OVERVIEW OF NEURAL TUBE DEFECTS: FROM

DEVELOPMENT TO PHYSICAL CHARACTERISTICS

DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS DEFECTOS DEL TUBO
NEURAL: DESDE EL DESARROLLO HASTA LAS
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

ABSTRACT:
Los defectos del tubo neural (DTN) son las segundas malformaciones congénitas más
comunes en los seres humanos que afectan el desarrollo del sistema nervioso central.
Aunque la patogenia de los defectos del tubo neural aún no se ha dilucidado por completo,
se han informado ampliamente muchos factores de riesgo, tanto genéticos como
ambientales. Clásicamente divididos en dos subgrupos principales (defectos abiertos y
cerrados), los ETD presentan un pronóstico extremadamente variable, principalmente
dependiendo del sitio de la lesión. En este artículo revisamos la literatura sobre las
características histológicas y patológicas, epidemiología, diagnóstico prenatal y pronóstico,
según el tipo de defecto, con el objetivo de brindar información importante basada en la
clasificación de las ETD para médicos y científicos.

DESARROLLO DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL:

Los defectos del tubo neural (DTN) surgen como consecuencia del desarrollo embrionario
anormal del futuro sistema nervioso central. Los dos tipos más comunes de defectos del
tubo neural son la espina bífida y la anencefalia, que afectan a diferentes niveles del
cerebro y la columna vertebral, reflejando normalmente alteraciones de los procesos
embrionarios que forman estas estructuras. Los defectos congénitos como los defectos del
tubo neural son relativamente poco frecuentes, con una prevalencia global entre los nacidos
vivos en los EE. UU. De 1 en 1200, y una prevalencia mundial que varía de 1 en 1000 (en
Europa y Oriente Medio) a 3-5 en 1000 (en el norte de China a partir de 2014 con campañas
de suplementación con folato, que redujeron la prevalencia de 10 por 1.000 durante los
años 2000-2004). A pesar de su importancia para la salud pública, sorprendentemente se
sabe poco sobre la etiología de los defectos del tubo neural en humanos.

El sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) se forma en los vertebrados durante
un proceso conocido como neurulación. Este proceso ocurre en embriones humanos entre
los días 17 y 28 después de la fertilización. En la fase de desarrollo anterior (gastrulación),
se forma el ectodermo, que se espesará en respuesta a señales moleculares específicas
liberadas por la notocorda subyacente, dando lugar a la placa neural. Esta placa de células
ectodérmicas formará el tubo neural al elevarse, yuxtaponerse y fusionarse a lo largo de la
línea media (neurulación primaria) del eje del cuerpo. En la región caudal, la neurulación
(secundaria) implica la condensación celular y la transición mesenquimatosa a epitelial para
cerrar el tubo neural. En los mamíferos, la neurulación primaria es un proceso de múltiples
sitios y la evidencia reciente sugiere que en los seres humanos se reconocen dos sitios de
cierre (uno en la región cervical prospectiva y otro sobre el límite
mesencefálico-rombencefálico). La neurulación de los mamíferos está estrictamente
regulada y energéticamente muy exigente, lo que implica la formación de un neuroporo
anterior (ANP) y posterior (PNP). Estos neuroporos o aberturas se reducirán
progresivamente de tamaño hasta que la fusión final complete el proceso de cierre del tubo
neural (NTC) (Figura 1).

Los diferentes tipos de defectos del tubo neural reflejan el sitio de la neurulación
interrumpida. Por ejemplo, la craneoraquisquisis, que afecta el cerebro y la médula espinal,
es el resultado de una falla en el sitio de cierre inicial que da como resultado un cerebro y
una columna abiertos, mientras que la anencefalia surge de anomalías en el proceso de
neurulación craneal y la espina bífida es el resultado de una neurulación caudal incompleta.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

Las anomalías cromosómicas como la trisomía 13, la trisomía 18 y la triploidía representan
menos del 10% de todos los casos de defectos del tubo neural, mientras que los casos
aislados no sindrómicos representan la gran mayoría de los defectos del tubo neural, que
presentan un patrón de aparición esporádico. La prevalencia de los diferentes tipos de
defectos del tubo neural no siempre se informa en las publicaciones, dadas las dificultades
en la verificación de datos después de la interrupción legal del embarazo y los abortos
espontáneos. La prevalencia de los defectos del tubo neural en los abortos espontáneos o
mortinatos parece más alta que en los embarazos a término (Padmanabhan, 2006), y la
prevalencia estimada refleja variaciones temporales, regionales y étnicas. Por ejemplo, la
prevalencia de ETD en México (~ 3.2 en 2000 nacimientos) es más alta que en los Estados
Unidos (CDC 2000), mientras que la prevalencia en algunas regiones de China es 20 veces
mayor que en los Estados Unidos.

Curiosamente, la diferente prevalencia de casos de ETD entre grupos étnicos persiste

después de la migración de los grupos raciales a otras áreas geográficas, lo que indica una
contribución genética a la susceptibilidad a las ETD (Leck, 1974; Shaw, Velie y Wasserman,
1997). En cuanto a la predisposición genética, las mujeres que han tenido un feto afectado
tienen un riesgo empírico de recurrencia del 3% en cualquier embarazo posterior, aunque
este riesgo solo aumenta aproximadamente al 10% después de concebir un segundo
embrión con NTD (Copp et al., 2015). Esto subraya el hecho de que, si bien los factores
genéticos son importantes, no se puede ignorar el impacto del medio ambiente en el
desarrollo del fenotipo NTD. En los gemelos, se informa que las tasas de concordancia de
los defectos del tubo neural entre los monocigóticos es del 7,7%, significativamente más
alta que la tasa de los gemelos dicigóticos (4,4%).

Finalmente, se ha informado una predisposición de género para algunos tipos de defectos

del tubo neural: se ha informado un exceso de mujeres para defectos del tubo neural,
posiblemente debido a un efecto genético o epigenético relacionado con el sexo. A pesar de
los intentos de décadas de dilucidar los factores genéticos que causan los defectos del tubo
neural en los seres humanos, no se han identificado pruebas concluyentes. En estudios
basados en modelos de animales vertebrados, un gran número de genes han sido
implicados en la causa de los defectos del tubo neural. En el ratón, por ejemplo, se han
encontrado más de 400 genes responsables de NTC fallidos. Algunos de estos genes están
altamente conservados evolutivamente y su papel en la neurulación se ha demostrado en
múltiples modelos animales vertebrados (Wallingford, 2005). En estudios de cohortes de
defectos del tubo neural en humanos, las variantes genéticas se han asociado con un
mayor riesgo.
Muchos factores, tanto genéticos como no genéticos, están involucrados en el cierre
anormal del tubo neural, lo que sugiere que las causas multifactoriales conducen al
desarrollo de defectos del tubo neural. Es probable que cada factor individualmente sea
insuficiente para alterar el NTC normal; sin embargo, estos factores genéticos y no
genéticos juntos producen efectos sinérgicos que conducen a NTC fallidos y al fenotipo
embrionario anormal. Esta hipótesis de trabajo representa el llamado “modelo de umbral
multifactorial”.

Los factores de riesgo no genéticos incluyen la exposición a una amplia gama de

exposiciones ambientales, como la contaminación del aire y factores tóxicos para la madre,
incluidas enfermedades, nutrición, exposición a sustancias químicas o agentes físicos
ocupacionales y abuso de sustancias (Tabla 1).

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL:

Los defectos del tubo neural se han dividido clásicamente en defectos abiertos como
craneoraquisquisis, exencefalia-anencefalia y mielomeningoceles, y defectos cerrados,
como encefalocele, meningocele y espina bífida oculta. En general, los defectos abiertos se
caracterizan por la protuberancia externa y / o exposición del tejido neural. Los defectos
cerrados tienen un recubrimiento epitelial (espesor total o parcial de la piel) sin exposición
del tejido neural. Bioquímicamente, durante el embarazo los defectos abiertos son
detectables debido a los altos niveles de α-fetoproteína en el líquido amniótico y
acetilcolinesterasa del líquido amniótico, mientras que los defectos cerrados no se desvían
de los niveles normales de α-fetoproteína o acetilcolinesterasa en el líquido amniótico.
Clínicamente, los defectos abiertos tienden a tener peores resultados neurológicos
funcionales en los niños, en comparación con los defectos cerrados.

DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL:

CRANEORRAQUISQUISIS

Definición.- La craneoraquisquisis es un defecto de NTC que involucra tanto la porción

craneal como la espinal del tubo neural. Es la expresión más severa de una ETD abierta.

Epidemiología.- Se trata de una malformación congénita muy rara del sistema nervioso
central cuya prevalencia real se desconoce. La prevalencia informada es de
aproximadamente 0,1 por 10.000 nacidos vivos para los casos de 20 semanas de gestación
o más en Atlanta, una prevalencia que se había ajustado al alza en un 30% para tener en
cuenta las interrupciones prenatales; 0.51 por cada 10,000 nacimientos en una población
fronteriza entre Texas y México, cuya determinación de prevalencia incluyó interrupciones
prenatales; 10,7 por cada 10.000 nacimientos en el norte de China y 0,9 por cada 10.000
nacimientos en el sur de China.

Dismorfología macroscópica.- El tubo neural está abierto desde el mesencéfalo hasta la

columna. El defecto del cráneo y del arco vertebral resulta tanto en anencefalia como en
espina bífida abierta (Figura 1). Los fetos muestran ausencia de la bóveda craneal, con el
defecto que se extiende en varios grados a las vértebras. El cuello puede ser corto o
ausente, puede haber dismorfismos faciales que incluyen una nariz ancha, exopthalamos,
orejas de implantación baja y dobladas. Normalmente, el tejido del telencéfalo posterior, el
rombencéfalo y la médula espinal está expuesto externamente.

Histología.- En estos casos, tanto el cerebro como la médula espinal están expuestos al
ambiente intraamniótico resultando en la destrucción de los tejidos nerviosos debido a la
toxicidad inherente del líquido amniótico. Las mismas características histológicas de
anencefalia y mielomeningocele son detectables en estas muestras.

Diagnóstico prenatal.- La ausencia de bóveda craneal y el disrafismo espinal son

detectables por ecografía. Es visible una masa desorganizada de tejido cerebral y también
puede observarse hiperextensión cervical. El diagnóstico diferencial incluye: tumores de
nuca (como teratomas y linfangiomas), síndrome de Klippel-Feil (una enfermedad causada
por una falla en la segmentación de las vértebras cervicales durante el desarrollo fetal
temprano) y síndrome de Jarcho-Levin, también conocido como disostosis espondilocostal,
un Trastorno autosómico recesivo caracterizado por un tronco acortado, posición
opistotónica de la cabeza, cuello corto, tórax en forma de barril, múltiples vértebras en forma
de cuña y en bloque, espina bífida y anomalías en las costillas.

Pronóstico.- La craneoraquisquisis es una condición letal: no existe cura ni intervención

quirúrgica y la muerte del recién nacido es inevitable.

ANENCEFALIA

Definición.- Cuando el defecto primario implica no cerrar sólo la porción craneal del tubo
neural, el defecto se conoce como exencefalia (anencefalia). La degeneración de los tejidos
cerebro-neurales debido a la exposición destructiva del cerebro al ambiente intraamniótico
convierte el defecto de exencefalia en anencefalia.

Epidemiology.- The Center for Disease Control and prevention (CDC) estimates that each
year, about 3 pregnancies per every 10,000 births in the United States will be affected by
anencephaly.

Dismorfología macroscópica.- La anencefalia es un defecto en el que hay ausencia de las

estructuras derivadas del prosencéfalo y del cráneo. El calvario generalmente está ausente,
los huesos parietal, frontal y escama de los huesos temporal y occipital aparecen como
fragmentos rudimentarios; la base del cráneo es casi normal pero gruesa y aplanada; el
hueso esfenoidal tiene una forma anormal que se asemeja a un "murciélago con las alas
plegadas". Los huesos faciales parecen normales y la cara generalmente tiene una
estructura normal (Figura 2), aunque los ojos a menudo parecen sobresalir debido a la poca
profundidad de las órbitas y la frente está ausente o acortada. Además, se han informado
otras anomalías faciales asociadas, como el puente nasal aplanado y las orejas de
implantación baja.

Los restos cerebrales se denominan área cerebrovasculosa (Figura 2). Su aspecto

macroscópico aparece como una masa indiferenciada de color marrón oscuro; la cantidad
residual de tejido cerebral varía, por lo general hay una ausencia de las estructuras del
prosencéfalo (tanto las estructuras del diencéfalo como del telencéfalo, incluidos el tálamo y
el cerebro) y el mesencéfalo, mientras que el tronco encefálico puede parecer que se ha
salvado o que está menos afectado. La hipófisis está presente, pero es hipoplásica y sin los
lóbulos intermedio y posterior.
Histología.- El tejido cerebral residual aparece como una masa irregular que contiene tejido
vascular, glía y algunos neuroblastos o neuronas rodeadas de meninges aunque algunos
autores no lograron encontrar neuronas en el área cerebrovasculosa. El resumen muestra
una masa mal estructurada que consta de vasos sanguíneos (Figura 2) esparcidos con
tejido conectivo e islotes de tejido nervioso que incluyen células astrogliales intercaladas,
células nerviosas y cavidades rodeadas por el epitelio. El área cerebral expuesta está
cubierta por epitelio escamoso no queratinizante que lateralmente se continúa con la
epidermis (Figura 2). Curiosamente, a pesar de que existe una anomalía grave del tubo
neural rostral, la médula espinal en los fetos anencefálicos parece estructuralmente normal.

Diagnóstico prenatal.- El diagnóstico se basa principalmente en la ausencia de un calvario

y un cerebro formados normalmente por encima de la línea orbitaria. El área
cerebrovasculosa puede detectarse como tejido ecogénico fluctuante. A menudo se
encuentran presentes polihidramnios. El diagnóstico diferencial entre anencefalia y otras
causas de ausencia de la bóveda craneal puede incluir casos de destrucción de la cabeza
relacionada con bandas amnióticas. Esta distinción es muy importante para asesorar a las
familias, porque la destrucción relacionada con las bandas amnióticas representa un evento
esporádico que tendría un riesgo de recurrencia muy bajo, mientras que la presencia de
anencefalia aumenta el riesgo de ocurrencia de otro DTN en cualquier embarazo posterior.
El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades con ausencia de bóveda craneal se
basa en la presencia o ausencia de otras malformaciones, ya que los lactantes
anencefálicos suelen estar aislados sin otras malformaciones asociadas. Además, el
defecto craneal en casos de síndrome de bandas amnióticas es asimétrico, mientras que en
el caso de anencefalia es simétrico.

Pronóstico.- La anencefalia es una condición letal. La detección de anencefalia durante las

primeras etapas de la gestación generalmente va seguida de la interrupción legal del
embarazo. En los casos de embarazos que continúan a término, la mayoría de los recién
nacidos anencefálicos mueren dentro del primer día o dos después del parto.

MIELOMENINGOCELE

Definición.- En el mielomeningocele, el defecto del desarrollo implica la falta de cierre de la

porción espinal posterior del tubo neural, más frecuentemente la porción lumbar es la región
que no se fusiona. En este defecto, el saco meníngeo se hernia a través de un defecto óseo
del arco vertebral (Figuras 3-4). En algunos casos, un defecto abierto claro que involucra la
médula espinal, pero sin un saco meníngeo sobresaliente, se define como mielocele. Por
tanto, un mielocele es un defecto abierto sin el componente quístico (figura 3-4).

Epidemiología.- Es la forma más común de espina bífida aperta en humanos, con una
incidencia estimada según los CDC de 1.8 por 10,000 nacidos vivos en Estados Unidos.

Dismorfología macroscópica.- En el mielomeningocele, se detecta una masa quística que

sobresale a través de un defecto óseo en los arcos vertebrales. El tamaño y la forma de la
lesión pueden variar significativamente y pueden incluir drenaje de líquido cefalorraquídeo.
Los tejidos neurales aparecen translúcidos a través del saco meníngeo sobresaliente y la
placa neural, un segmento de tejido neural embrionario plano, no neurulado, se muestra
externamente y sobresale por encima de la superficie de la piel (Figura 4). En caso de
mielocele, la masa quística está ausente y el tejido neural es claramente detectable a través
de la hendidura vertebral y la placa está al ras con la superficie de la piel (Figura 4). La
médula espinal por encima del defecto puede estar distorsionada en su posición y forma,
pero no está abiertamente malformada.

El mielomeningecele y el mielocele suelen asociarse con la malformación de Chiari tipo II

(figuras 4-5), debido a la tracción del tronco encefálico desde abajo debido a la sujeción de
la médula espinal abierta a través del defecto vertebral. De hecho, el tronco encefálico está
alargado, hay un alargamiento caudal de la médula y el cuarto ventrículo, el vermis
cerebeloso se desplaza hacia el agujero magno (figs. 4-5). Como resultado, el flujo normal
de líquido cefalorraquídeo a través de los ventrículos se ve comprometido, lo que da como
resultado secundariamente hidrocefalia. También hay una orientación anormal de las raíces
nerviosas cervicales que carecen de su orientación oblicua hacia abajo habitual. Además,
en estos casos, el cerebelo aparece más pequeño que la dimensión normal y presenta un
contorno alterado.

Histología.- El saco quístico meníngeo contiene líquido cefalorraquídeo, raíces nerviosas y

médula espinal. Tanto la médula espinal como las meninges están dañadas y desplazadas a
través de la abertura ósea (Figura 3). Histológicamente, la médula generalmente está
hipervascularizada y es anormal: en algunos casos la médula espinal podría cerrarse con
un canal central dilatado, mientras que en otros casos la médula espinal aparece abierta
como una masa plana. En la malformación de Chiari tipo II, la estructura cerebelosa parece
modificada debido a su alargamiento aplanado que se extiende hacia abajo por debajo del
nivel del foramen magum: la estructura puede atrofiarse con neuronas disminuidas y
cambios astrogliales crónicos. Estudios históricos basados en el recuento celular
demostraron que en estos casos, los lóbulos centrales del cerebelo se desarrollan con
normalidad pero posteriormente adquieren una degeneración irregular y una detención del
crecimiento. Esta atrofia local cerebelosa podría depender de la isquemia local.

Diagnóstico prenatal.- La tasa de detección de este tipo de espina bífida abierta por
ecografía es muy alta (prácticamente el 100%) gracias a los signos craneales indirectos que
incluyen el signo “limón” y el “plátano” (Figura 5). El signo del limón describe la forma del
cráneo y representa el festoneado de los huesos frontales: pérdida de la forma convexa
hacia afuera de los huesos frontales con un leve aplanamiento. Está presente en
prácticamente todos los fetos con mielomeningocele entre las 16 y 24 semanas de
gestación. El signo del plátano describe la forma del cerebelo y se debe a la tracción hacia
abajo del cerebelo, muy probablemente relacionado con la fuga de líquido cefalorraquídeo
del defecto espinal abierto. Se ha demostrado que la reparación fetal del mielomeningocele
revierte el desplazamiento del cerebelo y del tronco encefálico.

Los hallazgos directos de espina bífida abierta también pueden detectarse mediante
ecografía o resonancia magnética fetal: secciones de la columna vertebral demuestran
disrafismo vertebral con un abultamiento posterior asociado de meninges lleno de líquido
que forma el saco quístico que a menudo contiene tabiques internos. A veces, se puede
observar disrafismo espinal sin quiste posterior; este es el caso del mielocele. Durante el
embarazo se puede observar un deterioro progresivo de los movimientos de las piernas
debido al daño de la médula espinal y los nervios. El pie zambo, que es una deformidad
caracterizada por una posición anormal del pie en la que el pie gira internamente, es
prácticamente siempre detectable.
Pronóstico.- En ausencia de otras malformaciones congénitas graves adicionales, los
recién nacidos con mielomeningocele o mielocele sobreviven con diversos grados de
deterioro neurológico. Aunque controvertida, la cesárea puede estar indicada para prevenir
defectos neurológicos adicionales relacionados con el modo de parto. Las características
clínicas dependen del nivel de la lesión: el déficit motor y sensorial ocurre a niveles por
debajo de la lesión espinal y puede estar asociado con incontinencia vesical y rectal y
disfunción sexual. La discapacidad intelectual es relativamente poco frecuente (20 a 25% de
los casos) y generalmente está relacionada con la hidrocefalia. De acuerdo con los
resultados del estudio Management of Myelomeningocele Study (MOMS), para mejorar el
pronóstico de los fetos afectados, se pueden ofrecer soluciones quirúrgicas previas al parto
en casos seleccionados, realizando una intervención quirúrgica en el útero. De hecho, los
resultados del estudio MOMS muestran que la cirugía realizada antes de las 26 semanas de
gestación puede preservar la función neurológica, revertir la hernia del rombencéfalo de la
malformación de Chiari II y disminuir la necesidad de colocar posnatalmente una derivación
ventriculoperitoneal. Sin embargo, la cirugía prenatal aumenta el riesgo de rotura prematura
de membranas y parto prematuro.

DEFECTOS CERRADOS DEL TUBO NEURAL:

ENCEFALOCELE

Definición.- El encefalocele es una hernia como una protuberancia en forma de saco del
cerebro y / o las meninges a través de una abertura en el cráneo. Según el tipo de tejido
involucrado en la hernia, los cefaloceles se clasifican en meningocele (hernia de meninges),
encefalomeningocele (hernia de meninges y cerebro) y encefalomeningocistocele (hernia de
meninges, cerebro y ventrículo) (Figura 6).

Epidemiología.- Los CDC estiman que cada año alrededor de 1 de cada 10,000 bebés
nacen con encefalocele en los Estados Unidos.

Dismorfología macroscópica.- Los encefaloceles pueden ocurrir en cualquier parte de la

bóveda craneal; La masa quística atraviesa una hendidura de la escama del calvario y
aproximadamente el 90% de los casos afecta la línea media. Según el sitio de la hernia, los
encefaloceles se clasifican en: anterior, con lesión ubicada entre el bregma y la cara anterior
del hueso etmoides; parietal, con lesión localizada entre el bregma y la sutura lambdoidea;
occipital, con lesión ubicada entre la sutura lambdoidea y el foramen magnum (Figura 6).
Esta localización es la más común y afecta a casi el 75% de todos los encefaloceles.

El encefalocele anterior se subdivide además en variedades frontal, sincipital y basal, según

la localización del defecto. Los encefaloceles frontales son lesiones externas que causan
anomalías craneofaciales y se encuentran típicamente cerca de la glabela, la raíz de la
nariz. Se subdividen en naso-frontal, naso-etmoide y naso-orbital. Los encefaloceles
basales son lesiones internas que ocurren dentro de la nariz, la faringe o la órbita.
Normalmente se clasifican en tres tipos: esfeno-orbitario, esfeno-maxilar y esfenofaríngeo.

El encefalocele occipital puede ocurrir en asociación con una malformación de Chiari III. La
malformación de Chiari tipo III se caracteriza por un encefalocele occipital y / o cervical alto
asociado con un desplazamiento caudal del tronco encefálico inferior hacia el canal espinal
y la hernia de los tejidos cerebelosos hacia el saco herniado.
El aspecto macroscópico del encefalocele es un nódulo redondo, blando y comprimible con
localización subcabelluda (Figura 6). La masa puede parecer sólida o quística según el
contenido de la hernia, y generalmente está cubierta por piel alopécica que podría estar
rodeada por un anillo de cabello determinando los llamados “signos del collar de pelo”,
aunque en ocasiones puede presentarse hipertricosis sobre la lesión. A veces, la superficie
del encefalocele aparece azulada, translúcida o brillante, y se detectan malformaciones
capilares.

Debido a su comunicación intracraneal patente, los encefaloceles modifican su dimensión

(agrandamiento / reducción) con la modificación de la presión intracraneal: se agranda
durante el aumento de presión como durante la maniobra de Valsalva incluyendo llanto y
succión.

Histología.- Las variantes sólidas resultan de la proliferación de tejidos neurogliales y

fibrosos y de la hiperplasia de las células meníngeas. La masa herniada puede contener
varios tipos de tejidos, incluida la porción cerebral y cerebelosa, ventrículos con plexo
coroideo, heterotopias de materia gris. Los tejidos cerebrales involucrados en la hernia
generalmente no son funcionales y parecen anormales con gliosis, necrosis y astrocitosis
reactiva. Se ha detectado inflamación meníngea. También se observan a menudo venas
profundas aberrantes y senos venosos ectópicos. Las variantes quísticas contienen líquido
cefalorraquídeo.

Diagnóstico prenatal.- Un saco que sobresale a través de un defecto óseo puede

detectarse mediante ecografía. Las anomalías cerebrales asociadas pueden incluir
ventriculomegalia cerebral y microcefalia. En caso de una malformación de Chiari III, se
puede observar una protuberancia a través de un defecto de la escama occipital y / o el arco
de la primera vértebra cervical, asociado a una pequeña fosa craneal posterior con baja
inserción tentorial, festoneado del clivus y herniación del cerebelo en el defecto e
hidrocefalia. A falta de identificar un defecto de cráneo, el diagnóstico diferencial incluye una
amplia gama de masas craneofaciales, según el sitio de la lesión, como un teratoma, una
linfangiona, un hemangioma, quiste del conducto nasolagrimal, heterotopía de neuroglia,
lipoma.

Pronóstico.- La característica clínica depende de la localización y contenido de la masa

herniada. Cuanto más rostral sea el sitio, mejor será el pronóstico. Además, la afectación
cerebral subyacente y la hidrocefalia afectan el pronóstico. En los casos con efectos
mecánicos de distorsión y tracción del tronco encefálico a raíz de la hernia, pueden
producirse diversos grados de retraso en el desarrollo, epilepsia y disfunción de los nervios
motores y sensoriales. El tratamiento de los encefaloceles requiere una corrección
quirúrgica.

MENINGOCELE

Definición.- Aunque macroscópicamente similar a un myeolomeningocele (Figura 3), el

meningocele es una espina bífida cerrada, comparable al encefalocele, cuyo defecto
consiste en la hernia de meninges a través de la columna vertebral. Aunque la hernia de las
meninges a través del defecto del arco vertebral, la médula espinal reside dentro del canal
espinal. Las diferencias entre meningocele, mieolomeningocele y mielocele se resumen en
la Tabla 2.
Epidemiología.- Se desconoce la incidencia real de meningoceles.

Dismorfología macroscópica.- En el meningocele, la duramadre y la aracnoides se hernia

a través del defecto del arco vertebral, mientras que la médula espinal permanece en la
posición normal hacia el canal espinal. La masa herniada está cubierta por piel que se
caracteriza por una epidermis atrófica sin apéndices cutáneos. A veces, la piel puede
presentar diferentes grados de displasia. La lesión está peduncolada en diversos grados y,
por lo general, es fácilmente comprimible y bien transiluminable.

Histología.- Se detecta una protuberancia en continuidad con el tejido epidérmico. La masa

protruida está formada por meninges extremadamente gruesas y generalmente contiene
tejido estromal vascularizado. La superficie de la masa herniada generalmente no presenta
apéndices cutáneos.

Diagnóstico prenatal.- Mediante ecografía puede observarse un disrafismo espinal con

masa quística asociada. Las características de la masa quística son comparables a las del
mielomeningocele, aunque carecen de septos en la masa herniada, y la anatomía craneal
es anodina.

Pronóstico.- Los casos con meningocele generalmente tienen un examen neurológico

normal sin deformidad de las extremidades inferiores o disfunción del esfínter. El tratamiento
del meningocele es una corrección quirúrgica.

ESPINA BÍFIDA OCULTA

Definición.- La espina bífida oculta representa un espectro de anomalías de la médula

espinal relacionadas con el desarrollo anormal del cogollo embrionario. El defecto involucra
las regiones lumbar y sacra baja y da como resultado defectos cerrados con arcos
vertebrales incompletos. La espina bífida oculta a menudo se asocia con otros defectos
esqueléticos, incluida la agenesia sacra.

Epidemiología.- Se desconoce la incidencia real de espina bífida oculta.

Dismorfología macroscópica.- La presencia de estigmas cutáneos en la zona lumbar

pueden ser los únicos signos de espina bífida oculta. Los marcadores cutáneos incluyen
nevos, bultos, región despigmentada, lipomas subcutáneos, hemangiomas capilares,
mechones de pelo (hipetricosis localizada) y tracto sinusal dérmico. También se pueden
detectar anomalías estructurales, como una hendidura glútea asimétrica, escoliosis y
discrepancia en la longitud de las piernas.

Diagnóstico prenatal.- No se detectan hallazgos craneales secundarios, por lo que el

diagnóstico prenatal es difícil y en tales casos es un desafío. La forma más común de
disrafismo espinal cerrado detectable en el útero es el tipo asociado con el lipoma intradural.
Su aspecto puede afectar la sensibilidad del diagnóstico diferencial y la capacidad de
identificación correcta durante el diagnóstico prenatal: durante la vida intrauterina, los
meningoceles y lipomas tienen un aspecto muy similar y pueden ser muy difíciles o
imposibles de distinguir. De hecho, por ecografía, los lipomas suelen aparecer como masas
ecogénicas muy parecidas a un meningocele. En el posparto se puede emplear la ecografía
de alta resolución hasta el 6º mes de vida, antes de la osificación del cuerpo vertebral, pero
la sensibilidad es baja, especialmente en los casos de masa subcutánea. La técnica de
diagnóstico más apropiada es la resonancia magnética, pero este procedimiento está
limitado por su costo, disponibilidad y la necesidad de sedación para muchos niños.

Pronóstico.- Este grupo de defectos representa una forma de malformación menos severa:
más a menudo, este problema puede detectarse solo más tarde en la vida, porque los
nervios y la médula espinal no se ven afectados y por lo tanto no suele resultar en
discapacidades. En otros casos, pueden ocurrir anomalías de la médula espinal que
incluyen hidromielia (sobredistensión del canal central), diplomielia (duplicación longitudinal
de la médula espinal), diastematomielia (división longitudinal de la médula espinal) y
sujeción del extremo inferior de la médula. Los síntomas neurológicos comienzan cuando se
produce el daño y / o tracción del cordón. Durante la vida intrauterina, la médula espinal
crece más lentamente que la columna vertebral. La médula espinal caudal (también llamada
cono medullaris) alcanza su nivel normal solo después del nacimiento, y los síntomas
pueden comenzar en la vida extrauterina cuando se insulta la médula. A veces esto ocurre
en la infancia, otras veces ocurre más tarde en la vida, en caso de engrosamiento del filum
terminale (aumento de la fibrosis que conduce a una pérdida progresiva de elasticidad),
aumento de la actividad física, desarrollo de estenosis espinal o aparición de traumatismo
lumbar. La intervención neuroquirúrgica es la terapia de elección en los casos de pacientes
sintomáticos con deterioro neurológico.

PREVENTION OF NEURAL TUBE DEFECTS:

Los defectos del tubo neural son conocidos como uno de los pocos defectos de nacimiento
en los que las estrategias preventivas primarias están disponibles y son efectivas. Estudios
pioneros de Smithells y sus colegas en el Reino Unido (Smithells et al., 1980; Smithells,
Sheppard y Schorah, 1976) mostraron la importancia de la ingesta de vitaminas durante el
embarazo con respecto al resultado de los defectos del tubo neural. Posteriormente, el
Consejo Médico del Reino Unido inició en 1991 un ensayo aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo (MRC Vitamin Study Research Group, 1991). Este estudio demostró
que la suplementación con 4 mg de ácido fólico por día resultó en una reducción de tres
veces en el riesgo de recurrencia de los defectos del tubo neural. Junto con varios ensayos
no aleatorizados, estos datos indican que la suplementación con ácido fólico durante el
embarazo en un rango de dosis de ~ 0,4 a 5 mg por día previene los nacimientos con
defectos del tubo neural. Los mecanismos biológicos y moleculares de esta prevención aún
no se han dilucidado, a pesar de la gran cantidad de estudios realizados con animales para
probar varias hipótesis de manera mecánica, ya que el folato desempeña un papel
fundamental en numerosas reacciones celulares, incluida la producción de purinas y
timidilato y la síntesis de SAM ( S-adenosil-metionina), que es el donante de metilo celular
utilizado en las reacciones de metilación del ADN, proteínas que incluyen histonas y lípidos.

Se han implementado estrategias de suplementación periconcepcional de ácido fólico

materno en varios países; sin embargo, los estudios epidemiológicos han demostrado que
no todas las ETD se previenen y que todavía se presenta un subgrupo de ETD “resistentes
al ácido fólico”. Entre otros posibles suplementos fundamentales para el cierre correcto del
tubo neural, el inositol puede representar una herramienta para aquellos defectos del tubo
neural que no responden al folato. De hecho, en estudios no aleatorios respaldados por
evidencia experimental en modelos animales, la suplementación con inositol parece reducir
la recurrencia de los defectos del tubo neural. En un ensayo reciente, aleatorizado y
controlado con placebo, no se observó recurrencia en mujeres que recibieron suplementos
de ácido fólico e inositol. Se espera que estudios más amplios y estadísticamente
poderosos investiguen esta posible nueva estrategia preventiva.