La colangitis en pacientes con pancreatítis aguda biliar es inusual pero esta asociada a una
elevada tasa de mortalidad.La CPRE y esfinterotomia en este contexto reducen la
mortalidad. En resumen, la CPRE de urgencia debe de ser realizada en pacientes con
pancreatitis aguda biliar severa (3 o más criterios de Ranson) que no mejoran rápidamente,
o en quienes durante su observación tienden a deteriorar su estado clínico. Los pacientes
con pancreatítis aguda biliar y colangitis aguda (fiebre e ictericia) tienen indicación de
CPRE y esfinterotomía de urgencia.

* Médico de planta del servicio de gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires

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