Fecha de emisión:

INFORME SIMULACRO 23/01/2020

Versión: 01

Código: F-SST-052 Página 1 de 4

DATOS DEL EVENTO

FECHA: LUGAR: HORARIO:

Establecer la capacidad de respuesta inmediata que tiene el

OBJETO DEL EJERCICIO personal de, ante una situación de emergencia en sus
instalaciones.

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN SIMULADA

El simulacro se llevó a cabo en las instalaciones de, la situación a simular es un
___________________ que genera un ___________ lo cual lleva a realizar la evacuación en las
instalaciones.

Desarrollo Ejercicio de Evacuación:

Relatar como sucedió:

Comportamiento de las personas:

De acuerdo a lo identificado por el observador y evaluador:

Comportamiento de los Brigadistas:

De acuerdo a lo identificado por el observador y evaluador:

Recursos:
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INFORME SIMULACRO 23/01/2020
Versión: 01

Código: F-SST-052 Página 2 de 4

RESUMEN DE EVALUACIONES DE TIEMPO

1. Control de tiempos simulacro:

HORA # DE
HORA HORA DE TIEMPO TOTAL
INICIO DE PERSONAS
NOTIFICACIÓN LLEGADA DE
ÁREA SALIDA QUE
ALARMA POR (ÚLTIMA EVACUACIÓN
(PRIMERA FUERON
SISMO PERSONA) EJERCICIO
PERSONA) EVACUADAS

TIEMPO DE SALIDA: __________

ASPECTOS POSITIVOS OPORTUNIDADES DE MEJORA

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INFORME SIMULACRO 23/01/2020
Versión: 01

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OPORTUNIDADES DE MEJORA

ACCIÓN RESPONSABLE PLAZO VERIFICACIÒN

Responsable del informe:

NOMBRE: __________________________

CARGO: _________________________

FECHA: _________________________

________________________
FIRMA
Representante del SG-SST
REGISTRO FOTOGRÁFICO