UNIDAD EDUCATIVA DEL MILENIO

BERNARDO VALDIVIESO

FICHA DE DATOS DE ALUMNOS

Fecha de aplicación _______ / __________ / __________ EGB ( ) BGU ( ) TÉCNICO ( )

I. Datos Generales:

Nombres:________________________ Apellido Paterno:_________________ Apellido Materno:________________

Dirección:_____________________________________ N° casa: _________ Barrio:_______________________

Parroquia:__________________________ Ciudad:___________________ Nacionalidad:___________________

Lugar de Nacimiento:_______________________ Fecha de Nacimiento:_________ / _________ / _________

Teléfono Domicilio:_____________ Celular:_________________ Correo Electrónico:_____________________

II. Información Familiar:

Estado civil actual de los padres:

Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( )

¿Vive tu padre? Sí ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupación______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Teléfono Domicilio:_____________ Celular:_________________ Correo Electrónico:_____________________

¿Vive tu madre? Sí ( ) No ( ) Nombre______________________________________Edad_______

Ocupación______________________________________ Nivel de estudios___________________________

Teléfono Domicilio:_____________ Celular:_________________ Correo Electrónico:_____________________

Número de hermanos (as) ______ Edades___________________ Nivel de estudios: EGB ( ) BGU ( )

Institución educativa en la que estudian: _______________________________________________________

¿En qué te transportas al Colegio?

Transporte Urbano ( ) Transporte Escolar ( ) Vehículo familiar ( ) Caminando ( )

III. Datos del Representante Legal:

Nombres __________________________________ Apellidos ________________________________________

Número de Cédula ___________________________ Teléfono: _______________________________________

Parentesco: Padre ( ) Madre ( ) Abuelo (a) ( ) Tío (a) ( ) Hermano (a) ( )

IV. Información socioeconómica personal:

¿Tienes contratado algún seguro de salud? Sí ( ) No ( )

rectorado@bernardovaldivieso.com +593-7-210 - 3433

Av. Eduardo Kimgman y Catamayo
¿Dispones de computadora propia? Sí ( ) No ( )

¿Está conectada a Internet? Sí ( ) No ( )

¿Con quién vives actualmente? Padres ( ) Familiares ( ) Solo ( )

¿Cuántas comidas haces al día? Una ( ) Dos ( ) Tres ( )

¿De ser mayor de edad tienes algún empleo? Sí ( ) No ( )

De ser afirmativa la pregunta anterior responde las siguientes:

Nombre de la empresa o institución __________________________________________________________

Puesto___________________________________ Teléfono_______________

Dirección de la empresa____________________________________________________________________

Nombre del jefe inmediato________________________________ Teléfono____________________________

V. Información de Salud.

Estatura_____________ Peso _____________ Tipo de sangre______________

¿Con qué frecuencia al año acudes al dentista? Una ( ) Dos ( ) Tres ( ) Varias ( )

¿Usas anteojos? Sí ( ) No ( ) Gradación de los anteojos ________________________

¿Te aplicaste la vacuna del COVID-19? Sí ( ) No ( )

¿Cuántas dosis de la vacuna te aplicaron? 1ra dosis ( ) 2da dosis ( ) 3ra dosis ( )

¿Algún tipo de cirugía? Sí ( ) No ( ) Especifica_____________________________________________

¿Algún tipo de alergia? Sí ( ) No ( ) Especifica_____________________________________________

¿Algún tipo de limitante físico? Sí ( ) No ( ) Especifica_______________________________________

¿Algún problema auditivo? Sí ( ) No ( ) Especifica___________________________________________

Prohibición de tomar algún medicamento (especialmente analgésicos) indica cual: ______________________

Firma del Representante: ______________________________