NOMBRE DEL

PROYECTO:
Análisis NOMBRE :(SUPERVISOR)
Seguro EMPRESA :
De Trabajo FECHA Y HORA:

(AST)
¿QUÉ TRABAJO voy a realizar...?
¿Dónde voy a trabajar...? PRINCIPALES TAREAS DEL TRABAJO
1
2
¿Qué voy a hacer...? 3
4
5
¿Qué PELIGROS podría enfrentar...? Sí No ¿Qué PELIGROS podría enfrentar...? Sí No
¿Bordes afilados o espacios
¿Resbalar y tropezar?
bajos?

¿Salpicadura de restos, ¿Movimiento impreciso con

restos en el aire? herramientas manuales?

¿Superficies o materiales ¿Electricidad o instalaciones

calientes? subterráneas?

¿Movimiento de vehículos,
¿Manipulación manual?
ej. Grúa orquilla?

¿Químicos, polvo o gases? ¿Maquinaria en movimiento?

¿Derrumbe o vuelcos? ¿Niveles altos de ruido?

¿Liberación de presión o
¿Incendio o explosiones?
energía almacenada?

¿Trabajo en Altura o por ¿Espacios confinados o

sobre cabeza? excavaciones?
¿Otros?
¿Levantamiento pesado? (Descripción a
continuación...)
Otros peligros:

¡No olvide otros trabajos en proceso en el área!

¿Existen OTROS FACTORES DE ¿Se coordino con algún otro trabajo en la
Sí No
RIESGO...? misma área? ( indique cual o cuales)
¿Son los trabajadores competentes para hacer
este trabajo?
¿Se encuentran médicamente aptos para este
trabajo?
¿Tienen acceso fácil y seguro?
¿El lugar de trabajo tiene iluminación suficiente?
¿Cuentan con los EPP correspondientes a la
labor que realizan?
¿Necesito un PERMISO DE TRABAJO...?
Trabajo Trabajo con Entrada a Intervención Intervención Operaciones
Trabajos Alteración
Si se en Electricidad espacios de línea de maquinaria críticas de Demolición
en calor del suelo
requiere Altura de alto riesgo confinados peligrosa Modo 4 levantamiento

Mantener la AST en terreno durante el trabajo

 ¿ Necesito dar aviso sobre alguna prueba con ENERGÍAS ..? (Electricidad, aire comprimido, hidráulico, otro tipo de energía).

¿Qué más necesito hacer ANTES DE EMPEZAR EL TRABAJO...?

Medidas previas que se deben tomar:

¿Qué necesito hacer DURANTE EL TRABAJO..?

Precauciones requeridas:

¿Qué EPP necesito...?

Protección Sistemas de
Protección Protección
Casco de Zapatos de Chaleco Protección facial Protección Guantes de respiratoria protección personal Ropa de
ocular (Lentes respiratoria
Si se seguridad Seguridad reflectante
de seguridad)
(máscara) auditiva protección (máscara para
(máscara de gas)
contra caídas (PFAS, protección
polvo) «arnés de seguridad»)
requiere

Si utiliza guantes de protección o protección respiratoria, indicar el tipo:

¿Qué tal si las cosas salen mal...? Sí No ¿Cómo me debería PREPARAR...?

¿Puedo lidiar con una emergencia?

¿Puedo pedir ayuda si me lesiono?

¡SOLO PROCEDER SI ESTÁ SEGURO QUE PUEDE HACER EL TRABAJO DE MODO SEGURO!
¡SI TIENE DUDAS, DETENGASE Y BUSQUE AYUDA!
CERTIFICACIÓN por la Autoridad en realización del trabajo ( supervisor): yo certifico que he visitado el área de trabajo y evalué cuidadosamente el
trabajo y los riesgos involucrados
Nombre Fecha
Firma Hora
TRABAJADORES QUE PARTICIPAN EN LA FAENA
NOMBRE RUT FIRMA

DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS

CERTIFICACIÓN por el departamento de prevención de riesgos del proyecto: yo certifico que he visitado el área de trabajo y evalué
cuidadosamente el trabajo y los riesgos involucrados
Nombre Fecha
Firma Hora

Plan de acción en caso de accidente o incidente

Informar al Emisor de
Accidente Permiso Esperar por Cuando sea
Seguir instrucciones
Instrucciones Necesario asistir a
o (Aplicar primeros
Dadas por
entrevista y enviar
Incidente El supervisor debe prevención
Mantener la AST auxilios) reporte formal
e en terreno durante el trabajo
contactar a prevención