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DIRECCION REGIONAL DE SALUD CUSCO

DIRECCION EJECUTIVA DE INTELIGENCIA SANITARIA


DIRECCION DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y TELECOMUNICACIONES

REGISTRO Y CODIFICACION DE LA
ATENCION EN CONSULTA EXTERNA Y
ACTIVIDADES DE SALUD

SISTEMA DE INFORMACION HIS

LA TUBERCULOSIS
ING. ABEL RIMASCA
CODIGOS

LISTA DE CODIGOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS 01

Código Diagnóstico / Actividad Código Diagnóstico / Actividad


A150 TB Pulmonar BK (+) U310 Administración de Tratamiento Sensible
A151 TB Pulmonar solo Cultivo (+) U3111 Administración de Tratamiento Individualizado
A160 TB Pulmonar BK (-) Cultivo (-) U3112 Administración de Tratamiento Estandarizado
A162 TB Pulmonar BK (-) U3113 Administración de Tratamiento Empírico
A169 TB Pulmonar sin Baciloscopía U324 Abandono Recuperado
A180 Tuberculosis de Huesos y Articulaciones U325 Fracaso Tratamiento
A186 Pleuresía Tuberculosa U326 Recaída
B200 Asociación VIH-SIDA-TBC 87184 Prueba de Sensibilidad
U202 Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) C0010 Sesión demostrativa
U205 Tuberculosis Extensamente Resistente (TB XDR) C0009 Sesión educativa
U206 Otras Tuberculosis Drogoresistentes Z000 Examen Médico General
Z21X1 Infección por VIH sin SIDA Z016 Examen Radiológico
Z5181 Terapia preventiva con Cotrimoxazol (TPC) 86580 Reacción anormal a la prueba con tuberculina
Diabetes mellitus, no especificada, sin mención de
Z5182 Terapia preventiva con Izoniacida (TPI) E149 complicación
U266 Evaluación y Entrega de resultados de BK U128 Orientación Social
U263 Evaluación y Entrega de resultados de control U148 Entrevista de Enfermería
Efectos adversos de drogas antimicobacterianas (RAFA
Z111 Evaluación de Resultado de Cultivo Y411 TBC)
U157 Censo de Contactos U0008 Actividad de la ESN Tuberculosis
U200 Sintomático Respiratorio Identificado Z7171 Consejería Pre-Test para VIH
U212 Contactos Examinado Z7172 Consejería Post-Test reactivo para VIH
U2142 Toma de Muestra de Diagnóstico Z7173 Consejería Post-Test No reactivo para VIH
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS TP02
SINTOMATICO RESPITATORIO – CUANDO SOLO SE IDENTIFICA (SIN TOMA DE MUESTRA) TG02

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


() : En Blanco – Población General
2do Campo COND ST : Trabajador de Salud
EST : Estudiante de diurna
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SINTOMATICO RESPIRATORIO
P D R U200
ATC 5696 2 30 A N N IDENTIFICADO
M TBC 2 ()
P D R
D.N.I ETNIA ST,EST
10:20 3
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
Detección de sintomáticos respiratorios: La detección de sintomáticos respiratorios (SR) debe realizarse mediante la búsqueda permanente y
sistemática de personas que presentan tos y flema por 15 días o más.
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS TP03
SINTOMATICO RESPITATORIO – CUANDO SOLO SE TOMA LAS MUESTRAS [1,2...] TG03

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


2do Campo COND 1-2 : Muestras de Esputo
( ) : En Blanco (Población General)
3er Campo COND ST : Trabajador de Salud
EST : Estudiante
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SINTOMATICO RESPIRATORIO
P D R U200
ATC 5696 2 30 A N N IDENTIFICADO
M TBC 2 TOMA DE MUESTRA DE
P D R 1–2 U2142
D.N.I ETNIA DIAGNOSTICO
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C ( ),
P D R
92142581 80 GESTAC ST,EST
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS TP04
SINTOMATICO RESPITATORIO – CUANDO SE IDENTIFICA Y SE TOMA LAS MUESTRAS [1,2...] TG04

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


() : En Blanco – Población General
AE : Actividad Extramural (Domicilio)
1er Campo COND
[D] : 1ra muestra en SRI
[R] : 2da muestra en SRI
2do Campo COND 1-2 : Muestras de Esputo
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SINTOMATICO RESPIRATORIO
P D R ( ),AE U200
ATC 5696 2 30 A N N IDENTIFICADO
M TBC 2 TOMA DE MUESTRA DE
P D R 1–2 U2142
D.N.I ETNIA DIAGNOSTICO
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C ( ),
P D R
92142581 80 GESTAC ST,EST
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS TP05
SINTOMATICO RESPITATORIO – IDENTIFICA Y MUESTRAS [1,2...] - GESTANTE TG05

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


CUANDO LA PACIENTE SEA UNA GESTANTE, EL 1er Campo COND 1,2,3 : Trimestre de Gestación
CODIGO QUE IDENTIFICA LA GESTACIÓN: () : En Blanco – Población General
Z359 (SUPERVISION DE EMBARAZO) 2do Campo COND
AE : Actividad Extramural (Domicilio)
1-2-3 (TRIMESTRE DE GESTACION) [D] : 1ra muestra en SRI
[R] : 2da muestra en SRI
3er Campo COND 1-2 : Muestras de Esputo
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SUPERVISION Y CONTROL DE
P D R 1,2,3 Z359
ATC 5696 2 30 A N N EMBARAZO
M G 2 SINTOMATICO RESPIRATORIO
P D R ( ),AE U200
D.N.I ETNIA IDENTIFICADO
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C TOMA DE MUESTRA DE
P D R 1–2 U2142
92142581 80 GESTAC DIAGNOSTICO
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 10 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP06
TB PULMONAR FROTIS POSITIVO TG06

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : + (Carga Bacilar)
1er Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
3 : +++ (Carga Bacilar)
2do Campo COND 1 : Nro. de muestra evaluada
() : En Blanco (Población General)
3er Campo COND
EST : Estudiante
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(+) P D R 1,2,3 A150
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R 1 U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R ( ),EST
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP07
TB PULMONAR SOLO CULTIVO POSITIVO TG07

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : + (Carga Bacilar)
1er Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
3 : +++ (Carga Bacilar)
2do Campo COND 1 : Nro. de muestra evaluada
() : En Blanco (Población General)
3er Campo COND
EST : Estudiante
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(+) P D R 1,2,3 A151
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R 1 Z111
D.N.I ETNIA CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R ( ),EST
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 170 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP08
TB PULMONAR FROTIS NEGATIVO TG08

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


2do Campo COND 1 : Nro. de muestra evaluada
() : En Blanco (Población General)
3er Campo COND
EST : Estudiante
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(-) P D R A162
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R 1 U266
D.N.I ETNIA CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R ( ),EST
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP09
TB PULMONAR SIN FROTIS DE ESPUTO TG09

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TB PULMONAR SIN
P D R A169
ATC 5696 2 30 A N N ESPECIFICACION
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP10
DIAGNOSTICOS DE TB EXTRAPULMONAR TG10

DIAGNOSTICOS DE TBC EXTRA PULMONAR CODIGO


TUBERCULOSIS DE GANGLIOS LINFÁTICOS INTRATORACICOS BAC A154
TUBERCULOSIS DE LARINGE, TRÁQUEA Y BRONQUIOS A155
PLEURESÍA TUBERCULOSA A156
TUBERCULOSIS DE GANGLIOS LINFÁTICOS INTRATORACICOS S/C A163
PLEURESÍA TUBERCULOSA, SIN MENCIÓN DE CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA E
A165
HISTOLÓGICA
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA, SIN MENCIÓN DE CONFIRMACIÓN
A167
BACTERIOLÓGICA E HISTOLÓGICA
OTRAS TUBERCULOSIS RESPIRATORIAS, SIN MENCIÓN DE CONFIRMACIÓN A168
MENINGITIS TUBERCULOSA (G01*) A170
OTRAS TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO A178
TUBERCULOSIS DE HUESOS Y ARTICULACIONES A180
TUBERCULOSIS DE LOS INTESTINOS, EL PERITONEO Y LOS GANGLIOS MESENTÉRICOS A183
TUBERCULOSIS DE LA PIEL Y EL TEJIDO SUBCUTÁNEO. A184
TUBERCULOSIS DEL APARATO GENITOURINARIO A181
TUBERCULOSIS DEL OIDO A186
OTRAS TUBERCULOSIS MILIARES A198
CASOS NUEVOS TP11
TB EXTRAPULMONAR CON CONFIRMACION BACTERIOLOGICA TG11

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND BAC : Confirmación Bacteriológica
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA REGISTRAR SEGÚN LOS
P D R BAC CODIGO
ATC 5696 2 30 A N N DIAGNOSTICOS TBC EXTRA P
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP12
TB EXTRAPULMONAR CON CONFIRMACION HISTOPATOLOGICA TG12

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND HIS : Confirmación Histopatológica
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA REGISTRAR SEGÚN LOS
P D R HIS CODIGO
ATC 5696 2 30 A N N DIAGNOSTICOS TBC EXTRA P
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP13
TB EXTRAPULMONARSIN CONFIRMACION TG13

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND S/C : Sin Confirmación
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA REGISTRAR SEGÚN LOS
P D R S/C CODIGO
ATC 5696 2 30 A N N DIAGNOSTICOS TBC EXTRA P
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
CASOS NUEVOS TP14
MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE – BATERIA DE EXAMEN DE LABORATORIO TG14

Estudio Meses de Tratamiento


PROCEDIMIENTOS
basal 1 2 3 4 5 6
Hemograma Completo X
Glicemia en ayunas (*) X
Creatinina X
Perfil hepático X X
Prueba rápida o ELISA para VIH 1-2 (*) X
Prueba de embarazo (mujeres en edadfértil) X
Radiografía de tórax X X X
Prueba de sensibilidad rápida a H y R (*) X
Baciloscopía de esputo de control X X X X X X
Cultivo de esputo X
Evaluación por enfermería X X X X X X X
Evaluación por médico tratante X X X X
Evaluación por servicio social X X X
Evaluación por psicología X X X
Consejería por nutrición X X X
Control por planificación familiar X X X
Control de peso X X X X X X X
REGISTRO DE PRUEBAS ADICIONALES PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TBC TP15
REGISTRO DE LA BATERIA COMPLETA TG15

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
BATERIA DE PACIENTE P D R TBC Z018
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ES IMPORTANTE REGISTRAR EL NUMERO DE DNI DEL PACIENTE
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PACIENTE CON TUBERCULOSIS TP16
TOMA DE MUESTRA DE CONTROL: PACIENTES TBC SENSIBLE [1,2,3,4,5,6] – MDR […] TG16

TIPO DE TUBERCULOSIS CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB SENSIBLE A150 2do Campo COND 1,2.. : Nro. de Muestra de Control
TB MDR A153 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TIPO DE TUBERCULOSIS P D R CODIGO
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC TOMA DE MUESTRA DE
P D R 1,2.. U2143
D.N.I ETNIA CONTROL
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PACIENTE CON TUBERCULOSIS TP17
EVALUACION Y ENTREGA DE RESULTADOS DE CONTROL TG17

TIPO DE TUBERCULOSIS CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB SENSIBLE A150 1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Resultado de Control
TB MDR A153 RP : Resultado Positivo
2do Campo COND
RN : Resultado Negativo

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TIPO DE TUBERCULOSIS P D R 1,2.. CODIGO
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION ENTREGA DE
P D R RP,RN U263
D.N.I ETNIA RESULTADOS DE CONTROL
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
RECAIDAS TP18
RECAIDA TB PULMONAR CON FROTIS POSITIVO TG18

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Recaídas
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
Peso :
Registrar según corresponda
Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
RECAIDA P D R 1,2 U326
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
RECAIDAS TP19
RECAIDA TB PULMONAR CON FROTIS NEGATIVO CULTIVO POSITIVO TG19

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Recaídas
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
Peso :
Registrar según corresponda
Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
RECAIDA P D R 1,2 U326
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
RECAIDAS TP20
RECAIDA EXTRAPULMONAR TG20

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND EXT : TB Extrapulmonar
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
3er Campo COND 1,2.. : Nro. de Recaídas
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
RECAIDA P D R EXT U326
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1,2
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
RECAIDAS TP21
RECAIDAS CON RESULTADOS NEGATIVOS TG21

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND RN : Resultado Negativo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RN Z111
ATC 5696 2 30 A N N RESULTADOS CULTIVO
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ABANDONOS RECUPERADOS: ABANDONOS RECUPERADOS PULMONAR TP22
ABANDONOS RECUPERADOS: TBC PULMONAR CON FROTIS POSITIVO TG22

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Abandonos Recuperados
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
ABANDONO RECUPERADO P D R 1,2.. U324
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ABANDONOS RECUPERADOS: ABANDONOS RECUPERADOS PULMONAR TP23
ABANDONOS RECUPERADOS: TBC PULMONAR CON FROTIS POSITIVO TG23

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Abandonos Recuperados
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
ABANDONO RECUPERADO P D R 1,2.. U324
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ABANDONOS RECUPERADOS: ABANDONOS RECUPERADOS PULMONAR TP24
ABANDONO RECUPERADOS: TB PULMONAR CON FROTIS NEGATIVO CULTIVO POSITIVO TG24

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2.. : Nro. de Recaídas
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
EVALUACION Peso : Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
ABANDONO RECUPERADO P D R 1,2 U324
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ABANDONOS RECUPERADOS: ABANDONOS RECUPERADOS PULMONAR TP25
ABANDONO RECUPERADO EXTRAPULMONAR TG25

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND EXT : TB Extrapulmonar
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
3er Campo COND 1,2.. : Nro. de Recaídas
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
ABANDONO RECUPERADO P D R EXT U324
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1,2
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
FRACASOS TP26
FRACASOS AL ESQUEMA CON MEDICAMENTOS EN PRIMERA LINEA TG26

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND PLI : Fracaso a Medicamentos de 1º línea
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
3er Campo COND 1,2.. : Nro. Fracasos
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
FRACASO DE TRATAMIENTO P D R PLI U325
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1,2..
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
FRACASOS TP27
FRACASOS AL ESQUEMA CON MEDICAMENTOS EN SEGUNDA LINEA TG27

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND SLI : Fracaso a Medicamentos de 2º línea
2do Campo COND RP : Resultado Frotis Positivo
3er Campo COND 1,2.. : Nro. Fracasos
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
FRACASO DE TRATAMIENTO P D R SLI U325
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1,2..
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
MORBILIDAD TP28
MORBILIDAD GENERAL TG28
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP29
CASOS NUEVOS DE OTRAS TUBERCULOSIS DROGO RESISTENTE TG29

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND NTR : Paciente Nunca Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA OTRAS TUBERCULOSIS
P D R NTR U206
ATC 5696 2 30 A N N DROGORESISTENTES
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis nuevo con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP30
CASOS ANTES TRATADO DE OTRAS TUBERCULOSIS DROGO RESISTENTE TG30

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND ATR : Paciente Antes Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA OTRAS TUBERCULOSIS
P D R ATR U206
ATC 5696 2 30 A N N DROGORESISTENTES
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis antes tratado con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP31
CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS MULTIDROGO RESISTENTE TG31

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND NTR : Paciente Nunca Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TUBERCULOSIS MULTI
P D R NTR U202
ATC 5696 2 30 A N N DROGORESISTENTES
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis nuevo con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP32
CASOS ANTES TRATADO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGO RESISTENTE TG32

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND ATR : Paciente Antes Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TUBERCULOSIS MULTI
P D R ATR U202
ATC 5696 2 30 A N N DROGORESISTENTES
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis antes tratado con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP33
CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE RESISTENTE (TB XDR) TG33

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND NTR : Paciente Nunca Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TBC EXTENSAMENTE
P D R NTR U205
ATC 5696 2 30 A N N RESISTENTE (TB XDR)
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis nuevo con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
CASOS DE TB CON RESISTENCIA A MEDICAMENTOS TP34
CASOS ANTES TRATADO DE TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE RESISTENTE (TB XDR) TG34

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND ATR : Paciente Antes Tratado
2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TBC EXTENSAMENTE
P D R ATR U205
ATC 5696 2 30 A N N RESISTENTE (TB XDR)
M TBC 2
PRUEBA DE SENSIBILIDAD P D R RP 87184
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
92142581 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
Caso de tuberculosis antes tratado con resistencia a isoniacida y rifampicina (TB - MDR) por prueba de sensibilidad rápida o convencional.
ESTUDIO DE CONTACTOS TP35
CONTACTO CENSADO (EN ESTABLECIMIENTO Y FUERA DEL ESTABLECIMIENTO Y DEL DOMICILIO) TG35

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


() : En Blanco – Establecimiento
1er Campo COND
AE : Actividad Extramural
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico TBC

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONTACTO CENSADO P D R ( ),AE U157
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ESTUDIO DE CONTACTOS TP36
CONTACTO CENSADO EN DOMICILIO TG36

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION

Registrar DNI del paciente con


Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONTACTO CENSADO P D R U157
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC VISITA DOMICILIARIA P D R 99344
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ESTUDIO DE CONTACTOS TP37
CONTACTOS EXAMINADOS SIN SINTOMAS RESPIRATORIOS TG37

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION

Registrar DNI del paciente con


Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONTACTO EXAMINADO P D R U212
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ESTUDIO DE CONTACTOS TP38
CONTACTOS EXAMINADOS CON SINTOMAS RESPIRATORIOS TG38

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND CE : Contacto Examinado
2do Campo COND 1-2 : Muestras de Esputo
Tipo de Diagnostico [D] : 1ra muestra en SRI
Tipo de Diagnostico [R] : 2da muestra en SRI
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico TBC
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SINTOMATICO RESPIRATORIO
P D R CE U200
ATC 5696 2 30 A N N IDENTIFICADO
M TBC 2 TOMA DE MUESTRA DE
P D R 1–2 U2142
D.N.I ETNIA DIAGNOSTICO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL
92142581 F P D R
DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
ESTUDIO DE CONTACTOS TP39
CONTACTOS EXAMINADOS CON TB TG39

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND CE : Contacto Examinado
2do Campo COND 1 : Nro. de Resultado
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(-) P D R CE A162
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R 1 U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
ESTUDIO DE CONTACTOS TP40
CONTACTOS EXAMINADOS CON TB PULMONAR FROTIS POSITIVO TG40

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND CE : Contacto Examinado
2do Campo COND 1 : Nro. de Resultado
1 : + (Carga Bacilar)
3er Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
3 : +++ (Carga Bacilar)
EVALUACION Peso :
ANTROPOMETRICA
Registrar según corresponda
Talla :
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(+) P D R CE A150
ATC 5696 2 30 A N N
2
M TBC EVALUACION Y ENTREGA DE
P D R 1 U266
D.N.I ETNIA RESULTADOS BK
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1,2,3
24865932 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP41
CONTACTOS CENSADOS < 5 AÑOS DE PACIENTES CON TBP TG41

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND RP : Contacto de Paciente con TBC
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico TBC

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONTACTO CENSADO P D R RP U157
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP42
CONTACTO EXAMINADO: SIN SÍNTOMAS RESPIRATORIOS EN MENORES DE 5 AÑOS TG42

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND RP : Contacto de Paciente con TBC
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONTACTO EXAMINADO P D R RP U212
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP43
CONTACTO EXAMINADO: CONTACTOS EXAMINADOS CON PPD REACCION NORMAL TG43

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND CE : Contacto de un Paciente con TBC
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA PRUEBA INTRADERMICA PARA
P D R CE 86580
ATC 5696 2 4 A N N TBC(PPD)
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP44
CONTACTO EXAMINADO: CONTACTOS EXAMINADOS CON PPD REACCION ANORMAL TG44

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


3er Campo COND RP : Contacto de un Paciente con TBC
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
EXAMEN MEDICO P D R Z000
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC PRUEBA INTRADERMICA PARA
P D R 86580
D.N.I ETNIA TBC(PPD)
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
EXAMEN DE CONTACTO P D R RP U212
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
OTRAS FORMAS DE IDENTIFICAR CASOS DE TBC TP45
EXAMEN RADIOLOGICO TG45

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


RP : Contacto de un Pac TB – Positivo
3er Campo COND
RN : Contacto de un Pac TB – Negativo
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
EXAMEN MEDICO P D R Z000
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC EXAMEN RADIOLOGICO P D R Z016
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
EXAMEN DE CONTACTOS P D R RP,RN U212
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
OTRAS FORMAS DE IDENTIFICAR CASOS DE TBC TP46
CONTACTOS MENORES DE 05 AÑOS CON TERAPIA PREVENTIVA CON IZONIACIDA (TPI) TG46

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : Inicio de Tratamiento Izoniacida
1er Campo COND
TA Fin de Tratamiento
2do Campo COND CE : Contacto de un Paciente TB
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TERAPIA CON IZONIACIDA P D R 1-TA Z5182
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC P D R CE
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR
92142581 D
F
R R
P D R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP47
PERSONAS CON VIH POSITIVO (CONFIRMAN) TG47

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


INFECCION POR VIH SIN SIDA Z21X1 1er Campo COND TBC : Indica que es paciente con TBC
SIDA B24X IFI : Prueba Inmunofluorescencia Indirecta
2do Campo COND
WBL : Prueba de Western Blot
Registrar DNI del paciente con
Registro Opcional [8] :
Diagnostico BK(+)

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICO DE INFECCION
P D R TBC CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2 EVALUACION Y ENTREGA DE WBL
P D R U2652
D.N.I ETNIA RESULTADOS DE VIH IFI
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C CONSEJERIA POST TES WBL
P D R Z7172
70659842 80 GESTAC POSITIVO IFI
4
ACTIVI F P D R
DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP48
PERSONAS CON VIH QUE RECIBEN TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA (TPI) TG48

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


INFECCION POR VIH SIN SIDA Z21X1 1er Campo COND TBC : Indica que es paciente con TBC
SIDA B24X 1 : Inicio de Tratamiento
: [D] Tipo de Diagnostico (1)
2do Campo COND () : Blanco (2-11 dosis)
[R] Tipo de Diagnostico (2-TA)
TA : Fin de Tratamiento (12)
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICO DE INFECCION
P D R TBC CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2
PROFILAXIS CON ISONIAZIDA P D R 1-()-TA Z5182
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TERAPIA PREVENTIVA (TPI-TPC) TP49
PERSONAS CON TB-VIH QUE RECIBEN TERAPIA PREVENTIVA CON COTRIMOXAZOL (TPC) TG49

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


INFECCION POR VIH SIN SIDA Z21X1 1erCampo COND TBC : Indica que es paciente con TBC
SIDA B24X 1 : Inicio de Tratamiento
: [D] Tipo de Diagnostico (1)
2do Campo COND () : Blanco (2-11 dosis)
[R] Tipo de Diagnostico (2-TA)
TA : Fin de Tratamiento (12)
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICO DE INFECCION
P D R TBC CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2 PROFILAXIS CON
P D R 1-()-TA Z5181
D.N.I ETNIA COTRIMIXAZOL
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
COINFECCION TB - VIH (1RO TB => 2DO VIH) TP50
CASOS TB / VIH NUEVOS : TB PULMONAR TG50

DIAGNOSTICO TB PULMONAR CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB PULMONAR BK (+) A150 1 : + (Carga Bacilar)
TB PULMONAR CON CULTIVO POSITIVO A151 1er Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
TB PULMONAR BK (-) A162 3 : +++ (Carga Bacilar)
TIPO DE RESULTADO DE LABORATORIO CODIGO-2 3er Campo COND 1 : Nro. de Resultado
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS BK U266 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE CULTIVO Z111 ANTROPOMETRICA Talla :
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
DIAGNOSTICO TB PULMONAR P D R 1,2,3 CODIGO1
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC RESULTADO DE LABORATORIO P D R 1 CODIGO2
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R B200
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
COINFECCION TB - VIH (1RO TB => 2DO VIH) TP51
CASOS TB / VIH NUEVOS : TB EXTRAPULMONAR TG51

VERIFICAR PAGINA XX REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


DIAGNOSTICO TB EXTRAPULMONAR BAC : Con Confirmación Bacteriológica
1er Campo COND HIS : Con Confirmación Histopatológica
S/C : Sin Confirmación
EVALUACION Peso :
ANTROPOMETRICA
Registrar según corresponda
Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1 BAC,HIS,
DIAGNOSTICO TB EXTRA PUL P D R CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N S/C
2
M TBC ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R B200
D.N.I ETNIA
10:20 3
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
COINFECCION TB - VIH (1RO TB => 2DO VIH) TP52
CASOS TB / VIH ANTES TRATADO : TB PULMONAR TG52

REGISTRO DE RECAIDA - ANTES TRATADO CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION
RECAIDAS U326 2doCampo COND RP : Resultado Positivo
ABANDONO RECUPERADO U324 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :
TIPO DE RESULTADO DE LABORATORIO CODIGO-2
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS BK U266
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE CULTIVO Z111

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA REGISTRO DE RECAIDA ANTES
P D R CODIGO1
ATC 5696 2 4 A N N TRATADO
M TBC 2 REGISTRO DE ENTREGA Y
P D R RP CODIGO2
D.N.I ETNIA EVALUACION
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R B200
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
COINFECCION TB - VIH (1RO TB => 2DO VIH) TP53
CASOS TB / VIH ANTES TRATADOS : TB EXTRAPULMONAR TG53

REGISTRO DE RECAIDA - ANTES TRATADO CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION
RECAIDAS U326 1er Campo COND EXT : TB Extrapulmonar
ABANDONO RECUPERADO U324 2do Campo COND RP : Resultado Positivo
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA REGISTRO DE RECAIDA ANTES
P D R EXT CODIGO1
ATC 5696 2 4 A N N TRATADO
M TBC 2 EVALUACION ENTREGA DE
P D R RP Z111
D.N.I ETNIA RESULTADOS CULTIVO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R B200
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
COINFECCION TB - VIH (1RO TB => 2DO VIH) TP54
CASOS TB/VIH QUE RECIBEN TARGA TG54

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


INFECCION POR VIH SIN SIDA Z21X1 1er Campo COND TAR : Paciente con TARGA
SIDA B24X EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICO DE INFECCION
P D R TAR CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2
EXAMEN MEDICO GENERAL P D R C8002
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R B200
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TAMIZAJE DE VIH EN PACIENTES CON TB (1RO VIH => 2DO TBC) TP55
CASOS QUE RECIBIERON CONSEJERIA PRE TEST PARA VIH TG55

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


CONSEJERIA POST TEST NEGATIVO Z7173 2do Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
CONSEJERIA POST TEST POSITIVO Z7172 3er Campo COND PRA : Prueba Rápida VIH
4to Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
CONSEJERIA EN ITS P D R U130
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC CONSEJERIA PRE TEST PARA
P D R TBC Z7171
D.N.I ETNIA VIH
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C TOMA DE PRUEBA RAPIDA
P D R PRA 86703
70659842 80 GESTAC PARA VIH
PROGM 4
F CONSEJERIA PRE-POST TEST P D R TBC CODIGO
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TAMIZAJE DE VIH EN PACIENTES CON TB (1RO VIH => 2DO TBC) TP56
PACIENTE AFECTADO C/TBC QUE RECIBIÓ CONSEJERÍA PRE TEST PARA VIH - PRUEBA LABORATO TG56

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


CONSEJERIA POST TEST NEGATIVO Z7173 1er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
CONSEJERIA POST TEST POSITIVO Z7172 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA CONSEJERIA PRE TEST PARA
P D R TBC Z7171
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2 TOMA DE MUESTRA DE
P D R U2142
D.N.I ETNIA DIAGNOSTICO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
4
ACTIVI F P D R
DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TAMIZAJE DE VIH EN PACIENTES CON TB (1RO VIH => 2DO TBC) TP57
PACIENTE AFECTADO C/TBC QUE RECIBIÓ CONSEJERÍA POST TEST PARA VIH-PRUEBA LABORATO TG57

DIAGNOSTICO DE INFECCION VIH CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


CONSEJERIA POST TEST NEGATIVO Z7173 1er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
CONSEJERIA POST TEST POSITIVO Z7172 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA CONSEJERIA POST TEST PARA
P D R TBC CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N VIH
M TBC 2
ENTREGA DE CONDONES P D R 20 Z3008
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R 1
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
MENINGITIS TB EN MENORES DE 5 AÑOS TP58
CASOS DE MENINGITIS TB EN < DE 5 AÑOS TG58

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


BAC : Con Confirmación Bacteriológica
1er Campo COND HIS : Con Confirmación Histopatológica
S/C : Sin Confirmación
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX
CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1 BAC,HIS
MENINGITIS TUBERCULOSA P D R A170
ATC 5696 2 4 A N N S/C
2
M TBC P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 12 (cm) 100 (Valor) P D R
GESTANTES CON TUBERCULOSIS TP59
CASOS DE GESTANTES CON TB PULMONAR TG59

DIAGNOSTICO TB PULMONAR CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB PULMONAR BK (+) A150 1er Campo COND 1,2,3 : Trimestre de Gestación
TB PULMONAR CON CULTIVO POSITIVO A151 1 : + (Carga Bacilar)
TB PULMONAR BK (-) A162 2do Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
TIPO DE RESULTADO DE LABORATORIO CODIGO-2 3 : +++ (Carga Bacilar)
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS BK U266 3er Campo COND 1 : Nro. de Resultado
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE CULTIVO Z111 EVALUACION Peso :
ANTROPOMETRICA
Registrar según corresponda
Talla
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SUPERVISION Y CONTROL DE
P D R 1,2,3 Z359
ATC 5696 2 24 A N N EMBARAZO
M TBC 2
DIAGNOSTICO TB PULMONAR P D R 1,2,3 CODIGO1
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
RESULTADO DE LABORATORIO P D R 1 CODIGO2
70659842 80 GESTAC
4
PROGM TUBERCULOSIS QUE
F P D R O980
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R COMPLICA EL EMBARAZO
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
GESTANTES CON TUBERCULOSIS TP60
CASOS DE GESTANTES CON TB EXTRAPULMONAR TG60

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND 1,2,3 : Trimestre de Gestación
BAC : Confirmación Bacteriológica
2do Campo COND HIS : Confirmación Histopatológica
S/C : Sin Confirmación
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA SUPERVISION Y CONTROL DE
P D R 1,2,3 Z359
ATC 5696 2 24 A N N EMBARAZO
M TBC 2 DIAGNOSTICOS DE TB EXTRA BAC,HIS
P D R CODIGO
D.N.I ETNIA PULMONAR S/C
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C TUBERCULOSIS QUE
P D R O980
70659842 80 GESTAC COMPLICA EL EMBARAZO
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
GESTANTES CON TUBERCULOSIS TP61
GESTANTES CON CONTROL PRE NATAL CON TUBERCULOSIS TG61

CONTROL PRE NATAL DE LA GESTANTE CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION
ATENCION PRE NATAL I TRIMESTRE Z3591 1er Campo COND 5 : Numero de Control de la Gestante
ATENCION PRE NATAL II TRIMESTRE Z3592 … : Atenciones según corresponda
ATENCION PRE NATAL III TRIMESTRE Z3593 Semana Gestac 15 : Indicar la Semana Gestacional
EVALUACION Peso
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA CONTROL PRE NATAL DE LA
P D R 5 CODIGO
ATC 5696 2 24 A N N GESTANNTE
M TBC 2 TUBERCULOSIS QUE
P D R O980
D.N.I ETNIA COMPLICA EL EMBARAZO
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
….. P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
PERSONAL DE SALUD CON TUBERCULOSIS TP62
PERSONAL DE SALUD DEL EESS CON TUBERCULOSIS: TB PULMONAR – TB EXTRAPULMONAR TG62

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION
MED : Medico PUL : Si es Pulmonar
ENF : Enfermero(a) EXT : Si es Extrapulmonar
2do Campo COND
TEC : Técnico Asistencial 1er Campo COND MDR : Si es TB Multidrogo Resistente
OTR : Otro Profesional XDR : Si es TB Extensamente resistente
RES : Si es Otra TB Resistente

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA PERSONA EN CONTACTO CON PUL
P D R Z768
ATC 5696 2 24 A N N LOS SERVICIOS DE SALUD EXT,..
M TBC 2 MED,
P D R
D.N.I ETNIA ENF,..
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
COMORBILIDAD CON DIABETES TP63
CASOS TB / DIABETES : TB PULMONAR TG63

DIAGNOSTICO TB PULMONAR CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB PULMONAR BK (+) A150 1 : + (Carga Bacilar)
TB PULMONAR CON CULTIVO POSITIVO A151 3er Campo COND 2 : ++ (Carga Bacilar)
TB PULMONAR BK (-) A162 3 : +++ (Carga Bacilar)
TIPO DE RESULTADO DE LABORATORIO CODIGO-2 3er Campo COND 1 : Nro. de Resultado
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS BK U266 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE CULTIVO Z111 ANTROPOMETRICA Talla
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
DIAGNOSTICO TB PULMONAR P D R 1,2,3 CODIGO1
ATC 5696 2 4 A N N
2
M TBC RESULTADO DE LABORATORIO P D R 1 CODIGO2
D.N.I ETNIA
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C DIABETES MELLITUS, NO
P D R E149
70659842 80 GESTAC ESPECIFICADA
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
COMORBILIDAD CON DIABETES TP64
CASOS TB /DIABETES : TB EXTRAPULMONAR TG64

VERIFICAR PAGINA XX REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


DIAGNOSTICO TB EXTRAPULMONAR BAC : Con Confirmación Bacteriológica
1er Campo COND HIS : Con Confirmación Histopatológica
S/C : Sin Confirmación
EVALUACION Peso :
ANTROPOMETRICA
Registrar según corresponda
Talla

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1 BAC,HIS,
DIAGNOSTICO TB EXTRA PUL P D R CODIGO
ATC 5696 2 4 A N N S/C
2
M TBC DIABETES MELLITUS, NO
P D R E149
D.N.I ETNIA ESPECIFICADA
10:20 3
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) (cm) (Valor) P D R
TAMIZAJE DIABETES EN PACIENTES CON TB TP66
TB - RESULTADO PRUEBA DE GLICEMIA BASAL ALTERADA (100-139 MG/DL) - PREDIABETES TG66

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
GLICEMIA BASAL ALTERADA P D R TBC R739
ATC 5696 2 24 A N N
2
M TBC P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TAMIZAJE DIABETES EN PACIENTES CON TB TP67
RESULTADO PRUEBA TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (140-199 MG/DL) - PREDIABETES TG67

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


3er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
P D R TBC R730
ATC 5696 2 24 A N N ALTERADA
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TAMIZAJE DIABETES EN PACIENTES CON TB TP68
TB - RESULTADO DE PRUEBA DE GLUCOSA NORMAL (<100 MG/DL) TG68

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


3er Campo COND TBC : Paciente con Tuberculosis
EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
ANTROPOMETRICA Talla :

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA GLUCOSA CUANTITATIVA EN
P D R TBC 82947
ATC 5696 2 24 A N N SANGRE
M TBC 2
P D R
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
FALLECIDOS TP69
PACIENTES FALLECIDOS DURANTE TRATAMIENTO TB TG69

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CODIGO LAB REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


Esquema TB Sensible U310 TBC,EXT,VIH,OM 1er Campo COND 99 : Paciente Fallecido
Esquema Individualizado U3111 () TBC : Paciente con TBC (sin VIH)
Esquema Estandarizado U3112 EXT : Paciente Extrapulmonar
Esquema Empírico U3113 2do Campo COND VIH : Paciente con VIH/SIDA
OM : Paciente Extrapulmonar C/SNC-O
() : Blanco – Otros Esquemas de Tto.

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
ESQUEMA DE TRATAMIENTO P D R 99 CODIGO
ATC 5696 2 24 A N N
2
M TBC TBC,EXT
P D R
D.N.I ETNIA VIH,OM,()
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
RAFA TP70
PACIENTES CON REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSIS TG70

DIAGNOSTICO DE MORBILIDAD CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


URTICARIA L500 2doCampo COND 25 : Dosis de Tratamiento
HIPOTENSION I952, I959 EVALUACION Peso :
Registrar según corresponda
PALIDEZ R231 ANTROPOMETRICA Talla :
CIANOSIS R230
NAUSEAS, VOMITOS R11X
OTROS… CIE-10
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICO DE
P D R CODIGO
ATC 5696 2 24 A N N MORBILIDAD
M TBC 2 REACCION ADVERSA A
P D R 25 Y411
D.N.I ETNIA MEDICAMENTOS DE TBC
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB TP71
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB SENSIBLE TG71

ESQUEMA DE TRATAMIENTO LAB CODIGO 1° FASE 2° FASE


Esquema TBC Sensible (Sin VIH/SIDA) TBC
U310 1-50 (2m) 51-TA (104) (4m)
Esquema TBC Sensible Extrapulmonar EXT

Esquema TBC Sensible Extrapulmonar C/SNC-O OM U310 1-50 (2m) 51-TA (250) (10m)

Esquema TBC Sensible (Con VIH/SIDA) VIH U310 1-50 (2m) 51-TA (175) (7m)

Individualizado MDR U3111

Estandarizado MDR U3112

Empírico MDR U3113


TRATAMIENTO TB SENSIBLE TP72
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB: PRIMERA FASE TG72

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND
50 Fin de Tratamiento 1ra. Fase
TBC : Paciente con TBC (sin VIH)
EXT : Paciente Extrapulmonar
2do Campo COND
VIH : Paciente con VIH/SIDA
OM : Paciente Extrapulmonar C/SNC-O
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ADMINISTRACION DE
P D R 1-50 U310
ATC 5696 2 24 A N N TRATAMIENTO 1RA FASE
M TBC 2 TBC,EXT
P D R VIH,OM
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB SENSIBLE TP73
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB: SEGUNDA FASE TG73

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


51 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND Fin de Tratamiento 2da. Fase
TA
(104), (104), (175), (250)
TBC : Paciente con TBC (sin VIH)
EXT : Paciente Extrapulmonar
2do Campo COND
VIH : Paciente con VIH/SIDA
OM : Paciente Extrapulmonar C/SNC-O
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ADMINISTRACION DE
P D R 51-TA U310
ATC 5696 2 24 A N N TRATAMIENTO 1RA FASE
M TBC 2
TBC,EXT
P D R VIH,OM
D.N.I ETNIA
10:20 3
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB RESISTENTE TP74
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB: ESQUEMA ESTANDARIZADO TG74

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND
TA Fin de Tratamiento
2do Campo COND MDR : TB Multidrogo Resistente

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ESQUEMA DE TRATAMIENTO
P D R 1-TA U3112
ATC 5696 2 24 A N N ESTANDARIZADO
M TBC 2
P D R MDR
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB RESISTENTE TP75
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB: ESQUEMA EMPIRICO TG75

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND
TA Fin de Tratamiento
MDR : TB Multidrogo Resistente
2do Campo COND
RES : Otra TB Resistente

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ESQUEMA DE TRATAMIENTO
P D R 1-TA U3113
ATC 5696 2 24 A N N EMPIRICO
M TBC 2 MDR
P D R
D.N.I ETNIA RES
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB RESISTENTE TP76
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB: ESQUEMA INDIVIDUALIZADO TG76

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


1 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND
TA Fin de Tratamiento
MDR : TB Multidrogo Resistente
2do Campo COND XDR : TB Extensamente resistente
RES : Otra TB Resistente

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ESQUEMA DE TRATAMIENTO
P D R 1-TA U3111
ATC 5696 2 24 A N N INDIVIDUALIZADO
M TBC 2
MDR
P D R XDR,RES
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
TRATAMIENTO TB RESISTENTE ASOCIACION VIH-SIDA TP77
ADMINISTRACION DE TRATAMIENTO TB RESISTENTE – ASOCIACION VIH-SIDA TG77

ESQUEMA DE TRATAMIENTO RESISTENTE CODIGO REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


Esquema Individualizado U3111 1 : Inicio de Tratamiento
1er Campo COND
Esquema Estandarizado U3112 TA Fin de Tratamiento
Esquema Empírico U3113 MDR : TB Multidrogo Resistente
2do Campo COND XDR : TB Extensamente resistente
RES : Otra TB Resistente

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA ESQUEMA DE TRATAMIENTO
P D R 1-TA CODIGO
ATC 5696 2 24 A N N RESISTENTE
M TBC 2
MDR
ASOCIACION VIH-SIDA-TBC P D R XDR,RES B200
D.N.I ETNIA
10:20 3
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 65 (cm) 165 (Valor) P D R
DERIVACIONES TP78
TB PULMONAR NUEVOS DERIVADOS Y DERIVACION CONFIRMADA TG78

DIAGNOSTICO TB PULMONAR CODIGO-1 REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


TB PULMONAR BK (+) A150 3er Campo COND 1 : + (Carga Bacilar)
TB PULMONAR CON CULTIVO POSITIVO A151 2 : ++ (Carga Bacilar)
TB PULMONAR BK (-) A162 3 : +++ (Carga Bacilar)
TIPO DE RESULTADO DE LABORATORIO CODIGO-2 2do Campo COND 1 : Nro. de Resultado
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE RESULTADOS BK U266 3er Campo COND DVR : Derivación Realizada
EVALUACIÓN Y ENTREGA DE CULTIVO Z111 DVC : Derivación Confirmada
Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
DIAGNOSTICO TB PULMONAR P D R 1,2,3 CODIGO1
ATC 5696 2 24 A N N
2
M TBC RESULTADO DE LABORATORIO P D R 1 CODIGO2
D.N.I ETNIA
10:20 REGISTRO OPCIONAL 3
M SEMAN C C DVR
P D R
70659842 80 GESTAC DVC
4
ACTIVI F P D R
DISTRITO PROCEDEN SECTOR D R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
GESTANTES CON TUBERCULOSIS TP79
TB EXTRAPULMONAR NUEVOS DERIVADOS Y DERIVACION CONFIRMADA TG79

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


BAC : Confirmación Bacteriológica
3er Campo COND HIS : Confirmación Histopatológica
S/C : Sin Confirmación
DVR : Derivación Realizada
3er Campo COND
DVC : Derivación Confirmada

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX
CONDICI CIE/CPT
PROCEDENCIA RIESGO 1
HORA DIAGNOSTICOS DE TB EXTRA BAC,HIS
P D R CODIGO
ATC 5696 2 24 A N N PULMONAR S/C
M TBC 2 DVR
P D R
D.N.I ETNIA DVC
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
OTRAS ACTIVIDADES TP80
ENTREVISTA DE ENFERMERIA TG80

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


2do Campo COND 1,2.. : Numero de Entrevistas

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(+) P D R A150
ATC 5696 2 24 A N N
2
M TBC ENTREVISTA DE ENFERMERIA P D R 1,2.. U148
D.N.I ETNIA
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
OTRAS ACTIVIDADES TP81
ENTREVISTA SOCIAL TG81

REGISTRE SEGÚN CORRESPONDA EN: CONDICION


2do Campo COND 1,2.. : Numero Sesiones de orientación

Registro delaActividad
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(1) – NOMBRE(2-3) FECHA DE NACIMIENTO
DIA
Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales Iniciales en casos Especiales DIA / MES / AÑO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES / /
18
HISTORIA CLINICA FINAC CENTRO POBLADO DE EDAD SEXO GRUPO ES SE DX MOTIVO CONSULTA Y/O ACTIVIDAD SALUD TIPO DX CONDICI CIE/CPT
HORA PROCEDENCIA RIESGO 1
TB PULMONAR BK(+) P D R A150
ATC 5696 2 24 A N N
2
M TBC ORIENTACION SOCIAL
P D R 1,2.. U128
D.N.I ETNIA (EVALUACION SOCIAL)
10:20
REGISTRO OPCIONAL M SEMAN C C 3
P D R
70659842 80 GESTAC
PROGM 4
F P D R
SOCIAL DISTRITO PROCEDEN SECTOR D 15 R R
5
P D R
MARANURA 01 EVALUACION ANTROPOMETRICA Y HEMOGLOBINA
PESO TALLA Hb. 6
(Kg) 60 (cm) 158 (Valor) P D R
EQUIPO TECNICO
DIRECCION DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y
TELECOMUNICACIONES
084 - 581560
Anexos 2203 – 2204

Lic. Isabel Fuentes Carayhua Tec. IvanAtayupanquiRondon Ing. Santiago Quispe Peralta
isabelf9@hotmail.com ivanar09@hotmail.com santiagoqp24@hotmail.com

Ing. Abel Rimasca Chacon Lic. Ray Valderrama Alvarez Ing. Fernando Lovaton Ramos
malariacusco@hotmail.com ray77va@hotmail.com nando1177@hotmail.com
(#) - 984895489
Ing. Danny Moscoso Sanchez Sra. Carmen Alarcon Orellana
dannydiresa@hotmail.com cbalarcon@hotmail.com
www.diresacusco.gob.pe

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