ESQUEMA DISCUSION DE CASO MUERTE MATERNA

RED SALUD CHUPACA – MICRORED CHUPACA – EESS PEDRO SANCHEZ MEZA

1.- Datos Generales:

 Fecha de ocurrencia: 21/11/2020

 Hora: 18:20
 Apellidos y Nombres: MONTALVAN RAMOS MARIAN
 Edad: 21a
 Momento: Embarazo.
 Lugar de Ocurrencia: Centro de Salud Pedro Sánchez Meza - Chupaca
 Lugar de referencia: Jr. Alonzo Mercadillo S/N B. San Juan
 Fecha de ingreso al EE. SS: 21/11/2020
 Tipo de ingreso: Emergencia.
 Tiempo de permanencia en el EE. SS: 03 minutos
 Condición socio económico: Pobre.
 Afiliación SIS: 170-2-79053075
 Procedencia: Jr. Alonzo Mercadillo S/N B. San Juan
 Grado de Instrucción: superior no universitario 2 años
 Estado civil: Conviviente
 Ocupación: Estudiante

2.- Datos del Establecimiento

 EESS: Centro de Salud Pedro Sánchez Meza

 Categoría : I-4
 Categoría Según FON: ( B )
 Vías de acceso: Terrestre.
 Tiempo a EESS de mayor capacidad resolutiva: 15 minutos
 Población: 52988 hab.
 Gestantes esperadas: 447
 Radar de Gestantes Actualizado: Si 16/11/2020
 Recurso humano del establecimiento: profesional (tipo), técnico, condición, tiempo de permanencia en el EESS

CONDICION LABORAL
PERSONAL TIEMPO DE PERMANENCIA
Nombrado Contratado SERUMS

5
MEDICO 2 1 (02 en residentado)

0 (01 con descanso por

MEDICO ESPECIALISTA EN… 2 0
comorbilidad)

04 (01 obstetra nombrada con

OBSTETRA 12 0
trabajo remoto)

04 (02 enfermeras nombrada

ENFERMERA 15 0
con trabajo remoto)

0 24 administrativos y 02 con
TEC ENFERMERIA 16 0
trabajo remoto
3.- Enfermedad Actual:

3.1. Antecedentes

a) A. Personales: Niega

b) A. Familiares: Niega

c) A. Obstétricos

 Paridad: G1 P0000
 Cesáreas anteriores: Niega
 G1: RN Vivo Masculino de parto eutócico institucional (03/09/2017)
 G2: Gestación actual
 Periodo Intergenésico: 03 años.
 MAC: Ampollas
 N° de parejas sexuales: 01

3.2. Embarazo Actual:

Formula Obstetrica: G2P1001

FUM: 20/04/2020
FFP: 27/01/2020
EG: 30SS
APN: 02
VBG: (+) 06/10/2020
VBG: (+) 06/11/2020
Visita Domiciliaria: No se realizo
Plan de Parto: 1° (06/10/2020), 2° NO TIENE 3° NO TIENE
HISTORIA CLINICA MATERNO PERINATAL:

1 APN 2 APN

Fecha de APN 06/10/2020 06/11/2020

Edad Gest. (semanas) 24 28

Peso Madre (kg) 49.500 50.000

Temperatura (ºC) 36.5ªC 36ªC

Presión Arterial (mmHg) 100/70 90/60

Pulso Materno (por minuto) 70X” 76X”

Altura Uterina cm. 24 26

Situación (L/T/NA) L L

Presentación (C/P/T/NA) C C

Posición (D/I/NA) I I

F.C.F. (por min. /NA) 138 138

Mov. Fetal (+/++/+++) SM/NA ++ ++

 Proteinuria Cualitativa (+, ++, ++
NEGATIVO NEGATIVO
+/NSH

Edema (+/++/+++/SE) SE SE

Reflejo Osteotendinoso (o, +/++/++

++ ++
+)

Examen de pezon (Mayor o igual a

F F
16 sem.)

Indicación Fierro/Ac. Fólico (mayor

1 SOFE 2 SOFE, TTDE ANEMIA
o igual a 16 sem)

Indicación de calcio 1 NA

Indicación de ácido fólico NO NA

Orient. Consej.
(PF/ITS/NUT/Inm/VIH/TBC/ No se NUT NUT
hizo/NA)

EG de ECO CONTROL (sem/No

21/09/2020 (21SS +6D) 21/10/2020 (28SS + 1D)
se hizo, NA)

Perfil Biofísico (4,6,8,10 de

NSH NA
10/NSH/NA)

Cita (a/m/d) 06/11/2020 05/12/2020

Visita domiciliaria (si/no/NA) NO NA

Plan de parto (control/visita/no se

1ER ENTREVISTA NA
hizo, NA)

Establec. De la atención CHUPACA CHUPACA

Responsable de la atención OBS NILDA OBS TATIANA

N° Formato SIS SIN SIS 5242688

Análisis de laboratorio:

FECHA GRUPO Y HEMOGLOBINA GLICEMIA Prueba PRUEBA EX. COMP. PROTEINURIA

FACTOR Rh Rápida de RAPIDA ORINA CUALITATIVA
Sífilis/ VIH HEPATITIS
06/10/2020 11.8 No Reactivo NEGATIVO

15/10/2020 O+ NORMAL No Reactivo NORMAL NEGATIVO

FECHA Ecografía

21/09/2020 GESTACION UNICA 21SS +6D - PARTICULAR

21/10/2020 GESTACION UNICA ACTTIVA 28SS 1D POR BF , 26SS X FUR

DC ERROR EN FUR GESTANTE VS GEG. (ECOGRAFIA EN PEDRO SANCHEZ MEZA)
3.3. Análisis de Procesos de las Atenciones Prenatales (APN).

3.4. Relato Cronológico de la HCL:

APN 01: En el consultorio de Obstetricia Hora: 12:00 Fecha: 06/10/2020,

Gestante acude al servicio para atención prenatal, refiere que apetito esta disminuido ligeras nauseas no vómitos ni dolor de
cabeza, niega otros signos de alarma a la fecha, no acudió antes por la pandemia.

Funciones Vitales: Tº36.5ºC PA: 100/60mmhg FC: 70x´ FR: 20x`

Peso: 49.500 Talla: 1.49cm

Examen Obstétrico: AU: 24cm SPP: LCI FCF: 138 Mov. Fetales: ++

Genitales Externos: No sangrado vaginal, no perdida de liquido

Taco Vaginal: Diferido

Exámenes Auxiliares:

Hemoglobina: 11.8mg/dl observado (9.7mg/dl reajustado)

VIH: Negativo

Proteína: Resultado Negativo

Diagnostico:

 Gestante de 24ss x Eco

 Suplementación de Sulfato Ferroso
 Ganancia de Peso Adecuado
 Plan de Parto
 O/c pre test VIH
 Anemia Gestacional

Tratamiento:

 Sofe400mg + AF60mg = 30 tabletas 2tab/ C24 x 30 días Vía Oral

 s/s 1º Batería Gestacional
 s/s ecografía

Interconsulta: Medicina, Nutrición, Odontología, Enfermería, Psicología

ECOGRAFIA: 21/10/2020 12:05

Gestante acude al primer control ecográfico niega signos de alarma

Funciones Vitales: Tº36.3ºC PA: 90/60mmhg

Diagnostico:

 Gestación única activa 28ss 1d x BF / 26ss 2d x fur

 D/C error FUR vs GEG (percentil mayor a 95%)

APN 02: En el consultorio de Obstetricia Hora: 08:00 Fecha: 06/11/2020,

Gestante acude al establecimiento de salud para su APN, quien niega molestia alguna, niega signos premonitores de eclampsia,
niega PSV, niega PLA, movimientos fetales activos

Funciones Vitales: Tº36C PA: 90/60mmhg FC: 76x´ FR: 18x`

Peso: 50.000 Talla: 1.49cm

Examen Obstétrico: AU: 26cm SPP: LCI FCF: 138 Mov. Fetales: ++

Genitales Externos: No sangrado vaginal, no perdida de líquido

Taco Vaginal: Diferido

Exámenes Auxiliares: Hemoglobina de 8.7 mg/dl (ajustado)

Diagnostico:

 Segundigesta de 28ss x Ur (Z3593)

 Adecuada Ganancia de Peso (Z006)
 Administración de Micronutrientes (59401.04)
 Anemia (O990)
 VIF Positivo (96159)

Tratamiento:

 Sofe400mg + AF60mg = 60 tabletas 2tab/ C24 x 30 días Vía Oral

 O y C s/s Alarma
 O y C Nutrición
 Interconsulta: Medicina, Nutrición, Enfermería, Psicología

Observación: Medicina no atiende por Consultorios Externos.

Psicología : 06/11/2020

Tamizaje en Salud mental (VIF), paciente refiere sentirse tranquila, menciona que los problemas con su pareja pasaron y cuenta
con apoyo de su familia.

Diagnostico:

 Tamizaje en Salud Mental

 Problemas Relacionados con el estrés (Z733)

Tratamiento:

Consejería en Salud mental

Interconsulta a Nutrición

Nutrición: 06/11/2020 Hora: 10:00

Gestante de 28 semanas de gestación, acude al consultorio de nutrición para mejorar su alimentación.

Diagnostico:

 Adecuada ganancia de peso durante el embarazo

Tratamiento:

Dieta Completa, alta en hierro y proteínas

Lavado de Manos
Emergencia: 21/11/2020 Hora: 18:20

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente es traído por conviviente, ingresa en camilla inconsciente con cianosis bucal y distal no responde a estimulo
doloroso. Se evidencia útero grávido, presión arterial no audible, pulso radial no se palpa, se ausculta en foco aórtico
débil, lento, no se evidencia movimiento respiratorio; motivo por el cual se indica colocación de vía periférica. Esposo
refiere que tomo veneno de perro? (No refiere nombre)

ANTECEDENTES
- Alergia a medicamento: desconoce
- FUR: 20/04/2020
- FPP: 25/01/2021
- G:2 P:1001 (2017)
FUNCIONES VITALES:
PA: No audible FC foco aórtico: 10 xmin T°: no marca FR: 0xmin Sat o2: No marca.

EXAMEN FISICO
Paciente ingresa en camilla con cianosis bucal y distal, no responde a estimulo doloroso
Cabeza: Normocéfalo, pupila midriática, reflejo corneal +
Boca: Cianosis bucal con poca espuma en boca medio amarillento.
AP CV: ruidos cardiacos lento, poco audible en foco aórtico, pulso radial no se palpa.
AP RESP: No se ausculta murmullo vesicular, no se evidencia movimiento respiratorio.
Abdomen: Grávido, Au: 22cm, LCF: 30xmin débil, SP: LCI MF: no se evidencia
SNC: inconsciente, ECG: 3/15ptos, no responde a estimulo doloroso, pupila midriática

DIAGNOSTICO
- Segundigesta 30ss 5 días por ultima regla (Z35.9)
- Intoxicación por sustancia desconocida (T65.9)
TRATAMIENTO
- Nacl 0.9% x1000cc a chorro I frasco (1 vía periférica), atropina 1mg/1ml en II frasco (2° via periférica)
- Lavado gástrico con carbón activado
- Oxigeno por Cánula binasal a 5 litros.
- Estabilizar y coordinar referencia con el Hospital el Carmen
- Ss/ PR covid 19
EVOLUCION
Se aspira por sonda nasogástrica aproximadamente10cc de líquido amarillento con mal olor.
18:23 Se realiza reanimación cardiopulmonar sin éxito (RCP básico) de acuerdo a guía de práctica clínica.

PA: no audible FC: no audible FR: no audible Sat O2: ausente

SNC: pupila midriática, reflejo corneal ausente.

Diagnostico:
 - Muerte Materna a determinar.
18:30 Se llama a policía para verificación y levantamiento de cadáver por fiscal de turno.

Nota: Familiar refiere que posiblemente haya tomado las pastillas que compro su tío para matar perros.

19:45 Se realiza levantamiento de cadáver en compañía de fiscal y efectivo policial.

4. Causas de la Defunción:

4.1. Según Certificado de Defunción:

 Causa Básica: Intoxicación por sustancias desconocidos

 Causa Intermedia: Depresión Respiratoria
 Causa Final: Paro Cardio Respiratorio
 Causa Asociada: Problemas familiares

Según Resultado Necropsia: Pendiente

4.2. Según Comité de Prevención de Muerte Materna:

 Causa Básica: Intoxicación por sustancias desconocidos

 Causa Intermedia: Depresión Respiratoria
 Causa Final: Paro Cardio Respiratorio
 Causa Asociada: Problemas familiares

5.- Conclusiones:

 Muerte materna (Calificación): EVITABLE

 Muerte Materna ( Tipo): INDIRECTA
 N° Niños en Orfandad: 01 (03años)

6.- Análisis de Causalidad:

 1° Retraso: Demora en reconocer sus problemas psicológicos

 2° Retraso: Demora en buscar ayuda profesional
 3° Retraso: Demora en el traslado a la atención de salud
 4° Retraso: No hubo demora (atención inmediata)

7.-Analisis Social en base a Escenarios e Indicadores:

a. Escenario Paciente: Gestante con 02 APN realizadas en el Centro de Salud Pedro Sánchez Meza - Chupaca
b. Escenario Familia
. Relación de pareja y aceptación del embarazo: Si
. Participación del esposo en APN: Pareja no participa en las atenciones prenatales por motivo de trabajo
. Tiempo de convivencia: 03 años y medio
c. Escenario Comunidad:
Acceso de la Gestante: El domicilio de la gestante queda en el Barrio San Juan, accesible al Centro de Salud Pedro
Sánchez Meza aproximadamente 10min en carro.
d. Casas de espera en la comunidad: No contamos con casa de espera

e. Escenario Institucional:
 En relación al acto médico asistencial:

* Historia clínica de emergencia completa.

* Equipo de emergencia actúan de acuerdo a norma técnica para envenenamiento.

En relación a los aspectos administrativos:

Falta de recursos humanos

8.- Recomendaciones del CPMM y P:

PROBLEMA PRIORIZADO ACCIONES A RESPONSABLE TIEMPO DE

IMPLEMENTAR IMPLEMENTACIÓN
1. INDIVIDUO (Paciente)  Seguimiento de Equipo Inmediato
las gestantes multidisciplinario de
por el equipo Establecimiento de
de salud
sectorización
mediante las
visitas
domiciliarias.
 Cumplimiento
con las
interconsultas
en el primer
control.
 Cumplimiento
de norma
técnica de
Salud Mental
2. ENTORNO (Familia,  Realizar el 2do Equipo Inmediato
Comunidad) Plan de Parto multidisciplinario de
Efectivo. Establecimiento de
 Involucrar a la salud
comunidad en
el
reconocimiento
de la violencia
interfamiliar
con la
notificación
inmediata al
Establecimiento
de Salud.
 Implementar
los agentes
comunitarios
en cada barrio 06 meses
3. SISTEMA (Institucional)  Fortalecer el Equipo Inmediato
seguimiento de multidisciplinario de
gestantes Establecimiento de
priorizando a salud
las de alto
riesgo.
 Actividades de
Promoción de
la Salud en la
Salud materna.
9.- Información Complementaria:

 Certificado de Defunción
 Historia Clínica fedatada (Copia)
 Resultado de Necropsia
AUTOPSIA VERBAL - INFORME:
- Tuvo 2 APN en el C.S.“PEDRO SANCHEZ MEZA – CHUPACA
- Tiempo de permanencia en CHUPACA: 21 años
Siendo las 8:00 a. m. del día 22/11/2020, se realizó la visita domiciliaria a la casa de la
fallecida MARIAN EMILIA MONTALVAN RAMOS, encontrando a la pareja SR. JORGE LUIS
ALCANTARA PARRAGUEZ, quien relató su testimonio y refiere lo siguiente:

Un día antes de lo sucedido, el cumplía años por lo cual se va con sus amigos a beber todo el
día; retornando a su domicilio el día sábado por la mañana, se acostó a dormir hasta la tarde.
Al despertar, el preguntó a su esposa qué había cocinado y ella le respondió: “arroz con
huevo”, por lo cual el señor Jorge decide bajar a la plaza a comprar algo para que coman.

Antes de salir, él se realiza la higiene y se despide de su esposa, hijo de tres años y tío de su
esposa que también vive en la casa. Al promediar aproximadamente las 18:00 HRS ingresa
una llamada al celular del señor Jorge, el cual era el tío de la esposa, diciéndole que regresara
y trajera una ambulancia porque su esposa estaba mal y que le dolía mucho el vientre, el señor
acudió a su domicilio encontrando a su esposa en cama, donde ella le refiere que se había
tomado veneno y le pidió que cuidara de su hijo.

El refiere que la sacó fuera de su cuarto, la recuesta en el piso con la ayuda del tío y la llevan al
taxi para poder traerla al centro de salud, señala que no recuerda la hora exacta de la llegada
al establecimiento.

El señor Jorge también refiere que, por motivo de la pandemia, su esposa no llevó los controles
correspondientes de su embarazo, pero que en las últimas semanas retomaron sus controles
ya que refiere que su esposa fue diagnosticada con anemia e infección, por lo cual le dieron
unas pastillas, de las cuales no recuerda el nombre, ni tampoco sabía si las tomaba o no,
porque él trabaja hasta noche repartiendo gas.

El señor Jorge refiere que ellos tenían guardado en casa pastillas (veneno para perro) porque
tenían muchos y perjudicaban a los vecinos, por lo cual usaron algunas y guardaron el resto.

5. CAUSAS DE LA DEFUNCION:
5.1. Según Certificado de Necropsia:

 Causa Básica : En investigación pendiente resultado.

 Causa Intermedia : Insuficiencia Respiratoria Aguda
 Causa final : Paro cardiorrespiratorio
 5.2. Según Investigación del Equipo de Epidemiología:

 Causa Básica : Paro cardio no especificado

 Causa Intermedia : Insuficiencia Respiratoria
 Causa final : Plaguicida no especificado

6. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD:

a. Factor Paciente:

- Conducta sumisa frente al esposo y dependencia emocional.

b. Factor Familia:

- Pareja no participa en las atenciones prenatales por motivo de trabajo.

c. Factor Comunidad:

- Autoridades no comprometidas con la salud materna.

- Indiferencia de la Población.
- Habitantes con conocimiento de Violencia Familiar Físico y Psicológico, pero
muestran actitud pasiva.

d. Factor Institucional:

- En relación al acto médico asistencial: historia clínica de emergencia

completa.
- Falta de recursos humanos.

7. ANÁLISIS DE LAS DEMORAS:

a. Primera Demora:

- Familiares no reconocen los signos de alarma de la gestante.

b. Segunda Demora:

- No solicita ayuda a tiempo para la atención de salud (Emergencia).

- Gestante busca atención prenatal muy tarde.
- Controles prenatales deficientes en cantidad.
- Gestante con anemia.
CONCLUSIONES DEL CASO DE MM:

 Muerte materna (Calificación) : INEVITABLE

 Muerte Materna (Tipo) : Indirecta
 N° Niños en Orfandad : 01(03 años)
Años de Vida Perdidos : 21 años