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1 Azitromicina Amp 500 mg IV C/24 hrs 12 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Hidroxicloroquina 200 mg tab VO c/8 hrs 14 22 6 Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de
Medicamentos
Paracetamol Tab 1 g VO c/8 hrs 14 22 6 días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis
SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva. Medicamentos se
administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes de horarios de
medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas,
anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería previas o de
postquirúrgica los medicamentos administrados para evitar duplicar dosis. Usar
recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo. (Datos solamente como ejemplo)
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Riesgo ulceras por presion M M M M M M M M M A A A Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilar piel Hidratación piel Cambios de posición escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala
Movilización Cambios posturales Valoración de piel y/o puntaje: A M B BRADEN (0 a 23 puntos) Se puede escribir puntaje
Intervenciones
Escalas de Evaluación
Lubricación piel Orientación de riesgo Protección de salientes No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros.
óseas Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos)
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
Vigilancia estrecha Orientación de riesgo Atención oportuna escala.
Intervenciones Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o
puntaje: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos)
Control de riesgos Prevención de caídas
Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
X1 2X 3X X4 1X X2 3 X4 X1 2X X
3 4X Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar)
Patrones Funcionales 5 X6 7 8 5 X6 7 8 5X 6X 7 8 Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11
9 X
10 11 9 X
10 11 9 X 11
10 patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon (valoración integral priorizando)
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o
Intervenciones para
Medidas de confort Valoración de EVA Manejo del dolor Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración
el control del dolor
del dolor” o “Medidas de confort”
Glasgow 14, √√ mucosas orales deshidratadas √√, Cefalea moderada √√ HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC (signos y síntomas)
hipotensión leve, √√ hipertermia sustancial y rubor √√ taquicardia √√ 8 15 21 Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
Signos y Síntomas
Coronavirus secundario a Infección por SARS COV2 manifestado por √ 15 21 participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos,
prueba de laboratorio confirmada, fiebre, disnea, Rayos X √ 15 21 tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por
Síndrome de dificultad respiratoria secundario a coronavirus manifestado 4 Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología
por disnea, taquipnea, desaturación de oxígeno. NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes)
4
Hipertermia relacionado con deshidratación manifestado por hipotensión √√ 8 14 21 Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES
Irritabilidad, piel caliente al tacto, rubor, taquicardia y taquipnea √ √ 8 14 21 ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con
Diagnóstico de
9 15 21
del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc).
Reposo absoluto, posición semifowler √ √ DxTx por turno√ √,sonda vesical√√ 8-14 15 21
Administración de medicación√ √ reportar eventualidades. Aislamiento respiratorio
Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
10
Control térmico por medios físicos √, curva térmica √ 15 22
generales y cuidados indicados por medico).
Administración de medicación √, Terapia Intravenosa √ Flebotomía: sangre arterial 17 22 Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o
Intubación endotraqueal, ventilación mecánica y sedación por anestesiólogo 4 RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 8 14 20 Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 15 21 INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica.
Actividades de
Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES.
Enfermería
8-14 15 22
Manejo de líquidos√ √ , punción intravenosa catéter #18, medios físicos. √ √ 8-14 16 23 También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC
Manejo de la fiebre, manejo del dolor, Trato digno √ 16 24 Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito
Control de infecciones: precauciones por contacto, gotas y respiratorias √ 16-21 22 (congruencia del plan de cuidados). NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL
Manejo ambiental confort, monitorización respiratoria, manejo de la vía aérea 4
EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO AQUELLAS UNIVERSALMENTE VÁLIDAS. El palomeo se podría realizar
bajo acuerdo interno de la institución (Datos solamente como ejemplo)
Colaboración con el médico en la intubación. Aspiración de vía aérea. 5
Disminuye cefalea a leve, continua con fiebre y disnea. 13 Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente.
Respuesta
Evolución
Continua con tos seca y malestar general moderado. Fiebre y disnea en aumento 20 Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
y
Mejora patrón respiratorio posterior a la intubación endotraqueal y manejo 6 Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas
de la ventilación mecánica, bajo sedación. Continúa fiebre, sat 90%, taquicardia 6 (NO Anotar solamente“Pasa al siguiente turno, o continua en observación”)
Acceso venoso permeable, sin datos de infección, FI 04/05/2020√ √ 10 15 21 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos
relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos.
Obs.
Se realiza videollamada del paciente a familia autorizada por médico. ejercicios rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o
Alta
18
Apoyo emocional e información previa a la intubación endotraqueal. 3 familiar. Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el
Médico de guardia informa a familiar estado grave del paciente. 6 paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS.
E.G. M. Trejo 98234567 I. Varela 976599833 E. Hdz. 99365191 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la
E.J.P. R. Castilleja 99249823 Y. García 98456702 G. López 78650328 atención del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 AEG y EE deben especificar su categoría. (Datos solamente como ejemplo)
Guía consultada: COVID19 OPS Y Lineamiento COVID19 SSA (documentar las guías de práctica clínica consultadas en observaciones o al margen)
ELABORADO POR: ERIK HERNANDEZ / DOCENTE IMSS CMN LA RAZA COLENSI Fuente:
Downloaded byAnexo 5, Manual
Damaris de procedimientos
Rivera en hospitalización IMSS / Modelo de cuidado de enfermería SSA Mx 2018 / NANDA 2018-2020 NOC 6a NIC 7a
Ibarra (damaris.montse10@gmail.com)