Modelos de intervención y tratamiento

de las drogodependencias
Dr. Pablo González Romero. UNED Pontevedra
Introducción

• En 1999 el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) publicó 13

principios, derivados de la investigación empírica de los treinta
años anteriores, considerados relevantes para el tratamiento
efectivo de las drogodependencias.
• Estos principios continúan plenamente vigentes en la actualidad,
no siendo cuestionados por la investigación.
Principios para el tratamiento efectivo (NIDA)
• 1 No hay un tratamiento único que sea apropiado para todos los individuos.
• 2 El tratamiento necesita estar disponible fácilmente.
• 3 El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no sólo a su dependencia a las drogas.
• 4 Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente evaluado y modificado, cuando se considere
necesario, para asegurarse que el plan atiende las necesidades de cambio de la persona.
• 5 Permanecer en tratamiento durante un adecuado período de tiempo es crítico para la efectividad del tratamiento.
• 6 El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes críticos del tratamiento efectivo para la
adicción.
• 7 La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando se combina con el
counseling y otras terapias conductuales.
• 8 Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento
para ambos trastornos de forma integrada.
• 9 La desintoxicación médica es sólo el primer estadio del tratamiento de la adicción y, por sí misma, significa poco en lo que
se refiere al uso de drogas a largo plazo.
• 10 El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
• 11 El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado de manera continua.
• 12 Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el VIH/SIDA, hepatitis C y B, tuberculosis y otras
enfermedades infecciosas, así como counseling que ayude a los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les
colocan a sí mismos o a otros en riesgo de infección
• 13 La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo que frecuentemente requiera múltiples episodios de
tratamiento
Interpretación de los 13 principios

• El carácter central de los tratamientos psicológicos, que vendría

explicado por los principios 6, 7, 9 y 12, en los que el counseling
posee especial protagonismo.
• Subordinación del tratamiento farmacológico al psicológico.
• Carácter crítico y necesario del tratamiento psicológico para
abordar la motivación del paciente, entendiendo motivación no
sólo como razón para entrar y seguir en el tratamiento, sino como
motivación para el cambio, concepto que sólo puede ser
entendido desde una perspectiva psicológica (3 y 4).
• La conexión fundamental existente entre la variabilidad psicológica y el
tratamiento de las adicciones. De este modo, el tratamiento efectivo de
las drogodependencias está íntimamente ligado a la evaluación e
intervención sobre las variables psicológicas individuales que podrían
condicionar el resultado terapéutico. Los principios 1 y 8 explicarían esta
idea.
• La importancia esencial del tratamiento psicológico en la prevención de
recaídas, que vendría explicado por los principios 11 y 13.
• Las recaídas son el resultado de mecanismos psicológicos de aprendizaje
y condicionamiento en los que actúan distintos factores antecedentes y
consecuentes que incluyen los sucesos cognitivo-afectivos, ambientales,
conductuales y fisiológicos.
• El modelo biopsicosocial da especial relevancia a los siguientes procesos
encargados del inicio, mantenimiento y extinción de la conducta
adictiva: la vulnerabilidad individual, el contexto y las consecuencias.
• Tales procesos, o componentes, representan a variables psicológicas o
psicosociales, con la excepción de la vulnerabilidad biológica o los
efectos fisiológicos del consumo de la droga, muy condicionados éstos
últimos por la interpretación psicológica del propio consumidor.
• El contexto y las consecuencias, además de modelar la vulnerabilidad
psicológica, se relacionan con la conducta del individuo a través de
diversos mecanismos psicológicos, tales como el aprendizaje o los
patrones de comunicación e interacción.
Relación entre los principios NIDA con los
criterios DSM de dependencia a sustancias
• Un patrón maladaptativo de uso de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativo, expresado por tres o más de los ítems
siguientes; en algún momento de un período continuo de doce meses
• 1 Tolerancia, definida por (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicación, o el efecto deseado o, (b) el efecto de las mismas
cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
• 2 Abstinencia, definida como cualquiera de los siguientes ítems (a) el síndrome de abstinencia
característico para la sustancia o (b) se toma la misma sustancia (o un muy parecida) para
aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
• 3 La sustancia se consume en cantidades mayores o durante un período más prolongado de lo
que originalmente se pretendía.
• 4 Existe un deseo persistente o se realizan esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia.
• 5 Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia
(p.ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia
(p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos.
• 6 Reducción o abandono de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia.
• 7 Se continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos
o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el uso de la
sustancia (p.ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión rebote)
• Criterio 1: Tolerancia entendida como aspecto fisiológico.
• Criterio 2: Síndrome de abstinencia (físico y psicológico).
• Criterio 3: Patrón conductual compulsivo de consumo de drogas
como aspecto psicológico.
• Criterio 4: Craving o deseo subjetivo de desear o necesitar
consumir drogas como aspecto psicológico.
• Criterio 5: Priming o falta de control sobre el craving y/o la
conducta compulsiva.
• Criterios 6 y 7: Efectos adversos a nivel biopsicosocial.
Evaluación: Análisis funcional.

• La evaluación conductual tiene como objetivo identificar las

condiciones que controlan la conducta-problema.
• La estrecha relación que se establece en todo momento entre
evaluación y tratamiento es fundamental, de modo que este
último va a depender de la evaluación del caso individual y no de
un diagnóstico “etiqueta”.
• Esta interdependencia entre evaluación y tratamiento se mantiene
durante todo el proceso terapéutico, permitiendo analizar los
avances y retrocesos y constatar la eficacia del tratamiento.
• El análisis funcional consiste en establecer relaciones funcionales entre
variables, siendo una variable todo aquello que varía en algún parámetro
(frecuencia, cantidad, duración).
• Una relación funcional implica que un parámetro de una variable está
asociado con algún parámetro de otra variable, asociación que puede ser
causal o correlacional.
• Esta relación es, además, probabilística, es decir, según sea la
interacción de las variables en un momento dado, será mayor o menor la
probabilidad de una conducta.
• El análisis funcional de la conducta de DD explicaría las relaciones
funcionales entre todos los factores, tanto de la persona como del
entorno, que intervienen para que se produzca el consumo de drogas en
un momento determinado. Se trata de encontrar la combinación de
todas las variables que intervienen en la conducta de consumo de drogas
de cada individuo y relacionarlas.
 Variables disposicionales

Del entorno Del sujeto

• Disponibilidad de dinero/droga • Organismo:

• Familia: 1. Momento evolutivo
1. Información acerca del problema 2. Alteraciones estructurales
2. Habilidades en el manejo de contingencias 3. Alteraciones funcionales incluyendo emocionales,
3. Habilidades de comunicación enfermedades, déficit cognitivos…
4. Habilidades de resolución de conflictos • Psicológicas:
5. Otros consumidores de drogas en la familia 1. Historia de condicionamiento (periodos de consumo y
• Grupo de relación: compuesto por amigos consumidores y/o abstinencia)
no consumidores. 2. Habilidades básicas:
• Ocio y tiempo libre: tipo y frecuencia de actividades I. Habilidades sociales y asertividad
asociadas y/o interdependientes del consumo. II. Habilidades de afrontamiento de situaciones de estrés
• Valores socioculturales relacionados con el consumo de III. Habilidades de resolución de problemas
drogas. IV. Habilidades de autocontrol
• Ideas y creencias del contexto próximo. 3. Refuerzo social, autorrefuerzo
• Recursos sociales que conocen. 4. Motivación para el cambio.
 Secuencia funcional Consecuencias

Antecedentes Conducta Positivas Negativas

• Síndrome de abstinencia • Consumo de droga: tipo de • Evitación • Problemas de salud

• Disminución del efecto droga, cantidad, frecuencia, síndrome de y alteraciones
deseado vía de administración abstinencia somáticas y
• Situaciones asociadas al • Respuestas de búsqueda de • Efectos psiquiátricas
consumo: horario, fin de dinero y droga placenteros de la • Deterioro de las
semana, fiestas, lugares, sustancia relaciones sociales y
amigos… • Incremento de la familiares
• Respuestas cohesión de grupo • Dificultades en los
fisiológicas/emocionales • Aumento de la ámbitos escolar y/o
asociadas al consumo: percepción de la laboral
cansancio, ansiedad, euforia, competencia • Incidencias legales
asco, alegría… social • Problemas
• Respuestas cognitivas • Alivio de la económicos
asociadas al consumo: ansiedad,
anticipación de los efectos de cansancio y otros
la sustancia y/o de otras estados
consecuencias positivas emocionales
(integración en el grupo, negativos
aumento de competencias…)
Diseño de intervención individualizada

• Varía dependiendo de la sustancia que se consuma, de la

frecuencia de consumo, edad y momento del proceso de la
adicción: años de consumo, deterioro físico, psicológico y social y
motivación para el cambio. En este diseño aparecen:
• Establecimiento de los objetivos específicos de la intervención, es decir, las
metas a donde debemos llegar.
• Los procedimientos y técnicas de intervención más eficaces para cada caso.
• En qué contexto se va a dar esa intervención terapéutica.
Intervención psicológica en adicciones
• La desintoxicación como intervención encaminada a la resolución
de la conducta adictiva es insuficiente.
• Si no se realizan otro tipo de intervenciones posteriores, la
probabilidad de recaída es muy alta.
• Dentro del abordaje integral de naturaleza biopsicosocial, hay que
asumir la importancia fundamental de la terapia psicológica en el
tratamiento de la DD.
• Se trabaja de manera fundamental en las siguientes áreas:
prevención de recaídas, cambios en el estilo de vida,
entrenamiento en habilidades sociales, intervención familiar y
motivación
Prevención de recaídas
• Se entiende el proceso de recaída como un continuo que se inicia
con una modificación del estilo de vida abstinente ya conseguido
por la persona.
• Este continuo iría incluyendo un número cada vez mayor de
conductas que lo aproximarían a situaciones de riesgo, finalizando
en un primer consumo y/o posteriores.
• La recaída es frecuente dentro del proceso de deshabituación, de
ahí la importancia de preparar al sujeto para afrontarla.
Programa de prevención de recaídas (Marlatt
y Gordon)
1. Comprender y analizar su problema con las drogas.
2. Aprender a identificar situaciones de riesgo o antecedentes de
consumo: situaciones externas e internas que incrementan el deseo de
consumo.
3. Anticipar las consecuencias negativas del consumo.
4. Manejar las estrategias de afrontamiento ante los antecedentes de
consumo.
5. Aprender a identificar las claves y señales que preceden a una recaída.
6. Fomentar los cambios necesarios en el estilo de vida que sean
incompatibles con el consumo.
• Si ante una situación de riesgo, el sujeto puede emitir una
respuesta de afrontamiento adecuada, la probabilidad de recaída
disminuirá de manera significativa, ya que aumenta la sensación
de control que genera una expectativa positiva de ser capaz de
superar con éxito el próximo acontecimiento conflictivo.
• A medida que aumenta la duración de la abstinencia (aumentando
la eficacia del afrontamiento a la situación de riesgo), la
percepción de control se incrementa de manera acumulativa,
disminuyendo la probabilidad de recaída.
Análisis de la conducta de consumo y
estrategias de afrontamiento
• ANTECEDENTES – CONSUMO – CONSECUENCIA
• Es importante que la persona identifique con claridad los
antecedentes para poder poner en práctica las estrategias
adecuadas para manejarlos.
• En cuanto a las consecuencias, la anticipación de los efectos
positivos de la sustancia favorece la recaída, con lo que se hace
fundamental que el sujeto tome conciencia de los efectos
negativos que le ha producido el consumo y realice un análisis de
consecuencias a corto y largo plazo tanto positivas como
negativas.
Una vez identificados los antecedentes
• Instruir al sujeto sobre las estrategias de afrontamiento:
• A situaciones externas:
1. Evitación: no exponerse a situaciones de alto riesgo
2. Escape: huir o salir de una situación de alto riesgo
3. Modificación de estímulos: reducir estímulos con el fin de minimizar el riesgo
• Ante pensamientos asociados al consumo:
1. Actitudes negativas ante la vida y los cambios producidos
2. Idealización de los efectos de la droga
3. Mantenimiento de la creencia de que el problema ha acabado y que puede realizar un consumo
controlado
4. Creencias acerca de la necesidad de refuerzo inmediatos frente a dificultades
• “no puedo soportar esta situación”, “con todo lo que tengo encima me merezco un homenaje”, “no necesito
seguir viniendo a terapia después de lo conseguido en X tiempo”, puedo relacionarme en ambientes de
consumidores sin consumir”…
• Técnicas: parada de pensamiento, autoinstrucciones y reestructuración cognitiva.
• Ante estados emocionales:
• Puesto que durante el proceso de tratamiento los sujetos se enfrentarán a situaciones que les
producirán emociones de gran intensidad, se utilizan técnicas de relajación para manejar el
componente fisiológico de la emoción. P. ej.: respiración diafragnática y relajación progresiva.
Más técnicas
• Enfrentamiento al deseo
• Distracción, hablar sobre el deseo con personas que sirvan de apoyo, relajación,
anticipar consecuencias negativas del consumo…
• Aprender a decir “no”
• Solución de problemas:
• Definir el problema, planteándose en términos de objetivos a conseguir
• Buscar alternativas de solución, que se evalúan en términos de pros y contras.
• Se elegirá una o varias de las soluciones y se elaborará un plan de acción para
llevarla a la práctica.
• Se analizan los resultados de proceso:
• Si ha sido satisfactorio servirá como aprendizaje para otras situaciones.
• Si no lo ha sido, se reinicia el proceso aplicando otras soluciones.
Análisis del proceso de recaída
• El sujeto debe:
• Conocer la diferencia entre recaída y fallo ocasional
• Entender la recaída como un proceso
• Reconocer la necesidad de identificarla cuanto antes
• Es importante que el sujeto entienda que un fallo o “desliz” no tiene porque
derivar en sucesivos consumos o recaída.
• Dependerá de si la persona lo considera un fallo personal, un indicio de la falta
de fuerza de voluntad o un fracaso del tratamiento o, si por el contrario, lo
vivencia como una situación de aprendizaje que le puede servir en un futuro
para evitar otras situaciones similares.
• Efecto de violación de la abstinencia:
• Disminución de la autoestima y de la autoeficacia.
• Consumos posteriores
• Vuelta al consumo habitual
Cambios en el estilo de vida
• Se trata de gestionar un estilo de vida que aleje al DD de las
situaciones de riesgo, minimizando la frecuencia e intensidad del
deseo.
• El cambio que ha de realizarse está basado en cada caso
individual, dependiendo del análisis funcional y de los objetivos de
tratamiento.
• Se aborda en diferentes áreas: familia, ocio y tiempo libre,
formación académica, laboral y salud.
• Estas estrategias se pueden organizar en programas específicos de
intervención: educación para la salud, terapia familiar, programa
de búsqueda de empleo, programas formativos…
Entrenamiento en HH.SS.

• La finalidad de estos programas es ofrecer a la persona una serie

de estrategias de comportamiento que le permitan mejorar la
calidad y/o cantidad de sus relaciones interpersonales.
• Gracias a este entrenamiento se consigue reducir el número de
conflictos y aumentar el de interacciones gratificantes.
• Incluyen:
• Adquisición de habilidades conversacionales.
• Entrenamiento en asertividad.
 Entrenamiento en HH. SS. En función de los objetivos de la intervención
Objetivos Habilidades específicas
• Abstinencia • Hacer frente a la presión de grupo
• Decir “NO”
• Pedir ayuda

• Establecimiento de un grupo de amigos no • Iniciar, mantener y finalizar conversaciones

consumidores • Habilidades heterosociales
• Ocio alternativo • Escucha activa
• Integrarse en grupo, participar
• Desinhibición social
• Expresión de sentimientos
• Hacer y recibir críticas
• Hacer y rechazar peticiones
• Pedir disculpas
• Defender los propios derechos

• Mejora de las relaciones familiares

• Inserción laboral • Habilidades específicas para entrevistas de selección

• Manejo del estrés • Pedir ayuda

• Expresión de sentimientos
• Defensa de los propios derechos
Motivación
• Se trata de una de las principales dificultades que hay que
afrontar a la hora de abordar la DD: la motivación del sujeto y su
percepción o no del problema.
• El Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente permite
identificar diversos niveles de predisposición (estadios de cambio)
que puede mostrar una persona cuando se plantea modificar su
conducta adictiva.
• Si bien el Modelo Transteórico no es per se un modelo de
tratamiento, sí es una herramienta que puede ser utilizada por el
terapeuta a la hora de delimitar el momento en el que un
paciente está preparado para cambiar.
 Etapa en la que no se tiene intención de cambiar. Suele ser frecuente que la persona no tenga
conciencia del problema o que desconozca las consecuencias a corto, medio o largo plazo de
Precontemplación su conducta. Los pros de consumir superan a los contras.

Se es consciente de que existe un problema y se considera abandonar la conducta adictiva en

los próximos meses, pero todavía no se ha desarrollado un compromiso firme de cambio. Los
contempladores son conscientes de los pros de cambiar si se les compara con los
Contemplación precontempladores, pero el peso relativo de los factores contrarios al cambio es aún muy
elevado.

En esta etapa se llevan a cabo pequeños cambios en la conducta adictiva. Además, la persona
se compromete a realizar un esfuerzo mayor en un futuro próximo, que se fija en un mes. Los
Preparación pros de dejar el consumo superan a los contras.

La persona realiza cambios notorios, fácilmente observables, en su conducta adictiva. Es una

etapa bastante inestable por el alto riesgo de recaída o la rápida progresión a la etapa de
Actuación o acción mantenimiento. El estadio de acción oscila entre uno y seis meses

Se trabaja para consolidar los cambios realizados durante el estadio de acción, iniciándose al
Mantenimiento del analizar esta etapa (tras 6 meses de cambio efectivo). Durante este estadio se manejan
cambio principalmente estrategias para prevenir posibles recaídas.