M EDICALSERVI CE

calle,
Fecha: ._I_ _ _ _ _ __ .

/\11 '/<>1, 11 1dn /n ( ,c>~ /10 11 Su111 /r mo

Hora Asistencia : Hora Hospital:

Hora Llamada :

Nombre y Apellidos : Edad:

Afiliación nº Domicilio:
Tlt.: T ocalTdad:

Hospital Destino: Hospital origen:

Motivo de llamada :
Lugar de Asistencia :

Antecedentes Personales:

Alergias :

Medicación Previa:

VIAAEREA: SI NO CIRCULACION: SI NO PIEL: SI NO

Permeable Relleno capilar Caliente
Ventilación espontánea Pulso radial Sudorosa
Disnea Ingurgitación Pálida
Tiraje Hemorragias Cianótica
Movilidad torácica normal AUSCULTACIÓN CARDIACA: TRAUMA: I A

4~
Hipoventilación Rítmica
Crepitantes Soplos
Roncus
Sibilancias
Roces
Extratonos
~"'
\ 1/
E.K.G.: I HORA: Dolor Si No NEUROLÓGICO: SI NO HORA :
Ritmo Frecuencia: Consciente T.A.
Ej e: P-R: Orientado F.C.
Bloqueo Q-T: Agresivo RITMO
Onda Q: Inconsciencia F.R.
Alteración ST GCS Sat.02
Alteración T PUPILAS Fi0(%)
Observaciones: Dolor( 1-10
Glucemia
p
GCS
PUPILAS

TRATAMIENTO EFECTUADO

JUICIO CLINICO: MEDICO

1) O.U.E. 1
2) TECNICO
3)
C.I.E ..... ...... ./.............. ./... ...... ..... MEDICO RECEPTOR: