CODIGO: PALM SHEF010-19

JSA REVISION: 1
(JOB SAFETY ANALYSIS) FECHA: 24/09/2021

Fecha de ejecución: DD MM AAAA

Nombre del ARO/Actividad :

Puntos del ARO a ejecutar:

Empresa que ejecuta la Actividad:

Área de trabajo:
Permisos de Trabajo necesarios para la Actividad y consecutivo
Señale los permisos de trabajo que requiere para realizar esta actividad y escriba el consecutivo del permiso junto al circulo
Trabajo en Caliente Excavación y Demolición Subestación E.
Trabajo en Alturas Sustancias Químicas N/A
Energía 0 Espacio Confinado OTRO, Cual?
Marque SI o NO a los peligros identificados para realizar la actividad
Peligros que identifica (marque con X) SI NO Peligros que identifica (marque con X) SI NO

¿Caida/Resbalones al mismo o ¿Bordes filosos o espacios

distinto nivel? reducidos?

¿Salpicaduras o proyección de ¿Manejo y/o liberacion repentina de

particulas? herramientas manuales?

¿Electricidad, servicios
subterraneos?
¿Superficies o materiales calientes?
¿Vehiculos en movimiento
(montacargas, transpalets, ascensor,
¿Manejo manual de cargas? polipasto, etc)?

¿Quimicos, polvos o gases? ¿Maquinas en movimiento?

¿Colapso o volamiento de
estructura?
¿Alto nivel de ruido?
¿Liberacion de energias ¿Fuego o atmosferas explosivas,
almacenadas? explosión?

¿Trabajo en alturas? ¿Espacio confinado o excavacion?

¿Lvantar objetos pesados? ¿Otro?

SELECCIONE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL NECESARIOS PARA LA ACTIVDAD

CASCO BOTAS GAFAS PROT AUDITIVA GUANTES CARETA PROT.RESPIRATORIA MEDIA CARA PETO CARETA DE SOLDAR ARNES
Descripcion de los controles:

TAREAS NUEVAS DEL DIA ADICIONALES A LAS DESCRITAS EN EL ARO

Pasos criticos de la Actividad Peligros Asociados Controles (Plan seguro) Aprobacion
 Pasos criticos de la Actividad Peligros Asociados Controles (Plan seguro) Aprobacion

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD, CONOCE LOS RIESGOS Y CONTROLES PARA LA EJECUCIÓN SEGURA DE LA TAREA
No. CEDULA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
AUTORIZADO POR:

NOMBRE/FIRMA DE LA PERSONA O
NOMBRE/FIRMA DEL NOMBRE/FIRMA RESPONSABLE DE
CONTRATISTA QUE SOLICITA EL NOMBRE/FIRMA VIGIA O SUPERVISOR SST
RESPONSABLE DEL AREA EJECUCION DEL TRABAJO
TRABAJO