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ARTCULO CLNICO

Presentacin clnica de la trisoma 13 mosaico con mayor pronstico


de vida. Reporte de un caso
Clinical presentation of mosaic trisomy 13 with longer life expectancy. Case report
Gabriel Abudinn A.1, Alejandra Vergara V.2, Alex Castet A.3, Gabriela Flores F.3, Ignacio Cabrera-Samith4
(1) Mdico General de Zona (Etapa Destinacin y Formacin). Hospital de Illapel. Illapel, Chile.
(2) Mdico Cirujano. Servicio de Pediatra, Unidad de Urgencia Hospital de Linares. Linares, Chile.
(3) Internos VII ao. Facultad de Medicina y Biociencias, Universidad San Sebastin. Concepcin, Chile.
(4) Mdico Cirujano. Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Rancagua. Rancagua, Chile.

Recibido el 24 de junio de 2012. Aceptado el 19 de abril de 2013.


RESUMEN

INTRODUCCIN: La trisoma del cromosoma 13, antes llamado


Sndrome de Patau, es una enfermedad gentica que resulta de la
presencia de un cromosoma 13 supernumerario. Fue descubierta
en 1960 por el Dr. Klaus Patau y actualmente es la trisoma reportada menos frecuente en la especie humana. Se suele asociar
con un problema meitico materno ms que paterno y, como el
sndrome de Down, el riesgo aumenta con la edad de la mujer. Los
afectados mueren poco tiempo despus de nacer, la mayora a los
3 meses de edad. Entre el 80-90% de los fetos con el sndrome no
llegan a trmino. PRESENTACIN DEL CASO: Se presenta el caso
de un recin nacido (RN) con diagnstico de trisoma 13, asociado
a malformaciones caractersticas de la trisoma, destacando la Tetralogia de Fallot y la laringotraqueomalacia. Al nacimiento, evoluciona con mltiples complicaciones secundarias a su patologa
de base, interfiriendo con la evolucin y pronstico de la enfermedad. El pronstico de vida se relaciona claramente con la gravedad
de las malformaciones cerebrales, renales y cardiacas; que a su vez
se relacionan con el grado de alteracin cromosmica que presenta el individuo, siendo la menos complicada el mosaicismo, como
se describir ms adelante. DISCUSIN: ltimamente la visibilidad de los casos de trisoma 13 han aumentado por la mayor prctica en el diagnstico de este mismo y adems de su sobrevida por
las nuevas intervenciones que se han descubierto en la medicina.
PALABRAS CLAVE: Trisoma 13; Mosaicismo; Anomalas Congnitas.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Trisomy of chromosome 13, also known as


Patau Syndrome, is a genetic disorder resulting from a supernumerary chromosome 13. It was discovered in 1960 by Patau
and is currently reported less frequent trisomy in humans. It is
usually associated with a maternal rather than paternal meiotic
disorder and, like Down syndrome, its incidence increases with
maternal age. Affected infants die shortly after birth, mostly
before 3 months old. It is believed that 80-90% of affected fetuses do not reach term gestational age. CASE REPORT: The case
of a male newborn with diagnosis of trisomy 13 is presented,
with charasteristic features such as pink Tetrallogy of Fallot and
laryngotracheomalacia. At birth, the patient manifests multiple
complications related to his condition, altering the evolution
and prognosis. Survival of the patient exceeded expectations,
which is strictly related to the severity of cerebral, cardiac and
renal malformations, which in turn is directly related to the degree of chromosomal alterations of the infant, with mosaicism
being the less clinically affected. DISCUSSION: Recently the visibility of trisomy 13 cases have increased by more practiced in
the diagnoses of the same and in addition to its survival by new
interventions that have been discovered in medicine.
KEYWORDS: Trisomy 13; Mosaicism; Congenital Abnormalities.

INTRODUCCIN
Las aberraciones cromosmicas ms vistas en la prctica clnica
son las aneuploidas. Esta aberracin numrica resulta de la falla
de separacin de los cromosomas durante la meiosis o mitosis, lo
cual hace que una de las clulas reciba ambos cromosomas de ese
par. Las aneuploidas de mayor significado en los recin nacidos
han sido las aneuploidas menos frecuentemente viables, como
las trisomas 13,18, y 21; siendo esta ltima la de mayor incidencia y supervivencia (1).
Se estima que la prevalencia al nacimiento de aberraciones cromosmicas es de alrededor de 1% de todos los embarazos a trmino, siendo muy parecida la proporcin entre las anomalas
estructurales y numricas. De ellas, las trisomas de los autosomas son las ms frecuentes. Alrededor del 70% de las trisomas
corresponden a la trisoma 21, con una frecuencia descrita en la
literatura de 1 en 660 recin nacidos vivos (RNV), la trisoma 18:
1 en 8.000 RNV y la trisoma 13: 1 en 20.000 RNV (2-4).
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Aunque la etiologa de la trisoma 13 es an desconocida, estudios citogenticos en individuos afectados han podido determinar que aproximadamente un 75% de los casos corresponden a
no-disyuncin meitica, un 20% a translocaciones, y 5% a mosaicismo debido a no-disyuncin postcigtica (3,4,5).
Una ecografia realizada durante el primer trimestre del embarazo
es capaz de detectar aproximadamente un 50% de todos los defectos estructurales, y sospechar, mediante las distintas dismorfias
asociadas, un 75% de todas las aneuploidas. Las alteraciones cromosmicas y las anormalidades estructurales fetales son complicaciones relativamente frecuentes; por tanto, es importante realizar
un diagnstico prenatal certero y precoz. Actualmente, la evaluacin integral, morfolgica y fisiolgica del feto durante el primer
trimestre constituye el eje fundamental de la medicina fetal embrionaria, destacando la evaluacin ecogrfica de la translucencia
nucal (TN) y la velocimetra Doppler del ductus venosus (6,7).

Presentacin clnica de la trisoma 13 mosaico con mayor pronstico de vida. Reporte de un caso

La TN, la evaluacin de malformaciones ms usada durante el


primer trimestre, asociada a otros marcadores, es el mejor mtodo de tamizaje para este propsito y ha cambiado la prctica
obsttrica en los ltimos 20 aos. Hoy se sabe que combinando
la edad materna con la TN obtenemos una tasa de deteccin de
75% y una tasa de falsos positivos de 10%. Si a esto se agrega
marcadores bioqumicos, como gonadotropina corinica beta
(-hCG) y protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A),
la tasa de deteccin es de 90% y la tasa de falsos positivos de 5%.
Si a esto se le agregan los otros marcadores, la tasa de deteccin
puede ser tan alta como de 97% y la tasa de falsos positivos tan
bajas como 2,5%. Esta herramienta de tamizaje no solo nos permite detectar fetos con T21, sino tambin fetos con T13, T18,
45X0, entre otras aneuploidas (8,9).
Las tcnicas de citogentica actuales permiten la identificacin
de la mayora de las aberraciones cromosmicas, tanto estructurales como numricas y con la citogentica molecular es posible identificar genes responsables de enfermedades especficas.
(2,10,11)
Al encontrar alteraciones estructurales cromosmicas en el RN,
es necesario estudiar tambin a los padres en busca de portadores de translocaciones balanceadas y as poder dar un consejo
gentico adecuado (7).
Las malformaciones generales presentes en las trisomas afectan
a varios rganos y no se limitan o localizan en una zona determinada, pero en algunas trisomas se frecuentan ms que en otras,
por lo anterior, algunas anormalidades estructurales se asocian
a la trisoma 13. De stas, algunas son ms caractersticas o sugerentes de una anomala determinada (2), por ejemplo, como es
el caso de las trisomas 13, 18 y 21 que presentan asociacin con
cardiopatas congnitas cianticas, destacando en la mayora
una obstruccin infundibular (Tetraloga de Fallot) e insuficiencia cardiaca. Por otro lado, la laringotraqueomalacia es una anormalidad donde la mayora de los casos se da de forma espordica
y es infrecuente su relacin con trisomas (12,13).
Sin embargo, la variabilidad del fenotipo y la severidad de sus
manifestaciones es tan amplia como las posibilidades de reordenamientos y alteraciones cromosmicas. Es el conjunto de
dismorfias y malformaciones y, muchas veces, un compromiso
neurolgico evidente, lo que hace sospechar el diagnstico. Adems, el grado de severidad de expresin de estas alteraciones tiene gran variabilidad, segn el cromosoma afectado, la prdida o
ganancia de material gentico y el contexto del resto del material
hereditario en que se manifieste (2,13-15).
PRESENTACIN DEL CASO
Lactante mayor de 18 meses de edad, sexo masculino, nacido el
18 de agosto de 2010, con antecedentes de haber nacido a las 37
semanas + 5 das, con peso acorde para la edad gestacional, y asfixia Neonatal recuperada. Destaca dismorfias faciales (micrognatia, hipertelorismo y labio leporino). Ecografa realizada a las
12 semanas sugerente de trisoma (translucencia nucal mayor a
3 mm e intestino hiperecognico). Cariograma postnatal confirma trisoma 13 mosaico (60% de clulas trismicas).

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copa que confirma laringotraqueomalacia severa procedindose


a realizar traqueostoma (TQT). Evoluciona de forma favorable
del punto de vista respiratorio, siendo manejado por 50 das con
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) en BIPAP (Biphasic
Positive Airway Pressure), con parmetros bajos y sin requerimientos de oxgeno.
El da 23 de agosto de 2010, se pesquisa soplo sistlico, realizndose ecocardiografa que muestra comunicacin interventricular cardiaca amplia mal alineada y estenosis pulmonar valvular y
subvalvular moderada (Tetraloga de Fallot).
Posteriormente, se realiza una tomografa computada de cerebro
que muestra hemorragia en la cisura interhemisfrica, tentorio
y cuarto ventrculo. Paralelamente se realiza un electroencefalograma (EEG) resultando normal.
Debido a trastorno de la deglucin y reflujo gastroesofgico
(RGE) se decide gastrostoma ms Funduplicatura de Nissen que
se realiza el da 29 de septiembre de 2010, presentando dehiscencia y evisceracin, por lo que, el 29/09/10 requiere resutura.
Durante su hospitalizacin en el Servicio de Neonatologa, presenta dos episodios de infeccin urinaria tratados con antibiticos biasociados y buena evolucin.
El 4 de octubre de 2010, se traslada al Servicio de Pediatra, Sala
de Crnicos, donde permaneci hasta su defuncin dos meses
ms tarde por las malformaciones cardacas secundarias.
Durante su estada en Sala de Crnicos present patologas intercurrentes destacadas en la Tabla 1.
TABLA 1. Patologas intercurrentes del paciente durante su estada hospitalaria.
Patologas

Comentario

Fecha

Traquetis

Cultivo (+) a Pseudomona


Aeruginosa por traqueostoma, indicndose Nebulizacin con gentamicina en
meses alternos.

Diciembre 2010

Hernia
inguinoescrotal
derecha

Buena evolucin.

3 de diciembre
de 2010

Pielonefritis
(1 episodio)

Alza febril, protena C reactiva


140 mg/L, urocultivo (+) a
Escherichia coli. Se trata con
cefotaxima por 7 das con
buena respuesta y se deja
profilaxis con cefadroxilo.

4 de diciembre
de 2010

Nefrocalcinosis

Ecografia renal (Figura 1).

14 de diciembre
de 2010


El 02/09/10 se toman exmenes de laboratorio de control para
evaluar compromiso sistmico asociado (Tabla 2).

Evoluciona con sndrome de distrs respiratorio (SDR) severo


que requiere ventilacin mecnica invasiva (VMI), sin tolerar
extubacin por estridor larngeo severo, se realiza fibrobroncosREVISTA ANACEM. VOL.VII N1 (2013)

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TABLA 2. Exmenes de control del paciente durante su estada


hospitalaria.
Exmenes de laboratorio

Valor

Rango normal
(Laboratorio Hospital
de Rancagua)

Hematocrito

38,6%

36%

Hemoglobina

12,8 grs

11-15 grs

Leucocitos

8600

5000 a 15.000

Plaquetas

245.000

260.000

Tiempo de Protrombina
(TP)

102,5%

60-100%

Tiempo de Tromboplastina
Parcial Activada (TTPK)

25,6%

20-40%

Calcemia

9,8 mg/dl

8-11 mg/dl

Glicemia

112 mg/dl

60-105 mg/dl

TABLA 3. Malformaciones asociadas a trisoma 13.


Localizacin

Malformaciones

Craneofacial

Microcefalia, hipotelorismo, fisura palatina, fontanelas amplias, micrognatia, orejas de implantacin


baja.

Ocular

Microftalmia, sinoftalmia ciclpea, cataratas, glaucoma congnito.

Cerebral

Retraso mental, convulsiones, sordera, arrinencefalia, ventrculo cerebral nico.

Extremidades

Polidactilia, clinodactilia, yuxtaposicin de los dedos, pulgares en gatillo.

Hematolgico

Persistencia de hemoglobina fetal.

Torcica

Defecto septal cardiaco, apnea, ductus permeable,


dextrocardia.

Abdominal

Rin poliqustico, tero bicorne, criptorquidia, onfalocele, brazos supernumerarios, alteraciones del
tubo neural.

Cutnea

Hemangiomas capilares.

Inmunolgica

Aumento de las expansiones nucleares de los neutrfilos y defectos en la quimiotaxis de los mismos.

DISCUSIN
Las malformaciones, tanto mayores como menores asociadas a
la trisoma 13 (Tabla 3), se producen por una sobreexpresin o
disbalance del cromosoma 13. Algunos autores consideran, adems, que pueden existir agentes exgenos, desconocidos an,
que influyan en la expresin de las malformaciones (7).
Los pacientes con trisoma 13 tienen una supervivencia muy escasa. Aproximadamente el 28% muere en la primera semana de
vida; el 44% en el primer mes y el 86% en el primer ao. Slo el
5% sobrevive ms de 3 aos. La supervivencia media es de 90
das (15,16).
El pronstico de vida se relaciona claramente con la gravedad de
las malformaciones cerebrales, renales y cardiacas (14-16).
La supervivencia en la trisoma 13 es ms larga en individuos
mosaicos, esto es, en pacientes que tienen lneas celulares tri43

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smicas y lneas celulares normales, como es el caso de nuestra


paciente. Sin embargo, el mosaicismo en la trisoma 13 es una
rareza y parece existir slo en el 5% de los casos. (16,17). Llama
poderosamente la atencin que algunas trisomas 13 presentan
supervivencia tan larga an con un porcentaje de clulas trismicas del 93%, ya que el fenotipo encontrado habitualmente depende de la fraccin de clulas anormales y de la distribucin en
los tejidos. En el caso presentado, la distribucin de la trisoma
es solamente identificada en tejidos sanguneos, conociendo el
porcentaje de afectacin cromosomal de la trisoma, que no fue
mayor (del 60%), y siendo adems favorable conocer el hallazgo citogentico de la distribucin (en mosaico) que aumenta la
sobrevida y el pronstico en estos pacientes. En mosaicos con
trisoma 13 no es frecuente, sin embargo, que haya rasgos asociados a la trisoma 13 pura y pocos casos presentan polidactilia
u holoprosencefalia. Se asume, por tanto, que en el caso presentado las lneas celulares afectadas son muy extensas, ya que el
fenotipo es muy prximo a una trisoma pura. Es raro que en
cualquier mosaicismo del cromosoma 13 existente la inteligencia est intacta, aunque el porcentaje de linfocitos afectados por
la trisoma no puede ser predictor de la misma (16-19).
Recientemente se ha acuado el trmino de pseudotrisoma 13,
que plantea el diagnstico diferencial con la trisoma 13. Se trata
de individuos con malformaciones similares (holoprosoencefalea y polidactilia) pero con cariotipo normal. Es ms frecuente
en la raza juda y en padres consanguneos, lo que hace pensar
en una herencia autosmica recesiva (18-21).
En las series de pacientes recientes, la supervivencia es menor
que la publicada hace 30 aos, debido probablemente a que en
la actualidad el diagnstico precoz de las malformaciones fetales aumentan la frecuencia de las interrupciones voluntarias del
embarazo (22). Existe, adems, un registro mayor de los casos
con supervivencia baja y la actitud de los profesionales sanitarios ya no tiende a intervenciones quirrgicas ni a medidas vitales extraordinarias con estos pacientes, de los que bien se conoce
su infausto pronstico (22-24).

Presentacin clnica de la trisoma 13 mosaico con mayor pronstico de vida. Reporte de un caso

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CORRESPONDENCIA
Gabriel Abudinn Adauy
Email: gabriel_obl@hotmail.com
Hay relaciones o actividades susceptibles de ser consideradas en el manuscrito por parte del autor GAA como
editor asociado de la Revista ANACEMChile, quin ha aceptado que el proceso
editorial del manuscrito debera ser a
ciegas del presente para no presentar
influencia alguna.

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