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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Romano Delcore, MD, y Laurence Y. Cheung, MD
Evaluación del dolor abdominal agudo
El término dolor abdominal agudo generalmente se refiere a
dolor no diagnosticado que surge repentinamente y dura menos de 7 días
(generalmente menos de 48 horas) de duración.1 Puede ser causado por una gran
variedad de trastornos intraperitoneales, muchos de los cuales requieren cirugía
tratamiento, así como muchos trastornos extraperitoneales,2 que normalmente
no requieren tratamiento quirúrgico [ver Diferencial tentativo
Diagnóstico, abajo]. Dolor abdominal que persiste durante 6 horas o
por lo general es causado por trastornos de importancia quirúrgica. 3 El
objetivo principal en el manejo de pacientes con dolor abdominal agudo
el dolor es determinar si la intervención quirúrgica es necesaria
y, en caso afirmativo, cuándo debe realizarse la operación. A menudo, esto
la determinación es fácil de hacer; en ocasiones, sin embargo, la evaluación de
pacientes con dolor abdominal agudo puede ser una de las más
Desafíos difíciles en la cirugía clínica. Es fundamental mantenerse en
cuenta que la mayoría (al menos dos tercios) de los pacientes que presentan
con dolor abdominal agudo tienen trastornos para los que no se requiere
intervención quirúrgica.2,4,5
Tomar la decisión correcta sobre si operar en un
El paciente con dolor abdominal agudo requiere un buen criterio quirúrgico. La
decisión debe basarse en un examen médico y de supervivencia detallado.
historia clínica médica así como un examen físico minucioso.
Estos, a su vez, deben basarse en la experiencia, un conocimiento profundo de
la anatomía y fisiología de la cavidad peritoneal y una
comprensión clara de los procesos patológicos que ocurren dentro
el abdomen. Mucho se ha escrito sobre el diagnóstico de la enfermedad aguda
dolor abdominal desde 1921, cuando Sir Zachary Cope publicó por primera vez
su artículo ahora clásico.3 Aunque el enfoque básico para la evaluación
del dolor abdominal agudo sigue siendo muy similar hoy en día, la introducción
de nuevas tecnologías de diagnóstico y una mejor reanimación
métodos, junto con una población que envejece (en los Estados Unidos
y otros países desarrollados) y nuevos procesos patológicos, requiere una revisión
periódica del enfoque tradicional, así como una constante ampliación del
diagnóstico diferencial. Por ejemplo, con el
proliferación de cirugía menos invasiva, el uso de la laparoscopia ha
expandido mucho más allá de su aplicación inicial a la colecistectomía.
La laparoscopia de emergencia se ha vuelto más ampliamente aceptada en el
tratamiento de enfermedades quirúrgicas agudas (p. ej., apendicitis aguda y
úlcera péptica perforada) a medida que los cirujanos generales adquieren competencia en su
usar. La laparoscopia diagnóstica también ha resultado valiosa en la evaluación
del dolor abdominal agudo (ver más adelante).
Históricamente, el diagnóstico de las causas del dolor abdominal agudo
se ha basado en gran medida en el reconocimiento de patrones, en el que los
médicos intentan relacionar los casos nuevos con los estereotipos preexistentes
(las llamadas presentaciones clásicas) de varias enfermedades. Seguramente,
el conocimiento de estas presentaciones clásicas es básico para el éxito
diagnóstico, pero es crucial recordar que al menos un tercio de
Los pacientes con dolor abdominal agudo presentan características atípicas que
hacer que el reconocimiento de patrones no sea confiable.4,6,7
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 1
Historial clinico
Una historia clínica cuidadosa
y metódica debe
obtenerse que incluye
el modo de inicio, duración,
frecuencia, carácter,
ubicación, cronología, radiación
e intensidad de la
dolor, así como la presencia o
ausencia de cualquier factor que lo agrave o lo alivie y
síntomas asociados. A menudo, esa historia es más valiosa
que cualquier hallazgo de laboratorio o de rayos X y determina la
curso de evaluación y manejo posterior. Desafortunadamente, cuando la
capacidad de los médicos para tomar una decisión organizada y
se ha estudiado la historia exacta, los resultados han sido decepcionantes.7 Por
esta razón, el uso de la historia estandarizada y
formas físicas, con o sin la ayuda de una computadora de diagnóstico
programas, ha sido recomendado.
El diagnóstico asistido por computadora ha sido ampliamente estudiado en
England.8-11 En estos estudios, los médicos recopilaron datos clínicos
en hojas de datos estructuradas e ingresó la información en un
computadora que ejecuta un programa de diagnóstico; la computadora, que
contenía una gran base de datos clínica, luego generaba diagnósticos
probabilidades Uno de estos estudios demostró que la integración de
diagnóstico asistido por computadora en el manejo de 16,737 pacientes
con dolor abdominal agudo produjo una mejora del 20% en la precisión
diagnóstica.8 Esta mejora resultó en reducciones estadísticamente significativas
en admisiones inapropiadas, negativas
laparotomías, errores de manejo graves (p. ej., no operar a pacientes que
requieren cirugía) y duración de la estadía en el hospital,
así como aumentos estadísticamente significativos en el número de
pacientes que fueron dados de alta inmediatamente a su domicilio sin
efectos adversos y la prontitud con la que los que requieren
cirugía se sometió a operación. Aunque estos impresionantes
resultados son sin duda atribuibles a más de una causa, es
es seguro que el uso requerido de una hoja de datos estructurada para
registrar la historia del paciente para el análisis informático desempeñó un papel
crucial. De hecho, cuando las hojas de datos se utilizaron sin la
computadora, precisión diagnóstica y toma de decisiones en general
todavía mejoraron significativamente.
Ahora parece haber pruebas más que suficientes para
apoyar el uso rutinario de hojas de datos estructurados en la etapa inicial
etapas de obtener una historia de un paciente con dolor abdominal agudo. 9-11
Un ejemplo de tal hoja de datos es la tabla de dolor
desarrollado por la Organización Mundial de Gastroenterología
(OMGE) [consulte la Figura 1]. Los componentes de esta hoja de datos
representan el consenso de más de 2000 cirujanos en todo el mundo.
que contribuyeron a su desarrollo y lo han utilizado para recopilar
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 2

TABLA DE DOLOR ABDOMINAL

NOMBRE REG. NÚMERO

MASCULINO FEMENINO AÑOS FORMULARIO RELLENADO POR

MODO DE LLEGADA FECHA TIEMPO

Sitio del dolor Movimiento de factores Progresión del dolor

agravantes mejor
al inicio
tos mismo

respiración peor
comida
Duración
Actualmente otro
ninguna Tipo
intermitente
Factores de alivio
cólico
tumbado quieto
constante
Radiación vómitos antiácidos
Gravedad
alimento
moderada

otro severo

ninguna

Náuseas Intestinos Dolor similar anterior

sí No normal sí No
estreñimiento
vómitos Cirugía Abdominal Previa
diarrea sangre
sí No sí No

Anorexia moco Medicamentos para el dolor abdominal

sí No sí No
Micción de
Indigestión frecuencia Mujer-LMP
sí No normal flujo vaginal

Ictericia disuria embarazada mareos/

hematuria desmayos
sí No
oscura

Temperatura. Legumbres Ubicación de la ternura Diagnóstico inicial y plan

PA

Estado animico Rebote

normal sí No
molesto Resultados
Custodia si
ansioso conteo
no
sanguíneo de amilasa
Color
Rigidez (WBC) en orina
normal
si no radiografía
pálido
sonrojado Masa

ictericia sí No

cianótica Signo de Murphy Presente otro

Movimiento Intestinal si no
normal Sonidos intestinales
normal Diagnóstico y plan después de la investigación
peristaltismo pobre/nulo ausente

Cicatrices aumentó

sí No Sensibilidad rectal-vaginal
Distensión izquierda

sí No (tiempo )
derecho general
masa Diagnóstico de alta
ninguna

Historia y examen de otros sistemas en notas de casos separadas.

Figura 1 Se muestra una hoja de datos modificada de la tabla de dolor abdominal desarrollada por la OMGE.13
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 3

El paciente presenta dolor abdominal agudo

Evaluación de Obtener historia clínica

Dolor abdominal agudo
Evaluar el modo de inicio, duración, frecuencia, carácter, ubicación, cronología,
radiación e intensidad del dolor.
Busque factores agravantes o paliativos y síntomas asociados.
Use hojas de datos estructuradas si es posible.

Generar diagnóstico de trabajo Realizar estudios investigativos básicos.

Proceder al manejo posterior en base al diagnóstico de trabajo.
Reevaluar al paciente repetidamente. Si el paciente no responde
al tratamiento como se esperaba, reevalúe el diagnóstico de trabajo
y vuelva al diagnóstico diferencial.
Laboratorio: hemograma completo, hematocrito, electrolitos, creatinina,
nitrógeno ureico en sangre, glucosa, pruebas de función hepática, amilasa, lipasa,
análisis de orina, prueba de embarazo, ECG (si el paciente es anciano o tiene
aterosclerosis).
Radiológicas: radiografías simples de abdomen (de pie y en decúbito supino) y
radiografías de tórax.
(Nota: estos estudios rara vez son diagnósticos por sí mismos; su propósito
es principalmente confirmatorio.)

El paciente requiere laparotomía inmediata Paciente con sospecha de abdomen quirúrgico

Las condiciones que requieren una laparotomía inmediata Determinar si es necesaria una laparotomía urgente.
incluyen rotura de aneurisma aórtico o visceral abdominal,
rotura de embarazo ectópico, rotura espontánea hepática o
esplénica, traumatismo abdominal cerrado o penetrante
importante y hemoperitoneo por diversas causas.

Paciente requiere laparotomía urgente El paciente debe ser hospitalizado

La inestabilidad hemodinámica severa es esencial
o laparoscopia y observado
indicación.

Las condiciones que requieren una Observe atentamente al paciente y

laparotomía urgente incluyen perforación
de víscera hueca, apendicitis, diverticulitis de
Meckel, hernia estrangulada, isquemia
mesentérica y embarazo ectópico (no roto).
Se recomienda la laparoscopia para
apendicitis aguda y úlceras perforadas
(siempre que el cirujano tenga suficiente
experiencia y competencia con la técnica).
reevalúe el estado periódicamente.
Considere investigación adicional
estudios (p. ej., tomografía computarizada, ultrasonografía,
lavado peritoneal diagnóstico,
imágenes de radionúclidos, angiografía,
MRI y endoscopia GI).
Se recomienda la laparoscopia
diagnóstica si el dolor persiste después de
un período de observación.

El paciente requiere laparotomía temprana El paciente es candidato a electiva El diagnóstico es incierto, o

o laparoscopia
La laparotomía o laparoscopia temprana se
reserva para pacientes cuyas condiciones
probablemente no pongan en peligro la vida.
si la operación se retrasa de 24 a 48
hr (p. ej., aquellos con obstrucción intestinal
no complicada, colecistitis aguda no complicada,
diverticulitis aguda no complicada o hernia
encarcelada no estrangulada).
laparotomía o laparoscopia el paciente tiene sospecha de
abdomen no quirúrgico
La laparotomía o laparoscopia electiva se
reserva para pacientes que tienen muchas Reevaluar al paciente según
probabilidades de responder al tratamiento corresponda
médico conservador o cuyas condiciones (ver página opuesta).
tienen pocas probabilidades de convertirse en
una amenaza para la vida durante una
evaluación prolongada (p. ej., aquellas con
EII, úlcera péptica, pancreatitis o endometriosis).
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 4

Generar diagnóstico diferencial tentativo

Recuerde que la mayoría de los pacientes terminarán teniendo problemas no quirúrgicos.

diagnósticos
Tener en cuenta los efectos de la edad y el género en las posibilidades de diagnóstico.

Realizar examen físico

Evaluar la apariencia general y la capacidad para responder preguntas; estimar el grado de

dolor evidente; observe la posición en la cama; identificar el área de máxima
dolor; buscar causas extraabdominales de dolor y signos de enfermedad sistémica.
Realice un examen abdominal sistemático: (1) inspección, (2) auscultación, (3)
percusión, (4) palpación.
Realizar exámenes rectales, genitales y pélvicos.

El diagnóstico es incierto Paciente con sospecha de abdomen no quirúrgico

Determinar si el paciente debe ser hospitalizado o Las condiciones no quirúrgicas que causan dolor
puede ser manejado como un paciente ambulatorio. abdominal agudo incluyen trastornos tanto extraperitoneales
ver intraperitoneales.
como Tabla 2

El paciente debe ser hospitalizado y
observado.
Proporcionar analgesia narcótica como
adecuado.
Observe atentamente al paciente y
reevalúe el estado periódicamente.
Considere investigación adicional
estudios. La TC y la ecografía pueden ser
especialmente útiles.
El paciente puede ser evaluado en El paciente debe ser hospitalizado y observado.
un entorno ambulatorio
Proporcionar analgesia narcótica según corresponda.
Observe atentamente al paciente y reevalúe el estado
periódicamente.
Considere estudios de investigación adicionales.

El diagnóstico es incierto o El diagnóstico

el paciente sospecha no es quirúrgico.

abdomen quirúrgico Referir al paciente para

administración medica.
Reevaluar al paciente
según sea apropiado
El paciente tiene sospecha quirúrgica El diagnóstico es incierto, o paciente (ver arriba, a la izquierda y en
abdomen tiene sospecha de abdomen no la página opuesta).
quirúrgico
Reevaluar al paciente según corresponda
(ver página opuesta). Reevaluar al paciente según corresponda
(ver arriba, a la derecha y en la página opuesta).
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
información para el Comité de Investigación de la OMGE y
otros grupos que estudian el dolor abdominal agudo.12,13 Dado que la
la hoja de datos no es de ninguna manera exhaustiva, los cirujanos individuales
pueden querer agregarla; sin embargo, harían bien en no
omitir cualquiera de los síntomas y signos en la hoja de datos de
su examen de rutina de pacientes con dolor abdominal agudo
dolor.14
Cuando el cirujano obtiene una historia clínica completa con una
mente abierta, el paciente a menudo proporciona pistas importantes para el
diagnóstico correcto. Se debe permitir a los pacientes relatar la historia en
sus propias palabras, y los examinadores deben abstenerse de sugerir
síntomas específicos, excepto como último recurso. Cualquier pregunta que deba
que se le pregunte debe ser abierto, por ejemplo, "¿Qué sucede
¿cuando comas?" en lugar de "¿Comer empeora el dolor?"
Deben evitarse las preguntas capciosas. Cuando una pregunta capciosa
debe hacerse, debe plantearse primero como una pregunta negativa (es decir,
que exige una respuesta negativa), ya que una respuesta negativa
a una pregunta es más probable que sea honesto y preciso. Por ejemplo, si se
sospecha inflamación peritoneal, la pregunta que se hace
debería ser "¿La tos mejora el dolor?" más bien que
“¿La tos empeora el dolor?”
El modo de aparición del dolor abdominal puede ayudar al examinador
determinar la gravedad de la enfermedad subyacente. Dolor que tiene un
el inicio repentino sugiere una catástrofe intraabdominal, como una
aneurisma aórtico abdominal roto, una víscera perforada o un embarazo ectópico
roto. Dolor rápidamente progresivo que se vuelve
intensamente centrado en un área bien definida dentro de un período de unos pocos
minutos a una hora o dos sugiere una condición como colecistitis aguda o
pancreatitis. Dolor que tiene un inicio gradual durante varios
horas, generalmente comenzando como una molestia leve o vaga y lentamente
progresando a un dolor constante y más localizado, sugiere un dolor subagudo
proceso y es característico de la inflamación peritoneal. Numeroso
trastornos pueden estar asociados con este modo de inicio, incluyendo
apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI) y obstrucción intestinal.
El dolor puede ser intermitente o continuo. intermitente o
El dolor tipo cólico (cólico) es un dolor que ocurre durante un período breve (unos
minutos), seguido de períodos más prolongados (de unos minutos a
media hora) de remisión completa durante la cual no hay dolor en absoluto. El dolor
intermitente es característico de la obstrucción.
de una víscera hueca y resulta de un vigoroso peristaltismo en el
pared de la víscera proximal al sitio de la obstrucción. Este dolor se percibe como
profundo en el abdomen y está mal localizado. El paciente está inquieto, puede
retorcerse incesantemente en un
esfuerzo para encontrar una posición cómoda, y a menudo presiona en el
pared abdominal en un intento de aliviar el dolor. Mientras que el dolor intermitente
asociado con la obstrucción intestinal
(típicamente descrito como agarre y montaje) suele ser grave
pero soportable, el dolor asociado con la obstrucción de pequeños conductos (p. ej.,
el tracto biliar, los uréteres y el útero).
tubos) a menudo se vuelve insoportable. La obstrucción de la vesícula biliar o de los
conductos biliares da lugar a un tipo de dolor que a menudo se denomina cólico biliar;
sin embargo, este término es un nombre inapropiado, ya que el dolor biliar suele ser
constante debido a la falta de un fuerte
capa muscular en el árbol biliar y la ausencia de peristaltismo regular.
El dolor continuo o constante es el dolor que está presente durante horas
o días sin ningún período de alivio completo; es más común que el dolor intermitente.
El dolor continuo suele ser indicativo de inflamación o isquemia peritoneal. Puede
ser de constante
intensidad en todo momento, o puede estar asociado con intermitente
dolor. Por ejemplo, el típico dolor cólico asociado con sim
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 5
la obstrucción intestinal simple cambia cuando ocurre la estrangulación,
convirtiéndose en dolor continuo que persiste entre episodios o
oleadas de dolor tipo cólico.
Ciertos tipos de dolor generalmente se consideran típicos de ciertos
estados patológicos, por ejemplo, el dolor ardiente general de una úlcera gástrica
perforada, el dolor desgarrante de un aneurisma disecante,
y el dolor opresivo de la obstrucción intestinal. sin embargo, el
El carácter del dolor no siempre es una pista fiable de su causa.
Por varias razones: patrones de dolor atípicos, doble inervación por
aferentes viscerales y somáticos, variaciones normales en la posición de los órganos,
y estados patológicos subyacentes ampliamente diversos: la ubicación de
el dolor abdominal es sólo una guía aproximada para el diagnóstico. No obstante,
es cierto que en la mayoría de los trastornos, el dolor tiende a presentarse en
localizaciones características, como el cuadrante superior derecho (colecistitis),
el cuadrante inferior derecho (apendicitis), el epigastrio (pancreatitis) o el cuadrante
inferior izquierdo (diverticulitis sigmoide) [ver Figura
2]. Es importante determinar la ubicación del dolor al inicio.
porque esto puede diferir de la ubicación en el momento de la presentación (el
llamado dolor cambiante). De hecho, la secuencia cronológica de
eventos en la historia del paciente es a menudo más importante para el diagnóstico
que la ubicación del dolor por sí sola. Por ejemplo, el dolor clásico
de apendicitis comienza en la región periumbilical y se asienta en la
cuadrante inferior derecho. Un cambio similar en la ubicación puede ocurrir cuando
escape del contenido gastroduodenal de un grupo de úlceras perforadas en
el cuadrante inferior derecho.
También es importante tener en cuenta la radiación o la derivación
del dolor, que tiende a ocurrir en patrones característicos [ver
Figura 3]. Por ejemplo, el dolor biliar se refiere al área subescapular derecha, y el
dolor taladrante de la pancreatitis normalmente se irradia directamente a la espalda.
Cuanto más intenso es el dolor,
más probable es que sea referido.
La intensidad o severidad del dolor está relacionada con la magnitud
del insulto subyacente. Es importante distinguir entre los
intensidad del dolor y la reacción del paciente a él porque hay
parecen existir diferencias individuales significativas con respecto a la tolerancia y
reacción al dolor. El dolor que es lo suficientemente intenso como para despertar al
paciente del sueño generalmente indica un problema subyacente significativo.
causa orgánica. Episodios pasados de dolor y factores que agravan o
aliviar el dolor a menudo proporciona pistas diagnósticas útiles. Por ejemplo,
dolor causado por la peritonitis tiende a ser exacerbado por el movimiento, profundo
respirar, toser o estornudar, y los pacientes con peritonitis tienden a
acostarse tranquilamente en la cama y evitar cualquier movimiento. El dolor típico de
la pancreatitis aguda se exacerba al acostarse y se alivia al sentarse. El dolor que se
alivia al comer o tomar antiácidos sugiere enfermedad de úlcera duodenal, mientras
que el dolor abdominal difuso que aparece de 30 minutos a 1 hora después de las
comidas sugiere angina intestinal.
Síntomas gastrointestinales asociados, como náuseas, vómitos,
anorexia, diarrea y estreñimiento, a menudo acompañan
dolor; sin embargo, estos síntomas son inespecíficos y por lo tanto pueden
no ser de gran valor en el diagnóstico diferencial. Los vómitos en particular son
comunes: cuando son suficientemente estimulados por impulsos de dolor
viajando a través de fibras aferentes viscerales secundarias, los centros de vómitos
medulares activan fibras eferentes y provocan vómitos reflejos. Una vez
nuevamente, la cronología de los eventos es importante, ya que el dolor a menudo
precede al vómito en pacientes con condiciones que requieren operación,
mientras que lo contrario suele ser el caso en pacientes con problemas médicos
(es decir, condiciones no quirúrgicas).4,6 Esto es particularmente cierto para los pacientes
con apendicitis aguda, en quienes el dolor casi siempre precede
vómitos por varias horas. De manera similar, el estreñimiento puede resultar de
un íleo paralítico reflejo cuando el aferente visceral está suficientemente estimulado
activan las fibras simpáticas eferentes (nervios esplácnicos) para
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 6

a b
REGIÓN EPIGÁSTRICA
Úlcera péptica
Gastritis
pancreatitis
Duodenitis
Gastroenteritis
Apendicitis temprana
Adenitis mesentérica
REGIÓN UMBILICAL
Trombosis mesentérica
Apendicitis temprana
Obstrucción intestinal
Gastroenteritis
Enfermedad inflamatoria intestinal pancreatitis
Aneurisma Hernia
Adenitis mesentérica
Trombosis mesentérica
Obstrucción intestinal
DIFUSO
Peritonitis Enfermedad inflamatoria intestinal
Aneurisma
Apendicitis temprana
pancreatitis
REGIÓN HIPOGÁSTRICA
Leucemia
Crisis de células falciformes
Cistitis
diverticulitis
Gastroenteritis
Adenitis mesentérica Apendicitis
prostatismo
Trombosis mesentérica
Obstrucción intestinal salpingitis
Hernia
intestino inflamatorio
Enfermedad Quiste ovárico/torsión
endometriosis
Aneurisma
Causas metabólicas Embarazo ectópico
Causas Tóxicas Nefrolitiasis
Obstrucción intestinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hematoma de la pared abdominal

C
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Colecistitis
coledocolitiasis
Hepatitis
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Absceso hepático
Gastritis
Hepatomegalia de
pancreatitis
Insuficiencia cardíaca congestiva
agrandamiento del bazo
Úlcera péptica
pancreatitis ruptura esplénica
Infarto esplénico
Apendicitis retrocecal
Aneurisma esplénico
pielonefritis
pielonefritis
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Infección de herpes
Infección de herpes
Isquemia miocardica
pericarditis Isquemia miocardica
Neumonía
Neumonía
empiema
empiema
diverticulitis
Gastritis
Obstrucción intestinal
Duodenitis
Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
diverticulitis
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Obstrucción intestinal
Apendicitis
Obstrucción intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal
Apendicitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Adenitis mesentérica Aneurisma con fugas
Hematoma de la pared abdominal
diverticulitis
Embarazo ectópico
Colecistitis
Mittelschmerz
Ulcera perforada
Quiste ovárico/torsión
Aneurisma con fugas
Hematoma de la pared abdominal salpingitis
endometriosis
Embarazo ectópico
Cálculos ureterales
Quiste ovárico/torsión
pielonefritis
salpingitis
Mittelschmerz Nefrolitiasis
vesiculitis seminal
endometriosis
Absceso del psoas
Cálculos ureterales
Hernia
pielonefritis
Nefrolitiasis
vesiculitis seminal
Absceso del psoas Figura 2 En la mayoría de los trastornos que dan lugar a dolor abdominal
Hernia agudo, el dolor tiende a presentarse en lugares específicos.
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
Esófago
Estómago
hígado y
Vesícula biliar
Píloro
Colon
Izquierda y derecha
Riñones
Uréter
Figura 3 El dolor de origen abdominal tiende a ser referido en patrones característicos.43 Cuanto más intenso es el dolor, más probable es que sea referido.
Se muestran las áreas anterior (izquierda) y posterior (derecha) de dolor referido.
reducir el peristaltismo intestinal. La diarrea es característica de la
gastroenteritis, pero también puede acompañar a una obstrucción intestinal incompleta.
Más significativo es un antecedente de estreñimiento, porque si se puede
establecer definitivamente que un paciente con dolor abdominal agudo no ha
expulsado gases ni heces durante 24 a 48 horas, es seguro que existe algún
grado de obstrucción intestinal. Otros síntomas asociados que deben tenerse
en cuenta incluyen ictericia, melena, hematoquecia, hematemesis y hematuria.
Estos síntomas son mucho más específicos que los que acabamos de
comentar y pueden ser extremadamente valiosos en el diagnóstico diferencial.
La mayoría de las condiciones que causan dolor abdominal agudo de
importancia quirúrgica están asociadas con algún grado de fiebre. La fiebre
sugiere un proceso inflamatorio; sin embargo, por lo general es de bajo grado
y, a menudo, está completamente ausente, particularmente en pacientes
ancianos e inmunocomprometidos. La combinación de fiebre alta con
escalofríos y escalofríos indica bacteriemia, y los cambios concomitantes en
el estado mental (p. ej., agitación, desorientación y letargo) sugieren choque
séptico inminente.
En todos los casos de dolor abdominal agudo inexplicado, se debe buscar
activamente un antecedente de trauma (incluso si el paciente considera que
el evento traumático es trivial); tal historia puede no ser fácilmente voluntaria
(como suele ser el caso con el trauma resultante de la violencia doméstica).
Con las pacientes femeninas, es esencial obtener una historia ginecológica
detallada que incluya el momento de los síntomas dentro del ciclo menstrual,
la fecha de la última menstruación, el uso previo y actual de anticonceptivos,
cualquier sangrado o flujo vaginal anormal, antecedentes obstétricos y
cualquier factor de riesgo de embarazo ectópico (p. ej., PID, uso de un
dispositivo intrauterino o cirugía tubárica o ectópica anterior).
Se debe obtener una historia completa de condiciones médicas previas
porque las enfermedades asociadas de los sistemas cardíaco, pulmonar y
renal pueden dar lugar a síntomas abdominales agudos y también pueden
afectar significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con la
intervención quirúrgica. También se deben investigar los cambios de peso,
las enfermedades pasadas, los viajes recientes, la exposición ambiental a
toxinas o agentes infecciosos y los medicamentos utilizados. Se debe obtener
un historial de operaciones abdominales previas, pero no se debe confiar
demasiado en la ausencia de informes operativos. Una historia familiar
cuidadosa es importante para la detección de trastornos hereditarios que pueden 320 pacientes con enfermedad aguda.
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 7
Úlcera duodenal perforada
(Irritación Diafragmática)
Cólico biliar
Pancreatitis aguda y
Cólico renal
Dolor uterino y rectal
causar dolor abdominal agudo. También se debe obtener una historia social
detallada que incluya el consumo de tabaco, alcohol o drogas ilícitas, así
como una historia sexual.
Diferencial Tentativo
Diagnóstico
Una vez obtenida la historia
del paciente, el examinador
debe generar un diagnóstico
diferencial tentativo y realizar el
examen físico en busca de
signos o hallazgos específicos
que descarten o confirmen las posibilidades diagnósticas. Dado que la lista
de condiciones que pueden causar dolor abdominal agudo es casi interminable
[consulte las Tablas 1 y 2], no hay sustituto para un conocimiento general de
cuáles son las causas más comunes de dolor abdominal agudo y cómo la
edad, el sexo y la geografía puede afectar la probabilidad de que cualquiera
de estas posibles causas esté presente.
Los pacientes ambulatorios con dolor abdominal agudo como principal
motivo de consulta constituyen del 2% al 3% de todos los pacientes en un
consultorio y del 5% al 10% de todos los pacientes atendidos en el
departamento de emergencias.4,13,15 Al menos dos tercios de estos los
pacientes tienen trastornos que no requieren intervención quirúrgica.2,4,5
Aunque el dolor abdominal agudo es la emergencia quirúrgica más común y
la mayoría de las admisiones quirúrgicas no relacionadas con traumatismos
(y el 1% de todas las admisiones hospitalarias) corresponden a pacientes
que se quejan de del dolor abdominal, se dispone de poca información sobre
el espectro clínico de la enfermedad en estos pacientes.16 Sin embargo, la
información epidemiológica detallada puede ser un activo invaluable en el
diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo.
La información más extensa disponible proviene de la encuesta en curso
iniciada en 1977 por el Comité de Investigación de la OMGE. Hasta el último
informe de progreso de esta encuesta, que se publicó en 1988,12 más de
200 médicos en 26 centros en 17 países habían acumulado datos sobre 10
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 8

Tabla 1 Causas intraperitoneales de dolor abdominal agudo44

Inflamatorio absceso pancreático Torsión o degeneración del fibroma

peritoneal absceso hepático Embarazo ectópico
Peritonitis química y no bacteriana absceso esplénico
hemoperitoneo
Úlcera péptica perforada/árbol biliar, mesentérico
Neoplasia hepática rota
pancreatitis, ruptura de quiste ovárico, Linfadenitis (bacteriana, viral)
mittelschmerz Rotura esplénica espontánea
Apendicitis epiploica
peritonitis bacteriana mesenterio roto
Pélvico
peritonitis primaria útero roto
Enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis)
Neumococo, estreptococo, tuberculoso Folículo de Graaf roto
Absceso tubo-ovárico
embarazo ectópico roto
endometritis
Peritonitis bacteriana espontánea Aneurisma aórtico o visceral roto
víscera hueca perforada
Mecánica (obstrucción, distensión aguda) isquémico
Esófago, estómago, duodeno, intestino delgado, Hueco visceral Trombosis mesentérica
vía biliar, vesícula biliar, colon, vejiga urinaria
Obstrucción intestinal
Infarto hepático (toxemia, púrpura)
Hueco visceral Adherencias, hernias, neoplasias, vólvulo infarto esplénico
Apendicitis Intususcepción, íleo biliar, cuerpos extraños isquemia omental
Colecistitis hernia estrangulada
Bezoares, parásitos
Úlcera péptica
Obstrucción biliar Neoplásico
Gastroenteritis
Cálculos, neoplasias, quiste de colédoco, Neoplasias intraperitoneales primarias o
Gastritis hemobilia metastásicas
Duodenitis Sólido visceral Traumático
Enfermedad inflamatoria intestinal esplenomegalia aguda Traumatismo cerrado
diverticulitis de Meckel
Hepatomegalia aguda (insuficiencia cardíaca
Trauma penetrante
Colitis (bacteriana, amebiana) congestiva, síndrome de Budd-Chiari)
diverticulitis mesentérico Trauma iatrogénico
Violencia doméstica
Sólido visceral torsión omental
pancreatitis Pélvico Misceláneas
Hepatitis Quiste de ovario endometriosis

dolor abdominal [consulte la Tabla 3]. El diagnóstico más común en estos
pacientes fue el dolor abdominal inespecífico (NSAP, por sus siglas en
inglés), es decir, el diagnóstico retrospectivo de exclusión en el que no se
puede identificar la causa del dolor.17,18 para el 34% de todos los pacientes
atendidos; los cuatro diagnósticos más comunes representaron más del
75%. El diagnóstico quirúrgico más común fue apendicitis aguda, seguido
de colecistitis aguda, obstrucción del intestino delgado y trastornos
ginecológicos. Relativamente pocos pacientes tenían úlcera péptica
perforada, un hallazgo que confirma la reciente tendencia a la baja en la
incidencia de esta condición. Se encontró que el cáncer es una causa
importante de dolor abdominal agudo. Hubo poca variación en la distribución
geográfica de las causas quirúrgicas de dolor abdominal agudo (es decir,
condiciones que requieren operación) entre los países desarrollados. En los
pacientes que requirieron operación, las causas más frecuentes fueron
apendicitis aguda (42,6%), colecistitis aguda (14,7%), obstrucción de
intestino delgado (6,2%), úlcera péptica perforada (3,7%) y pancreatitis
aguda (4,5%)12. El hallazgo de que la NSAP es el diagnóstico más común
en pacientes con dolor abdominal agudo ha sido confirmado por varios
otros estudios clínicos4,5,16,19; también se ha confirmado ampliamente el
hallazgo de que la apendicitis aguda, la colecistitis y la obstrucción intestinal
son los tres diagnósticos más comunes en pacientes con dolor abdominal
agudo que requieren operación1,4,5,16,19 [ver Tabla 3].
Los datos descritos hasta ahora brindan una imagen completa de los
diagnósticos más probables para pacientes con dolor abdominal agudo en
muchos centros de todo el mundo; sin embargo, esta imagen no tiene en
cuenta el efecto de la edad sobre la probabilidad relativa de los diversos
diagnósticos potenciales. Es bien sabido que el espectro de la enfermedad
del dolor abdominal agudo es diferente en los diferentes grupos de edad,
especialmente en los muy ancianos y en los muy jóvenes.20 Esta variación es evidente .
cuando los 10 320 pacientes del estudio OMGE se separan por edad21
[consulte la Tabla 4]. En pacientes de 50 años de edad o más, la colecistitis
fue más común que la NSAP o la apendicitis aguda, y la obstrucción del
intestino delgado, la enfermedad diverticular y la pancreatitis fueron
aproximadamente cinco veces más comunes que en pacientes menores de
50 años. Las hernias también eran un problema mucho más común en
pacientes mayores. En todo el grupo de pacientes, solo uno de cada 10
casos de obstrucción intestinal fue atribuible a una hernia, mientras que en
pacientes de 50 años o más, uno de cada tres casos fue causado por una
hernia no diagnosticada. El cáncer tenía 40 veces más probabilidades de
ser la causa del dolor abdominal agudo en pacientes de 50 años o más; Las
enfermedades vasculares (que incluyen infarto de miocardio, isquemia
mesentérica y aneurisma aórtico abdominal roto) fueron 25 veces más
comunes en pacientes de 50 años o más y 100 veces más comunes en
pacientes mayores de 70 años. Además, el resultado estuvo claramente
relacionado con la edad: la mortalidad fue significativamente mayor en los
pacientes mayores de 70 años (5 %) que en los menores de 50 años (menos
del 1 %). Mientras que la incidencia máxima de dolor abdominal agudo
ocurrió en pacientes en la adolescencia y los 20 años, la gran mayoría de
las muertes ocurrieron en pacientes mayores de 70 años.22
Un análisis más detallado de los datos de la encuesta OMGE también
deja claro que el espectro de la enfermedad en los niños es diferente al de
los adultos: más del 90 % de los casos de dolor abdominal agudo en los
niños se diagnostican como apendicitis aguda (32 %) o como apendicitis
inespecífica. dolor abdominal (62%).22 Otros estudios16 han confirmado
diferencias similares relacionadas con la edad en el espectro de la
enfermedad, al igual que varias diferencias relacionadas con el género.
Conocimiento de las causas más comunes de dolor abdominal agudo y
familiaridad
con las circunstancias especiales que hacen particular
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 9

El examinador puede hacer esto fácilmente simplemente pidiéndole

las causas más probables que otras permiten al cirujano jugar con las probabilidades.14
al paciente que tosa y luego que señale con un dedo el área de
Como se ha dicho a menudo, las cosas comunes son comunes o, para decirlo de otra
manera, la mayoría de la gente obtiene lo que la mayoría de la gente obtiene. máximo dolor. Esto permite al examinador evitar el área en las
primeras etapas del examen y confirmarlo en una etapa posterior sin
causar molestias innecesarias al paciente mientras tanto.
Examen físico Se debe realizar un examen físico completo y buscar causas
En el examen físico, como extraabdominales de dolor y signos de enfermedad sistémica antes
en la anamnesis, no hay de dirigir la atención al abdomen del paciente. Los signos sistémicos
sustituto para la organización de shock, como diaforesis, palidez, hipotermia, taquipnea, taquicardia
y la paciencia; la cantidad de con ortostasis e hipotensión franca, suelen acompañar a una afección
información que se puede intraabdominal rápidamente progresiva o avanzada y, en ausencia
obtener es directamente de causas extraabdominales, son una indicación de laparotomía
proporcional a la delicadeza inmediata. La ausencia de cualquier alteración en los signos vitales,
y minuciosidad del sin embargo, no necesariamente excluye un proceso intraabdominal grave.
examinador. El examen Luego, el cirujano comienza el examen abdominal. Esto se hace
físico comienza con una evaluación breve pero completa de la con el paciente descansando en una cómoda posición supina.
apariencia general del paciente y su capacidad para responder El examen debe incluir inspección, auscultación, percusión y
preguntas. Debe estimarse el grado de dolor evidente. Debe tenerse palpación de todas las áreas del abdomen, los flancos y la ingle
en cuenta la posición del paciente en la cama: como ejemplo, un (incluidos todos los orificios de la hernia), además de exámenes
paciente que yace inmóvil con las caderas y las rodillas flexionadas rectales y genitales (y, en pacientes mujeres, un examen ginecológico
tiene más probabilidades de tener peritonitis generalizada, mientras completo). examen). Un enfoque sistemático es crucial: un
que un paciente inquieto que se retuerce en la cama tiene más examinador que sigue metódicamente un patrón establecido de
probabilidades de tener dolor tipo cólico, lo que sugiere diferentes examen abdominal cada vez será recompensado con más frecuencia
diagnósticos. El área de máximo dolor debe identificarse antes de comenzar queeluno
examen físico.
que improvisa al azar con cada paciente.

Tabla 2 Causas extraperitoneales de dolor abdominal agudo

genitourinario Endocrino hematológico

pielonefritis Cetoacidosis diabética Crisis de células falciformes

Absceso perirrenal Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Leucemia aguda

infarto renal Insuficiencia suprarrenal aguda (Addisonian Estados hemolíticos agudos
Nefrolitiasis crisis)
Coagulopatías
Obstrucción ureteral (litiasis, tumor) Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Anemia perniciosa
Cistitis aguda musculoesquelético
Otras discrasias
Prostatitis
Hematoma de la vaina del recto
vesiculitis seminales Vascular
Artritis/discitis de la columna toracolumbar
epididimitis vasculitis
orquitis neurogénico
periarteritis
Torsión testicular Infección de herpes
Tabes dorsal toxinas
dismenorrea
Amenaza de aborto Compresión de la raíz nerviosa Toxinas bacterianas (tétanos, estafilococos)
Tumores de la médula espinal Veneno de insectos (araña viuda negra)
Pulmonar
Osteomielitis de la columna veneno de animales
Neumonía
epilepsia abdominal
Metales pesados (plomo, arsénico, mercurio)
empiema
migraña abdominal Hongos venenosos
Embolia pulmonar
Esclerosis múltiple
infarto pulmonar drogas
Neumotórax Inflamatorio Retiro de estupefacientes
Púrpura de Schönlein-Henoch
Cardíaco retroperitoneal
Lupus eritematoso sistémico
Isquemia miocardica Hemorragia retroperitoneal (hemorragia suprarrenal
Poliarteritis nodosa
Infarto de miocardio espontánea)
dermatomiositis
fiebre reumática aguda absceso del psoas
esclerodermia
pericarditis aguda
Infeccioso psicógeno
Metabólico
Bacteriano hipocondriasis
Porfiria intermitente aguda Trastornos de somatización
Parasitario (malaria)
Fiebre mediterránea familiar
Viral (sarampión, paperas, mononucleosis Facticio
hipolipoproteinemia infecciosa)
hemocromatosis síndrome de Munchausen
Rickettsial (fiebre maculosa de las Montañas
Edema angioneurótico hereditario Rocosas) Proceso de enfermedad
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 10

Tabla 3 Frecuencia de diagnósticos específicos en pacientes con dolor abdominal agudo

Frecuencia en estudios individuales (% de pacientes)

Diagnóstico
OMGE12 wilson19 irvin16 Cervecero 4 de Dombal1 Espino5
(N = 10.320) (N = 1196) (N = 1190) (N = 1000) (N = 552) (N = 496)

Dolor abdominal inespecífico 34,0 45.6 34,9 41.3 50.5 36,0

Apendicitis aguda 28.1 15.6 16.8 4.3 26.3 14.9

Colecistitis aguda 9.7 5.8 5.1 2.5 7.6 5.9

Obstrucción del intestino delgado 4.1 2.6 14.8 2.5 3.6 8.6

4.0 4.0 1.1 8.5 — —

Enfermedad ginecológica aguda

2.9 1.3 2.4 — 2.9 2.1

Pancreatitis aguda

2.9 4.7 5.9 11.4 — 12.8

Trastornos urológicos

2.5 2.3 2.5 2.0 3.1 —

Úlcera péptica perforada

Cáncer 1.5 — 3.0 — — —

Enfermedad diverticular 1.5 1.1 3.9 — 2.0 3.0

1.4 7.6 1.4 1.4 — —

Dispepsia

Gastroenteritis — — 0.3 6.9 — 5.1

— — 0.8 — — 2.1
Enfermedad inflamatoria intestinal

Adenitis mesentérica — 3.6 — — — 1.5

Gastritis — 2.1 — 1.4 — —

— 2.4 — 2.3 — —
Estreñimiento

1.2 — 1.9 — — —
Absceso hepático amebiano

Misceláneas 6.3 1.3 5.2 15.5 4.0 8.0

El primer paso en el examen abdominal es la inspección cuidadosa de las
paredes abdominales anterior y posterior, los flancos, el perineo y los genitales
en busca de cicatrices quirúrgicas previas (posibles adherencias), hernias
(encarcelamiento o estrangulación), distensión (obstrucción intestinal). ),
masas obvias (vesícula biliar distendida, abscesos o tumores), equimosis o
abrasiones (trauma), estrías (embarazo o ascitis), ombligo evertido (aumento
de la presión intraabdominal), pulsaciones visibles (aneurisma), peristaltismo
visible (obstrucción) , limitación del movimiento de la pared abdominal con
movimientos ventilatorios (peritonitis), o venas congestionadas (hipertensión
portal).
El siguiente paso en el examen abdominal es la auscultación. Aunque es
importante notar la presencia (o ausencia) de ruidos intestinales y su calidad,
la auscultación es probablemente el aspecto menos gratificante del examen
físico. Se pueden producir afecciones intraabdominales graves, incluso
catástrofes intraabdominales, en pacientes con ruidos intestinales normales, y
los pacientes con abdómen silencioso pueden no tener ninguna patología
intraabdominal significativa. En general, sin embargo, la ausencia de ruidos
intestinales indica un íleo paralítico; los ruidos intestinales hiperactivos o
hipoactivos a menudo son variaciones de la actividad normal; y los ruidos
intestinales agudos con salpicaduras, tintineos (haciendo eco como en una
gran caverna) o ráfagas (gorgoteos fuertes y prolongados) indican una
obstrucción intestinal mecánica.
El tercer paso es la percusión para buscar áreas de embotamiento,
acumulaciones de líquido, secciones de intestino llenas de gas o bolsas de
aire libre debajo de la pared abdominal. El timpanismo puede estar presente en pacientes
con obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca. La percusión puede
ser útil como una forma de estimar el tamaño de los órganos y de determinar
la presencia de ascitis (señalada por una onda fluida o matidez cambiante).
Sin embargo, es más útil como medio para demostrar la irritación peritoneal
(dolor de rebote). La técnica habitual es clavar los dedos profundamente en el
abdomen del paciente y luego soltarlos bruscamente. Esta técnica es
tradicional, pero es dolorosa y con frecuencia induce al examinador a suponer
erróneamente que existe un proceso agudo cuando no existe ninguno. El
paciente tolera mucho mejor la percusión suave sobre los cuatro cuadrantes
del abdomen; además, es mucho más preciso para demostrar la ternura de
rebote.
El último paso, la palpación, es el aspecto más informativo del examen
físico. La palpación del abdomen debe realizarse con mucha delicadeza para
evitar causar dolor adicional al comienzo del examen. Debe comenzar lo más
lejos posible del área de máximo dolor y luego debe avanzar gradualmente
hacia esta área, que debe ser la última en palparse. El examinador debe
colocar toda la mano sobre el abdomen del paciente con los dedos juntos y
extendidos, aplicando presión con las pulpas (no las puntas) de los dedos
flexionando las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas. Es esencial
determinar si existe una verdadera protección muscular involuntaria (espasmo
muscular). Esta determinación se realiza mediante una suave palpación sobre
la pared abdominal mientras el paciente realiza una inspiración larga y
profunda. Si la protección es voluntaria, el músculo subyacente inmediatamente
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 11

se relaja bajo la suave presión de la mano que palpa. Si,
sin embargo, el paciente tiene una verdadera defensa involuntaria, el músculo
permanece en espasmo (es decir, tenso y rígido) durante todo el ciclo respiratorio
(el llamado abdomen en forma de tabla). verdadero involuntario
la protección es indicativa de peritonitis localizada o generalizada. Eso
debe recordarse que la rigidez muscular es relativa: por ejemplo, la protección
muscular puede ser menos pronunciada o estar ausente en
pacientes debilitados y de edad avanzada que tienen poca musculatura abdominal.
Además, la evaluación de la protección muscular es
dependiendo de la cooperación del paciente.
La palpación también es útil para determinar la extensión y la gravedad de la
sensibilidad del paciente. La sensibilidad difusa indica inflamación peritoneal
generalizada. La sensibilidad difusa leve sin protección generalmente indica
gastroenteritis o algún otro
Proceso inflamatorio intestinal sin inflamación peritoneal. La sensibilidad localizada
sugiere una etapa temprana de la enfermedad con
inflamación peritoneal limitada.
La palpación cuidadosa puede provocar varios signos específicos [consulte la Tabla 5]:
como el signo de Rovsing (asociado con apendicitis aguda) y
el signo de Murphy (colecistitis aguda), que son indicativos de inflamación
peritoneal localizada. Del mismo modo, las maniobras específicas pueden
provocar signos de irritación peritoneal localizada, como el signo del psoas
(asociado con apendicitis retrocecal), el signo del obturador (pélvico
apendicitis) y el signo de Kehr (irritación diafragmática). Una
maniobra muy importante es la prueba de Carnett, en la que el paciente
eleva la cabeza de la cama, tensando así el abdomen
músculos. La sensibilidad a la palpación persiste cuando el dolor es causado
por afecciones de la pared abdominal (p. ej., hematoma de la vaina rectal), pero
disminuye o desaparece cuando el dolor es causado por vía intraperitoneal
condiciones (el signo de Carnett).
Los exámenes rectales, genitales y (en mujeres) pélvicos son una
parte esencial de la evaluación en todos los pacientes con dolor abdominal agudo.
El examen rectal debe incluir la evaluación de
tono del esfínter, sensibilidad (localizada frente a difusa) y tamaño y sensibilidad
de la próstata, así como una búsqueda de la presencia de
hemorroides, masas, impactación fecal, cuerpos extraños y
o sangre oculta. El examen genital debe buscar
Tabla 4 Frecuencia de diagnósticos específicos en menores
y pacientes mayores con dolor abdominal agudo en el
Estudio OMGE12,21
Frecuencia (% de pacientes)
Diagnóstico
Edad < 50 años Edad ÿ 50 años
(N = 6.317) (N = 2406)
Dolor abdominal inespecífico 39.5 15.7
Apendicitis 32,0 15.2
Colecistitis 6.3 20,9
Obstrucción 2.5 12.3
pancreatitis 1.6 7.3
Enfermedad diverticular <0.1 5.5
Cáncer <0.1 4.1
adenopatía, masas, decoloración, edema y crepitación. los
el examen pélvico en mujeres debe verificar si hay flujo vaginal
o sangrado, secreción cervical o sangrado, movilidad cervical y
sensibilidad, sensibilidad uterina, tamaño uterino y sensibilidad o masas anexiales.
Aunque un examen pélvico cuidadosamente realizado puede ser invaluable para
diferenciar condiciones no quirúrgicas
(p. ej., PID) de condiciones que requieren una operación rápida (p. ej.,
apendicitis aguda), la posibilidad de que una condición quirúrgica sea
presente no debe descartarse prematuramente basándose únicamente en
de un hallazgo de sensibilidad en el examen pélvico o rectal.
Investigación Básica
Estudios
Aunque el laboratorio y
estudios radiológicos rara vez, si
nunca, establecer una definitiva
diagnóstico por sí mismos, ellos
a menudo son útiles para
confirmar el diagnóstico sugerido
por la historia y
el examen fisico
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En todos, excepto en los pacientes extremadamente inestables hemodinámicamente, un
Rutinariamente se obtienen hemogramas completos, bioquímica sanguínea y
análisis de orina. El hematocrito es importante porque permite que la
cirujano para detectar cambios significativos en el volumen de plasma (por ejemplo,
deshidratación causada por vómitos, diarrea o pérdida de líquidos en el
peritoneo o la luz intestinal), anemia preexistente o sangrado. Un recuento elevado
de glóbulos blancos es indicativo de un proceso inflamatorio y es un hallazgo
particularmente útil si se asocia con
con un marcado desplazamiento a la izquierda; sin embargo, la presencia o
ausencia de leucocitosis nunca debe ser el único factor decisivo en cuanto a si el
el paciente debe someterse a una operación. Un recuento bajo de glóbulos blancos
puede ser una característica de infecciones virales, gastroenteritis o NSAP.
Las concentraciones de electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y
creatinina son útiles para determinar la naturaleza y la cantidad de líquido.
pérdidas. La glucosa en sangre y otras químicas sanguíneas también pueden ser
útiles. Pruebas de función hepática (bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y
niveles de transaminasas) son obligatorios cuando se sospecha que el dolor
abdominal es de origen hepatobiliar. Del mismo modo, la amilasa y la lipasa
las determinaciones son obligatorias cuando se sospecha pancreatitis,
aunque hay que recordar que los niveles de amilasa pueden ser bajos o
normal en pacientes con pancreatitis y puede estar marcadamente elevado
en pacientes con otras condiciones (p. ej., obstrucción intestinal,
trombosis mesentérica y úlcera perforada).
El análisis de orina puede revelar glóbulos rojos (que sugieren cálculos renales
o ureterales), glóbulos blancos (infección del tracto urinario o procesos inflamatorios
adyacentes a los uréteres, como apendicitis retrocecal), aumento de la gravedad
específica (deshidratación), glucosa, cetonas ( diabetes), o bilirrubina (hepatitis).
Se debe considerar una prueba de embarazo en cualquier mujer en edad fértil con
dolor abdominal agudo.
Es obligatorio realizar un electrocardiograma en pacientes de edad avanzada y
en pacientes con antecedentes de cardiopatía aterosclerótica. Dolor abdominal
puede ser una manifestación de enfermedad miocárdica, y el fisiológico
El estrés del dolor abdominal agudo puede aumentar las demandas miocárdicas
de oxígeno e inducir isquemia en pacientes con enfermedad arterial coronaria.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Hernia <0.1 3.1
En la mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo, radiológica inicial
Enfermedad vascular <0.1 2.3
La evaluación debe incluir radiografías simples del abdomen en el
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 12

Cuadro 5 Signos y hallazgos abdominales comunes observados en el examen físico7

Firmar o encontrar Descripción Condiciones clínicas asociadas

Dolor referido o sensación de angustia en el epigastrio o en la región precordial al

signo de aarón Apendicitis aguda
aplicar presión firme y continua sobre el punto de McBurney

Presencia de una nota de percusión sorda en ambos flancos, constante en el lado izquierdo
signo de equilibrio bazo roto
pero cambiando con el cambio de posición en el lado derecho

Dolor agudo provocado por pellizco del apéndice entre el pulgar del examinador y el
signo de bassler Apendicitis crónica
músculo ilíaco

signo de Beevor Movimiento ascendente del ombligo Parálisis de las porciones inferiores de los músculos rectos abdominales

signo de Blumberg Sensibilidad transitoria de rebote de la pared abdominal inflamación peritoneal

Desaparición de la sensibilidad abdominal cuando el abdomen anterior

signo carnett Dolor abdominal de origen intraabdominal
los músculos se contraen

Signo de araña Dolor intenso en la parte inferior del abdomen y la pelvis al manipular el cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica

Dolor abdominal intermitente en el cuadrante superior derecho, ictericia y coledocolitiasis

signo charcot
fiebre

signo de chófer Dolor epigástrico severo en mujer grávida Pródromo de eclampsia

signo de Claybrook Transmisión de los sonidos respiratorios y cardíacos a través de la pared abdominal Ruptura de víscera abdominal

signo de mensajero Vesícula biliar palpable, no dolorosa en presencia de ictericia clínica neoplasia periampular

Signo Cruveilhier Venas varicosas que irradian desde el ombligo (caput medusae) Hipertensión portal

signo de cullen Oscurecimiento periumbilical de la piel por sangre Hemoperitoneo (especialmente en embarazo ectópico roto)

Hiperestesia Inflamación peritoneal parietal secundaria a patología inflamatoria intraabdominal

Aumento de la sensación de la pared abdominal al tacto ligero
cutánea

Signo de baile Ligera retracción en zona de fosa ilíaca derecha intususcepción

signo de danforth Dolor de hombro al inspirar Hemoperitoneo (especialmente en embarazo ectópico roto)

Sensibilidad directa de la — Inflamación localizada de la pared abdominal, peritoneo o una

pared abdominal víscera intraabdominal

Masa de la pared abdominal que no cruza la línea media y permanece palpable cuando el Hematoma del músculo recto
signo de fothergill
músculo recto está tenso

(continuado)

posición supina y de pie y radiografías de tórax.23 Si el paciente no puede
pararse, se debe obtener una radiografía en decúbito lateral izquierdo. Al igual
que los estudios de laboratorio básicos (ver arriba), estas radiografías simples
pueden ayudar a confirmar los diagnósticos sugeridos por la historia y el
examen físico, como neumonía (señalada por infiltrados pulmonares);
obstrucción intestinal (niveles hidroaéreos y asas intestinales dilatadas);
perforación intestinal (neumoperitoneo); cálculos biliares, renales o ureterales
(calcificaciones anormales); apendicitis (fecalitos); hernia encarcelada (intestino
que sobresale más allá de los confines de la cavidad peritoneal); infarto
mesentérico (aire en la vena porta); pancreatitis crónica (calcificaciones
pancreáticas); pancreatitis aguda (el llamado signo de corte de colon);
aneurismas viscerales (borde calcificado); hematoma o absceso retroperitoneal
(obliteración de la sombra del psoas); y colitis isquémica (la llamada huella
dactilar en la pared del colon).
Un estudio prospectivo publicado en 1999 evaluó la utilidad de las radiografías
abdominales simples de rutina en el tratamiento de pacientes adultos con dolor
abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho.24 Los resultados parecen
demostrar que el uso indiscriminado de tales radiografías en este subgrupo de
pacientes no es útil, pero que puede valer la pena discriminar el uso en pacientes
seleccionados con sospecha clínica de obstrucción del intestino delgado o
síntomas urinarios. Es cierto que las radiografías simples de abdomen cuestan
relativamente poco; todavía, absteniéndose de
obtenerlos de forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de
apendicitis aguda ayudaría a reducir considerablemente el costo de la atención médica
Diagnóstico de trabajo
Idealmente, la lista tentativa
de diagnóstico diferencial
generada después de obtener la
historia clínica debe reducirse a
una
diagnóstico de trabajo por el
examen físico y la información
proporcionada por los estudios
básicos de laboratorio y radiológicos. Una vez que se ha establecido este
diagnóstico de trabajo, el manejo posterior depende del tratamiento aceptado
para la condición particular que se cree que está presente. En general, el curso
del manejo sigue cuatro vías básicas (ver más abajo), dependiendo de si el
paciente (1) necesita una laparotomía inmediata, (2) se cree que tiene una
afección quirúrgica subyacente, (3) tiene un diagnóstico incierto diagnóstico, o
(4) se cree que tiene una afección no quirúrgica subyacente.
Debe enfatizarse que el paciente debe ser reevaluado constantemente
(preferiblemente por el mismo examinador) incluso después de que se haya
establecido el diagnóstico de trabajo. Si el paciente no
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES 4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 13

Tabla 5—(continuación)

Firmar o encontrar Descripción Condiciones clínicas asociadas

Signo de Turner gris Áreas locales de decoloración alrededor del ombligo y los flancos Pancreatitis hemorrágica aguda

Elevación y extensión de la pierna contra la presión de la mano del examinador Apendicitis (retrocecal) o una masa inflamatoria en contacto
signo del iliopsoas
causa dolor con psoas

Dolor en el hombro izquierdo cuando el paciente está en decúbito supino o en posición de

signo de Kehr Trendelenburg (el dolor puede ocurrir espontáneamente o después de aplicar presión en la Hemoperitoneo (especialmente ruptura del bazo)
región subcostal izquierda)

signo de Kustner Masa palpable anterior al útero Quiste dermoide de ovario

signo de mannkopf Aceleración del pulso cuando el examinador presiona un punto doloroso Ausente en dolor abdominal ficticio

Signo de McClintock Frecuencia cardíaca > 100 latidos/min 1 hora después del parto Hemorragia post parto

Palpación del cuadrante superior derecho del abdomen durante la inspiración profunda
Signo de Murphy Colecistitis aguda
resulta en dolor abdominal en el cuadrante superior derecho

La flexión del muslo derecho en ángulo recto con el tronco y la rotación externa de la misma Apendicitis (apéndice pélvico); absceso pélvico; una masa inflamatoria en contacto con
signo del obturador
pierna en posición supina provocan dolor hipogástrico. el músculo

Alteración de la intensidad del sonido transmitido en la cavidad intraabdominal

signo de charco Secundaria a la percusión cuando el paciente se coloca a cuatro patas y el estetoscopio se Líquido peritoneal libre
mueve gradualmente hacia el flanco opuesto a la percusión.

signo ransohoff Pigmentación amarilla en la región umbilical Conducto biliar común roto

Dolor referido al punto de McBurney al aplicar presión en el colon descendente

signo itinerante Apendicitis aguda

Crepitación
Crepitación palpable en pared abdominal Enfisema subcutáneo o gangrena gaseosa
subcutánea

Aumento del tono de los músculos abdominales a la palpación extremadamente suave Apendicitis temprana; nefrolitiasis; ureterolitiasis; ovárico
Signo de verano torsión
de fosa ilíaca derecha o izquierda

Signo de diez cuernos Dolor causado por una tracción suave en el cordón espermático derecho Apendicitis aguda

Timpanismo del lado derecho y matidez del lado izquierdo en posición supina como resultado
signo de toma de la inflamación peritoneal y la subsiguiente contracción mesentérica del intestino hacia ascitis inflamatoria
el lado derecho de la cavidad abdominal

responde al tratamiento como se esperaba, se debe reevaluar el diagnóstico Estas operaciones son la ruptura de aneurismas aórticos o viscerales
de trabajo y se debe considerar e investigar de inmediato la posibilidad de abdominales, la ruptura de embarazos ectópicos y las rupturas espontáneas
que exista otra afección volviendo a la lista de diagnóstico diferencial. hepáticas o esplénicas. A pesar de la relativa rareza de tales condiciones,
siempre debe recordarse que los pacientes con dolor abdominal agudo
pueden tener un trastorno intraabdominal subyacente progresivo que causa
el dolor agudo y que los retrasos innecesarios en el diagnóstico y el
Indicaciones para laparotomía inmediata tratamiento pueden afectar negativamente el resultado, a menudo con
Es esencial un abordaje consecuencias catastróficas. consecuencias.
sistemático de los pacientes Cuando no se requiere una operación inmediata, el médico debe decidir
con dolor abdominal agudo si es necesaria una operación urgente o no urgente pero temprana, si se
porque, en algunos pacientes, requieren pruebas adicionales antes de poder tomar una decisión, si el
se deben tomar medidas inmediatas. paciente debe ser ingresado en el hospital para observación cuidadosa o
mediatamente y no hay tiempo si está indicado el tratamiento no quirúrgico [consulte Sospecha de
suficiente para una evaluación abdomen quirúrgico, Diagnóstico incierto y Sospecha de abdomen no
exhaustiva. Como quirúrgico, a continuación].
descrito (ver arriba), dicho
enfoque debe incluir una breve evaluación inicial, una historia clínica
completa, un examen físico completo y estudios básicos de laboratorio y Sospecha Quirúrgica
Abdomen
radiológicos. Estos pasos generalmente se pueden completar en menos
de 1 hora y se debe insistir en la evaluación de la mayoría de los pacientes.
INDICACIONES PARA

LAPAROTOMIA URGENTE
De hecho, hay muy pocas crisis abdominales que requieran una
O LAPAROSCOPIA
operación inmediata, e incluso con estas condiciones, todavía es necesario
dedicar unos minutos a evaluar la gravedad del problema y establecer un Una vez que se ha
diagnóstico probable. Entre las más comunes de las catástrofes realizado un diagnóstico
abdominales que requieren immedi definitivo, es fácil decidir si un
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
el paciente debe someterse a una operación. En ocasiones, sin embargo, un
El paciente debe ser operado antes de un diagnóstico preciso.
alcanzó. En la práctica clínica contemporánea, el mal uso o abuso
de la tecnología disponible con frecuencia socava la importancia de
buen juicio quirúrgico al lado de la cama: en particular, demasiados
los pacientes con abdómenes quirúrgicos obvios se someten a estudios de
imágenes que consumen mucho tiempo antes de obtener la consulta quirúrgica.
No se puede enfatizar demasiado que aunque el diagnóstico
precisión es intelectualmente satisfactoria e indudablemente importante, la
objetivo principal en el manejo de pacientes con dolor abdominal agudo
el dolor no es llegar a un diagnóstico clinicopatológico exacto sino más bien
para determinar qué pacientes requieren intervención quirúrgica inmediata o
urgente. Las indicaciones para la laparotomía inmediata (ver arriba) son
limitado esencialmente a la inestabilidad hemodinámica severa. Indicaciones
para laparotomía urgente son algo más numerosos.
La laparotomía urgente implica la operación dentro de 1 a 2 horas de la
llegada del paciente; por lo tanto, por lo general hay tiempo suficiente para una adecuada
reanimación, con rehidratación adecuada y restauración de vital
función del órgano, antes del procedimiento. Indicaciones de urgencia
la laparotomía se puede encontrar durante el examen físico,
puede ser revelado por los estudios básicos de laboratorio y radiológicos, o
puede no hacerse evidente hasta que se realicen otros estudios de investigación.
realizado. Vigilancia involuntaria o rigidez durante el ejercicio físico.
El examen, particularmente si se está extendiendo, es una fuerte indicación de
laparotomía urgente. Otras indicaciones incluyen aumento severo
sensibilidad localizada, distensión tensa progresiva, signos físicos
de sepsis (p. ej., fiebre alta, taquicardia, hipotensión y trastornos mentales)
cambios de estado) y signos físicos de isquemia (p. ej., fiebre y
taquicardia). Indicaciones básicas de laboratorio y radiológicas para
La laparotomía urgente incluye neumoperitoneo, distensión intestinal masiva o
progresiva, signos de sepsis (p. ej., leucocitosis marcada o en aumento,
aumento de la intolerancia a la glucosa y acidosis),
y signos de hemorragia continua (p. ej., descenso del hematocrito).
Los hallazgos adicionales que constituyen indicaciones para laparotomía urgente
incluyen extravasación libre de material de contraste radiológico,
oclusión mesentérica en la angiografía, sangrado endoscópico incontrolable y
resultados positivos del lavado peritoneal (es decir,
la presencia de sangre, pus, bilis, orina o contenido gastrointestinal). La
apendicitis aguda, la perforación de vísceras huecas y las hernias estranguladas
son ejemplos de condiciones comunes que requieren una laparotomía urgente.
Varios estudios de la década de 1990 sugieren que la laparoscopia es la
procedimiento de elección cuando el diagnóstico clínico primario es agudo
apendicitis o úlcera péptica perforada.25-30 En un ensayo prospectivo
aleatorizado,26 Hansen y asociados informaron que la apendicectomía
laparoscópica es tan segura como la apendicectomía abierta. A pesar de que
La apendicectomía laparoscópica requiere un tiempo operatorio más largo (63
minutos versus 40 minutos), tiene dos ventajas: la cirugía
la tasa de infección del sitio es más baja y los pacientes regresan antes a sus
actividades normales. En consecuencia, recomendamos la apendicectomía
laparoscópica como una alternativa valiosa para los pacientes con diagnóstico
clínico de apendicitis aguda. También se ha demostrado que la laparoscopia
diagnóstica a través de la incisión abdominal inferior derecha es
muy útil para establecer el diagnóstico correcto en pacientes que
son operados por sospecha de apendicitis aguda pero en quienes
el apéndice es muy normal.27
Tratamiento laparoscópico de úlceras pépticas perforadas, ya sea con
un parche omental o con suturas28-30—es cada vez más popular
a medida que los cirujanos adquieren experiencia y competencia con la técnica.
En comparación con los abordajes abiertos, la reparación laparoscópica da como resultado
reducción del dolor de la herida y de las complicaciones respiratorias, así como un retorno
más temprano a las actividades normales.
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 14
HOSPITALIZACIÓN Y
OBSERVACIÓN ACTIVA
Numerosos estudios han
demostrado que de todos los pacientes
admitidos por dolor abdominal
agudo, sólo una minoría
requiere inmediato o urgente
operación.2,4,5 Por lo tanto, es
rentable y prudente adoptar un
sistema de
evaluación que permita pensar e investigar antes del tratamiento definitivo en
todos los pacientes con dolor abdominal agudo excepto
aquellos identificados desde el principio como que necesitan laparotomía
inmediata o urgente. La sabiduría tradicional es que dedicar tiempo a la observación
abre la puerta a complicaciones (p. ej., apendicitis perforante,
perforación intestinal asociada con obstrucción intestinal o estrangulación de
una hernia incarcerada); sin embargo, cuidadosos ensayos clínicos
evaluar la observación hospitalaria activa de pacientes con
dolor abdominal de origen incierto han demostrado que tales
la observación es segura, no va acompañada de un aumento de la incidencia
de complicaciones y resulta en menos laparotomías negativas.31
Después de que se haya completado la evaluación inicial, no se debe
suspender la analgesia narcótica para el alivio del dolor.32,33 En
dosis tituladas, analgésicos que no ocultan hallazgos físicos importantes
ni enmascarar su desarrollo posterior. De hecho, algunos signos físicos
puede identificarse más fácilmente después de un alivio adecuado del dolor.34,35 Grave
El dolor que persiste a pesar de las dosis adecuadas de narcóticos sugiere una
afección grave que es probable que requiera una intervención quirúrgica.33
La observación activa permite al cirujano identificar la mayoría de los
pacientes cuyo dolor abdominal agudo es causado por NSAP o varias
condiciones no quirúrgicas específicas. Debe enfatizarse que
la observación activa significa algo más que simplemente admitir
del paciente al hospital: implica un proceso activo de reevaluación reflexiva,
discriminatoria y minuciosa del paciente
(preferiblemente por el mismo examinador) a intervalos que van desde minutos
hasta unas pocas horas, para ser complementado con cronometraje apropiado
estudios de investigación adicionales.
Estudios de investigación adicionales más allá de los básicos ya
mencionados deben obtenerse sólo si es probable que los resultados alteren
o mejorar significativamente el manejo del paciente. Además, el
invasividad, morbilidad y costo-efectividad de cada
La prueba debe pesarse cuidadosamente. Uso más liberal de suplementos
Los estudios están justificados en aquellos pacientes en los que la historia y los
hallazgos físicos tienden a ser menos fiables (p. ej., los muy jóvenes, los
ancianos, los enfermos graves o los inmunocomprometidos).
Los estudios complementarios que se pueden considerar incluyen tomografía
computarizada, ultrasonografía, lavado peritoneal de diagnóstico, imágenes con
radionúclidos, angiografía, resonancia magnética
imágenes, endoscopia gastrointestinal [ver V:6 Gastrointestinal
endoscopia] y laparoscopia diagnóstica. laparoscopia diagnóstica
se ha recomendado cuando se sospecha enfermedad quirúrgica pero
su probabilidad no es lo suficientemente alta como para justificar una laparotomía
abierta.36 Es particularmente valioso en mujeres jóvenes en edad fértil, en
quienes los trastornos ginecológicos frecuentemente simulan
apendicitis.37 Un informe de Chung y colaboradores mostró que
la laparoscopia diagnóstica tuvo el mismo rendimiento diagnóstico que la abierta
laparotomía en 55 pacientes con abdomen agudo38; 34 (62%) de
estos pacientes fueron manejados de manera segura solo con laparoscopia,
sin aumento de morbilidad y con menor estancia media hospitalaria. También
se ha demostrado que la laparoscopia diagnóstica es
útil en la evaluación del dolor abdominal agudo en la UCI
pacientes39 y pacientes con SIDA.40
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
INDICACIONES PARA PRECOZ
O LAPAROT ELECTIVA
OMI O LAPAROSCOPIA
Laparotomía temprana o
laparoscopia (dentro de 24 a 48
horas de la evaluación inicial
ción) está reservado para pacientes
cuyas condiciones no son
probable que se convierta en una
amenaza para la vida si la operación se retrasa para permitir una reanimación
adicional o estudios de investigación adicionales. A menudo es posible realizar temprano
laparotomía o laparoscopia en pacientes con enfermedad aguda no complicada
colecistitis o diverticulitis y aquellos con hernias incarceradas no estranguladas,
evitando así el mayor riesgo del paciente que
siempre acompaña a las operaciones de emergencia no planificadas, así como a
evitando los impedimentos logísticos de procedimientos quirúrgicos no programados
en medio de la noche o los fines de semana o días festivos.
De manera similar, los pacientes con obstrucciones intestinales simples sin
complicaciones a menudo se benefician de varias horas de descompresión por
sonda nasogástrica y reanimación con líquidos y electrolitos.
La laparotomía electiva o laparoscopia se reserva para pacientes
cuya condición es muy probable que responda a un tratamiento médico conservador
o muy poco probable que se convierta en una amenaza para la vida
durante períodos prolongados (varios días o incluso semanas) de evaluación
diagnóstica.
Diagnóstico incierto
HOSPITALIZACIÓN Y
OBSERVACIÓN ACTIVA
Si el diagnóstico no está claro,
la tarea del cirujano es
determinar si la hospitalización y
la observación activa
son necesarios o si la evaluación
ambulatoria es una opción. Todos los pacientes con dolor abdominal agudo
dolor y evidencia de déficit de líquido extracelular, desequilibrios electrolíticos,
o sepsis debe ser hospitalizado. Además, cualquier paciente con síntomas
abdominales inexplicables cuya condición no haya mejorado
dentro de las 24 horas de la evaluación inicial debe ser hospitalizado.41
A menudo se requieren estudios complementarios para una evaluación adicional.
y estudio completo de pacientes con diagnósticos inciertos y para
la exclusión de muchas condiciones médicas que no requieren operación. Cuando
el diagnóstico no es obvio a partir de la historia y el
examen físico, aparente en las radiografías simples, o sugerido por los estudios
básicos de laboratorio, ultrasonografía y tomografía computarizada,
ambos de los cuales ahora están ampliamente disponibles, deben ser considerados. Connecticut
es más útil en la evaluación temprana de pacientes con dolor abdominal agudo
porque no depende del operador, no se ve obstaculizado por
la presencia de gas suprayacente (que transmite las ondas de sonido pobremente
e interfiere con la ecografía), y se puede realizar rápidamente (una exploración
completa del abdomen y la pelvis toma menos de 15
minutos). Aunque la observación atenta con un nuevo examen continuo es un
enfoque tradicional para el paciente con dolor abdominal agudo de origen incierto,
la confianza excesiva en esta práctica o
sobre maniobras esotéricas de diagnóstico físico (que la mayoría de los estudiantes
de medicina han presenciado con asombro en un momento u otro) sugiere que
el cirujano desconoce cuán valiosa, rápida y precisa es una TC
exploración puede estar en el diagnóstico precoz de estos pacientes.
El lavado peritoneal de diagnóstico, aunque es más útil en la evaluación de un
traumatismo abdominal cerrado, puede ser particularmente útil en
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 15
pacientes obnubilados o críticamente enfermos, cuya condición es difícil de
valorar mediante anamnesis y exploración física42.
EVALUACIÓN AMBULATORIA
La epidemiología de
dolor abdominal agudo es
tal que para cada paciente
que requiere hospitalización, hay
al menos dos
u otros tres que tienen
condiciones autolimitantes para
que ni operación
ni es necesaria la hospitalización. Gran parte o la totalidad de la evaluación
de dichos pacientes, así como cualquier tratamiento que pueda ser necesario,
ahora se puede completar en el departamento de pacientes ambulatorios. Para tratar
dolor abdominal agudo de manera rentable y eficiente, el cirujano debe ser capaz
no solo de identificar a los pacientes que necesitan una laparotomía o laparoscopia
inmediata o urgente, sino también de
identificar a aquellos cuya condición no presente un riesgo grave
y que por lo tanto pueden ser manejados sin hospitalización.
fiabilidad e inteligencia del paciente, la proximidad y
la disponibilidad de instalaciones médicas y la disponibilidad de adultos responsables
para observar y ayudar al paciente en el hogar son factores
que debe ser considerado cuidadosamente antes de tomar la decisión
para evaluar o tratar a las personas con dolor abdominal agudo como
pacientes ambulatorios
sospecha no quirúrgica
Abdomen
Hay numerosos
trastornos que causan
dolor abdominal pero no
llamada para intervención
quirúrgica. Estos no quirúrgicos
Las condiciones a menudo son
extremadamente difíciles de
diferenciar de las condiciones quirúrgicas que se presentan con características casi
indistinguibles.2 Por ejemplo, el dolor abdominal agudo
El dolor del envenenamiento por plomo o porfiria aguda es difícil de diferenciar del
dolor intermitente de la obstrucción intestinal, en que
el hiperperistaltismo marcado es el sello distintivo de ambos. el dolor de
la hipolipoproteinemia aguda puede ir acompañada de pancreatitis,
que, si no se reconoce, puede conducir a una laparotomía innecesaria.
Del mismo modo, el dolor abdominal agudo y postrante acompañado de
la rigidez de la pared abdominal y un hematocrito bajo pueden conducir a
laparotomía urgente innecesaria en pacientes con crisis de anemia de células
falciformes. Para complicar aún más el cuadro clínico, la colelitiasis también se
encuentra a menudo en pacientes con anemia de células falciformes.
Además de numerosos trastornos extraperitoneales [ver Tabla 2],
Las causas no quirúrgicas del dolor abdominal agudo incluyen una amplia variedad
de trastornos intraperitoneales, como gastroenteritis aguda (por
infección entérica bacteriana, viral, parasitaria o fúngica), gastritis aguda, duodenitis
aguda, hepatitis, adenitis mesentérica, salpingitis,
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, mittelschmerz, quiste ovárico, endometritis,
endometriosis, amenaza de aborto, peritonitis bacteriana espontánea y peritonitis
tuberculosa. dolor abdominal agudo
en pacientes inmunosuprimidos o pacientes con SIDA es ahora
encontrado con frecuencia creciente y puede ser causado por un
número de condiciones inusuales (p. ej., enterocolitis por citomegalovirus,
infecciones oportunistas, linfoma y sarcoma de Kaposi) así como
como por los más habituales.
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II PROBLEMAS COMUNES PRESENTES
Como se señaló [ver Diagnóstico diferencial tentativo, más arriba], la mayoría
pacientes con dolor abdominal agudo que acuden al consultorio o
el departamento de emergencias tiene una condición subyacente no quirúrgica
y no requiere operación.2,4,5 Nuevamente, la mayoría
diagnóstico común en estos pacientes es NSAP.5,12,16-19 Aunque
la historia natural de NSAP ha sido bien documentada (dolor menos dolor
abdominal que se alivia en unos pocos días sin ningún tipo de
tratamiento), no ha habido estudios prospectivos que detallen la
sintomatología y hallazgos físicos asociados con este trastorno. Además, no
queda claro si el NSAP es de hecho
una sola entidad de enfermedad o es simplemente el síntoma de presentación
complejo para muchas condiciones menores y autolimitadas diferentes.18 A
historia clínica completa y examen físico, aunado
con observación cuidadosa en el hospital y un alto índice de sospecha
Referencias
1. FT de Dombal: Diagnóstico de Abdomen Agudo
Dolor, 2ª ed. Churchill Livingstone, Londres,
1991
2. Purcell TB: causas no quirúrgicas y extraperitoneales de
dolor abdominal. Emerg Med Clin North Am 7:721,
1989
3. Silen W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 17th ed.
Oxford University Press, Nueva York,
1990
4. Brewer RJ, Golden GT, Hitch DC, et al: Abdominal
dolor: análisis de 1.000 casos consecutivos en el servicio de
urgencias de un hospital universitario. Am J Surg 131:
219, 1976
5. Hawthorn IE: El dolor abdominal como causa de ingreso
hospitalario agudo. JR Coll Surg Edinb 37:389,
1992
6. Staniland JR, Ditchburn J, de Dombal FT: Clínica
presentación de abdomen agudo: estudio de 600 pacientes. Br
Med J 3:393, 1972
7. Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE: Evaluación de
dolor abdominal. Emerg Med Clin North Am 7:437,
1989
8. Adams ID, Chan M, Clifford PC, et al: Computadora
diagnóstico asistido del dolor abdominal agudo: un estudio
multicéntrico. Br Med J 293:800, 1986
9. Paterson-Brown S, Vipond MN: Ayudas modernas para la toma
de decisiones clínicas en el abdomen agudo. Br J Cirugía
77:13, 1990
10. Wellwood J, Johannessen S, Spiegelhalter DJ: Cómo
¿El diagnóstico asistido por computadora mejora el manejo del
dolor abdominal agudo? Cirugía Ann R Coll
Inglés 74:40, 1992
11. de Dombal FT: Informática, diagnósticos y pacientes
con dolor abdominal agudo. Arco Emergente Med 9:267,
1992
12. de Dombal FT: El dolor abdominal agudo de OMGE
encuesta. Informe de progreso, 1986. Scand J Gastroenterol
144 (suplemento): 35, 1988
13. Colegio Americano de Médicos de Emergencia: Clínica
política para el abordaje inicial de los pacientes que presentan
con una queja principal de dolor abdominal agudo no traumático.
Ann Emerg Med 23:906, 1994
14. de Dombal FT: Toma de decisiones quirúrgicas en la práctica
tic: Dolor Abdominal Agudo. Butterworth Heine
mann Ltd, Oxford, 1993, pág. 65
15. Walters DT, Wendel HF: Dolor abdominal. cuidado primitivo
13:3, 1986
Cirugía ACS: principios y práctica
4 DOLOR ABDOMINAL AGUDO — 16
ción, en la mayoría de los casos evitará una laparotomía innecesaria en
pacientes con causas no quirúrgicas de dolor abdominal agudo. En
En raras ocasiones, se puede emplear la laparoscopia diagnóstica para evitar
una laparotomía innecesaria.
Conclusión
En el manejo de pacientes con dolor abdominal agudo, es
Ocasionalmente sucede que incluso con la ayuda de considerables
perspicacia y el uso liberal de pruebas diagnósticas, el cirujano no puede
determinar fácilmente si un paciente requiere operación. De tal
casos, la laparotomía o la laparoscopia diagnóstica pueden constituir la
enfoque definitivo, así como el más seguro, para la evaluación de
dolor abdominal.
16. Irvin TT: Dolor abdominal: una auditoría quirúrgica de 1190 33. Boey JH: El abdomen agudo. Quirúrgico actual
admisiones de emergencia. Br J Surg 76:1121, 1989 Diagnóstico y Tratamiento, 10ª ed. Camino LW, Ed.
Appleton y Lange, Norwalk, Connecticut, 1994,
17. Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S, et al: pronóstico de
pág. 441
dolor abdominal agudo inespecífico: una perspectiva
estudio. Am J Surg 144:338, 1982 34. Cuschieri A: El abdomen agudo y los trastornos de
la cavidad peritoneal. Práctica quirúrgica esencial.
18. Gray DW, Collin J: Dolor abdominal no específico como
Cuschieri A, Giles GT, Moosa AR, Eds.Wright PSG,
causa de ingreso agudo en el hospital. Br J Surg 74:
Brístol, 1982, pág. 885
239, 1987
35. Attard AR, Corlett MJ, Kidner NJ, et al: Seguridad del alivio
19. Wilson DH,Wilson PD,Walmsley RG, et al: Diagnóstico de dolor
temprano del dolor para el dolor abdominal agudo. BMJ 305: 554,
abdominal agudo en el departamento de accidentes y
1992
emergencias. Br J Surg 64:249, 1977
36. Salky BA, Edye MB: El papel de la laparoscopia en el
20. Bender JS: Abordaje del abdomen agudo. Medicina
Clin North Am 73:1413, 1989 diagnóstico y tratamiento de los síndromes de dolor abdominal.
Surg Endosc 12: 911, 1998
21. Telfer S, Fenyo G, Holt PR, et al: Abdomen agudo
Dolor en pacientes mayores de 50 años. Scan J Gastroenterol. 37. Borgstein PJ, Gordijn RV, Eijsbouts QA, et al: Agudo
apendicitis: un caso claro en los hombres, una adivinanza
Suplemento 144:47, 1988
juego en mujeres jóvenes: un estudio prospectivo sobre la
22. Dickson JAS, Jones A,Telfer S, et al: Dolor abdominal agudo en
papel de la laparoscopia. Cirugía Endosc 11:923, 1997
niños. Informe de progreso, 1986. Scand J Gastroenterol.
Suplemento 144:43, 1988 38. Chung RS, Diaz JJ, Chari V: Eficacia de la laparoscopia de rutina
para el abdomen agudo. Surg Endosc 12:219,
23. Plewa MC: Radiografía abdominal de emergencia. 1998
Emerg Med Clin North Am 9:827, 1991
39. Orlando R, Crowell KL: Laparoscopia en pacientes críticos
24. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al: Radiografía abdominal
enfermo. Surg Endosc 11:1072, 1997
simple como procedimiento de rutina para el dolor abdominal
agudo del cuadrante inferior derecho: prospectivo 40. Box JC, Duncan T, Ramshaw B, et al: Laparoscopia en
evaluación. World J Surg 23:262, 1999 la evaluación y el tratamiento de pacientes con SIDA
y molestias abdominales agudas. Cirugía Endosc 11:
25. Fritts LL, Orlando R: Apendicectomía laparoscópica: una
1026, 1997
análisis de seguridad y costos. Arch Surg 128:521, 1993
41. Hobsley M: Un abordaje del abdomen agudo.
26. Hansen JB, Smithers BM, Schache D, et al: Apendicectomía
Caminos en el Manejo Quirúrgico, 2ª ed. Eduardo
laparoscópica versus abierta: ensayo prospectivo aleatorizado.
Arnold Ltd, Londres, 1986
World J Surg 20:17, 1996
42. Larson FA, Haller CC, Delcore R, et al: Diagnóstico
27. Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, et al: Laparoscopia diagnóstica
lavado peritoneal en peritonitis aguda. Am J Surg 164:
a través de la incisión abdominal inferior derecha después de
449, 1992
una apendicectomía abierta. Cirugía Endosc 13:
133, 1999 43. Cheung LY, Ballinger WF: Manifestaciones y diagnóstico de
enfermedades gastrointestinales. Libro de texto de Hardy de
28. Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T, et al: Reparación de parche
Cirugía. Hardy JD, Ed. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1983,
omental laparoscópica para el péptico perforado
pág. 445
úlcera. Ann Surg 221:236, 1995
44. McFadden DW, Zinner MJ: Manifestaciones de enfermedad
29. Tate JJ, Dawson JW, Lau WY, et al: Tratamiento laparoscópico
gastrointestinal. Principios de Cirugía, 6ª ed.
sin suturas de la úlcera duodenal perforada. Hermano J
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. McGraw Hill, Nueva
Cirugía 80:235, 1993
York, 1994, pág. 1015
30. Darzi A, Cheshire NJ, Somers SS, et al: Laparoscopic
reparación con parche omental de úlcera duodenal perforada
con una grapadora automática. Br J Surg 80:1552, 1993
31. Thomson HJ, Jones PF: Observación activa en casos agudos
dolor abdominal. Am J Surg 152:522, 1986 Reconocimiento
32. Zoltie N, Cust MP: Analgesia en el abdomen agudo.
Ann R Coll Surg Inglés 68:209, 1986 Figuras 2 y 3 Tom Moore.