Universidad de Guanajuato Campus Celaya-Salvatierra

División de Ciencias de la Salud e Ingenierías

Licenciatura en Psicología Clínica
“Villagrán por la educación”

CONVENIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA INDIVIDUAL

El presente convenio, se realiza con la finalidad de dar a conocer al paciente

_____________________________ quien está acudiendo voluntariamente a
consulta con el psicólogo Miguel Ángel Aguilar Rodríguez, cuales son las
condiciones del proceso terapéutico que el paciente esta solicitando.

CLAUSULAS

1. Ambas partes reconocen que el presente documento no tiene ningún

carácter legal, y que únicamente se celebra con el objetivo de comprometer
a ambas partes en un proceso de crecimiento personal y ayuda mutua, por
lo que el incumplimiento de alguna de las partes solo irá en decremento de
los objetivos de evaluación y no tendrá sanción penal.

2. El usuario, acepta su condición de paciente y reconoce como facilitador al

psicólogo Miguel Ángel Aguilar Rodríguez, con el fin de entablar
únicamente una relación en el proceso de valoración, tratamiento y
seguimiento.
3. ____________________________________ acepta estar consciente de su
necesidad de recibir ayuda y orientación profesional con el fin de superar el
estado que describe en el motivo de consulta, el cual será corroborado a
través de la evaluación psicológica.

4. El usuario acepta asistir al número de sesiones que se consideren

necesarias de acuerdo a la gravedad del caso. Las sesiones de atención
psicológica tendrán lugar únicamente dentro del espacio otorgado por los
directivos de la escuela telesecundaria 298 de la comunidad de Los
Ángeles, Villagrán.

5. Siguiendo los lineamientos de ética profesional del psicólogo, toda la

información contenida dentro de las sesiones terapéuticas es estrictamente
confidencial. Exceptuando algunos casos en los que sea necesario
involucrar a terceras personas implicadas en la problemática del caso, esto
se hará con el previo consentimiento del usuario.
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División de Ciencias de la Salud e Ingenierías
Licenciatura en Psicología Clínica
“Villagrán por la educación”

6. El psicólogo Miguel Ángel Aguilar Rodríguez estará asesorado por un

profesional en la salud mental asignado por la Universidad de Guanajuato.

7. El psicólogo Miguel Ángel Aguilar Rodríguez podrá utilizar cualquiera de las

técnicas y procedimientos de la teoría, así como de la práctica psicológica
para lograr los objetivos establecidos, los cuales se harán del conocimiento
del usuario, mismo que podrá aceptar o rechazar el tratamiento de atención
psicológica propuesto.

8. El psicólogo Miguel Ángel Aguilar Rodríguez no se responsabiliza de las

lesiones físicas que el usuario pueda sufrir en su persona, producto de
cualquier desorden emocional durante el proceso terapéutico. Asimismo, se
reserva el derecho de referir al usuario a cualquier profesional en caso de
ser necesario el trabajo interdisciplinario o el diagnóstico de otros
especialistas.
9. El usuario está de acuerdo en orientar todos sus esfuerzos al proceso de
crecimiento personal y cambio de conducta, aceptando que el cambio final
es de él, por lo que libera de responsabilidad al psicólogo en caso de:

a. Ocultar información que sea trascendental para el proceso de ayuda.

b. No seguir las prescripciones o manifestar haberlas hecho sin ser
cierto.
c. Ausentarse de las sesiones antes de haber concluido el proceso de
valoración, tratamiento y seguimiento.
d. Estar bajo tratamiento farmacológico y que influya en el estado
emocional del paciente sin notificarlo.
e. Asistir a consulta bajo estado de ebriedad o bajo el influjo de alguna
droga no prescrita por un médico.
f. Abandonar el proceso antes de lo programado.

10. El usuario y el psicólogo convienen en terminar el presente contrato:

a. Al verse cumplidas las expectativas iníciales.
b. Por acuerdo mutuo de ambas partes.
c. Al presentarse cualquier agresión física o verbal por parte de una o
ambas partes.
d. Al desvirtuarse la relación del usuario y el psicólogo.
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11. Durante el proceso de atención psicológica el usuario se compromete a:

a. Cuando sea oportuno participar activamente
b. De asistir a las citas programadas.
c. De ser puntuales a las citas programadas.

12. Al ausentarse el usuario a dos sesiones consecutivas sin previo aviso, el

proceso de atención psicológica se dará por terminado deslindando al
psicólogo de cualquier responsabilidad.

13. En caso de haberse satisfecho las expectativas terapéuticas de ambas

partes y ante la solicitud del usuario de tratar una nueva expectativa, se
deberá reestructurar el contrato actualizando las cláusulas del nuevo
acuerdo.

Yo ________________________________________ afirmo haber leído y estar de

acuerdo con el contrato terapéutico y doy mi consentimiento para iniciar el
tratamiento psicoterapéutico por parte del psicólogo Miguel Ángel Aguilar
Rodríguez. Las partes involucradas firman de atendido los acuerdos, en la ciudad
de _______________, a los días_____, de _________________del
año_________.

Nombre y Firma de Conformidad

____________________________ _________________________
USUARIO (A) PSICÓLOGO PSSP

_________________________ __________________________
PADRE DE FAMILIA (TUTOR) ASESOR ACADÉMICO

____________________________
DIRECTOR DE LA ESCUELA
TELESECUNDARIA NO. 298