Esc. Prim. Art. 123. Lic. Benito Juaréz.

11DPR0957V
Maestro(a):_________________________________ Grado y grupo:___________
 Datos de identificación
Nombre del niño (a): ____________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___ Edad: ______años CURP: ______________________
Domicilio: _____________________________________________________________________

 Datos familiares:
Nombre del padre _______________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________________ Edad ____________años
Ocupación _________________ Lugar de trabajo _______________ Escolaridad ____________
Nombre de la madre _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________________ Edad ____________años
Ocupación _________________ Lugar de trabajo _______________ Escolaridad ____________
Teléfono celular mamá _____________________ Teléfono celular papá ____________________
CURP Mamá______________________________ CURP Papá______________________________
¿Las personas mencionadas son padres biológicos? ( )SI ( ) NO

 Vivienda y ambiente familiar

Tipo de familia: Nuclear Conyugal ( ) Familia Extendida ( ) Monoparental ( )
Especificaciones: _______________________________________________________________
¿El alumno tiene hermanos biológicos? SI( ) NO ( ) ¿Tiene hermanastros? SI( ) NO ( )
Lugar que ocupa el alumno entre sus hermanos? Menor( ) Intermedio( ) Mayor( )
Tipo de vivienda: CASA( ) DPTO( ) CUARTO( ) RENTADA( ) PROPIA( )
Servicios AGUA( ) LUZ( ) GAS( ) TELEFONO( ) INTERNET( ) CABLE( )

 Situación legal de la familia

Casados( ) Divorciados( ) Unión Libre( ) Madre Soltera( ) Padre Soltero( )
¿A quién corresponde la tutela legal del menor? ______________________________________
¿Quién puede pasar por el alumno a la hora de la salida? ______________________________
  Antecedentes parentales y natales
Tipo de gestación Embarazo son complicaciones( ) Embarazo de alto riesgo( )
Tipo de parto Nacimiento por parto natural( ) Nacimiento por cesárea( )
Antecedentes Médicos
El niño padece algún problema de salud: auditivo( ) visual( ) motriz( )
Diagnóstico y tratamiento: ________________________________________________________

 Dinámica Familiar
¿Qué hacen en su familia para convivir? _____________________________________________
Generalmente, ¿Con quién toma los alimentos? Mamá( ) Papá( ) Hermanos( ) Abuelos ( )
¿Cuáles son los alimentos que consume mayormente?
______________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo ve televisión? ______________ ¿Qué tipo de programa mira?
______________________________________________________________________________
¿Qué tipo de dispositivos electrónicos usa? _________________ ¿Cuánto tiempo? ___________
¿Con quién juega y a qué? _________________________________________________________
¿Cuáles son los sentimientos y emociones que más expresa? Rabia( ) Cariño( ) Pena( )
Alegría( ) Agresividad( ) Berrinches( ) Enojo( ) Tristeza( ) Ansiedad( )
¿El alumno tiene control de esfínter? De día SI( ) NO( ) De noche SI( ) NO( )

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FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR