Renal

Factores que influyen en la flitracion glomerular

 Tamaño
 peso mol
 Carga eléctrica

La Tasa de filtración glomerular se determina a partir de la presión neta de filtración además

ftores importantes son la permeabilidad de la barrera (P) y la superficie disponible para filtraciónl.

Podemos decir que la presión de filtración neta es (PFn) igual a la presión hidrostática menos la
oncotica

Recordando que la presión hidrostática del capilar(PHc) favorece la filtración y la presión oncotica
plasmatica(PO) se opone a la filtración ( esta esta dentro del capilar glomerular) junto con la
Hidostatica (PHe)que se encuentra en el espacio de la capsula de bowman

Entonces tenemos que:

PFn= PHc-(PO+PHe)

Por otro lado tenemos que el coeficiente de filtración (Kf) es el producto de la permeabilidad de la
barrera y la superfici disponible para ra la filtración. Entonces tenemos:

TFG = PFn x Kf

A pesar de que existen variables sitemicas que producen diferencias en la presión arterial sitemica
la tasa de filtración molecular se mantiene estable esto se debe a SRAA

La presión hidrostática alta es de 60mmhg da lugar una filtración rapida

La capsula de bowman y el glomérulo: el glomérulo está compuesto por 3 capas :

 Endotelio capilar
 Membrana basal
 Epitelio viseral
Es común tener orina isostenuria en falla renal aguda e hipertenurica en azotemia prerenal

Existe proporción creatinina urinaria / creatinina seerica

En azoteia prerenal es 20:1 y en falla renal aguda es <10:1

La azotemia resultante

Iris ERA

La presentación clínica de la IRA incluye condiciones prerrenales y postrenales que-Ser

independientes o combinados con lesiones renales intrínsecas dependiendo del origen funcional,
extensión y duración de las condiciones que incitan a la enfermedad. Los pacientes de animales
con mayor frecuencia se reconocen con una uremia aguda que debe ser diferenciada
posteriormente en sus componentes prerrenales, intrínsecos del parénquima renal y / o
postrenales para una adecuada evaluación diagnóstica, manejo y clasificación. La lesión aguda del
riñón afecta típicamente a los riñones intrínsecamente normales, pero los acontecimientos que
predisponen a la LRA frecuentemente se superponen a la enfermedad renal crónica preexistente
(ERC) para producir una uremia aparentemente aguda con características clínicas similares. En la
actualidad, no hay marcadores para definir o estratificar las condiciones que constituyen la LRA,
aunque algunos biomarcadores discretos se muestran prometedores. No se han establecido
definiciones precisas para la IRA en medicina veterinaria. Tampoco existe una clasificación formal
del espectro de las deficiencias funcionales para normalizar su clasificación, gravedad, grado, curso
clínico, respuesta a la terapia o pronóstico de recuperación.

Para resaltar mejor el concepto de que la LRA representa un continuo de lesión renal, se han
propuesto tres esquemas de clasificación (RIFLE, AKIN y KDIGO) para estratificar la extensión y
duración de la lesión renal y predecir los resultados clínicos. Entre estos sistemas de clasificación, y
los criterios para cada categoría se basan ostensiblemente en marcadores insensibles de lesión
renal incluyendo cambios abruptos en la tasa de filtración glomerular (TFG), creatinina en sangre,
producción de orina y duración de los signos. Lamentablemente, los criterios que definen estos
esquemas de clasificación en pacientes humanos no son tan aplicables de forma coherente en
pacientes animales con enfermedad natural. En la medicina humana, la IRA es una afección que se
manifiesta típicamente dentro del entorno hospitalario. En los animales, por el contrario, la IRA se
desarrolla más frecuentemente fuera del entorno hospitalario y, en consecuencia, la abruptud de
la enfermedad y la magnitud de los cambios en la TFG, la azotemia y / o la producción de orina
rara vez se conocen o cuantifican.

El sistema de clasificación IRIS para la ERC fue desarrollado como un esquema de consenso para
promover
Una caracterización y un reconocimiento más uniformes de la ERC en animales con objetivos para
promover la comprensión de su fisiopatología y para facilitar su evaluación y manejo racional. IRIS
ha adaptado este mismo enfoque esquemático para clasificar y clasificar la gravedad de la LRA en
perros y gatos. A diferencia de la estadificación de IRIS para la ERC, la clasificación de la IRA no
implicaría que la enfermedad renal sea estable o estabilizada.

Por el contrario, el "grado" representa un momento en el curso de la enfermedad y se prevé que

cambie a medida que la condición empeora, mejora o transiciones a la ERC como se ilustra
esquemáticamente en la Figura 1. La Tabla 1 resume el esquema de clasificación IRIS IRIS
propuesto para Perros y gatos basados en la creatinina sanguínea, la formación de orina y el
requisito de RRT, que tiene por objeto facilitar la clasificación, la estratificación funcional y la toma
de decisiones terapéuticas (Tabla 1).

Clasificación de la lesión renal aguda

IRIS AKI Grado I define animales no azotémicos con características históricas, clínicas, de
laboratorio(Biomarcadores tales como SDMA, glucosuria, cilinuria, proteinuria, sedimento
inflamatorio, microalbuminuria, etc.), pruebas de imagen de IRA y / o oliguria / anuria clínica. IRIS
AKI Grado I incluye animales con aumentos progresivos (por hora o diarios) de creatinina
sanguínea ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,4 μmol / l) dentro del rango no-zotemico durante un intervalo de 48
h. IRIS AKI Grado I también incluye animales cuya disminución de la producción de orina es
fácilmente sensible al volumen del fluido. La capacidad de respuesta al volumen de líquidos
representa un aumento de la producción de orina> 1 ml / kg / h dentro de 6 h; Y / o disminución
de la creatinina sanguínea a la línea base durante 48 h.

IRIS AKI Grado II define animales con AKI documentada caracterizada por azotemia leve además
de otras características históricas, bioquímicas, anatómicas o de producción de orina de AKI (como
en el Grado I), e incluye igualmente aquellas cuya oliguria y / o azotemia es fácilmente fluida
Volumen sensible. El volumen de líquido que responde representa un aumento en la producción
de orina> 1 ml / kg / h en 6 h; Y / o disminución de la creatinina sanguínea a la línea base durante
48 h. IRIS AKI Grado II también incluye a los animales que tienen un aumento de su concentración
basal de creatinina ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,4 μmol / l) durante un intervalo de 48 h asociado con ERC
preexistente (ver Tabla 1).

IRIS AKI Grados III, IV y V definen a los animales con LRA documentada y Progresivamente mayores
grados de daño parenquimatoso y fallo funcional (uremia)

Cada grado de AKI se subvalúa adicionalmente en base a la producción actual de orina como
oligoanurico (O, oliguria, <1 ml / kg / h, o anuria, sin orina producida, durante 6 h) o nonoliguric
(NO> 1 ml / kg / H), y sobre el requisito de RRT. La inclusión del subgrado por la producción de
orina se basa en la importancia de la interrelación de la producción de orina con las contribuciones
patológicas o funcionales a la lesión renal y su influencia en la presentación clínica, las opciones
terapéuticas y el resultado de la IRA. La subestimación de la necesidad de RRT se establece en la
necesidad de corregir las consecuencias iatrogénicas o clínicas de la IRA que amenazan la vida,
incluyendo azotemia severa, hiperkalemia, trastornos ácido-básicos, hiperhidratación, oliguria o
anuria o la necesidad de eliminar nefrotoxinas. El requisito de TSR podría ocurrir en cualquier
grado de AKI. Subgrading basado en el requisito de RRT tiene implicaciones clínicas, terapéuticas y
pronóstico similares a la producción de orina para clasificar la gravedad de la lesión renal, así como
su influencia en el resultado.
Al igual que la clasificación de IRIS para la ERC ha facilitado la consistencia del reconocimiento y
categorización de la gestión y las predicciones de los resultados para la ERC, IRIS calificación de AKI
proporciona un instrumento para el reconocimiento anterior, estratificación terapéutica y
resultados de la AKI en perros y gatos. Los animales reconocidos y administrados con IRIS AKI
Grados I y II pueden recuperar la función renal adecuada dentro de 2 a 5 días, previniendo la
amenaza de la vida azotemia y trastornos electrolíticos y por lo general sólo necesitan apoyo a
corto plazo. Aquellos con mayor IRI AKI grados en la presentación, o cuyo grado progresa durante
la hospitalización, puede requerir semanas de atención de apoyo antes de la aparición de la
reparación renal. Los animales con insuficiencia renal severa, IRIS AKI Grado IV o V, pueden morir
dentro de los 5 a 10 días a pesar de la administración convencional apropiada a menos que se
apoyen con TRS por tiempo indefinido. Esta disparidad entre la ventana de supervivencia con la
terapia de apoyo convencional y el tiempo prolongado necesario para reparar la IRA severa
subyace en parte en el mal pronóstico y los resultados asociados con estadios graves de IRA.
El paciente 1 ilustra un animal admitido en el hospital por una historia aguda de anorexia y
vómitos. El día 1 (el primer día de presentación) el paciente no tiene evidencia de disfunción renal.
Sin embargo, el día 2, la concentración de creatinina en la sangre ha aumentado aunque
permanezca dentro del rango de referencia, y está claro que el paciente tiene una IRA y se
establece un diagnóstico de IRIS AKI Grado I, lo que aumenta la atención terapéutica y la
monitorización. El paciente permanece en IRIS AKI Grado I durante los próximos 2 días, pero el día
5 la clasificación se revisa a IRIS AKI Grado II, lo que indica un empeoramiento de la lesión renal

El paciente 2 es un gato de 8 años con antecedentes de cálculos renales pélvicos y ureterales y un

diagnóstico más temprano de IRIS CKD Etapa 2. Ahora el gato presenta una enfermedad aguda
caracterizada por depresión, letargo y anorexia. En la presentación la azotemia se encuentra a
niveles históricos, pero se observa que aumenta en 0,2 mg / dl el día 2. Sin embargo, el día 3, la
creatinina se ha incrementado en 0,4 mg / dl desde la línea base (en 48 horas) Diagnóstico de IRIS
AKI Grado III en la ERC preexistente. A pesar de la terapia, el día 4, la LRA empeora aunque el gato
permanece dentro del grado III. La actualización secuencial del grado de AKI documenta el curso
clínico y la gravedad de la lesión renal de una manera sistemática que puede ser universalmente
interpretada por los colegas o consultores. El día 5 la clasificación de la LRA se actualiza a IRIS AKI
Grado II prediciendo que la terapia ha comenzado a funcionar y la La lesión renal está mejorando.

El paciente 3 es un gato de 9 años sin antecedentes de enfermedad, pero presentado al hospital

con un inicio agudo de depresión, letargo, anorexia, fiebre y grandes riñones dolorosos en la
palpación abdominal. En base a los hallazgos clínicos y de laboratorio (azotemia, bacteriuria) y los
resultados de la ecografía abdominal que revelaron dilatación pélvica leve, se realiza un
diagnóstico de IRIS AKI Grado IV secundario a pielonefritis y se inicia el tratamiento con
antimicrobianos y fluidos. La revaloración diaria de este paciente reveló una disminución
progresiva del grado de AKI en los días 3 a 5, categorizando la mejoría progresiva en la lesión
renal.

El paciente 4 es un Cocker Spaniel de 4 años que se presentó al servicio de emergencia por un

historial de 3 días de depresión aguda, anorexia y vómitos. La historia revela que ha sido tratado
durante 16 días con inyecciones subcutáneas diarias de amikacina para el manejo de una
pioderma resistente a los antibióticos. Basándose en los hallazgos clínicos y en la evaluación de
laboratorio, se establece un diagnóstico de IRIS AKI Grado III (O) y se inicia el tratamiento
convencional con el perro. A pesar de la terapia, la azotemia progresó durante la hospitalización.
Los días 2 y 3, la condición se actualiza a IRIS AKI Grado IV sugiriendo progresiva y empeoramiento
de lesión renal y falta de capacidad de respuesta a la terapia convencional. En los días 4 y 5 la
clasificación se ajusta adicionalmente, y el día 5 al IRIS AKI Grado V (O, RRT) que indica la decisión
de iniciar la hemodiálisis.

El paciente 5 es un gato doméstico de pelo corto de 3 años de edad que presentó un historial de 4
días de anorexia, depresión, vómitos y no hay producción de orina notable. Los dueños del gato
celebraron un aniversario 5 días antes con la introducción de varios ramos de flores (incluyendo
lirios) a los que insisten en que el gato no podría haber tenido acceso. Sobre la base de esta
información y los hallazgos de laboratorio e imágenes (radiografías y ultrasonido abdominal), se
estableció un diagnóstico de IRA. La condición se clasificó como IRIS AKI Grado V (O). El día 2 se
inició el tratamiento de hemodiálisis y la clasificación se actualizó a IRIS AKI Grado V (O, RRT)
durante los siguientes 4 días de hospital basándose en la concentración de creatinina previa a la
diálisis y en la producción de orina. Después de los 5 días iniciales de hospitalización mostrados, el
gato siguió siendo dependiente de diálisis en IRIS AKI Grado V durante 3 semanas antes de que se
reparara la lesión renal y posteriormente fue dado de alta con una recuperación sin
complicaciones en IRIS CKD Etapa 1.
ERC

Todos los tratamientos para la enfermedad renal crónica (ERC) deben adaptarse a cada paciente.
Las siguientes recomendaciones son puntos de partida útiles para la mayoría de los perros en cada
etapa. La monitorización seriada de estos pacientes es ideal y el tratamiento debe adaptarse
según la respuesta al tratamiento. Tenga en cuenta que la estadificación de la enfermedad se lleva
a cabo tras el diagnóstico de ERC - un aumento de la concentración de creatinina en sangre por sí
sola no es un diagnóstico de ERC.

Algunas de las recomendaciones de tratamiento no están autorizadas para su uso en todas las
regiones geográficas y algunas no pueden ser autorizadas para su uso en perros. Tales tasas de
dosis recomendadas son, por tanto, empíricas. Es deber del veterinario que trata de hacer un
riesgo: evaluación de beneficios para cada paciente antes de administrar cualquier tratamiento.

IRIS es una organización independiente sin fines de lucro, apoyada por una subvención anual
proporcionada por Elanco Animal Health, una división de Eli Lilly and Company.
Recomendaciones de tratamiento para perros con enfermedad renal crónica.

Etapa 1 Pacientes caninos:

1. Si es posible, suspenda todos los fármacos potencialmente nefrotóxicos.

2. Identificar y tratar cualquier anormalidad pre-renal o post-renal.

3. Excluir cualquier condición tratable como pielonefritis (cualquier infección del tracto urinario
debe considerarse como una pielonefritis potencial y tratada apropiadamente) y urolitiasis renal
con radiografías y / o ultrasonografía.

4. Medir la presión arterial y la proteína de orina a la relación de creatinina (UP / C).

Manejo de la deshidratación:

En estos pacientes, la capacidad de concentración de orina puede verse

• Deshidratación / hipovolemia clínica correctas con líquido de reemplazo isotónico y poliiónico

(Por ejemplo, Ringer lactato) IV o SQ según sea necesario.

• Tenga agua fresca disponible en todo momento para beber.

Hipertensión sistémica:

Se desconoce la presión arterial por encima de la cual se puede inducir una lesión renal
progresiva.Nuestro objetivo es reducir la presión arterial sistólica a <160 mm Hg y minimizar el
riesgo de daño renal extra-renal (CNS, retina, problemas cardíacos / daño). Si no hay evidencia de
tal daño pero la presión arterial sistólica excede persistentemente 160 mmHg, el tratamiento debe
ser instituido.

La "persistencia" del aumento de la presión arterial sistólica se debe juzgar en múltiples

mediciones hechas en las siguientes escalas de tiempo en estas subestaciones de presión
sanguínea:

Hipertenso (riesgo moderado de daño futuro a órganos diana) - sangre sistólica

Presión 160 a 179 mm Hg medida durante 1 a 2 meses.

• Severamente hipertenso (alto riesgo de daño futuro a órganos diana) - presión arterial sistólica
≥180 mm Hg medida durante 1 a 2 semanas.

Si existe evidencia de daño de órgano diana, los perros deben ser tratados sin la necesidad de
demostrar persistentemente aumento de la presión arterial sistólica. La reducción de la presión
arterial es un objetivo a largo plazo cuando se administra al paciente con ERC y una reducción
gradual y sostenida debe ser la meta, evitando cualquier disminución repentina o severa que
conduzca a la hipotensión.
Se reconoce que algunas razas (como perros de la vista) tienden a tener una presión arterial más
alta (ver Apéndice 1) y que esto puede influir en la interpretación.

Un enfoque lógico gradual para la gestión de la hipertensión es el siguiente:

1. Reducción de sodio en la dieta (Na) - no hay evidencia de que la reducción de Na en la dieta

reduzca la presión arterial. Si se intenta reducir la Na en la dieta, se debe llevar a cabo
gradualmente y en combinación con terapia farmacológica.

2. Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, como el benazepril) a dosis estándar.

3. El doble de la dosis de IECA (en algunos pacientes, el aumento de la dosis puede Efecto
antihipertensivo).

4. Combinar el IECA y el bloqueador de los canales de calcio (CCB, como el amlodipino),

especialmente si es severamente hipertenso.

5. Combinar ACEI y CCB con bloqueador de los receptores de angiotensina (ARB, como
telmisartan) y / o hidralazina si se requiere tratamiento adicional.

Nota: Tenga cuidado de no introducir ACEI / CCB con o sin ARB a perros deshidratados inestables,
ya que la tasa de filtración glomerular puede caer precipitadamente si estos fármacos se
introducen antes de que el paciente esté adecuadamente hidratado.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento antihipertensivo:

Los perros hipertensos normalmente requieren terapia de por vida y con frecuencia requieren
ajustes en el tratamiento. El monitoreo en serie es esencial. Después de la estabilización, la
monitorización debe realizarse al menos cada 3 meses.

La presión arterial sistólica <120 mm Hg y / o signos clínicos como debilidad o taquicardia indican
hipotensión, que debe evitarse.

La concentración de creatinina en la sangre: reducir la presión arterial puede

Aumentos persistentes de la concentración de creatinina (<45 μmol / l o aumento de 0,5 mg / dl),

pero un aumento marcado sugiere un efecto adverso del fármaco. El aumento progresivo de las
concentraciones indica un daño / enfermedad renal progresivo.