SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO: FTJ-SST-R23

VERSIÓN: 00
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO - PTAR CREACIÓN: 22/06/22

Válido solo para el día, hora, y periodo autorizado; y la unidad, equipo, lugar y trabajo indicado. Debe ser llenado en el lugar del trabajo.
Lugar específico del trabajo:

Trabajo a efectuar:
Comprobación del equipo o del área
TRABAJOS EN FRIO (Estas condiciones deben ser verificadas para cualquier tipo de trabajo)
El equipo ha sido limpiado, purgado, enfriado, ventilado, vaporizado y/o desenergizado
Otros trabajos cercanos NO representan riesgo para este trabajo
Se han instalado dispositivos de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energía peligrosa
El área de trabajo está ordenada y limpia, libre de materiales combustibles y grasas
El área de trabajo se encuentra señalizado
El área cuenta con ventilación adecuada
El área cuenta con iluminación adecuada
Personal trabajando cerca ha sido advertido del trabajo (colindancia)
Maquinaria en buen estado, previamente inspeccionada y adecuada para el área y trabajo
Herramientas previamente inspeccionada en buen estado y no artesanales (hechizas)
Se efectuó medición de explosividad (LEL)
El personal conoce los riesgos de efectuar trabajos dentro de un área clasificada
Equipos para efectuar trabajos son apropiados y han sido revisados
Drenajes, desagües, canaletas, cunetas u otro similar se encuentran protegidos
Se han instalado protecciones que impidan el viaje de chispas vertical u horizontalmente
El equipo ha sido desenergizado desde su origen incluyendo las fuentes secundarias
El equipo cuenta con puesta a tierra / Se efectuó corto circuito las fuentes de tensión
Se ha aplicado el procedimiento de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energía peligrosa
Se cuenta con personal de rescate / vigía
Se cuenta con equipos de ventilación y/o extracción de aire
Se efectuó la medición de gases inicial y se efectúa permanente medición permanente
Se ha aplicado el procedimiento de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energía peligrosa
TRABAJOS EN
ALTURA
Se cuenta con sistemas de protección contra caídas
Personal con EPP contra caídas apropiado, completo y en buen estado
Puntos de anclaje en buen estado, apropiados y con resistencia suficiente
Área aislada y señalizada con conos cinta o mallas de seguridad
Andamios instalados sobre base nivelada, sólida, rígida y arriostrados para estabilidad
Andamios certificados capaces de soportar el peso total de la estructura, materiales y ocupantes
Andamios operativos previa inspección y con tarjeta de color verde
Andamios con plataformas aseguradas y que cubren toda la zona de trabajo
Andamios con dos barandas (1.10m + 0.55 m.) y rodapiés (0.10 m) en toda la zona de trabajo
Escaleras con la longitud necesaria para exceder al menos 1 metro la altura a escalar
Escaleras amarradas en la parte superior
Escaleras con largueros y escalones sin grasa u otro que favorezca el deslizamiento
Escaleras con el apoyo en la parte superior sobresaliendo al menos 1 metro del borde
Escaleras con base y peldaños antideslizantes en buen estado
Escaleras con punto de apoyo estable y nivelado a distancia mínima de 1/4 de su longitud total
El área no presenta riesgo de contacto con cables o equipos eléctricos elevados
Parámetro Realizó Prueba (Nombre y Firma)
LEL (0%)
O2 (20.8%)
CO (<25 PPM)
H2S (<10
PPM)
VOC (<10
PPM)
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD ESPECÍFICAS DICTADAS AL PERSONAL (CHARLA DE SEGURIDAD PREVIA AL TRABAJO)):
Desd
e:
Fecha: Hora:
Hasta
:
Fecha: Hora:
SI NA Comprobación del equipo o del área SI N
A
El personal ha recibido la charla de seguridad previa al trabajo (detalle los tema tratados)
El personal conoce los procedimientos para la ejecución del trabajo
El personal es competente para el trabajo (entrenamiento + experiencia + habilidad)
Los equipos para atención de contingencias se encuentran disponibles
El personal conoce la ubicación de los equipos para contingencias
Los servicios higiénicos y lugares apropiados para alimentarse están disponibles
Se cuenta con fuentes de hidratación, bidones con agua y vasos disponibles
Los trabajadores cuentan con EPP apropiados y en buen estado según el trabajo a ejecutar
Las condiciones climáticas son adecuadas para el trabajo (lluvia, viento, neblina, etc.)
Los trabajadores conocen el IPER-C de esta actividad
TRABAJOS EN CALIENTE
Se cuenta con al menos 01 extintor de PQS 12 Kg. o de mayor capacidad
Se requiere y dispone de la red contra incendios operativa
Se requiere y cuenta con equipos de extinción de incendios disponibles
Se requiere el apoyo permanente de personal de Brigadistas y están presentes
Se requiere el apoyo permanente de personal de SYSO y están presentes
TRABAJOS ELÉCTRICOS
El personal cuenta con EPP dieléctrico (guantes, calzado, casco) completo y en buen estado
Se cuenta con plataforma u otro elemento aislante adecuado y suficiente
Las herramientas cuentan con aislamiento dieléctrico apropiado
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Equipo de protección respiratorio apropiado para el personal ingresante y de rescate
Equipo de recuperación o rescate (arnés, cuerda de seguridad) apropiado y suficiente
Comunicación eficiente del personal ingresante con el personal de vigía
Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuentra en alerta
TRABAJOS DE EXCAVACIÓN
Se ha verificado la existencia de tuberías, cables u otro en el área (planos de instalaciones previas)
El suelo ha sido clasificado de acuerdo a la norma G.050 para definir el tipo de talud de seguridad
Los taludes se encuentran protegidos y respetan la inclinación para evitar derrumbes
El material de excavación se coloca a mínimo 1 metro del borde de la zanja
El área de la excavación ha sido señalizada como de acceso restringido
TRABAJOS CON MATERIALES
PELIGROSOS
Se cuenta con la MSDS de los productos peligrosos a utilizar durante el trabajo
Se ha capacitado a los trabajadores según lo indicado por la MSDS de los productos a utilizar
Los productos químicos se encuentran debidamente etiquetados y señalizados
El personal cuenta con los EPP adecuados, sabe utilizarlos y elegidos de acuerdo a la MSDS
Se cuenta con equipo para respuesta a contingencias (kit para derrames o fugas)
Se cuenta con ducha y lavaojos de emergencia operativos máximo a 15 segundos caminando
TRABAJOS DE IZAJE
Las grúas o camiones grúa cuentan con los certificados de operatividad vigentes
Los operadores y el rigger están capacitados y certificados para esta actividad
Elementos de izaje revisados antes de cada izaje, operativos y en buen estado
REGISTRO DE PRUEBA DE GASES
Prueba 1 Hora Realizó Prueba (Nombre y Firma) Prueba 2 Hora

PERSONAL DESIGNADO PARA EFECTUAR EL TRABAJO (QUE HA RECIBIDO LA CHARLA Y LAS INDICACIONES PARA EL
TRABAJO)
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
APELLIDOS APELLIDOS

APROBACIÓN DE LA APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO:

RESPONSABLES NOMBRE Y FIRM FECHA Y HORA
APELLIDOS A
SOLICITANTE

EJECUTANTE
CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO / TRABAJO TERMINADO:
RESPONSABLES NOMBRE Y FIRM FECHA Y HORA
APELLIDOS A
SOLICITANTE
EJECUTANTE