IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 79954791

Paciente: DIEGO ALEJANDRO GUERRA MEJIA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/05/1980
Edad y género: 43 Años, Masculino
Identificador único: 920558-1 Financiador: FAMISANAR EPS
Página 1 de 5
NOTAS MÉDICAS

Fecha: 28/08/2023 19:17 - Sede: 01006 - SEDE CRUZ ROJA CALLE 134 - UT900588343-1 - Ubicación: MODULO 01 TRIAGE - Servicio: SALA 1 Y 2

Triage - ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Por sus propios medios
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Ha presentado síntomas respiratorios: No

Motivo de Consulta: "tengo presion en el pecho y la cabeza desde las 11+00 "

Observaciones y Hallazgos Positivos: Paciente quien consulta por cuadro clínico que inicia el dia 28/08/2023, donde manifiesta cefalea dolor en region
precordial se irradia a miembro superior izquierdo nauseas mareo malestar general niega otros sintomas refiere manejo en casa con asa sin mejoria por
lo que decide consultar se observa paciente con marcadas facies algicas hemodinamicamente estable, no signos deterioro respiratorio en buen estado
general
Antecedentes:
Patológicos: ca testicular 2001
Quirurgicos : Niega
Medicamentos ordenados : Niega
Alergias : Niega
Vacunacion covid 19: 2 dosis
Reigreso institucional en las ultimas 72horas : NO
Ocupación:hogar
Peso:86 KG
Se informa clasificacion de Triage asignado y tiempo de espera aproximado
Clasificacion para Triage se realiza con elementos de protección personal ( Bata y N95)

por protocolo istitucional se lleva a toma de ekg

SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 136/90, Presión arterial media(mmhg): 105
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 94 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 20
Saturación de oxígeno: 94%
Temperatura(°C): 36. 5 Escala del dolor: 8 Estado de conciencia: Alerta

CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: TRIAGE 2
Ingresó atención inicial: Si
Ubicación: SALA 1 Y 2 Servicio: SALA 1 Y 2.

Firmado por: ZONIA ESPERANZA MORALES, ENFERMERIA, Registro 52392609, el 28/08/2023 19:17

ÓRDENES MÉDICAS
28/08/2023 20:00
- Ambulatoria/Externa - NAPROXENO 250 MG TABLETA(1 TABLETAS, Oral, Cada 8 horas, por 5 días), para realizar el día 28/08/2023 a las 20:00
Firmado por : ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO , MEDICINA GENERAL, Registro: 1193373244

28/08/2023 21:46
- TERMINADO Interna/hospitalización - ALTA HOSPITALARIA ordenada el día 28/08/2023 a las 20:01
Firmado por : ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO , MEDICINA GENERAL, Registro: 1193373244

MONITOREO Y OTROS CONTROLES

RESUMEN DE SIGNOS VITALES BÁSICOS, PRESENTADOS CRONOLÓGICAMENTE

Fecha-Hora Signo Vital (Unidad) Valor
28/08/2023 19:17 PA Sistólica (mmhg) 136
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 29/08/2023 02:00:39
 IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79954791
Paciente: DIEGO ALEJANDRO GUERRA MEJIA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/05/1980
Edad y género: 43 Años, Masculino
Identificador único: 920558-1 Financiador: FAMISANAR EPS
Página 2 de 5
MONITOREO Y OTROS CONTROLES
RESUMEN DE SIGNOS VITALES BÁSICOS, PRESENTADOS CRONOLÓGICAMENTE
Fecha-Hora Signo Vital (Unidad) Valor
PA Diastólica (mmhg) 90
Presión arterial media (mmhg) 105
Frecuencia cardiaca (Lat/min) 94
Escala del dolor 8
Frecuencia respiratoria (Respi/min) 20
Saturación de oxígeno (%) 94
Temperatura (°C) 36.5
Ubicación: MODULO 01 TRIAGE
Responsable: ZONIA ESPERANZA MORALES, ENFERMERIA, Registro 52392609, el 28/08/2023 19:17

28/08/2023 19:56 Peso (Kg) 86

Talla (cm) 172
PA Sistólica (mmhg) 135
PA Diastólica (mmhg) 90
Presión arterial media (mmhg) 105
Frecuencia cardiaca (Lat/min) 75
Escala del dolor 3
Frecuencia respiratoria (Respi/min) 18
Saturación de oxígeno (%) 95
FiO2 (%) 21
Temperatura (°C) 36.4
Ubicación: CONSULTORIO 202
Responsable: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 19:58

28/08/2023 20:01 Peso (Kg) 86

Talla (cm) 172
PA Sistólica (mmhg) 135
PA Diastólica (mmhg) 90
Presión arterial media (mmhg) 105
Frecuencia cardiaca (Lat/min) 75
Frecuencia respiratoria (Respi/min) 18
Saturación de oxígeno (%) 95
FiO2 (%) 21
Temperatura (°C) 36.4
Ubicación: CONSULTORIO 202
Responsable: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 20:01

RESUMEN DE SIGNOS VITALES CORRESPONDIENTES A MONITOREO HEMODINÁMICO Y VENTILATORIO

PRESENTADOS CRONOLÓGICAMENTE

Fecha-Hora Signo Vital (Unidad) Valor

28/08/2023 19:17 Estado de conciencia Alerta
Escala del dolor 8
Ubicación: MODULO 01 TRIAGE
Responsable: ZONIA ESPERANZA MORALES, ENFERMERIA, Registro 52392609, el 28/08/2023 19:17

28/08/2023 19:56 FiO2 (%) 21

Superficie corporal (m2) 2.03
Estado de conciencia Alerta
Escala del dolor 3
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 29/08/2023 02:00:39
 IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79954791
Paciente: DIEGO ALEJANDRO GUERRA MEJIA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/05/1980
Edad y género: 43 Años, Masculino
Identificador único: 920558-1 Financiador: FAMISANAR EPS
Página 3 de 5
MONITOREO Y OTROS CONTROLES
RESUMEN DE SIGNOS VITALES CORRESPONDIENTES A MONITOREO HEMODINÁMICO Y VENTILATORIO
PRESENTADOS CRONOLÓGICAMENTE

Fecha-Hora Signo Vital (Unidad) Valor

Talla (cm) 172
Peso (Kg) 86
Índice de masa corporal (Kg/m2) 29
Ubicación: CONSULTORIO 202
Responsable: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 19:58

28/08/2023 20:01 FiO2 (%) 21

Superficie corporal (m2) 2.03
Estado de conciencia Alerta
Talla (cm) 172
Peso (Kg) 86
Índice de masa corporal (Kg/m2) 29
Ubicación: CONSULTORIO 202
Responsable: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 20:01

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 29/08/2023 02:00:39

 IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79954791
Paciente: DIEGO ALEJANDRO GUERRA MEJIA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/05/1980
Edad y género: 43 Años, Masculino
Identificador único: 920558-1 Financiador: FAMISANAR EPS
Página 4 de 5

INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 28/08/2023 19:10 Número de ingreso: 920558 - 1
Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN

Fecha: 28/08/2023 19:17 - Sede: 01006 - SEDE CRUZ ROJA CALLE 134 - UT900588343-1 - Ubicación: MODULO 01 TRIAGE - Servicio: SALA 1 Y 2

Triage - ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Por sus propios medios
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Ha presentado síntomas respiratorios: No

Motivo de Consulta: "tengo presion en el pecho y la cabeza desde las 11+00 "

Observaciones y Hallazgos Positivos: Paciente quien consulta por cuadro clínico que inicia el dia 28/08/2023, donde manifiesta cefalea dolor en region
precordial se irradia a miembro superior izquierdo nauseas mareo malestar general niega otros sintomas refiere manejo en casa con asa sin mejoria por
lo que decide consultar se observa paciente con marcadas facies algicas hemodinamicamente estable, no signos deterioro respiratorio en buen estado
general
Antecedentes:
Patológicos: ca testicular 2001
Quirurgicos : Niega
Medicamentos ordenados : Niega
Alergias : Niega
Vacunacion covid 19: 2 dosis
Reigreso institucional en las ultimas 72horas : NO
Ocupación:hogar
Peso:86 KG
Se informa clasificacion de Triage asignado y tiempo de espera aproximado
Clasificacion para Triage se realiza con elementos de protección personal ( Bata y N95)

por protocolo istitucional se lleva a toma de ekg

SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 136/90, Presión arterial media(mmhg): 105
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 94 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 20
Saturación de oxígeno: 94%
Temperatura(°C): 36. 5 Escala del dolor: 8 Estado de conciencia: Alerta

CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: TRIAGE 2
Ingresó atención inicial: Si
Ubicación: SALA 1 Y 2 Servicio: SALA 1 Y 2.

Firmado por: ZONIA ESPERANZA MORALES, ENFERMERIA, Registro 52392609, el 28/08/2023 19:17

INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL

Fuente de la información, motivo de consulta y enfermedad actual
Responsable: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 19:22

Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 28/08/2023

Grupo Descripción
PATOLOGICOS CA TESTICULAR 2001
FARMACOLOGICOS / RECONCILIACION NO REFIERE
MEDICAMENTOSA
QUIRURGICOS NO REFIERE
TRAUMATICOS NO REFIERE
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 29/08/2023 02:00:39
 IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79954791
Paciente: DIEGO ALEJANDRO GUERRA MEJIA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 07/05/1980
Edad y género: 43 Años, Masculino
Identificador único: 920558-1 Financiador: FAMISANAR EPS
Página 5 de 5
INFORME DE EPICRISIS
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 28/08/2023
Grupo Descripción
HOSPITALARIOS NO REFIERE
ALERGIAS A MEDICAMENTOS NO REFIERE
TOXICOLOGICOS Tabaquismo: Inactivo
Tiempo de inactividad: 3 Años
Tiempo que estuvo activo: 6 Años
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
M940 SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL [TIETZE] Principal Egreso

Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico

INFORMACIÓN DEL EGRESO
Causa de egreso: SALIDA A CASA
Medicamentos Ambulatorios:
MEDICAMENTOS

- NAPROXENO 250 MG TABLETA: 1 TABLETAS, Oral, Cada 8 horas, por 5 días. A partir del: 2023-08-28

Unidades de estancia del paciente

URGENCIAS
Diagnóstico principal de egreso
M940 - SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL [TIETZE]
Remitido a otra IPS: No
Servicio de egreso: URGENCIAS
Fecha y hora: 28/08/2023 22:02

Médico que elabora el egreso: ROBERT ALEJANDRO RODRIGUEZ NIÑO, MEDICINA GENERAL, Registro 1193373244, el 28/08/2023 20:01

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 29/08/2023 02:00:39