RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA DE CALIDAD EJEMPLO HGO3 CMR

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alergias presentes o negadas

NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEXO EDAD DX MÉDICO

UNIDAD MÉDICA SERVICIO O AREA CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA
Fecha Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo.
Dias de Hosp Ingresos Minutos antes de las 24 hrs Día (1) después de las 24 hrs (0)
F.C. T.I. T.C. EVA 8 12 16 20 24 4 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente
170 36 41 NFCS Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul
160 35 10
Temperatura Incubadora (TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza
150 34 40 9
únicamente)
140 33 8
130 32 39 7 Temperatura Corporal (TC) Punto rojo
120 31 6 Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a
110 30 38 5 los demás signos vitales siempre.
100 29 4 EVA adultos ó NFCS Pediátricos (puede anotarse NFCS en el cuadro vacío
90 28 37 3 debajo de EVA tinta negra). Punto negro importante valorar y registrar
80 27 2
gráfica aún si el valor es CERO
70 26 36 1
60 25 0
Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor)
50 24 35 IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y
Tensión Arterial SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc)
P.V.C. PVC presión venosa central, color de acuerdo con el turno
Frec. Respiratoria Frecuencia respiratoria color del turno
Código de Temperatura Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas
Talla Peso Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno
Perímetro Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo con el turno. (Datos sólo como
ejemplo)
Fórmula Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada subrayado y
Dieta cambios de este.
La ración se escribe con tinta de acuerdo con el turno.
Líquidos Orales No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila.
TOTAL Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre.
Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y mEq,
tiempo de duración,
hora de inicio y término
y/o suspensión
Líquidos
Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente turno
Parenterales
de cada solución con la tinta de acuerdo con el turno
Y Electrolitos

Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración,

Sangre y hora de inicio y término, y/o suspensión de estos. Adicional registrar en
Hemoderivados formato correspondiente signos vitales antes, durante y después etc. y
demás datos solicitados en el mismo.
TOTAL Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía oral Cantidad de ingresos totales Utilizar
Sonda (ml)
Sol. Parenterales y Elect En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio
Sangre y Hemoderivados con una línea ( ------- )
Nutrición Parenteral total
Medicamentos
Otros
TOTAL Suma de ingresos administrados durante el turno (registrar siempre)
EGRESOS
Uresis
Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si
Evacuaciones
está indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo con el turno. En caso de Sonda
Sangrado
Vesical, Anotar entre paréntesis (I) inicia ó los días de permanencia (1), (2) seguido de SV
Vómito
Aspiración Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac.
Drenajes Pérdidas insensibles: (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) (aplica en pacientes sin ventilación
Pérdidas Insensibles mecánica y sin diaforesis)
Total de Ingresos Eutermia ta <37ºC 0.5 x Kg peso x Horas de Eutermia
Eutermia ta 37ºC a 38 ºC 0.6 x Kg peso x Horas de Eutermia
Febrícula ta 38ºC a 39 ºC 0.7 x Kg peso x Horas con febrícula
Total de Egresos Fiebre ta >39ºC 1 x Kg peso x Horas con fiebre
Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a
Balance de Líquidos nocturno realizar el balance de 24 horas.
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de laboratorio Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación.
Estudios de Gabinete
Productos biológicos Vacunas, toxoides, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas
Cirugías programadas Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación.
Cirugías realizadas Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo
Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos
Protocolo universal
preQx
Reactivos Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora.
 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento.
Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de
Medicamentos
días antibiótico inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis
SUSPENDER y volver a anotar medicamento y dosis nueva. Medicamentos se
administran inmediatamente después de recibir indicación. Para ajustes de horarios de
medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 24, 36, 48, 72 horas,
anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería previas o de
postquirúrgica los medicamentos administrados Para evitar duplicar dosis. Usar
recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo.
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos)
Riesgo ulceras por presión Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Hora de evaluación Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala
y/o puntaje: A M B BRADEN (0 a 23 puntos)
Intervenciones No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros.
Escalas de Evaluación

Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC

Riesgo de caídas Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos)
Hora de evaluación Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno.
Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin
escala.
Intervenciones Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o
puntaje: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos)
Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC
Marcar con una X los patrones funcionales alterados. (No línea, ni palomita, ni rellenar)
Patrones Funcionales Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11
patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon
Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o
Intervenciones para
Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración
el control del dolor
del dolor” o “Medidas de confort”
Horas CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC
Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad.
Signos y Síntomas

Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión,

taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos
(estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias,
estado de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia,
proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad
uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas
o vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar
ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO %
símbolo % NO ABREVIATURAS
Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad. Puede ser el diagnóstico
médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se requiere la
Interdependiente
Problema

participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos,

tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por
Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología
NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes)

Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES

ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con
Diagnóstico de

Factores relacionados manifestado por características definitorias

Enfermería

SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…) (5 Sx en

NANDA)
RIESGO Riesgo de… Etiqueta como lo demuestra Factores de Riesgo
PROM. DE LA SALUD Disposición para mejorar Etiqueta… como lo
demuestra Características definitorias
Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante
de Colaboración
Intervenciones

del personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc).

Inicialmente transcribir las indicaciones medicas completas (medidas
generales y cuidados indicados por medico).
Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o
RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES
Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma
INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica.
Actividades de

RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES.

Enfermería

También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC

Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito
(congruencia del plan de cuidados)
NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO AQUELLAS
UNIVERSALMENTE VÁLIDAS.

Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente.

y Evolución
Respuesta

Se puede utilizar como base los indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas.
Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas
(NO Anotar “Pasa al siguiente turno, o continua en observación”, etc)
La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos
relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos.
Obs.

Registrar indicadores de calidad: Venoclisis instalada y sonda vesical instalada (sin

alteraciones, sin datos de infección, Fecha instalación, calibre). Código de las GPCE
Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos,
Plan de

ejercicios rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o

Alta

familiar. Preparar al paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el
paciente ingresa al hospital acorde a sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS.
E.G. Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la
E.J.P. atención del paciente. Además, firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004.
S.J.E. AEG y EE deben especificar su categoría.