Fecha de emisión:

REALIZACION PRUEBA DE ALCOHOL

23/01/2020
Y DROGAS. Versión: 01
Código: F-SST-014 Página 1 de 2

FORMATO REALIZACION PRUEBA DE ALCOHOL Y DROGAS.

Fecha de realización de la prueba ______________ Hora ____________

Con base a las políticas de prevención y control del uso de sustancias

alucinógenas y alcohol, acepto en forma voluntaria me sea practicada la prueba de
sustancias psicoactivas y alcohol, esto con el fin de prevenir y detectar el consumo
de estas sustancias.

Método:

Pre Empleo Regreso al Servicio

Duda Razonable o sospecha Al Azar
Post Accidente o incidente Voluntario
Durante Tratamiento Durante Tratamiento

____________________________________
NOMBRE Y APELLIDOS
C.C _________________________
CARGO ____________________

LUGAR DE REALIZACION DE LA PRUEBA ___________________

CIUDAD __________________

¿TOMA MEDICAMENTOS?

SI _____ NO ____

CUAL ___________________________________

PRUEBA DE DROGAS
 Fecha de emisión:
REALIZACION PRUEBA DE ALCOHOL
23/01/2020
Y DROGAS. Versión: 01
Código: F-SST-014 Página 2 de 2

COCAINA BENZODIACEPINAS ANFETAMINAS

FENCICLIDINAS OPIACEOS BARBITURICOS
THC CANABIS METAQUALONA OTROS

RESULTADO:

POSITIVO ______ NEGATIVO _____

PRUEBA DE ALCOHOL

PRUEBA DE ALCOHOL:

ALIENTO ______ AMPOLLA ________ ALCOHOLIMETRO ________

RESULTADO:

POSITIVO ______ NEGATIVO _____

Nota: La información contenida en este documento tiene el carácter de

confidencialidad, solo se podrá divulgar al Responsable de SST.

Firma del Examinado, Firma de quien realiza

__________________________
______________________________
C.C C.C

Observaciones:
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