INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Alergias a
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
medicamentos
NOMBRE: Fuentes Cienfuegos Marcelo NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 0174 56 9989 2M 1968OR
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO: Hombre EDAD:54 años DX. MÉDICO: Fiebre de origen desconocido 03/06 /1968
UNIDAD MÉDICA: Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 32 SERVICIO O ÁREA: Hospital CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA: 143
Fecha 01/09/17 Ingreso: 23: 30 0 Fecha con números arábigos y tinta azul/ Días Hosp. c/ números arábigos y tinta
Dias de Hosp. roja iniciando en “0”/ Palabra “Ingreso” y hora de recepción.
FC TI TC EVD 8 12 16 20 24 4 La toma y registro de SV deberá realizarse por turno y cuantas veces sea
necesario de acuerdo al estado de salud del paciente.
170 36 41 12 Marcar con un punto el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas
160 35 11 con la hora en que se realiza la toma, correspondientes a:
150 34 40 10 Frecuencia cardiaca (FC) tinta azul.
140 33 9 Temperatura de incubadora (TI) tinta verde.
130 32 39 8 Temperatura corporal (TC) tinta roja.
120 31 7 Escala Visual del Dolor (EVD) tinta negra.
110 30 38 6 Unir con líneas los puntos para conformar las gráficas
100 29 5 correspondientes.
90 28 37 4 *En el paciente neonato se utiliza la escala de valoración del dolor
80 27 3
NIPS y en el paciente pediátrico la escala de FLACC.
70 26 36 2
*La EVA es otro abordaje válido para medir el dolor, usar en >8 a.
60 25 1
Los valores obtenidos de la toma de TA: arriba de la diagonal presión
50 24 35 0
sistólica y abajo presión diastólica con tinta del color acorde al turno.
Tensión Arterial 140 80 135 64 130 90 156 98 145 75 120 80
P.V.C. 7.5 12 11 10 12 10 Presión Venosa Central (PVC) con tinta de acuerdo al turno.
Frecuencia Respiratoria 18x' 16 x' 20 x' 18 x' 16 x' 20 x' Frecuencia Respiratoria con tinta de acuerdo al turno.
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales en mayúsculas O (oral), A (axilar) o R (rectal).
Peso 67.500 Kg. 900 gr. Talla en metros y cm al ingreso o PRN Peso en Kg y/o gr al ingreso o PRN
Talla 1.65
Perímetro PC 35 cm PA 28 cm PT 40 cm Inicial de perímetro según el caso y el valor obtenido.
Fórmula Fórmula sin lactosa, 20 12: 20 ml Tipo de fórmula láctea o especial prescrita, cantidad y número de tomas. Toma
ml por 8 tomas. 24: 20 ml inicial, administrar de inmediato a indicación médica., después ajustar horarios.

Dieta Dieta licuada de 1300 calorías, 13: 00 ½ porción de pan, Ayuno Tipo de dieta, líquidos y número de calorías prescritos/ En los recuadros
fraccionada en cuartos de 200 ml. c/u. 1 manzana y 1 vaso de I: 21:00 h de acuerdo al turno, hora y alimentos consumidos por el paciente. El TM
agua. T: 04:00 h registra desayuno y comida,; TV la cena y TN la colación.
Total 40 ml Total de líquidos en ml por turno con color de la tinta de acuerdo al turno.
SG 5% 1000 ml. + 20 R= 200 ml. R= 400 ml. Tipo de solución y electrolitos concentrados de acuerdos a las
mEq de KCl P/ 8 h SG 5% 1000 ml. + 20 SF 1000 ml. P/ 6 h abreviaturas: Sol. Glucosada al 5% = SG 5%
Líquidos parenterales y I: 14: 00 h mEq de KCL P/ 12 h I: 06:00 h Sol. Glucosada al 10% = SG 10% Sol. Hartmann = SH
electrólitos T: 22: 00 h I: 18:00 h T: 12:00 h Sol. Mixta = SM Sol. Cloruro de Sodio al 0.9% = SF
T: 06: 00 h En caso de suspensión de la prescripción de la solución y/o
susp electrolitos concentrados, colocar la palabra “susp”.

Plasma O+, 200 ml. P/2 h R= 100 ml Plasma O+, 200 ml. P/2 h Tipo, cantidad de sangre o hemoderivado, tiempo de duración, hora
Sangre y Hemoderivados I: 12:00 h I: 21:00 h
de inicio y término y/o suspensión de los mismos. Total de
T: 14:00 h T: 23:00 h susp
Total 900 ml 700 ml 1000 ml
soluciones, sangre, etc. en ml. con tinta de acuerdo al turno.
CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía Oral 600 ml. 400 ml. 350 ml. Con números arábigos, anotar en mililitros la cantidad total
Sonda 300 ml. 200 ml. 500 ml.
Sol. Parenterales y elect.
administrada al paciente durante el turno.
700 ml. 500 ml- 1000 ml.
Sangre y Hemoderivados 300 ml- 100 ml- 400 ml
Nutrición Parenteral 650 ml. 400 ml. 810 ml. Otros: Líquidos administrados al paciente en cada turno, como cargas
Medicamentos 110 ml. 200 ml. 50 ml. de soluciones, bolos, etc.
Otros 50 ml. 20 ml. 100 ml.
Total Ingresos 2710 ml. 1820 ml. 3210 ml. Con números arábigos, el total de ingresos en mililitros.
EGRESOS
Uresis ✓✓ ✓✓✓✓ 200 ml. Número de micciones que presentó el paciente durante el turno con (✓). La
Evacuaciones ✓✓ P ✓✓✓✓ L/V ✓✓✓ SL 200 ml. cantidad en mililitros en caso de que tenga instalada sonda vesical. En el recuadro de
Sangrado 100 ml. 20 ml. 50 ml. Observaciones anotar Día Instalación Sonda Vesical (DISV). Evacuaciones: signo
Vómito 300 ml. 100 ml. 200 ml. convencional (✓) cantidad en ml. y código de evac.
Aspiración 200 ml. sec. Bronquiales Aspiración: ml. y el lugar de procedencia de líquidos por succión o aspiración. Drenes
Drenajes 150 ml. pleural 200 ml. penrose 100 ml. orogástrica en ml. y tipo de dispositivo externo (sonda Levin, pleural, penrose, etc)
Pérdidas Insensibles 236.2 ml. 236.2 ml. 371.25 ml. Peso x constante de acuerdo a temp. Corporal x número de horas calculadas.
Total de egresos 936.2 ml. 736.2 ml 1271.25 ml. Con números arábigos, la suma de egresos durante el turno.
Balance de líquidos +523.8 ml. +313.8 ml. +450.75 ml. Con números arábigos la cantidad que resulte de los ingresos menos egresos al final del
Balance de 24 Horas +850.ml turno. Balance en 24 horas (TN): suma de balance de líquidos ya sea (+) o (-) en 24 horas.
ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS
Estudios de Laboratorio Bh ✓ Q.S ✓ ES pend. Nombre o abreviaturas y signo convencional si se toman (✓), con el color de tinta
Estudios de Gabinete Rx tórax ✓ USG abdominal ✓ TAC cráneo pend. correspondiente al turno. Los pendientes, anotar en la columna de ese día “pend”.
Cirugía Programada LAPE ✓ Nombre de cx programada más (✓) cuando se haya preparado al paciente para evento Qx.
Cirugía Realizada Apendicectomía ✓ RAFI (susp) falta tiempo qx. Nombre de intervención (✓) o “susp” más las causas con tinta acorde al turno.
Productos Biológicos Suero anti alacrán ✓ Toxoide tetánico pend. Nombre de vacuna, toxoide, etc. con signo convencional (✓) o “pend” de pendiente.
Reactivos Glicemia capilar 90 mg/ dl Labstix Prot ++ (16) Glicemia capilar 180 mg/ dl Tipo de pruebas semi cuantitativas por sangre y orina (tiras reactivas) y resultado.
Clave:2660-009-144
Elaborado por A.E.G Alma L. Méndez Lara “Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 32, Minatitlán, Veracruz” Clave: 2660-003-056
 (I) Dicloxacilina ámpula 500 mg IV C/6 h 6 12 18 24 Nombre del medicamento (sin abreviaturas), dosis, vía de administración y horarios
3 Clindamicina ámpula 300 mg IV C/8 h 14 susp 22 6 prescritos.
Circule con tinta del color que corresponde al turno la hora de administración, para
Medicamentos
Paracetamol tabletas 500 mg V.O C/6 h 12 18 24 6
antibióticos efectúe el registro de prescripción con tinta roja.
Para los días de aplicación de antibióticos anote (I) al inicio de la administración,
circule el número de días subsecuentes y cuente como un día al concluir 24 hr de
administrado. (evite la administración simultánea de antibióticos).
Cuando suspenda un medicamento por indicación médica, anotar en el espacio
correspondiente al horario la abreviatura (susp).
Cuando no se tenga disponible el medicamento, coloque una (/) en el horario del
medicamento, notifique al médico y registre en el apartado de observaciones.
TURNO MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO Escala de riesgo de UPP: BRADEN, la valoración debe realizarse al ingreso del paciente y las
Riesgo de Úlcera por
Presión A A A A M M M M M A A A veces que sean necesarias.
Escalas de Evaluación

Hora de evaluación En ningún caso utilizar símbolos convencionales como (%).

8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 Con números arábigos, la hora de valoración y el riesgo del paciente para presentar UPP, de
Intervenciones Cambios posturales Lubricación de la piel Evaluación del estado acuerdo a lo obtenido en el puntaje A M B.
Cada 2 hr. Después del baño. de hidratación. Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración.
Riesgo de Caida A A A A A A A A A A A A Con números arábigos, hora de evaluación y riesgo de caídas durante la estancia
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 hospitalaria, utilice la escala que VALORE LA FUNCIONALIDAD EN TODAS SUS
Intervenciones Deambulación Vigilancia Barandales altos ESFERAS. Utilice la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido A M B.
asistida continua Registre las intervenciones para reducir el riesgo de caídas.
Patrones 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Marcar con una X los patrones funcionales alterados (no líneas, palomita o
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
Funcionales 9 10 11 9 10 11 9 10 11 rellenar) Se recomienda escribir primero S y S y posterior vincularlos.
F.I. 02/12/2022 F.I. F.I. C.O.T (Cánula Oro-Traqueal): FI= Fecha Instalación, FR= Fecha Retiro, con números arábigos día,
C. O . T C. O . T C. O . T
F.R. 10/12/2022 F.R. F.R. mes y año. A.V (Accesos Vasculares): Una X en el recuadro de acuerdo al tipo de acceso
DISPOSITIVOS INVASIVOS A.V. F.I. A.V. F.I. 02/12/2022 A.V. F.I. vascular, periférico (P) o central (C), con números arábigos día, mes y año a FI= Fecha de
P/C F.C. P/C F.C. 05/12/2022 P/C F.C. Instalación y FC= Fecha de Curación. S.V (Sonda Vesical): Con números arábigos, día, mes y año
F.I. F.I. F.I. 02/12/2022 correspondiente a FI= Fecha de Instalación o FC= Fecha de Cambio.
S.V. S.V. S.V.
F.C. F.C. F.C. 17/02/2022
TV y TN PALOMEAR CONTINUIDAD DE DATOS: HORAS Manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en el paciente (respuestas
Cefalea moderada, hipertensión leve, √√ sin pérdidas vaginales √√ 8 15 21 fisiopatológicas; la forma en que responde el organismo ante el proceso de la
Signos y Síntomas

Refiere incomodidad física por posición en cama √
Nerviosismo, irritabilidad y dificultad para conciliar sueño
Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad pulmonar
Interdependie
19 21 enfermedad), es decir, “identificación del problema” y registrar la hora en que se
4 refieren u observan. Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones
fisiológicas (hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, bradipnea, disnea,
sonidos respiratorios, estertores, sibilancias, desaturación de O2, hipertermia,
estado de conciencia; características del dolor, secreciones, orina, evacuaciones,
piel y heridas) Vincular con los patrones funcionales y a los Dx. Enfermeros
No usar símbolo %
8 15 21 Situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad y/o

pruebas diagnósticas o tratamientos médico- quirúrgicos, en donde enfermería

Problema

obstructiva crónica, manifestada por disnea, taquipnea, taqui-

nte

cardia y aleteo nasal. √√ colabora con el personal de salud y realiza intervenciones. Problemas reales:
Riesgo de crisis convulsivas, secundario a hipertermia. √ 15 21 formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por Signos y Síntomas.
Riesgo: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología.
Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la continuidad ósea 8 15 21 Forma en que el paciente responde a un estado de salud o enfermedad. Para su registro
Diagnóstico de
Enfermería

m/p limitación de la amplitud del movimiento. √√ debe considerar el formato NANDA (Etiqueta diagnóstica, factor relacionado y
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos. √ 15 21 características definitorias).
Uso de formato PES: Dx real y de síndrome (PES), Dx de riesgo (PE) y Dx de promoción a
la salud (PS). Anotar conexiones: r/c y m/p, para elaborar un Dx real; para Dx de riesgo
solo conexión r/c. Registrará por tuno el o los diagnósticos enfermeros prioritarios
Terapia respiratoria == 8 15 21 Actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamente fueron prescritas por
Intervenciones
deColaboración

Tipo de reposo y posiciones susp 15 21 otro integrante del personal de salud (médico, inhaloterapia, rehabilitación, etc).
Micronebulizaciones 21 Registrar la hora en que se realizaron en el espacio correspondiente a cada turno y
registrar signo convencional (=) cuando la prescripción continúe.
Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente al horario “susp”.
Identificación√√ ,Intercambio de información de cuidados de 7 14 21 Las acciones que realiza el personal de enfermería al paciente para llevar a cabo
22 una intervención de forma independiente. Se sugiere consultar NIC.
Actividades de

Salud √√ ,Vigilancia continua √√ 8 15

Enfermería

Orientación sobre riesgo de caídas y úlceras por presión √ 15 22 Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería.
Baño de esponja, cambio de sábanas 16 NOTA: Toda la educación o información que se le proporcione al paciente, familiar
o persona legalmente responsable deberá ser registrada en este apartado.
Preparación quirúrgica 6
Disminuye cefalea, continua con diarrea. 14 Se sugiere consultar el libro NOC.
Respuesta del paciente al esquema terapéutico, a los cuidados proporcionados y
Respuesta y

Continúa con edema y disuria moderados. 21

Evolución

Normotérmica, continúa hipertensión. 6 otras intervenciones realizadas, con los problemas interdependientes reales y de
riesgo y juicios clínicos establecidos. Especificar si aumentaron, continúan o
NO Anotar “Pasa al siguiente turno o continua en observación, etc.” disminuyeron los signos y síntomas.
DISV 3 8 Información complementaria que se considere necesaria del caso, así como los
Observaciones

Sin Familiar acompañante durante el turno.
Sin incidentes o accidentes durante el turno.
Orientación sobre datos de alarma de sitio quirúrgico.
Alta
18 6 aspectos relevantes no considerados en otros apartados. Únicamente colocar
6 aspectos inherentes al paciente.
Pendientes, eventos adversos, centinela, cuasi falla. Registrar indicadores de
calidad )alteraciones, datos de infección, calibres, etc)
14 Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, horarios de

medicamentos, ejercicios de rehabilitación, signos y síntomas de alarma, etc.) que

de
Plan

Orientación sobre cuidados y prevención de IVU por S.V 14

se le proporcionen al paciente, familiar o persona legalmente responsable al egreso
E.G. L. García 10874566 O. López 99458834 L. Olivares 768943 Inicial del nombre, primer apellido y matrícula de Enfermera General responsable del paciente,
E.J.P. Y. Olivares 99764587 R. Alegría 10982567 L. Alvarado 11348742 Enfermera Jefe de piso responsable del servicio y Subjefe de Enfermeras que aleatoriamente
S.J.E J. Gómez 98325677 M. Galeana 10421107 M. Galeana 10421107 evalúa este formato.
Clave 2660-009-144
Elaborado por A.E.G Alma L. Méndez Lara “Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 32, Minatitlán, Veracruz ” Clave: 2660-003-056