REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias negadas

RODRIGUEZ ALCANTAR JESUS NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 2104 83 2054 3M 2021

NOMBRe

SEXO HOMBRE EDAD: 4 MESES DX MÉDICO: Shock Mixto Cardiogénico/ FECHA DE NAC.
EL NOMBRE: EN RECIEN NACIDO UNICO, DEBE COLOCAR LOS APELLIDOS DE LA MADRE SEGUIDOS DE R/N Y LA PALABRA
Septico 01/ 10 / 21
HOMBRE O MUJER, SEGÚN SEA EL CASO.
SEXO: CON TINTA COLOR AZUL, HOMBRE AÑOS CUMPLIDOS CON TINTA AZUL EL DX DE PRESUNCION O CON TINTA AZUL
EN PRODUCTOS MULTIPLES, EJEMPLO: REYES ARTEAGA R/N MUJER 1/3, REYES ARTEAGA HOMBRE 2/3, REYES ARTEGA
O MUJER SEGÚN SEA EL CASO EJEMPLO: 38 AÑOS, 1 AÑO 8 DEFINITIVO Y SI ES ACTUALIZADO, EL Y NUMEROS
HOMBRE 3/3
MESES, 10 ANTERIOR SE COLOCA EN PARENTESIS ARABIGOS
MESES Y EN R/N: 26 DIAS
UNIDAD MÉDICA HOSPITAL DE GINECO Y PEDIATRÍA No. 31 SERVICIO O AREA Urgencias Pediátricas. CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA: 2
Fecha 24/02/22. Fecha en tinta azul con número arábigo. Día de hospitalización con número arábigo en forma
Días de Hosp INGRESO: 8:00 0 progresiva y tinta roja, iniciando con el “0”. Agregando INGRESO Y HORA al primer servicio de la
unidad médica.
F.C. T.I. T.C. EVD 8 12 16 20 24 4
170 36 41 FLACC Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul
160 35 10 Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza únicamente)
150 34 40 9 Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
140 33 8 Valoración del dolor: Punto negro.
130 32 39 7 Escalas de valoración. EVA mayores de 8 años, FLACC Pediátricos de 2 meses a 7 años Y NIPS Neonatos.

120 31 6 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente. Con un punto en la
cifra obtenida, uniéndolos con una línea.
110 30 38 5
IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia,
100 29 4
hipertensión, hipotensión, fiebre, etc.)
90 28 37 3
80 27 2
70 26 36 1
60 25 0
50 24 35
Tensión Arterial 45 27 47 30 45 30 50 35 59 36 60 38 58 37 60 35 64 41 75 47 70 39 65 47

P.V.C. PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno

Frec. Respiratoria 72 X´/ 54 X´ 50 X’ 65X´ 52X´ 59X´ 46 X´ Frecuencia respiratoria color del turno
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal
Talla Peso 4,500 Kg Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno
55 cm Perímetro 85% / 95% 96% 96% 97% 95% 98% Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno.
Fórmula Ayuno Ayuno Ayuno Ayuno FORMULA: tipo de formula lácteo o especial, cantidad y numero de tomas. EJEMPLO: Formula V, 25 ML POR 8 TOMAS.
HORARIO: 6 h, 9h, 12 h, 15h, 18h, 21 h, 24 h, 3 h.
DIETA: Tipo de dieta, líquido y numero de calorías. EJEMPLO 1: DIETA LICUADA 1300 CALORIAS FRACCIONADA EN
DIETA CUARTOS, TOMAS DE 200 ML C/U. En los recuadros de acuerdo al turno la anotar la hora y alimentos consumió. En caso
de ayuno, anotar la palabra “ayuno” con hora de inicio y término.
TOTAL 10ml 0 ml. 0ml Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre.

R= 45 ml. R= 65 ml LIQUIDOS, PARENTERALES Y ELECTROLITOS

SG 5% 80 ML P/8 SG5% 80ml P/8 I: SG5% 80 ml I: 02:30 Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y miliequivalentes o concentración, tiempo de
duración, hora de inicio y término y/o suspensión, colocando la palabra “susp”.
I:10:30 T18:30 18:30 T: 02:30 T: 10:30
Durante la entrega de turno anotar la palabra “R” que indica la cantidad de solución que resta.
Adrenalina 1mg aforado
Adrenalina 1mg aforado a 50 ml Adrenalina 1mg aforado a 50 ml
a 50 ml S.S.O.9% 1.0
S.S.O.9% 1.5 ML/HR I: 10:30 S.S.O.9% .5 ML/HR SANGRE Y HEMODERIVADOS
Líquidos ML/HR
Tipo y cantidad de sangre o hemoderivado, tiempo de duración, hora de inicio y término, y/o suspensión de los mismos.
Parenterales
En el renglón del turno siguiente anotar la letra “R” que indica la cantidad que resta EJEMPLO: Plasma O+, 200 ml. P/2 h.
Y Electrolitos I: 19:00, T: 21:00. R= 50 ml.

Sangre y
Hemoderivados

TOTAL 41 ml. 66 ml. 105ml Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados

CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral 2ml 2ml 3ml Con números arábigos, la cantidad total de ingresos en mililitros(ml) en cada casilla correspondiente.
Sonda Medicamentos La cantidad total en mililitros administrada de medicamento y en su caso, la solución utilizada para la
Sol. Parenterales y Elect 41 ml 66 ml 105ml dilución.

Sangre y Hemoderivados
Nutrición Parenteral total
Medicamentos 6ml 1ml 12ml
Otros
TOTAL 49 ml. 69 ml 120 ml. Suma de ingresos administrados durante el turno (registrar siempre)

EGRESOS
Uresis 45 ml. 16 ml. 60 ml. Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si está indicado ó si el caso lo
Evacuaciones √ 35ml L/V requiere. Con tinta de acuerdo al turno. En caso de Sonda Vesical, registrar el control de líquidos si lo requiere,
Sangrado identificar características macroscópicas de la orina y la presencia de dolor, secreción, prurito, ardor, edema o eritema
en el área periuretral, entre otros en el rubro de signos y síntomas. En Observaciones anotar, seguido de “Día
Vómito
Instalación Sonda Vesical” (DISV) con números arábigos, los días de instalación.
Aspiración Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac. Cuando se presente más de una
Drenajes característica se empleará una diagonal (/) para el registro. Ejemplo : √√ L/V 50 ml.
Pérdidas Insensibles 5.6ml. 5.6 ml 5.6ml. Pérdidas insensibles: Utilizar la fórmula correspondiente de acuerdo al peso y edad del paciente.

Total de Ingresos 85.6ml 21.6ml 65.6 ml

Balance de Líquidos -36.6 ml + 47.4 + 54.4ml Con números arábigos la cantidad que resulte de los ingresos menos los egresos al final del turno.

Balance de 24 HRS +76.4 ml Cantidad que resulte de la suma del balance de líquidos, ya sea positivo (+) o negativo (-) en 24 hora
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio BH QS ES TP TPT √ Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación “pend”.
Estudios de Gabinete RX de tórax Pend. RX de tórax √ Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación “pend”.
Cirugías programadas Cirugía prog. y el signo convencional palomita cuando se haya realizado la preparación del paciente para Cx.
Cirugías realizadas Nombre de la intervención quirúrgica realizada con el signo convencional palomita. En su caso anotar “Susp”.
Productos biológicos Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas anotar palomita o en su caso “Susp”.
Reactivos Gluc 110mg/dL 8 Gluc 108 mg/dl 16 Gluc. 99 mg/dl 24 El tipo de pruebas semi cuantitativas para sangre y orina (tiras reactivas) y el resultado obtenido. Anotar hora.

ELABORADO POR: JESSICA ALVAREZ / MAESTRO: ERIK HERNANDEZ Procedimiento para la atención medica en el proceso de hospitalización en las unidades de medicas hospitalarias de segundo nivel de atención 2660-003-056 (Anexo 5: 2660-009-144)
 OMEPRAZOL FCO/AMP 5 MG IV C/24 12
OSELOSALTALMIVIR CAP 30 MG VO C/24
Medicamentos 12
(I) CEFOTAXIMA FOCO/AMP 150 MG IV C/8 14
FUROSEMIDE AMP 5MG IV C/6 12 18
ESPIRONOLACTONA TAB. 50 MG VO C/12 18
PARACETAMOL JARABE 50 MG C/8 14
FUROSEMIDE AMP. 5 MG IV D.U. 19
Nombre sin abreviatura, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de días
22 06 antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. Cuando se suspenda un medicamento,
anotar la abreviatura (susp). La dosis inicial se administra al recibir la indicación médica,
24 06
después ajuste a los horarios guía normados en “Instrucciones de operación para la preparación
06
y administración de medicamentos” clave: 2660-005-008 (Anexo 7) y de acuerdo con las
22 06 indicaciones médicas. Cuando no se tenga disponible el medicamento, coloque una diagonal (/)
en el horario, notifique al Médico y registre en elapartado observaciones. Cotejar hojas de
enfermería previas o de postquirúrgica los medicamentos administrados.

Turno Matutino Vespertino Nocturno La valoración del riesgo de que el paciente presente úlceras por presión debe realizarse al ingreso del paciente,
Riesgo ulceras por RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM cuando cambien sus condiciones de salud y las veces que sea necesario, utilice la Escala de valoración de Braden Al
presión 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 terminar la evaluación, las ponderaciones y de acuerdo al resultado clasifique y codifique el riesgo de presentar
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 úlceras por presión.
Eval. de edo de hidratación Cambios de posición c/2 Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Cambio postural c/2 hr.
Intervenciones hr.
Escalas de Evaluación

Lubricación de piel Eval de edo hidratación Valoración de piel

RA RA RA RA RA RA RA RA RA RA RA RA Realice la valoración al ingreso del paciente, cada cambio de turno, cada movimiento intrahospitalario, en los
Riesgo de caídas
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 cambios de estado de gravedad. Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 puntos)
Barandales altos Barandales arriba Barandales arriba
Intervenciones
Vigilancia estrecha Vigilancia estrecha Atención oportuna
1 2 3 X 4 1 2 3 4 1 2x 3 4 Marcar con una X el patrón funcional alterado, relaciónalo con tu diagnóstico de enfermería
Patrones Funcionales 5 6 7 8 5 X6 7 8 5 6 7 8 Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11 patrones funcionales de
9 10 11 9 10 11 9 10 11 salud de la Dra. Marjory Gordon
F.I. F.I. F.I. Cánula oro-traqueal (C.O.T.) Fecha de instalación “FI”, o fecha de retiro “FR”.
COT COT COT
F.R F.R F.R Accesos Vasculares (A.V.) Una “X” en el recuadro correspondiente el tipo de acceso vascular: periférico (P) o
DISPOSITIVOS
AV. X F.I. X
24/02/22022 AV. F.I. X AV. F.I. central (C). Fecha de instalación “FI” y fecha de curación “FC”.Cuando el paciente se encuentre utilizando ambos
INVASIVOS
P / C X F.C. X P/C X
F.C. P/C X F.C. accesos vasculares (periférico y central) registrar fecha de instalación del acceso central.
F.I 24/02/22022 F.I F.I Sonda vesical (S.V.) Fecha de instalación “FI”, o fecha de cambio “FC”.
S.V. S.V. S.V.
F.C F.C F.C
Disnea, retracción xifoidea, aleteo nasal, vías aéreas permeables y saturación de HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC
Signos y Síntomas

oxigenación con desviación leve del rango normal, piel moteada, palida e 8-14 15 Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
X
Hipotensión, catéter X limpio y funcional, Refiere
venoso central X ardor al orinar 8-14 15 Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión, taquicardia,
bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos (estertores o sibilancias etc)
Llanto, irritabilidad, frecuencia respiratoria con deviación leve, micciones de poca 8-14 15
desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias, estado de conciencia, características del dolor,
Cantidad, con sedimentación, CVC sin datos de infección 17 21
secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia, proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y
Hipertermia, hipotensión, piel moteada leve, cambio de coloración y eritema en 20 21 heridas, actividad uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas o
Zona de panal 21-6 vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar símbolo % NO
ABREVIATURAS
Hipoperfusión tisular secundaria a choque cardiogénico manifestado por 8-14 15-20 21-7 La situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad y/o pruebas diagnósticas o
Interdependiente

Hipotensión arterial, piel moteada y palidez tratamientos médicos-quirúrgicos, en donde enfermería colabora con el personal de salud y realiza intervenciones
Problema

Oliguria secundaria a coque cardiogénico manifestada por micciones de para la prevención, resolución o reducción de un problema real o de riesgo. REAL: Formato PES Problema
18-20
secundario a Etiología manifestado por Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a
Poca cantidad
Etiología
Leucocitosis secundaria a sepsis manifestada por hipertermia 21

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos de la 8-14 Para su registro debe considerarse el formato NANDA
DIAGNOSTICOREAL: Etiqueta diagnostica r/c Factores relacionados m/p características definitorias cPara el
respiración m/p disnea y retracción xifoidea, aleteo nasal, saturación
Diagnóstico de

diagnóstico de riesgo utilizar solo la conexión r/c.

de oxígeno en 85%
Enfermería

Disconfort r/c estímulos ambientales nocivos m/p

llanto, irritabilidad, alteración de la frecuencia respiratoria. 16
Deterioro de la integridad cutánea r/c nutrición inadecuada
m/p Alteración en la integridad cutánea 21

Monitorización = = Vigilar alteraciones presión arterial = = oxigeno con 8-14 15-21 21-7 Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante del personal de salud (medico,
de Colaboración
Intervenciones

Puntas nasales = = destroxtix por turno= = vigilar diuresis = = vigilar 8-14 15-21 21-7 inhaloterapeuta, rehabilitación, etc). Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
estado cardiovascular= = monitorizar equilibrio hídrico= = monitorizar generales y cuidados indicados por medico).
8-14 15-21 21-7
Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o
respuesta a aminas= = vigilancia de efecto de diuréticos = = vigilar datos 8-14 21-7

de hipertermia, control térmico por medios físicos, vigilar respuesta 21-7

a tratamiento antipirético. 21-7

Lavado de manos, utilización de medidas universales, vigilancia de la 8-14 15-21 21-7 Las acciones que realiza el personal de enfermería al paciente para llevar a cabo una intervención de forma
frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, compro- 9 21-7
independiente. Se sugiere consultar el libro de “Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC).
15-21
Actividades de

NOTA: Toda la educación o información que se le proporcione al paciente, familiar o persona legalmente
bar aporte de oxígeno, auscultación de los ruidos respiratorios,
Enfermería

9 15-21 21-7
responsable deberá ser registrada en este apartado
aspiración nasofaríngea, mantener la permeabilidad de las vías 9 21-7

Aéreas, monitorización intermitentemente frecuente del estado respirito 8-14 15-21 21-7

rio mantener eutermia. proporcionar medidas de confort, permitir 15-21 21-7

Reposo, ajuste de iluminación facilitar la comodidad, aseo e hidratación de piel, 15-21 21-7

capacitación a familiar sobre cuidados de la piel y lavado de manos. 22

Frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, vía aérea permeable, 13 Se sugiere consultar el libro de “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). La información
y Evolución
Respuesta

aleteo nasal sin desviación, Saturación de oxígeno 95%. Continua con datos 13 complementaria que se considere necesaria del caso, así como los aspectos relevantes no considerados en otros
De hipoperfusión moderada, Hipotensión, palidez y piel moteada leve 13 20 apartados.

Datos de hipoperfusión sin desviación, temperatura corporal en rangos normales 6

DISV (0) HC: 4hr HC:10 hr HC: 20hr HSF: 2 hr HSF: 8 hr HSF: 18hr 13 20 6 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos relevantes: pendientes,
Obs.

Sin incidentes o accidentes durante el turno. 20 6 eventos adversos o centinela o ausencia de ellos.

No se aplica ceftriaxona ya que no hay en existencia y se notifica a médico. 6

Enseñanza sobre datos de alteración del patrón respiratorio 12 Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicios de
Plan de

Educación higiénica dietética rehabilitación, signos y síntomas de alarma) que se le proporcionen al paciente o familiar al momento del egreso,
Alta

19
Consejería sobre horarios de toma de medicamentos 22 para responder adecuadamente a las necesidades generadas por el padecimiento, para prevenir recaídas,
complicaciones o la aparición de nuevas enfermedades y para adoptar prácticas de auto cuidado.

E.G. J. Alvarez 99149084 G. Marquez 99043782 M. Gutiérrez 99045673 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en
E.J.P. G. Martinez 99025055 C. Garcia 98022954 L. López 99034565 la atención del paciente. Además firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. L. Rodriguez 99022662 I. Martínez 980502632 R. Ramírez 99034231 AEG y EE deben especificar su categoría.