Universidad Autónoma de Chiriquí

Facultad de Medicina

Licenciatura de Doctor en Medicina

Resumen

Hepatobiliar

Integrantes: Saleh Bairat, Eliécer Guerra, Luis Ibarra, Jonathan Espinosa y Malcom Méndez.

El hígado es el órgano más grande del cuerpo, con un peso aproximado de 1 500 g. Se ubica en el
cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, por debajo del diafragma y es protegido por la caja
torácica. Tiene un color pardo rojizo y está rodeado por una cápsula fibrosa conocida como cápsula de
Glisson. (Charles Brunicardi, 2015; p. 1264.).

De acuerdo con Charles Brunicardi (2015), la vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi
actúan en conjunto para almacenar y regular el flujo de bilis. La principal función de la vesícula biliar es
concentrar y guardar la bilis hepática y liberarla en el duodeno en respuesta a una comida. (p. 1313).

Algunos de los conceptos de la vía biliar.

Según Alarcón (2018), la vía biliar se divide en: intrahepática y extrahepática. La vía biliar extrahepática
está formada por los conductos hepático derecho y conducto hepático izquierdo y al unirse, forman el
conducto hepático común. La vesícula se encuentra inferior al hígado y de ella sale el conducto cístico; al
unirse al hepático común forman el colédoco. El colédoco desciende, se introduce dentro del páncreas y
se une al conducto de Wirsung o pancreático y finalmente sale al duodeno por el esfínter de Oddi (el
último segmento se le conoce la ampolla de Vater).

Imágenes para el estudio de la vía biliar.

 Ecografía. La ecografía abdominal es una modalidad de imagen aplicada con frecuencia para
valorar los síntomas abdominales. La tecnología de la ecografía se basa en el principio de ecos
de pulsos. El transductor ecográfico convierte la energía eléctrica a energía sonora de alta
frecuencia que se transmite hacia los tejidos. El uso de ecografía transoperatoria del hígado se ha
expandido de manera notable a lo largo de los años con incremento en el número y en la
complejidad de las resecciones hepáticas realizadas. Tiene la capacidad de proporcionar al
cirujano información precisa de tiempo real, que es útil para la planificación quirúrgica. La
ecografía transoperatoria se considera el método ideal para la detección de lesiones hepáticas;
algunos estudios han demostrado que se pueden identificar 20 a 30% más lesiones que con otras
modalidades de imagen preoperatorias. (Charles Brunicardi, 2015; p. 1273).

 Tomografía computarizada. Con el surgimiento reciente del escáner multidetector en línea de

CT se pueden lograr imágenes de alta resolución con secciones de submilímetros de espesor en
 una exploración muy breve prácticamente sin incremento de la dosis de radiación. (Charles
Brunicardi, 2015; p. 1273).

 Colangiografía transhepática percutánea. Bajo guía fluoroscópica con una aguja pequeña, se
aborda de manera percutánea un conducto biliar intrahepático. Una vez que se confirma su
posición en un conducto biliar, se pasa un alambre guía y luego un catéter sobre este último. A
través del catéter es posible realizar una colangiografía así como intervenciones terapéuticas,
como inserciones de drenes biliares y colocación de prótesis. La colangiografía transhepática
percutánea tiene escasa función en el ratamiento de pacientes con enfermedad litiásica biliar no
complicada, pero es en particular útil en enfermos con estenosis y tumores de conductos biliares,
ya que define la anatomía del árbol biliar proximal al segmento afectado. Tal y como se ve con
cualquier procedimiento invasor, existen posibles riesgos. En la PTC figuran sobre todo
hemorragia, colangitis, fuga de bilis y otros problemas relacionados con el catéter. (Charles
Brunicardi, 2015; p. 1315).

 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERC, por sus siglas en inglés). Con un

endoscopio de visión lateral es posible canular el colédoco y llevar a cabo una colangiografía
mediante fluoroscopia. El procedimiento requiere sedación intravenosa del paciente. Las
ventajas de la colangiografía retrógrada endoscópica, incluyen la observación directa de la
región ampollar y el acceso directo al colédoco distal, con posibilidad de intervenciones
terapéuticas. Las complicaciones de la ERC diagnóstica incluyen pancreatitis y colangitis y
ocurren hasta en 5% de los pacientes. (Charles Brunicardi, 2015; p. 1315).

Colecistitis aguda

Es la inflamación y obstrucción de la vesícula biliar. Ocurre una obstrucción del conducto cístico o la
salida de la vesícula, existen un aumento del contenido de la vesícula y aumenta la presión intraluminal;
desencadenando finalmente isquemia (Alarcón, 2018).

La infección bacteriana es infrecuente. Sin embargo, los microorganismos más importantes que pudieran
desencadenar esta patología son: E. coli, Klebsiella y Enterococcus. Es importante señalar que los
cálculos por si solo no producen colecistitis aguda, solo provocan cólico biliar (Alarcón, 2018).

 Diagnóstico
La ecografía es el estudio radiológico más útil para el diagnóstico de colecistitis aguda. Tiene
una sensibilidad y especificidad de 95%. Además de ser un estudio sensible para documentar la
presencia o ausencia de cálculos, muestra el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el
líquido pericolecístico. La hipersensibilidad focal sobre la vesícula biliar cuando se comprime
con la sonda sonográfica (signo de Murphy sonográfico), señala colecistitis aguda. En casos
atípicos puede ser útil la gammagrafía biliar con radionúclidos (gammagrafía HIDA). (Charles
Brunicardi, 2015; p. 1320).
  Manifestaciones clínicas
Alrededor de 80% de los pacientes con colecistitis aguda tiene un antecedente consistente con
colecistitis crónica. La primera se inicia como un ataque de cólico biliar, pero a diferencia de
este último no disminuye el dolor, no desaparece y puede persistir varios días. Es típico que el
dolor se encuentre en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la parte
superior derecha de la espalda o al área interescapular. Por lo regular es más intenso respecto del
dolor que acompaña a un cólico biliar no complicado. Con frecuencia el paciente tiene fiebre,
anorexia, náuseas y vómitos y rehúsa moverse, ya que el proceso inflamatorio afecta al
peritoneo parietal. En la exploración física hay hipersensibilidad y resistencia focales en el
cuadrante superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vesícula biliar y el epiplón
adherido; no obstante, tal vez lo impida la resistencia. En la colecistitis aguda es característico
un signo de Murphy, es decir, detención de la inspiración con la palpación profunda del área
subcostal derecha.

 Manejo de la colecistitis aguda

o Médico. Contempla: reanimación con fluidos, analgesia y antibióticos. Por si solo,
tiene un 25 % de recurrencia. (Alarcón, 2018).
Los regímenes típicos incluyen una cefalosporina de tercera generación con buen
espectro contra anaerobios o una cefalosporina de segunda generación combinada con
metronidazol. En sujetos con alergia a las cefalosporinas es apropiado un
aminoglucósido con metronidazol. Aunque la inflamación en la colecistitis aguda
puede ser estéril en algunos individuos, más de la mitad muestra cultivos positivos de
la bilis vesicular. (Charles Brunicardi, 2015; p. 1321).

o Quirúrgico.
 Colecistectomía. Lo ideal es realizarla 3 a días iniciado el cuadro y si han
pasado más de 10 días, lo ideal es postergarla; porque en este período se
asocia a mayores complicaciones. (Alarcón, 2018).
 Colecistoctomía percutánea. Se realiza solo paciente con alto riesgo
quirúrgico. Consiste en drenar la vesícula con una aguja por vía percutánea
simplemente para disminuir la presión intraluminal; por lo cual, no debe
considerarse como un tratamiento final. (Alarcón, 2018).
La cirugía de urgencia se realiza en las siguientes condiciones: gangrena, colecistitis
enfisematosa, necrosis, perforación, absceso, sepsis, inestabilidad hemodinámica y en
el dolor intratable. (Alarcón, 2018).

Colangitis aguda
 La colangitis aguda se trata de una infección ascendente asociada a obstrucción de los conductos
biliares ya sea por cálculos (más frecuente), estenosis benignas, estenosis malignas, parásitos,
instrumentación, prótesis, etc. Según Brunicardi(2015), “Los microorganismos que se cultivan más a
menudo de la bilis de pacientes con colangitis incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus faecalis, Enterobacter y Bacteroides fragilis.” (p. 1323) Su presentación clínica puede
variar desde un cuadro discreto hasta cuadros fulminantes que comprometen la vida. Usualmente se
presenta la triada de Charcot que incluye fiebre, dolor en el hipocondrio derecho e ictericia. La
enfermedad puede complicarse presentando la pentada de Reynolds que incluye fiebre, dolor en el
hipocondrio derecho, ictericia, shock séptico y afectación del estado mental.1

El diagnostico de colangitis aguda según las guías de Tokio 2013, se da al cumplir tres criterios:
Inflamación sistémica, la cual se reconoce por fiebre mayor a 38ºC, leucocitosis o leucopenia y PCR
elevado; colestasis, lo cual se puede reconocer por la ictericia (con bilirrubina mayor a 2), pruebas
hepáticas alteradas que indican daño a nivel hepático; y evidencia imagenológica de dilatación de la vía
biliar o evidencias etiológicas específicas (presencia de cálculo, tumor, parásitos, estenosis, etc.). Cuando
se tiene la inflamación y colestasis presentes, se puede sospechar de colangitis aguda y se puede pedir
pruebas imagenológicas para confirmar el diagnóstico. De igual manera si se cumple el criterio de
inflamación y se cuenta con evidencia imagenológica que orienta a colangitis aguda, se pueden pedir
exámenes de laboratorio para confirmar presencia de colestasis y así dar con el diagnostico objetivo de la
enfermedad.

En cuanto a pruebas imagenológicas para el diagnóstico de colangitis aguda, se recomienda realizar

primero la ecografía abdominal la cual nos dará evidencia de dilatación del colédoco, confirmando así la
presencia de un proceso obstructivo de la vías biliares. Luego de tener evidencia de obstrucción obtenida
con ecografía abdominal, se puede realizar una colangio-resonancia magnética para determinar que es lo
que está obstruyendo la vía biliar. En un paciente que haya cursado con colangitis, que al hacerle la
ecografía no muestra obstrucción, puede ser indicativo de que tenía un cálculo que obstruyo en su
momento la vía biliar pero que eventualmente fue expulsado. En estas circunstancias, se recomienda
repetir la ecografía para ver si la vesícula presenta más cálculos. Si es así entonces se hace
colecistectomía electiva para evitar recidivas. Según Brunicardi (2015), en cuanto a pruebas de
laboratorio, “Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y de las
transaminasas.” (p. 1323).

El tratamiento de la colangitis aguda comienza con antibióticoterapia, reanimación con líquidos,

administración de vasopresores y vigilancia. Luego de que se estabilice el paciente, se requiere drenar el
conducto biliar. El drenaje se realiza por vía endoscópica en pacientes con coledocolitiasis o afecciones
malignas periampollares; mientras que en pacientes con obstrucción proximal, en pacientes con estrechez
por anastomosis bilioentérica o cuando fracasa la vía endoscópica, se utiliza drenaje transhepático
percutáneo.1

Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas que según Brunicardi (2015), “ Varía desde
la inflamación leve y autolimitada del páncreas hasta una enfermedad grave caracterizada por necrosis
pancreática infectada, falla orgánica múltiple y alto riesgo de muerte.”(p. 1351) Su aparición puede estar
asociada a cálculos biliares, ingestión de alcohol, herencia, hipercalcemia, trauma, isquemia, obstrucción
del conducto pancreático, infecciones, fármacos etc. Siendo la etiología más común por cálculos biliares y
por ingesta excesiva de alcohol.1

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se hace cumpliendo 2 de los 3 criterios de Atlanta 2012. Estos
criterios incluyen: clínica de dolor abdominal agudo, persistente, intenso, que parte del epigastrio y se
irradia hacia el dorso (dolor en faja); pruebas de laboratorio que sugieran pancreatitis como lipasa elevada
3 veces mayor a su nivel normal (aumenta a las 4-6 horas del inicio del cuadro, siendo mayor a las 24
horas, permaneciendo elevado por varias semanas) y/o amilasa elevada 3 veces mayor a su nivel normal
(siendo mayor a las 6-12 horas de iniciado el cuadro, normalizándose a los 3-5 días); y evidencia
ecográfica, tomográfica o por resonancia magnética de signos de inflamación pancreática (se evidencian
48-72 horas de iniciado el cuadro). La prueba de tripsinogeno en orina es una prueba que se encuentra
fuera de los criterios de Atlanta por su poca disponibilidad, pero que presenta el beneficio de ser rápida.

En la pancreatitis se debe distinguir el grado de severidad de la misma ya que basados en esto, varía el
abordaje terapéutico. Para esto se evalúa si existe fallo orgánico o no; considerándose una pancreatitis
leve si no hay falla orgánica, moderadamente severa si hay una falla orgánica que se resuelve antes de las
primeras 48 horas y severa cuando hay una falla orgánica que persiste por más de 48 horas. La falla
orgánica se reconoce por los criterios de Marshall modificados en donde si se obtiene más de 2 puntos se
considera la presencia de falla orgánica. Estos criterios evalúan el sistema respiratorio (determinando
PaO2 FIO2), la coagulación (determinando conteo plaquetario), hígado (determinando bilirrubina),
cardiovascular (determinado la presencia y grado de hipotensión), sistema nervioso central (mediante la
clasificación de Glasgow) y riñones (determinando el gasto urinario mediante creatinina). 1

El tratamiento de la pancreatitis es la mayoría de las veces médico al estar asociado a menor

mortalidad y hay indicación quirúrgica en pocos casos. Dentro del tratamiento médico se busca tratar el
dolor, reanimar con líquidos e iniciar el apoyo nutricional. En cuanto al tratamiento del dolor se puede
utilizar AINES en pacientes con dolor leve y opioides para pacientes con dolor intenso, evitando el uso de
morfina por su capacidad de causar espasmos del esfínter de Oddi. La reanimación con líquidos busca
restaurar el volumen sanguíneo, presión arterial y gasto urinario. El cristaloide recomendado para la
reanimación es el lactato de Ringer. En cuanto a el apoyo nutricional, se recomienda se haga por vía
enteral justo después de la reanimación con líquidos o después de 24 horas del ingreso. 1

Los procedimientos quirúrgicos incluyen desbridamiento (vía abierta preferentemente por vía posterior
al presentar menor morbimortalidad) y drenaje percutáneo. Las indicaciones específicas para cirugía en
pancreatitis son: sospecha clínica o documentada de necrosis con infección, falla orgánica tardía
(semanas), síndrome compartimental, sangrado intestinal, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal,
mal vaciamiento gástrico, obstrucción biliar secundaria a efecto masa, estado persistente de la pancreatitis
y síndrome de desconexión (Separación del conducto de Wirsung del fondo permitiendo escape de
enzimas pancreáticas). La colecistectomía de urgencia esta indicada solo luego de que una pancreatitis
aguada biliar haya resuelto con el propósito de evitar la recidiva, la colangiopancreatografía retrógada
endoscópica (ERCP) es una técnica solo indicada en pancreatitis aguda de origen biliar cuando se
demuestra presencia de un cálculo, el Rendezvous se recomienda cuando falla el ERCP y se debe
encontrar el esfínter de Oddi.

Los criterios de Ranson son un conjunto de signos que ayudan a predecir el pronostico del paciente
con pancreatitis ya sea que esté asociado o no a cálculos biliares. Al ingreso considera factores como la
edad, conteo leucocitario, glucemia, lactato deshidrogenasa sérica, y las transaminasas. A las 48 horas se
evalúa si hay disminución del hematocrito, aumento del BUN, déficit de bases, secuestro de líquido y
niveles de calcio sérico. Según Brunicardi (2015), esta escala puede utilizarse para identificar a pacientes
con mayor riesgo de mortalidad, asegurando un traslado a centros especializados para tratamiento
oportuno (p. 1355).1

Tumores Hepáticos
Tumores Hepáticos Benignos
El hígado es un órgano susceptible a lesiones de todo tipo y el efecto que tienen estas en el tejido
hepático ha sido categorizado de muchas formas, en este caso hablamos de tumores benignos de hígado,
que son mucho más comunes que los malignos. Según Brunicardi (2015), estas son los quistes,
hemangiomas, FNH y adenomas hepatocelulares. 1
Quistes.
Tienen diferentes etiologías dentro de las cuales figuran: Los congénitos, secundarios a traumatismo,
por infecciones o por neoplasias. Es importante diferenciar los quistes congénitos de los que no,
principalmente porque los congénitos cursan sin una pared visible y se ocupan de un líquido uniforme. 1
Hemangioma.
Según Brunicardi (2015), la tumoración sólida benigna más común en el hígado. Estos se definen
como espacios vasculares de gran tamaño que se componen de endotelio, tejido fibroso y vasos que
proliferan. Se observan con mayor frecuencia en mujeres. Suelen descubrirse de manera incidental y con
poca sintomatología. No obstante, entre más grandes se pueden observar fenómenos de compresión
mecánica y es conveniente realizar una cirugía con intenciones curativas. 1
Los hemangiomas se pueden diagnosticar con estudios de imagen como la CT contrastada y la MRI.
Adenoma.
Estas son tumoraciones sólidas benignas. Se manifiestan con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años
en mujeres y son usualmente lesiones solitarias. Estudios han demostrado el vínculo entre el uso de
estrógenos exógenos (anticonceptivos) como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo
de estas neoplasias. Histopatológicamente carecen de conductos biliares, células de Kupffer, lóbulos
verdaderos y hepatocitos congestivos. 1
Se diagnostican también con estudios de imagen como CT contrastada y MRI. Los adenomas cuentan
con un riesgo elevado de rotura de manera espontánea con lo cual se produce una hemorragia
intraperitonial. También estos pueden desarrollar malignidad, por esta razón se debe realizar resección
quirúrgica cuando son detectados.1
Hiperplasia nodular focal.
Es una lesión benigna sólida del hígado que, según se piensa, es una respuesta hiperplásica a una arteria
anómala (Brunicardi, 2015, p.1291). Se presentan de igual manera en mujeres en edades fértiles.
Generalmente el uso de CT permite diagnosticar la patología. Estas no cuentan con riesgo demostrado de
rotura de manera espontánea, tampoco han mostrado datos de transformación maligna. De esta manera se
tiende a la observación antes que la intervención quirúrgica, pero esta puede realizarse si hay presentación
de síntomas.1
Hamartoma de los conductos biliares.
Se presentan como lesiones pequeñas sobre la superficie hepática. Pueden representar un reto
diagnóstico al tener que diferenciarlas de lesiones metastásicas y puede requerir biopsia.
Tumores Hepáticos Malignos
Carcinoma Hepatocelular.
Es una de las neoplasias más comunes a nivel mundial. Sus principales factores de riesgo son las
hepatitis virales, cirrosis, hemocromatosis y NASH. Esta es una tumoración hipervascularizada (arteria
hepática). Para su diagnóstico son útiles tanto la CT como la MRI. Para su manejo se requiere un equipo
de transplante hepático multidisciplinario. Hay que establecer antes de cualquier procedimiento, qué es lo
mejor para el paciente si la resección o el trasplante de manera directa. 1
Colangiocarcinoma.
También llamado cáncer de vías biliares. Representa un adenocarcinoma en estas vías que se forma a
partir de células epiteliales y clasificarse como intra o extrahepáticos. Si este es extrahepático proximal
también se le conoce como tumor de Klatskin. Al momento de realizar un diagnóstico se debe diferenciar
si las lesiones adenocarcinomatosas son producto de un tumor primario o son secundarias a metástasis.
Aquí la realización de resección es la única opción de curación. 1
Cáncer de la vesícula biliar.
 Es una neoplasia poco frecuente, pero muy agresivo y con mal pronóstico y tiene asociación con
colelitiasis. La cirugía se realiza tomando en cuenta el estadiaje del cáncer.
Opciones Terapéuticas para el cáncer Hepático.
Brunicardi (2015), enlisto los principales tratamientos como sigue:
-Resección Hepática
-Trasplante hepático
-Técnicas de ablación
-Ablación con radiofrecuencia
-Ablación con etanol
-Crioablación
-Tratamientos regionales en el hígado
-Quimiembolización
-Quimioperfusión con bomba en la arteria hepática
-Radioterapia interna
-Radioterapia con haz externo
-Quimioterapia sistémica
-Métodos multimodales

Bibliografía

1. Charles Brunicardi, F y col. (2015). Schwartz: Principios de Cirugía. Décima edición México
Df., México: McGraw-Hill Interamericana Editores.
2. Alarcón, M. (2018). Hepatobiliar – Cirugía MED. Ayudantes docentes. (Vídeo). Consultado el
20 de octubre de 2020, de https://www.youtube.com/watch?v=5bpyvPygVJE